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GLUCOCORTICOIDES ET LOI ANTI-DOPAGE Dr Gérard GUILLAUME

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GLUCOCORTICOIDESET

LOI ANTI-DOPAGEDr Gérard GUILLAUME

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LEGISLATION FRANCAISE

Substances soumises à certaines restrictions – JO 07/03/2000

L'administration des glucocorticostéroïdes par voie orale, par voie rectale et par injection systémique est interdite.

L'administration par inhalation, par voie anale, auriculaire, ophtalmologique et dermatologique n'est pas interdite.

Les injections locales et intra-articulaires ne sont pas interdites, mais lorsque le règlement d'une autorité responsable le prévoit, une notification peut s'avérer nécessaire.

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Décret n° 2001-564 du 25 juin 2001

La référence à toute justification thérapeutique a disparu

« L ’utilisation systémique des glucocorticostéroïdes est interdite lorsque ces derniers sont administrés par voie orale ou rectale ou par injection intraveineuse ou intramusculaire. »

LEGISLATION FRANCAISE

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Glucocorticoïdes: naturels (Cortisol) ou de synthèse, ils diminuent la douleur et l'inflammation et sont euphorisants. Ils sont interdits par voie générale (orale, rectale, injection intraveineuse et intramusculaire). Ils sont autorisés localement sous forme de gouttes auriculaires, gouttes nasales, collyres, pommades, inhalations ainsi que par voie anale. En revanche, leur utilisation sous forme d’injections locales et intra-articulaires peut nécessiter une notification préalable du médecin, si le règlement de l’organe dirigeant le prévoit.

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CODE ANTIDOPAGE DU MOUVEMENT OLYMPIQUE APPENDICE A CLASSES DE SUBSTANCES INTERDITES ET DES METHODES INTERDITES 1er janvier 2003

L'utilisation systémique des glucocorticostéroïdes est interdite lorsque ces derniers sont administréspar voie orale ou rectale ou par injection intraveineuse ou intramusculaireSi nécessaire du point de vue médical, les injections locales et intra-articulaires deglucocorticostréroïdes sont autorisées. Lorsque le règlement de l'organe dirigeant le prévoit, ilpourra s'avérer nécessaire de notifier l'administration des glucocorticostéroïdes.

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LISTE DE RÉFÉRENCE DES CLASSES PHARMACOLOGIQUES DESUBSTANCES DOPANTES ET DE PROCÉDÉS DE DOPAGEINTERDITS

I. - Classes de substances interdites

Classe A. - Stimulants

Classe B. - Narcotiques

Classe C. - Agents anabolisants

Classe D. - Diurétiques

Classe E. - Hormones peptidiques, substances mimétiqueset analogues

1. Gonadotrophine chorionique (hCG), chez les hommes uniquement ;2. Gonadotrophines hypophysaires et synthétiques, chez les hommes uniquement ;3. Corticotrophines (ACTH, tétracosactide) ;4. Hormone de croissance (hGH) ;5. Facteur de croissance analogue à l'insuline (IGF-1)6. Erythropoïétine (EPO) ;7. Insuline, sauf lorsqu'elle est administrée pour traiter les athlètes souffrant dediabète insulino-dépendant déclaré.

Classe F. - Agents ayant une action antioestrogène

Classe G. - Agents masquants

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II. - Procédés interdits

A. - Augmentation du transfert d'oxygèneB. - Manipulation pharmacologique, chimique et physiqueC. - Dopage génétique

III. - Classes de substances interdites dans certains sports

Classe A. - Alcool

Classe B. - Cannabinoïdes

Classe C. - Anesthésiques locaux

Classe D. - Glucocorticostéroïdes

Classe E. - Bêta-bloquants

IV. - Substances et procédés interdits en dehors des compétitions

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UCICLASSES DE SUBSTANCES INTERDITES ET METHODES INTERDITES

(art. 5 du Règlement du Contrôle Antidopage)Approuvée par le Président de l'UCI, sur proposition de la Commission Antidopage de l'UCI.Entrée en vigueur : 1er mai 2002 Liste No 01/2002

I. CLASSES DE SUBSTANCES INTERDITES

A. Stimulants

B. Narcotiques

C. Substances anabolisantes

1. Stéroïdes anabolisants androgènes

2. Substances anabolisantes non stéroidiennes

D. Diurétiques

E. Hormones peptidiques, substances mimétiques et analogues

II METHODES INTERDITES

A. Dopage sanguin

B. Administration de produits susceptibles d'augmenter artificiellement l'apport d'oxygèneou d'expandeurs volémiques colloïdaux ("plasma volume expanders")

C. Manipulation pharmacologique, chimique ou physique

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III CLASSES DE SUBSTANCES INTERDITES SOUMISES A CERTAINES CONDITIONS

