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6S12 J Chir 2008, 145, Supplément 3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Actualités GIST : rôle de l’imagerie S. Taïeb 1 , L. Ceugnart 1 , F. Bonodeau 1 , L. Vanseymortier 2 , A. Adenis 2 1 Département d’Imagerie, Centre Oscar Lambret 59020 Lille cedex 2 Département d’Oncologie Digestive, Centre Oscar Lambret 59020 Lille cedex Correspondance : S.Taïeb, département d’Imagerie, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frederic Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex. e-mail : [email protected] Résumé / Abstract GIST : rôle de l’imagerie S. Taïeb, L. Ceugnart, F. Bonodeau, L. Vanseymortier, A. Adenis La prise en charge et le pronostic des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) ont considérablement évolué avec la mise à disposition de thérapeutiques ciblées. L’objectif de ce travail est de préciser le rôle de l’imagerie non pas tant au plan du diagnostic qui est histologique, mais surtout au plan du suivi sous traitement. En effet les critères RECIST, régulièrement utilisés pour évaluer une réponse thérapeutique à une chimiothérapie cytotoxique, sont mis en défaut par les thérapeutiques ciblées et une stabilité lésionnelle voire une augmentation de volume d’une lésion tumorale ne signifie pas une absence de réponse au traitement. Mots-clés : Sarcome. Tumeur stromale gastro-intestinale. Imagerie. GIST: imaging findings S. Taïeb, L. Ceugnart, F. Bonodeau, L. Vanseymortier, A. Adenis The management and the prognosis of gastrointestinal stromal tumors (GIST) have evolved rapidly with new targeted treatments. The aim of this paper is to assess the role of imaging not only for diagnosis but to quantify treatment response. RECIST criteria, which are the standard in assessment of post chemotherapy response in adult’s solid tumors, can not be used in targeted therapy: the changes in lesion structures even if case of increasing volume are more specific to assess tumor response. Keywords : Sarcoma. Gastrointestinal stromal tumor. Imaging. Introduction Les tumeurs stromales gastro-intes- tinales sont des lésions rares du tube di- gestif (0,1-3 % des tumeurs intestinales) et du mésentère qui dérivent des cellu- les de Cajal ou de leurs précurseurs [1- 3]. Elles touchent préférentiellement l’estomac (70 %) et l’intestin grêle (30- 35 %). Les lésions anorectales sont plus rares (7 %), les atteintes œsophagiennes et coliques sont exceptionnelles [3]. Le diagnostic est histologique et immuno- histochimique. Le potentiel de maligni- té des GIST est variable selon la taille tumorale et le nombre de mitoses [3,4]. Les techniques d’imagerie pour le bilan diagnostic et la stadification des GIST incluent : l’échographie, la tomodensi- tométrie (TDM), l’imagerie par réso- nance magnétique (IRM) et la tomogra- phie par émission de positons (TEP) ; les rôles de l’endoscopie et l’écho-en- doscopie seront abordés dans un autre chapitre. L’imagerie permet ainsi le bi- lan local et locorégional afin d’évaluer les possibilités chirurgicales qui est le seul traitement à visée curative. Dans le cas de lésions avancées, lorsque la chi- rurgie à visée curative n’est pas réalisa- ble, ou en situation métastatique, l’ima- gerie peut guider d’éventuelles biopsies percutanées permettant le diagnostic sans retarder la mise en route du traite- ment médical. Les GIST qui expriment le marqueur KIT (95 % des cas) sont sensibles aux thérapeutiques ciblées in- hibitrices de tyrosine kinases. L’image- rie permet alors le suivi sous traitement et la détection précoce d’un échappe- ment thérapeutique. L’action spécifi- que des thérapeutiques ciblées entraîne une modification des critères d’évalua- tion de la réponse en imagerie. Les cri- tères RECIST (Response Evaluation Cri- teria In Solid Tumors) [5] qui sont la référence de l’évaluation par imagerie morphologique (échographie, TDM, IRM) d’une efficacité thérapeutique en oncologie peuvent être pris en défaut par l’évolution tumorale sous thérapeu- tiques ciblées et des critères d’évalua- tion fonctionnelle en TEP, échogra- phie de contraste (DCE-US) et en TDM doivent maintenant être utilisés [6-10]. Aspect des lésions et diagnostic positif L’échographie qui est fréquemment utilisée comme examen de débrouillage lors de douleurs ou de perception d’une masse abdominale n’apporte pas d’élé- ments spécifiques pour le diagnostic. La TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste est l’examen de référence tant pour le dia- gnostic que pour le bilan d’extension [3, 11-14]. Les lésions primitives se pré- sentent sous la forme de masses de taille variable, bien limitées, isodenses aux structures musculaires sans injection de contraste, accolées aux structures diges- tives. Après injection, leur aspect varie selon leur taille et la vascularisation lé- sionnelle : hyperdense ou isodense plus ou moins homogène, avec une paroi le plus souvent hyperdense (figure 1). Cer- taines lésions peuvent rester hypoden- ses compte tenu d’une nécrose tumora- le. Le diagnostic différentiel à ce stade est difficile avec les leiomyosarcomes, la fibromatose abdominale, les schwano- mes, les tumeurs endocrines, les lym- phomes etc. L’évolution métastatique est hématogène et se fait préférentielle- ment vers le foie et le péritoine et plus rarement vers le poumon et l’os. Les métastases se présentent comme les lésions initiales. Le traitement optimal repose sur la chirurgie qui enlève la totalité de la tu- meur en bloc avec des marges saines (chirurgie R0). Celle-ci n’est pas tou- jours réalisable (lésions très étendue ou évolution métastatique au diagnostic) ou n’est pas indiquée en cas de lésions pouvant bénéficier d’une chimiothéra-

