07/04/2017

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Prise en Charge Chirurgicale

III ème Cours Supérieur Francophone de Neuro Oncologie9 & 10 janvier 2014, Hôtel Sheraton, Alger

Glioblastome de l’Adulte

Les Jardins d’Alger – Eugène Deshayes

Philippe Cornu

Gliomes généralités glioblastome

gliome anapl

gliome bas grade

lymphome

épendymome

médulloblastome

neurinome

méningiome

adénomes

craniopharyngiome

autresTumeur cérébrale primitive

Tumeur maligne, Grade IV

Rapidement évolutive (urgence)

Pronostic grave

10 à 25 % de patients âgés

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L’indication chirurgicale dans le glioblastome reste discutée

• Etude cliniques randomisées de niveau 1

• Littérature rétrospective associée à des biais (années de publication, Age, classifications histologiques, stratégies thérapeutiques, évaluations qualités d’exérèse)

Du fait de l’absence …

glioblastoma

Anaplastic glioma

Low grade glioma

lymphoma

ependymoma

medulloblastoma

neuroma

meningioma

adenoma

craniopharyngioma

others

GBM

AGLGG

Objectifs de la Chirurgie

1. Analyse Histologique

Biologie Moléculaire

2. Réduction rapide de la PIC = Résultat immédiat

3. Intérêt de la chirurgie d’exérèse

Amélioration clinique (IK) et résultat fonctionnelSoulagement symptomatique: crises / déficit

Contrôle Survie sans progression / Survie globale ?

Diagnostic

Traitement adapté

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La Certitude…

Case R.H. 46f: Left Parietal GBM

MR T1 CE MRS CBF

Stefan Wolfsberger

Imagerie Essentielle Anatomique & FonctionnelleDiagnostique Pronostique et Thérapeutique

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PreOP 3D Planning w StealthViz®

‹Nr.› Stefan Wolfsberger

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Pour

Amélioration clinique Survie prolongée ?

Risque opératoire ?

Contre

Exérèse Chirurgicale

Mortalité 1.7%Morbidité 8.5%

AgeLocalisation

IK

Histologie

Particularités de la chirurgie neurologique

1. Tissu cérébral Fragile

2. Les principes de la chirurgie carcinologique ne sont pas applicables à la neurochirurgie.

3. Le respect de l’intégrité anatomo-fonctionnelle du cerveau est essentiel

Résultat Fonctionnel = Qualité de vie > Résultat Exérèse

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7

393.7 cm3 307.2 cm3

-22%

Mesure du volume tumoral

Courtesy M. Berger

04/2002

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La Chirurgie complète est-elle possible ?

biopsy

Partial resection

Complete resection

Days

patients

239

Preop : 1997-

Postop : 2002

Ne pas se décourager …

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Jelsma & Bucy: The treatment of glioblastoma multiforme of the brain.J Neurosurg 27:388-400, 1967

Aggravation neurologique-Aire fonctionnelle (24) 1 / 24 (4 %)

- Qualité de résection (247)

Partielle 21 / 67 (31 %)

Subtotale 19 / 87 (22 %)

Totale 11 / 93 (12 %)

Qualité d’exerèse et survie(mediane/semaine)

Partielle 19

Subtotale 41

Totale 76

Chirurgie et Gliomes Malins/ Qualité d’Exérèse

247 gliomes malinsGBM 65 % ; AA 25 %; ODG 10 %

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Qualité de la résection chirurgicaleQualité de la résection chirurgicale

Année Pts Path Qualité de la résection)

• Weir 1973 248 GM+AA NS (2.5 - 5 - 8 mo)

• EORTC 1976 & 78 111 GM+AA NS

• Walker 1978 303 GM+AA +

• EORTC 1981 137 GM+AA NS

• Chang 1983 554 GM+AA + (6.8 - 9.8 - 12 mo)

• Green 1983 527 GM+AA + p=0.0021

• Trojanowski 1988 198 GM+AA NS

• Shapiro 1989 571 GM+AA +

• Winger 1989 285 GM+AA + p=0.001

(4.75 - 11 - 19 mo)

Qualité de la résection chirurgicaleQualité de la résection chirurgicaleAnnée Pts Path Qualité de la résection

• Curran 1992 103 AA p=0.02 (uni) (18mo-bx vs 49mo-res)

NS (multivariate analysis)

• Kreth 1993 115 GM NS (32wks-bx vs 39.5wks-res)

• Watne 1993 173 GM+AA NS (11mo-bx vs 16mo-res)

• Devaux 1993 196 GM+AA NS for GIII (98wks-bx vs 135 wks-res)

p<0.001 for GIV (19wks-bx vs 44wks)