A. Marijuana et autres cannabinoïdes

B. Anesthésiques locaux

C. Glucocorticostéroïdes

IV. SUBSTANCES INTERDITES LORS DES CONTROLES HORS COMPETITION

A. Les anabolisants

B. Les hormones peptidiques, substances mimétiques et analogues

C. Les substances masquantes

D. Les dérivés des amphétamines et les stimulants suivants:

E. Les composés chimiquement ou pharmacologiques apparentés des produits visés aux points A à C

F. Méthodes interdites

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REGLEMENT UCI DU SPORT CYCLISTE

Traitement médical

Art. 8 Aucune substance appartenant à une classe interdite ou aucune méthode de dopage ne peut être utilisée pour un traitement médical, sauf s'il en est précisé autrement dans la liste: dans ce dernier cas, la charge de la preuve du traitement médical et de l'utilisation pour les besoins de ce traitement incombe au coureur.

Sans préjudice des dispositions de l'article 64, il doit être prouvé que la justification thérapeutique existait et que l'utilisation de la substance ou méthode est intervenue à ce titre et avant le contrôle. De même il doit être établi que les documents invoqués sont antérieurs au contrôle, la date figurant sur les documents n'étant pas probante.

Art. 9 Le coureur qui doit subir un traitement médical nécessitant l'usage de substances ou méthodes qui sont interdites lors d'un contrôle antidopage hors compétition doit en informer la commission antidopage lui soumettre les justifications qu'elle requiert et indiquer la période pendant laquelle l'usage de la substance ou méthode en question pourra être détectée lors d'un contrôle antidopage. Pendant cette période il doit remettre sa licence à la commission antidopage et s'abstenir de toute compétition. Si pendant cette période un contrôle hors compétition donne lieu à un résultat analytiquement positif, le coureur ne sera pas sanctionné si les conditions ci-dessus sont remplies. Dans le cas d'un coureur qui ne participe pas aux épreuves internationales, les formalités en question doivent être remplies auprès de sa fédération nationale.

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UNION CYCLISTE INTERNATIONALE

C. Glucocorticostéroïdes

L'utilisation de glucocorticostéroïdes est autorisée aux conditions suivantes :

A) si l'application est locale : voie auriculaire, ophtalmologique ou dermatologique ou injection locale (p.e. intra-articulaire); en cas de justification pour asthme ou rhinites allergiques, l'utilisation peut se faire par inhalations :

1. il faut une justification médicale

2. la justification médicale et le mode d'application doivent être établis par le coureur sous la forme d'une attestation médicale ; pour les coureurs des GSI et GSII, seule l'inscription dans le livret de santé fait foi

B) si l'application est systémique :

1. il faut une justification médicale

2. il faut présenter un dossier à la Commission Antidopage de l'UCI

3. il faut obtenir le consentement de la Commission Antidopage ; sauf si l'urgence médicale y soit incompatible, ce consentement doit être obtenu par écrit préalablement à l'application

4. l'application doit être inscrite dans le livret de santé.

5. la procédure ci-dessus doit être suivie en cas de renouvellement du traitement

En dehors des conditions ci-dessus, l'utilisation des glucocorticostéroïdes est interdite.

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Principaux produits dopants et leurs effets secondairesUne compilation préparée pour le compte de l'Union cycliste internationale

Corticostéroïdes

Ces substances présentent des effets indésirables tels, qu'il est évident, comme le démontre le tableau qui suit, qu'elles nedoivent pas être administrées sans raison médicale impérative :

Déséquilibre hydro-électrolytique avec apparition d'oedèmes et augmentation du poids corporel

Elévation de la glycémie (taux du sucre dans le sang) et apparition de glycosurie (glucose dans l'urine)

Augmentation des valeurs de la tension artérielle

Réceptivité plus grande aux infections par diminution des anticorps et des réactions naturelles de défense de l'organisme

Pyrosis gastrique (brûlures et régurgitations) et ulcération gastro-intestinale

Ostéoporose diffuse avec risques de fractures et retards de la consolidation des os

Altérations des parois des vaisseaux artériels avec possibilité de formation de caillots, donc d'embolie

Diminution de la nutrition des muscles, allant jusqu'au risque d'atrophie musculaire importante

Troubles oculaires : kératite, glaucome, cataracte

Effets dangereux sur le fœtus

Troubles du système nerveux, convulsions, crampes musculaires

Troubles d'origine psychiatrique tels que changement d'humeur, insomnie, allant jusqu'à des véritables psychoses de typemaniaco-dépressif

Diminution voire arrêt de la croissance chez le jeune

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LISTE DES SUBSTANCES ET METHODES INTERDITES :MODIFICATION DE LA COMMISSION ANTIDOPAGE UCI 07/05/2002

La Commission Antidopage (CAD) de l'UCI a informé les Fédérations Nationales et lesGS I et II des modifications de la liste des substances et méthodes interdites qui sontentrées en vigueur dès le 1er mai 2002.