GIST : rôle de l’imagerie

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J Chir 2008, 145, Supplément 3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Actualités

GIST : rôle de l’imagerie

S. Taïeb1, L. Ceugnart1, F. Bonodeau1, L. Vanseymortier2, A. Adenis2

1 Département d’Imagerie, Centre Oscar Lambret 59020 Lille cedex2 Département d’Oncologie Digestive, Centre Oscar Lambret 59020 Lille cedex

Correspondance : S.Taïeb, département d’Imagerie, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frederic Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex.e-mail : [email protected]

Résumé / Abstract

GIST : rôle de l’imagerieS. Taïeb, L. Ceugnart, F. Bonodeau, L. Vanseymortier, A. Adenis

La prise en charge et le pronostic des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) ont considérablement évolué avec la mise à disposition de thérapeutiques ciblées. L’objectif de ce travail est de préciser le rôle de l’imagerie non pas tant au plan du diagnostic qui est histologique, mais surtout au plan du suivi sous traitement. En effet les critères RECIST, régulièrement utilisés pour évaluer une réponse thérapeutique à une chimiothérapie cytotoxique, sont mis en défaut par les thérapeutiques ciblées et une stabilité lésionnelle voire une augmentation de volume d’une lésion tumorale ne signifie pas une absence de réponse au traitement.

Mots-clés : Sarcome. Tumeur stromale gastro-intestinale. Imagerie.

GIST: imaging findingsS. Taïeb, L. Ceugnart, F. Bonodeau, L. Vanseymortier, A. Adenis

The management and the prognosis of gastrointestinal stromal tumors (GIST) have evolved rapidly with new targeted treatments. The aim of this paper is to assess the role of imaging not only for diagnosis but to quantify treatment response. RECIST criteria, which are the standard in assessment of post chemotherapy response in adult’s solid tumors, can not be used in targeted therapy: the changes in lesion structures even if case of increasing volume are more specific to assess tumor response.

Keywords : Sarcoma. Gastrointestinal stromal tumor. Imaging.

Introduction

Les tumeurs stromales gastro-intes-tinales sont des lésions rares du tube di-gestif (0,1-3 % des tumeurs intestinales)et du mésentère qui dérivent des cellu-les de Cajal ou de leurs précurseurs [1-3]. Elles touchent préférentiellementl’estomac (70 %) et l’intestin grêle (30-35 %). Les lésions anorectales sont plusrares (7 %), les atteintes œsophagienneset coliques sont exceptionnelles [3]. Lediagnostic est histologique et immuno-histochimique. Le potentiel de maligni-té des GIST est variable selon la tailletumorale et le nombre de mitoses [3,4].Les techniques d’imagerie pour le bilandiagnostic et la stadification des GISTincluent : l’échographie, la tomodensi-tométrie (TDM), l’imagerie par réso-nance magnétique (IRM) et la tomogra-phie par émission de positons (TEP) ;les rôles de l’endoscopie et l’écho-en-doscopie seront abordés dans un autrechapitre. L’imagerie permet ainsi le bi-