• Kelly 1994 128 GM p=0.008 (108 vs 189 days) Bx vs GTR

• Nitta 1995 101 GM+AA p<0.01 (mos 11bx - 12 STR - 20 GTR)

• Barker 1996 222 GM p<0.001 (uni) p=0.04 (multi)

• Keles 1999 97 GM p<0.0005 *

• Maarten 2001 198 GM Significant on MV analysis

• Buckner 2001 275 GM+AA p<0.05 (MV analysis)

• Lacroix 2001 416 GM p<0.0001 MV (>98% vs <98%)

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Analyse de la Littérature

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Cu

mu

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Pu

bli

cati

on

s

Chirurgie +

Courtesy M. Berger

� Glioblastoma only

� Re-stratification of database into complete vs. incomplete resection

� 16 pre- and postop variables controlled for to adjust for bias

� The most controlled analysis of a controversial issue

• hemisphere• sex• group allocation• age• KPS• eloquence• preoperative volume• midline shift

• ependymal infiltration• histological characteristics• preop NIHSS score• language function• visual function• motor function (arm)• motor function (leg)• postoperative volume

The European ALA Study Group: Only Class I evidence supporting EOR for HGG

Courtesy M. Berger

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5-ALA ProtocoleStummeret al.

Lancet Oncol, 2006

• 260-patients randomsés

• 237 glioblastomes Chirurgie d’exérèse65% (5-ALA) vs. 36% (control)

Survie sans progression à 6 mois41% (5-ALA) vs. 21% (control)

Survie globale16.7 mo (5-ALA) vs. 11.8 mo (control)

Etude : 5-ALA Etude : 5-ALA

HGG

46% 2- yr survival

20% 2- yr survival

GBM

GBM

Courtesy M. Berger

Où en sommes-nous aujourd’hui ?

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Age

% Low grade astrocytomasOligodendrogliomas and mixteMalignant gliomas

Glioma in Elderly PatientsAverage annual age specific incidence rates by histologic types

Fleury A et al, Cancer , 79, 6, 1195 - 1202, 1997

Prise en Charge Neurogériatrique

Essentielle +++: Primaire et Secondaire à la chirurgie

« La neurogériatrie est à la neurochirurgie du sujet âgéCe que la neuropédiatrie est à la neurochirurgie de l’enfant»

Evaluation globale clinique (famille)/ Paraclinique du patient :

- en préopératoire : Adaptation du traitement, ASAPréparation de la consultation d’anesthésie

- en postopératoire: UPOG

Eléments pronostiques essentielles

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I Healthy patientII Mild systemic disease no functional limitationIII Severe systemic disease definite fal limitation

IV Severe systemic disease constant threat to lifeV Moribund patient

ASA Physical Status

Objectif Principal

Objectif principal: « Qualité de vie ! »« état de bien-être

(physique, psychologique et social)

et contrôle des symptômes spécifiques à la tumeur cérébrale »

Résultat fonctionnel

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ChirurgieRadiothérapie

Chimiothérapie

Tolérance

Intérêt

Gliomes malins et Sujets âgés

Schéma de l’étude

Diagnostic radiologique

RANDOMISATION

BIOPSIE EXERESE CHIRURGICALE

RADIOTHERAPIE

Spectro/Perf

Dans les 2-3 semaines

Dans les 8 jpré-op

Dans les 5 semaines

« accélérée » sur 3 semaines(40Gy/15 fractions)

Spectro/Perf

Objectif primaire: Durée de survie

Objectifs secondaires: 1) Morbidité et

mortalité post-op2) Qualité de vie3) Survie sans

progression4) spectro-

IRM/perfusion5) altérations

moléculaires(CGHa+ MGMT)

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• CliniqueDe l’histoire naturelle

Organisation de prise en charge

• Biologique

Des tumeurs

• Radiologique

Evolution de l’imagerie

Anatomique, fonctionnelle, métabolique

• Thérapeutique

• Chirurgie:Avancées technologiques

Contrôle postop radiologique et évaluation sous traitement

• Radiothérapie

• Chimiothérapie

• Avancées thérapeutiques autres

• Soins de support

Une meilleure Connaissance

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Conclusion•La chirurgie est le traitement le plus efficace

•Pour réduire rapidement un volume tumoral •rapidement expansif : urgence•Amélioration fonctionnelle (clinique/crises)•Survie sans progression / survie globale•Contact « direct » avec la maladie: preuve/tissu•Porte ouverte à l’avenir :

•Etudes prospectives

• Importance des techniques chirurgicales nouvelles •Evolution post opératoire immédiate / Geste fiable•Qualité de vie et Survie Globale

• Prise en charge thérapeutique multimodale