Ces modifications concernent le:

Point C. Glucocorticostéroïdes, Chapitre III

Elles s'appliqueront selon la procédure suivante :

sur présentation d'une justification médicale, on ne fera plus de distinctionentre l'application locale et l'application systémique, sauf que cette dernièredevra être approuvée préalablement par la CAD de l'UCI. Le régimed'application systémique sera donc plus restrictif que celui de l'applicationlocale.

Le coureur devra présenter un dossier médical complet justifiant sontraitement. La CAD se prononcera au cas par cas. Suite à son aval, le coureurpourra subir le traitement sans être sanctionné par l'UCI. Si après untraitement le coureur devait à nouveau se soumettre à un traitement similaire,il devra renouveler sa demande.

L'UCI souligne toutefois que les coureurs seront tenus à respecter les lois nationalesinterdisant l'application systémique (par exemple en France).

Le cas échéant, un coureur pourra en effet être sanctionné par l'Autorité du pays où lecontrôle s'est déroulé.

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CODE MONDIAL ANTIDOPAGE

AGENCE MONDIALE ANTIDOPAGE (AMA-WADA)

s'impose aux fédérations et aux gouvernements

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CLASSES DE SUBSTANCES INTERDITES ET METHODES INTERDITES 1er janvier 2003

GLUCOCORTICOSTEROIDES

L'utilisation systémique des glucocorticostéroïdes est interdite lorsque ces derniers sont administrés par voie orale ou rectale ou par injection intraveineuse ou intramusculaire.Si nécessaire du point de vue médical, les injections locales et intra-articulaires de glucocorticostéroïdes sont autorisées. Lorsque le règlement de l'organe dirigeant le prévoit, il pourra s'avérer nécessaire de notifier l'administration des glucocorticostéroïdes.

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LISTE DES INTERDICTIONS 2004Standard International

en vigueur le 1er janvier 2004

GLUCOCORTICOÏDES

Les glucocorticoïdes sont interdits lorsqu'ils sont administrés par voie orale, rectale, intraveineuse ou intramusculaire.Toute autre voie d'administration nécessite une notification médicale conformément à la section 8 du Standard pour l'Autorisation d'Usage à des fins Thérapeutiques.

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Le Code autorise les sportifs et leurs médecins à demander une autorisation d'usage à des fins thérapeutiques (AUT), c'est à dire le droit d'utiliser, à des fins thérapeutiques, des substances ou méthodes contenues dans la liste des substances et méthodes interdites dont l'usage est normalement interdit.

Possibilité d'appel : TAS (sportifs de niveau international) ou Instance nationale d'appel (sportifs de niveau national)

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● Toutes les substances peuvent être autorisées● Dossier médical adressé au Comité prévu

● Au plus tard 21js avant la compétition● Préjudice de santé significatif si pas d’autorisation● Pathologie aigue ou chronique ● Pas d’alternative thérapeutique ● Pas d’amélioration de la performance autre que le retour

à un état de santé normal. Pas de rééquilibrage hormonal!

● Pas une conséquence de l’utilisation antérieure non thérapeutique de substances interdites

● Possibilité d’autorisation rétroactive en cas d’urgence médicale, pathologie aiguë ou circonstances exceptionnelles

Autorisation d’usage thérapeutique

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8.0 Processus abrégé de demande d'autorisation d'usage à des fins thérapeutiques :

8.1 II est reconnu que certaines substances faisant partie de la Liste dessubstances interdites sont utilisées pour traiter des états pathologiquescourants rencontrés fréquemment au sein de la population sportive. Dans detels cas, une demande détaillée telle que décrite à la section 4 et à la section7 n'est pas requise. Par conséquent, un processus abrégé de demande d'AUTest établi.

8.2 Les substances et méthodes interdites pouvant faire l'objet duprocessus abrégé sont strictement limitées aux béta-2 agonistes (formoterol,salbutamol, salmeterol et terbutaline) par inhalation, et aux glucocorticoïdes par des voies non systémiques.

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SUBSTANCES SPÉCIFIQUES*Les « substances spécifiques » sont énumérées ci-dessous :Stimulants: éphédrine, L-méthylamphetamine, méthyléphedrine.Cannabinoïdes.Béta-2 Agonistes par inhalation (excepté le clenbutérol).Diurétiques (ne s'applique pas à la section P3).Agents masquants: probénécide.GlucocorticoïdesBeta-bloquantsAlcool

*; L'article 10.3 du Code de VAMA indique que «La Liste des interdictions peut identifier des substances spécifiques, qui, soit sont particulièrement susceptibles d'entraîner une violation non intentionnelle des règlements antidopage compte tenu de leur présence fréquente dans des médicaments, soit sont moins susceptibles d'être utilisées avec succès comme agents dopants. » Une violation des règles antidopage portant sur ces substances peut se traduire par une sanction réduite, tel que spécifié par le Code, si le « ...sportif peut établir qu'il n'a pas utilisé une telle substance dans l'intention d'améliorer sa performance sportive... »