lan local et locorégional afin d’évaluerles possibilités chirurgicales qui est leseul traitement à visée curative. Dans lecas de lésions avancées, lorsque la chi-rurgie à visée curative n’est pas réalisa-ble, ou en situation métastatique, l’ima-gerie peut guider d’éventuelles biopsiespercutanées permettant le diagnosticsans retarder la mise en route du traite-ment médical. Les GIST qui exprimentle marqueur KIT (95 % des cas) sontsensibles aux thérapeutiques ciblées in-hibitrices de tyrosine kinases. L’image-rie permet alors le suivi sous traitementet la détection précoce d’un échappe-ment thérapeutique. L’action spécifi-que des thérapeutiques ciblées entraîneune modification des critères d’évalua-tion de la réponse en imagerie. Les cri-tères RECIST (Response Evaluation Cri-teria In Solid Tumors) [5] qui sont laréférence de l’évaluation par imageriemorphologique (échographie, TDM,IRM) d’une efficacité thérapeutique enoncologie peuvent être pris en défaut

par l’évolution tumorale sous thérapeu-tiques ciblées et des critères d’évalua-tion fonctionnelle en TEP, échogra-phie de contraste (DCE-US) et enTDM doivent maintenant être utilisés[6-10].

Aspect des lésions et diagnostic positif

L’échographie qui est fréquemmentutilisée comme examen de débrouillagelors de douleurs ou de perception d’unemasse abdominale n’apporte pas d’élé-ments spécifiques pour le diagnostic.

La TDM abdomino-pelvienne avecinjection de produit de contraste estl’examen de référence tant pour le dia-gnostic que pour le bilan d’extension [3,11-14]. Les lésions primitives se pré-sentent sous la forme de masses de taillevariable, bien limitées, isodenses auxstructures musculaires sans injection decontraste, accolées aux structures diges-tives. Après injection, leur aspect varieselon leur taille et la vascularisation lé-sionnelle : hyperdense ou isodense plusou moins homogène, avec une paroi leplus souvent hyperdense (figure 1). Cer-taines lésions peuvent rester hypoden-ses compte tenu d’une nécrose tumora-le. Le diagnostic différentiel à ce stadeest difficile avec les leiomyosarcomes, lafibromatose abdominale, les schwano-mes, les tumeurs endocrines, les lym-phomes etc. L’évolution métastatiqueest hématogène et se fait préférentielle-ment vers le foie et le péritoine et plusrarement vers le poumon et l’os. Lesmétastases se présentent comme leslésions initiales.

Le traitement optimal repose sur lachirurgie qui enlève la totalité de la tu-meur en bloc avec des marges saines(chirurgie R0). Celle-ci n’est pas tou-jours réalisable (lésions très étendue ouévolution métastatique au diagnostic)ou n’est pas indiquée en cas de lésionspouvant bénéficier d’une chimiothéra-

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pie première efficace (lymphomes).Une biopsie à visée de diagnostic préo-pératoire peut donc être utile. Si la lé-sion est de petite taille et facilement ré-sécable la biopsie n’est pas indiquée.Dans les cas contraires, elle peut êtreréalisée par voie endoscopique ou per-cutanée sous contrôle TDM. Les ris-ques théoriques sont : l’essaimage tu-moral et le risque hémorragique [15].La décision est pluridisciplinaire, le tra-jet de l’aiguille doit pouvoir être résé-quée si la nature tumorale rend la chi-rurgie indispensable. Ces biopsiesdoivent être réalisées par des équipesentraînées et comportent si possible unfragment tissulaire congelé.

L’IRM [4,13] est réservée au bilanlocal pré chirurgical des lésions pelvien-nes où elle permet une analyse desstructures tissulaires plus performantesque le scanner (figure 2). Les lésionssont relativement homogènes en pon-dération T1, hétérogènes plutôt en hy-

persignal en pondération T2. L’injec-tion de produit de contraste permet uneanalyse très précise des rapports entrela lésion et les tuniques des parois diges-tives à l’étage pelvien.

Surveillance sous traitement

Après exérèse R0 d’une lésion lo-calisée : Il n’y a pas de données fiablesdans la littérature évaluant le bénéficed’une surveillance. L’attitude pratiquerepose sur un accord d’expert et estfonction du risque estimé de récidivesselon le degré de malignité de la lésioninitiale [4] : surveillance par TDM ab-domino-pelvienne tous les 3 à 6 moispendant 2 à 5 ans puis suivi annuel. Ladurée de cette surveillance n’est pas nonplus standardisée : 5 ans – 10 ans – pluslongtemps ?

Tumeurs non résécables sousthérapeutiques ciblées : Le rôle del’imagerie est d’évaluer la réponse au

traitement et de détecter précocementles échappements.

Les critères de référence couram-ment utilisés depuis le début des an-nées 2000 sont les critères RECIST[5] mesurés avant tout traitement puissur les examens de surveillance succes-sifs : mesure du plus grand diamètre de1 à 5 lésions de plus de 10 mm par or-gane atteint sans dépasser 10 lésionspar patient et calcul de la somme. Cer-taines lésions ne sont pas mesurables :lésions de moins de 10 mm, lésions os-seuses et sont décrites. D’autres enco-re ne sont ni évaluables, ni mesura-bles : présence d’un épanchementpleural, d’une ascite ; elles sont sim-plement décrites. Dans la surveillanceon évalue les lésions mesurables, l’évo-lutivité des lésions non mesurables etl’apparition de nouvelles lésions. Lescritères de réponses sont : progressionsi augmentation de la taille tumoralesupérieure à 20 % ou apparition d’une

Figure 1. Homme de 64 ans, masse abdominale sus-mésocolique TDM sans injection de contraste (figure 1a), Temps artériel de l’injection (figure 1b), Temps veineux de l’injection (figure 1c).Masse bien limitée de 5 cm, accolée au jéjunum. Cette lésion est homogène, hypodense sans injection, la prise de contraste est très modérée au temps artériel de l’injection, et reste très hypodense au temps veineux par rapport au parenchyme hépatique. Cette lésion a été traitée par chirurgie première : GIST.TDM de surveillance 17 mois après la chirurgie initiale : apparition d’une lésion sous hépatique (figure 1d) hypervascularisée au temps portal (figure 1e).

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nouvelle lésion et régression si la tailletumorale diminue de 30 % ou plus.Les cas intermédiaires sont qualifiésen maladie stable. Les contraintes etles inconvénients de ce référentiel ontété abondamment décrits dans la litté-rature [15-17]. Néanmoins ils sont ac-tuellement reconnus au niveau inter-national dans les essais de phase I etII. Ces critères ne doivent pas être uti-lisés seuls dans les essais de phase IIIcar non corrélés à la survie globale ouà la survie sans récidive.

Lors des essais de phase II des thé-rapeutiques ciblées dans les GISTévoluées, le comportement tumoral aremis en question ces critères en rai-son du peu d’effets sur la taille tumo-rale de ces traitements alors que l’ef-fet sur la survie était très net chez les

patients évalués comme non répon-deurs selon les critères RECIST parrapport aux séries de références [18].Les patients évalués comme répon-deurs (régression lésionnelle de plusde 30 %) avaient la même survie à6 mois que les patients évalués com-me non répondeurs (régression infé-rieure à 30 % ou progression infé-rieure à 20 %) [19].

De nombreux auteurs se sont doncintéressés aux aspects post thérapeuti-ques des GIST évoluées traitées [3, 12,20-24]. Qu’il s’agisse de lésions primiti-ves laissées en places ou d’une dissémi-nation métastatique hépatique ou péri-tonéale, une réponse au traitement esttypiquement une diminution de la den-sité lésionnelle des lésions de 15 unitéshounsfield (UH) mesurée au temps portal

de l’injection par rapport à la densitéavant traitement, associée ou non à unediminution de taille (critère RECIST)de 10 %. Ces critères sont corrélés avecla disparition de la fixation en TEP [25,26]. Une absence de réponse est évaluéepar une augmentation de taille supérieu-re à 20 % ou une absence de diminutionde la densité tumorale ou l’apparition denouvelle lésion. Cette évaluation est réa-lisée 2 mois après le début des traite-ments. Cette réponse est elle-mêmecorrélée à la survie sans progression[24]. Les erreurs d’évaluation en tomo-densitométrie sont dues à une sous esti-mation de la réponse par une pseudo-augmentation de volume liée à une né-crose tumorale extensive (figure 3) ou àla visualisation de lésions non vues ini-tialement (figure 4). L’échographie de