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ATHLETES CIBLES

• Classements, résultats

• Athlètes suspendus pour dopage

• Athlètes avec résultats urinaires/ sanguins anormaux

• Athlètes avec certificats d’Ht naturellement élevé

• Autre

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QUELQUES RESULTATS

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Bilan du Tour de France 2001

166 prélèvements ont été effectués sur 128 sportifs ;présence de corticostéroïdes dans 50 cas ;

Bilan du Tour de France 2000présence de corticostéroïdes dans 28 cas.

présence conjointe de corticostéroïdes et de salbutamol dans 5 cas.

CPLD

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BILAN DU TOUR DE FRANCE 2002

• 114 prélèvements effectués, présence de substances interdites ou soumises à restriction 33 (soit 29 %).

• présence de glucocorticoïdes dans 18 cas (17 triamcinolone acétonide et 1 bétaméthasone), de salbutamol dans 3 cas, de terbutaline dans 2 cas et enfin de glucocorticoïdes combinés à du salbutamol dans 10 cas ;

BILAN DU TOUR DE FRANCE 2003

• 140 prélèvements effectués, présence de substances interdites ou soumises à restriction 38 (soit 27 %).

présence de glucocorticoïdes dans 32 cas (23triamcinolone acétonide, 4 bétaméthasone, 3 déxaméthasone et 2 triamcinolone acétonide combinés à du bétaméthasone), de glucocorticoïdes combinés à du salbutamol dans 2 cas, de glucocorticoïdes combinés à de la terbutaline dans 1 cas, de salbutamol dans 1 cas et enfin de lidocaïne dans 1 cas ;

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LNDD (Chatenay-Malabry)

recherche de glucocorticoïdes (échantillons urinaires) tous sports janvier-décembre 2002

Présence de corticostéroïdes : 237 castriamcinolone acétonide 126bétaméthasone 73prednisolone 25méthylprednisolone 6budesonide 3desonide 2dexaméthasone 2

Impossibilité de déterminer le mode d'administration

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TriamcinoloneVIDAL-2003

BetaméthasoneBetnesolBetnevalCélestèneCelestodermDiprolèneDiprosoneCélestamineCélestène chDiprosalicDiproseptDiprostèneGentasone

PrednisoloneHydrocortancylSolupredCortisolDeliproctDerinoxDeturgylone

KenacortNasacortCidermexCorticotulleKenalcolLocaloneMycologPevisone

DepomedrolMedrolSolumedrolSolu Medrol

DexaméthasoneCorticétineDexagraneFrakidexFramyxoneMaxidrolPercutalginePolydexaSterdexTobradex

MéthylprednisoloneDécadronDectancylDesocortMaxidexAuricularumCébédexacolChibro Cadron

Desonide

LocapredLocatopTridésonitCirkan predn

Budésonide

EntocortPulmicortPulmicort TurbRhinocortSymbicort T

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À noter le faible taux de sportifs contrôlés positifs au Cortivazol (Altim), alors que cette spécialité est la plus utilisée en traumatologie du sport

Explication : n’est pas recherché car uniquement utilisé par voie localeet temps d’analyse (séparation) 50 mn au lieu de 30 mn pour les autres

Pathologies traitées

allergies (rhinites)appareil locomoteur ( tendinopathies, douleurs séquellaires capsulo-ligamentaires, pathologies intra-articulaires)

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DECLARATION DE CORTICOÏDES FFC 2002

538 coureurs élites, 94 déclarations (17,5%)

Voies d'administration déclarées

Dermato 14%Inhalations 42,3%Infiltrations 17,5%mésothérapie 1% !!per os 14,4%Intramusculaire 5,1%Associations 6,2%

Produits utilisés

bétaméthasone 25,8%béclométhasone 11,3%budésomide 4,1%cortivazol 1%triamcinolone 11,3%prednisolone 10,3%prednisone 1%méthylprednisolone 2,1%fluticasone 6,2%associations 8,2%non précisés 16%

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2001 : 6% d'insuffisance surrénalienne

2003 : 130 contrôles inopinés (DN1,DN2)

cortisolémie à 8 h (140-690 nmol/l)4 < 140 (dont un à 19)

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Justifications thérapeutiques-FFC

3 8prednisolone

2003 2002

20 38Triamcinolone

2méthylprednisolone

1dexaméthasone

13 30bétaméthasone

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CORTICOTHERAPIE SYSTEMIQUE

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EFFETS RECHERCHES

Recul du seuil d’apparition de la fatigueaction anti-inflammatoire

action euphorisante et excitante sur le système nerveux central

modifient la perception de la douleur et de la fatigue

permettent au sujet de dépasser ses possibilités psychologiques et physiques.