Figure 2. Femme de 55 ans. TDM réalisée pour augmentation de volume d’un fibrome utérin.Masse hypodense homogène, bien limitée entre la vessie et le rectum dévié vers la gauche (figure 2a). La prise de contraste est modérée (figure 2b). L’origine de la lésion est indéterminée au scanner. L’IRM en coupe sagittale et en pondération T2 (figure 2c) permet d’écarter une origine fibromyomateuse utérine : lésion hyper-signal en T2, refoulant la paroi vaginale et le col utérin. Les images en pondération T1 sans (figure 2d) puis après injection de contraste (figure 2e) montrent une lésion hétérogène, en partie hémorragique (plage hypersignal en pondération T1) avec une prise de contraste modérée : GIST de la paroi rectale.

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ActualitésJ Chir 2008, 145, Supplément 3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

contraste est également une techniquequi permet d’évaluer précocement la ré-ponse aux thérapeutiques ciblées puis-qu’une diminution de la vascularisationtumorale au 14e jour est corrélée avec laréponse tumorale à 2 mois évaluée parTDM [27].

Les aspects de l’échappement autraitement sont classiquement : la réap-parition et l’augmentation de volumed’une lésion connue (à différencier desfausses progressions) ou l’apparitiond’une nouvelle lésion. L’apparition denodules prenant le contraste au niveau

des parois des kystes résiduels (figure 5),est néanmoins le signe le plus fréquentet le plus précoce d’un échappement autraitement [20, 22, 28].

Conclusion

L’imagerie peut quelquefois per-mettre le diagnostic différentiel deGIST mais son intérêt réside surtout en2 points : permettre le guidage desbiopsies diagnostiques et évaluer la ré-ponse aux thérapeutiques ciblées. Celle-ci ne peut pas se calquer sur la réponse

RECIST classique compte tenu de l’ac-tion spécifique de ces nouveaux traite-ments. On utilisera une combinaisonentre les critères RECIST, l’améliora-tion des symptômes, la diminution de15 % de la densité lésionnelle mesuréeen UH au temps portal de l’injection, laréponse en TEP. La réponse précocemesurée en échographie de contrasteest également une option validée.

Conflits d’intérêts : S. Taïeb : Confé-rences : invitations en qualité d’intervenantNovartis. L. Ceugnard : aucun. F. Bono-deau : aucun. L. Vanseymortier : aucun.

Figure 3. Femme de 66 ans opérée en 1997 d’une GIST du grêle. TDM de contrôle en février 2002 : métastases hépatiques et iliaque primitive droite (figure 3a). La lésion est homogène, bien limitée et mesure 3 cm de plus grand diamètre transverse.Mise sous Imatinib et contrôle à 2 mois (figure 3b) : hypodensité globale de la lésion mais augmentation de taille : 5 cm de diamètre transverse. Le contrôle à 8 mois montre une régression de taille (figure 3c) : la lésion mesure 2 cm de diamètre. Le suivi au long court a montré une réévolution tumorale en février 2004.

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Figure 4. Homme de 44 ans. GIST gastrique opérée et 2 métastases hépatiques. Contrôle à 2 mois : Lésion du segment 5 (figure 4a) qui n’avait pas été notée en préthérapeutique (figure 4b). Certaines lésions sont spontanément isodenses au parenchyme hépatique au temps portal de l’injection et seront mieux visualisées après traitement quand elles deviennent hypodenses.

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A. Adenis : Interventions ponctuelles : acti-vités de conseil pour Novartis ; Conférences :invitations en qualité d’auditeur pour No-vartis, Pfizer.

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Figure 5. Homme de 57 ans, métastases hépatiques d’un GIST rectal.5a : Octobre 2002 - TDM avant traitement : 4 lésions visualisées sur ce plan de coupe, partiellement nécrotique, épanchement pleural droit.5b : Mars 2004 - Après 18 mois de traitement régression de volume des lésions qui sont totalement kystiques. Ces lésions sont stables depuis janvier 2003.5c : Juin 2004 - Échappement au traitement avec apparition de nodules vascularisés (flèches) dans 2 lésions.5d : Décembre 2004 - Poursuite évolutive avec apparition de nouveaux nodules, augmentation d’un nodule préexistant, augmen-tation de volume d’une lésion kystique avec apparition d’une couronne de contraste (flèche).

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