Effet énergétiquemétabolisme des glucides : stimulation de la néoglucogenèse et maintient d’un taux de glucose élevé dans le sang

métabolisme des lipides : stimulation de la libération des acides gras libres du tissu adipeux

métabolisme des protéines mais stimule le catabolisme protéique, libère les AA du muscle et de l’os

Action hypothétique

stimulation des cellules souches et action conjointe avec l’EPO ?

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EFFETS SUR LA PERFORMANCE

absence de publication scientifique validant l’influence directe sur la performance

au contraire,

la freination de l’axe HHS,

la négativation de la balance protidique qui accroît la nocivité pour la fibre musculaire,

une plus grande sensibilité aux infections,

ne sont pas des conditions qui plaident en faveur de l’amélioration de la performance.

Et pourtant ils sont recherchés !

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Une seule publication : Marquet et col.(1994)

« la dexaméthasone, même administrée à dose élevée pendant 4 jours, n’entraîne aucune amélioration des performances ou des sensations lors d’une épreuve d’effort à charge progressive jusqu’à VO2 max, durant de 12 à 18 minutes. »

Cette constatation n’a pas été obtenue chez des athlètes de haut niveau, mais en soumettant 24 individus masculins de 20 à 38 ans, pour la plupart étudiants, sportifs ou non, à une épreuve d’effort maximale.

Ils ont reçu à 3 semaines d’intervalle, selon un ordre aléatoire et en double aveugle : un placebo, une faible dose (0,5mg par prise) et une forte dose (1,5 mg par prise)

« si les effets dopants de la dexaméthasone restent à prouver, en dehors de son action sur la douleur et l’inflammation, il est difficile de nier ses nombreux effets hormonaux et métaboliques qui, pour beaucoup, interfèrent voire s’opposent à l’adaptation à court terme à l’effort physique intense.. »

un seul paramètre étudié, nécessité d’études complémentaires tenant compte de la durée et de l’intensité de l’exercice

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DEMI-VIE PLASMATIQUE ET DEMI-VIE BIOLOGIQUE

Demi-vie plasmatique représente le temps nécessaire pour une réduction de 50% de la concentration plasmatique initiale.

Demi-vie biologique correspond à la durée de l'inhibition de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.

délai d’élimination ???

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Système endocrinien et métabolique

Hyperinsulinisme, insulinorésistanceIntolérance au glucose et diabète sucréHypokaliémieHypertriglycéridémieRétention hydrosodée

Insuffisance surrénalienne Obésité facio-tronculaire Syndrome de Cushing

HTA Retard de croissance Aménorrhée, troubles menstruels Impuissance

EFFETS SECONDAIRES

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Système immunitaire

Modifications hématologiques hyperleucocytose,thrombocytose, diminution des lymphocytes T, éosinopénie

Augmentation du risque infectieux, bactérien, viral,mycosiqueRéaction d'hypersensibilité : urticaire, choc anaphylactique

Appareil digestif: gastrite, ulcère estomac, pancréatite, stéatose hépatique

Appareil locomoteurOstéoporose Amyotrophie et myopathie

cortisonique Ostéonécrose aseptique

Dermatologie: acné, hirsutisme, vergetures, ecchymoses, retard de cicatrisation....

Ophtalmologie: cataracte postérieure, glaucome

Neuro-psychiques : nervosité, insomnie, euphorie, dépression, épilepsie, décompensation maniaco-dépressive

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Conduite à tenir en cas de valeurs anormales du cortisol plasmatique.

Cas de réalisation d’un test au Synacthène

Prise de corticoïdes déclarée lors du prélèvement Prise non déclarée

Faire test au Synacthène Si cortisolémie < 170 µg/l

Si cortisolémie < -2 DS selon la trousse, par ex. 80 ng/ml ouostéocalcine < -2 DS

l'ostéocalcine selon l'âge pour les cyclistes, trousse immulite DPC :

18-22 ans : 6-28 ng/ml

> 22 ans : 3,4 - 25 ng/ml

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Test au Synacthène déclarant la prise ou non de corticoïdes déclarée lors du prélèvement Test au

Synacthène Résultats Conduite à tenir

Cortisolémie après test au Synacthène normal

= cortisolémie > 280 µg/l RAS

Cortisolémie après test au Synacthène anormal

= cortisolémie < 170 µg/lArrêt compétition ± substitution,

reprise compétition après normalisation

Cortisolémie après test au Synacthène douteux

= cortisolémie entre 170 µg/l et 280 µg/l

Test méthopyrone ou hypoglycémie insulinique

Pour l’UCI,

si cortisol plasmatique inférieur à 50 ng/ml (< 140 nmol/l), en l’absence de traitement de corticostéroïdes justifié, répéter l'examen à 8h00 le matin, dans les 3 jours qui suivent la réception du résultat, en dosant Na et K

Si traitement à base de corticostéroïdes, examen sera répété dans les 7 jours la réception du résultat, doser Na et K

Absence d’amélioration : consultation endocrino

L'attitude à prendre sera décidée par le médecin d'équipe

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Cortisolémie élevéeSi la cortisolémie est supérieure à +2 DS (300 µg/l) avec ou sans ostéocalcine basse cela implique une hypercorticisme. Il convient de faire :

un dosage d’ACTH

un dosage de cortisol libre urinaire des 24 heures

un test de freinage minute à la DXM

S’il y a une prise de pilule pour les femmes une surveillance s’impose.

Rechercher la prise de Synacthène

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INTERET ET LIMITE DE LA

CORTICOTHERAPIE LOCALE

DANS LE SPORT

G. GUILLAUME

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OBJECTIF

réaliser une forte concentration du corticoïde au niveau du siège de l’inflammation,

obtenir un effet anti-inflammatoire local maximum,

réduire au minimum les effets toxiques généraux du corticoïde

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Pertinence d’une thérapeutique fonction de la physio-pathologie qui préside à son choix

S’agit-il de supprimer la douleur ?

S’agit-il de lutter contre l’inflammation ?

S’agit-il de favoriser la cicatrisation ?

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Mode d’action des gluco-corticoïdes

Mécanismes d’action complexes et incomplètement élucidés

Fixation à un récepteur spécifique : le récepteur glucocorticoïde GR

GR devient un facteur de transcription GR+ et s’active, à l’origine

d’effets physiologiques dans les tissus normaux

d’effets anti-inflammatoires dans les tissus inflammatoiresdiminution de la synthèse de protéines inflammatoires

augmentation de la synthèse de protéines anti-inflammatoire augmentation de l’apoptose des cellules inflammatoires

Effets qui n’existent pas dans un état stable non inflammatoire(Russo Marie 2003)

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Fréquence des infiltrations intra-articulaires et péri-articulaires en médecine du sport :

Intra-articulaires : arthropathies post-traumatique

chondropathies Péri-articulaires :

tendinitesténosynovitesbursiteshygromassyndromes canalaires

Indications validées par aucune étude contrôlée

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CORTICOTHERAPIE

INTRA-ARTICULAIRE

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Recommandations de l’EULAR pour traiter la gonarthrose infiltration indiquée en cas de poussée douloureuse de la gonarthrose, surtout si présence d’un épanchement. les études suggèrent un effet relativement court des corticoïdes. Mazières : Recommandations de l’EULAR pour traiter la gonarthrose. Rev Rhum (Ed Fr) 2001

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LA NATURE DU CORTICOIDE

Les produits disponibles

DCI Spécialité galénique Dose (mg) Volume (ml) Equivalentprednisone/flacon

Cortivazol Altim suspension 3,75 1 1,5Bétaméthasone Betnesol solution 4 1Bétaméthasone(acétate)

Célestène chrono suspensionµcristalline

6 1 50

Dexaméthasone(acétate)

Dectancyl suspension 515

13

33100

Méthylprednisolone(acetate)

Dépo-Medrol suspension 4080

12

50100

Paraméthasone(acetate)

Dilar suspension 40 2 100

Bétaméthasone(dipropionate etPhosphate)

Diprostène suspension 9 1 58

Triamcinolone(hexacétonide)

Hexatrione suspensionµcristalline

40 2 50

Prednisolone(acétate)

Hydrocortancyl solution 25125

15

25125

Cortisol Hydrocortisone solution 25125

15

6,2531

Triamcinolone(acétonide)

Kenacort retard suspensionµcristalline

4080

12

50100

Déxaméthasone Soludécadron solution 4 1Triamcinolone(diacétate)

Tédarol suspension 50 2 62

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AFFSS AFSSAPS

indications reconnues par la commission d’AMM (2002) concernant l’Hexatrione et l’Altim

Hexatrione : en injection intra-articulaire (arthrites inflammatoires et arthroses en poussée)

Altim :en injection péri-articulaire : tendinites et bursistes

en injection des parties molles : talalgies, canal carpien, Dupuytren

en injection épidurale : radiculalgies

Administration intra-discale des 2 est contre-indiquée

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REPOS APRES INFILTRATION un repos au lit de 24 heures, après une infiltration de corticoïde dans l’articulation du genou permet une amélioration plus nette des douleurs, de la raideur, de l’état fonctionnel. (Chakravarty, 1994)

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CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

Infection :

articulaire, osseuse juxta-articulairegénérale ou viscéralecutanée locale ou à distance (herpès, zona…)

Matériel étranger

Allergie vraie (excipient)

Fracture ostéochondrale, ostéonécrose

Hypocoagulabilité sévère (Lemaire 2002)

Immunodépression

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

Hypocoagulabilité modérée

Diabète sucré

Ulcère gastro-duodénal évolutif

Psychose

Arthropathie des hémodyalisés Fritz (1995)

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Prévention

Désinfection des mains par lavages répétés et brossage prolongé des ongles

Puis désinfection à l’alcool des mains

Désinfection de la peau avec compresses stériles et produit iodé coloré (Bétadine)

Désinfection de l’opercule des flacons

Silence de règle afin d’éviter la contamination par les bactéries saprophytes oro-pharyngées.

Gants stériles et champ opératoires ne diminuent pas les risques de contamination directe

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CORTICOTHERAPIE

PERI-ARTICULAIRE

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- fréquence des pathologies péri-articulaires dans le sport, - souvent traitées par des infiltrations locales et améliorées - même si manque d’ études contrôlées

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Traitement des tendinopathies chroniques, revue de la littérature de 1966 à 1996.

- 23 traitements par infiltrations de corticoïdes

- 8 études prospectives, contrôlées, contre placebo

- 3 ont montré une efficacité à long terme

(Almekinders , Temple 1998)

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Pathologie tendineuse : grande variété physiopathologique (Kannus, 1997)

Tendinopathie d’hypertutilisation

sportive, professionnelle traction, frottement, compression, choc direct, aiguë, chronique

Tendinopathie d’insertion

Tendinopathie corporéale

Tendinite

Ténosynovite

Tendinose dégénérative

Dépôts d’hydroxy-apatites

Micro ruptures et fissures

Bursites

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Attitude thérapeutique non systématique, fonction

du tendon impliqué

du type et topographie des lésions

des circonstances de survenue

des investigations associées

de l ’ancienneté

de l ’évolutivité

du patient etc

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Epicondylites - Epicondylalgies

Plus de 40 méthodes thérapeutiques recensées (Sevier 1999)

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Revue systématique des essais randomisés (Smidt 2002)

13 publications retenues

Résultats par rapport au placebo

-efficacité à court terme à 6 semaines sur douleur

-Pas de différence à moyen et long terme

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Rationnel du traitement discutable : absence d’élément inflammatoire

Manque d’efficacité réelle ou

Etudes de qualité médiocre :

mauvaise méthodologie, échantillons faibles, suivi trop court,

aveugle peu approprié, sites d’infiltrations peu reproductibles, critères d’inclusions hétérogènes

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Bien que le traitement semble souhaitable,

d’autres essais sont nécessaires

Beaucoup de questions restent sans réponse :

- le type de corticoïde *

- le moment optimal

- la technique d’injection

- le volume injecté

- l’intervalle entre deux injections.

* l’Hexatrione utilisé dans nombres d’études US est contre-indiqué selon les bonnes pratiques médicales françaises en raison de son agressivité locale

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Traitement à réserver aux douleurs chroniques

Après évaluation du rapport bénéfice/risques

3 injections maximum

Respecter le repos pour ne pas léser davantage le tendonPas d’argument pour une nouvelle injection si la précédente inefficace (Rodineau 2003)

But : soulager le patient hyperalgique et permettre la rééducation (Newcomer 2001)

Ne pas infiltrer et prescrire physiothérapie en première intention ou wait-and-see (Smidt, Lancet 2002)

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Epitrochléites

Injection unique methyl-prednisolone 40mg+lidocaïne versus serum salé + lidocaïne

différence à court terme à 6 semaines, pour douleur

absence de différence significative à 3 mois et 1 an

(Stahl, 1997)

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Tendinite achilléenne

synthèse de la littérature : Shrier et al (1996)

base de données Medline 1966-1996

145 articles analysés

un seul essai comparatif randomisé en double aveugle

infiltrations péri-tendineuses de méthylprednisolone (Dépo-Médrol) contre placebo chez 36 patients

nombre de tendons indolores à 6 semaines de traitement similaires dans les deux groupes

évaluation du risque de rupture tendineuse ne peut être apprécié

efficacité de l ’infiltration est loin d ’être prouvée

traitement non justifié en l ’absence d ’essais comparatifs rigoureux (LRP-1998)

un repos suffisant reste de mise (Kvist-1994)

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Souffrance de la coiffe des rotateurs

Tendinopathie d’hyperutilisation du sportif : infiltrations n’ont pas leur place (Tamalet, 2002)

Tendinopathie dégénérative : risque de rupture (Tamalet, 2002)

Tendinopathie calcifiante par dépôts d’hydroxyapatite : intérêt que si trituration et aspiration de la calcification (Tamalet, 2002)

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Buchbinder : Cochrane data base 2003

Infiltrations sous-acromiale contre placebo :

2 études poolées, petite supériorité de l ’infiltration à 4 semaines

5 études comparent infiltration et placebo

2 en faveur des corticoïdes 1 en faveur du placebo2 pas de différence

3 études comparent infiltration sous-acromiales et AINS per os absence de différence à 4 et 6 semaines

1 étude : absence de différence infiltration sous-acromiale+ AINS versus AINS

absence de différence infiltration intra-articulaire versus ultrasons, versus acupuncture, versus placebo

1 étude : absence de différence infiltration du tendon sus-épineux versus placebo

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Capsulite rétractile de l’épaule

Association d’ une injection intra-articulaire radioguidée de corticoïdes (triamcinolone hexacétonide 40mg) et programme de physiothérapie supérieure à l’injection de serum physiologique et physiothérapie, à 6 semaines et 3 mois sur douleur et fonction.

Pas de modification de l’évolution de la maladie

Carette (2003)

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Canal carpien

Sur 4 essais randomisés identifiés, 2 sont retenus par la Cochrane data base

qui mettent en évidence une amélioration nette des symptômes un mois après infiltration

Marshall (2002)

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Doigts à ressaut

Murphy (1996)

64% des doigts à ressaut guéris après une injection bétaméthasone + lignocaïne versus lignocaïne seule, sans effet secondaire

Lambert (1992)

60% de succès méthylprednisolone acétate + anesthésique versus anesthésique seul

Ténosynovite de De Quervain

L’amélioration des patients est corrélée à la précision du site d ’injection, dans le premier compartiment dorsal, soit la gaine du long abducteur soit celle du court extenseur, soit les 2 (Zingas 1998)

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CORTICOTHERAPIE LOCALE

ET

EFFETS SYSTEMIQUES

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La durée de l’inhibition et son importance son imprévisibles, elles dépendent

du site d’injection, de la dose de la solubilité du corticostéroïde, de la nature du corticoïde employé, de la puissance du freinage, qui varie dans le même sens que l’activité anti-inflammatoire, du nombre d’articulations infiltrées.

Une atrophie surrénalienne peut survenir lorsque ces injections sont répétées.

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CORTICOTHERAPIE PERI-ARTICULAIRE-EFFETS SYSTEMIQUES

aucune publication

effets identiques à la voie intra-musculaire

traitement « général par voie locale »

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Fréquence des infiltrations de corticostéroides dans traitement des lésions tendineuses

Repose sur des données empiriques

Rationalité à reconsidérer

Efficacité manque de preuve

manque d ’efficacité du traitement ?

imprécision des injections (contrôle visuel) ?

repos insuffisant ?

méthodologie insuffisante ?

Efficacité certaine dans les ténosynovites : doigts à ressaut

Effets secondaires potentiels (cas ponctuels)

Effets systémiques biologiques sous-estimés, en particulier sur l ’axe HHS

Pb de la loi anti-dopage

conclusions

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CORTICOTHERAPIE INHALEE

Aujourd'hui, plus de 30% des cyclistes professionnels sont affectés par de l'asthme, hyperréactivité bronchique, bronchospasme d'effort

Facteurs incriminés : hyperventilation pulmonaire, variations hygrométriques, variations thermiques, pollinisation, pollution

L'étude internationale START (inhaled Steroid Treatment As a Regular Therapy) 2003, a confirmé l'intérêt de prescrire un corticoïde inhalé dans l'asthme récent.

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EFFETS SECONDAIRES

sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien est habituellement sans conséquence clinique,

autres complications décrites :

amincissement cutané,purpura,raréfaction du tissu osseux,trouble de la croissance,cataracte,glaucome,hypertension oculaire, complications psychiques

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ORL

Absence d'effet sur l'axe HHS à dose recommandée

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IINFILTRATIONS RACHIDIENNES / HERNIE DISCALE

infiltrations de glucocorticoïdes largement utilisées efficacité consacrée par l’usage depuis quelques temps remise en question.

- l’efficacité des injections épidurales n’est pas clairement démontrée à ce jour.

- des complications graves ont été rapportées.

- l’évolution naturelle se fait le plus souvent vers la guérison spontanée : 70% en 1mois, 80% en 2-3 mois, 90% en 1 an

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INFILTRATIONS EPIDURALES

 Si les études ouvertes sont favorables : 65% selon Spaccarelli, les études contrôlées sont plus mitigées

 

effet à court terme , sans bénéfice fonctionnel significatif à moyen terme, sans réduire le recourt à la chirurgie.

Auteurs Nombre d’articles

favorables

Watts, 1995 11 5

Koes, 1995 12 6

Rozenberg 1998 13 5

Chazerain, 1998 14 7 (de 7j à 1 mois)

Nelemans, 2000 21 (11/placebo) 4 tendance favorable 

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Absence de différence à 20 j entre acétate de prednisolone et serum physio (Valat-2001)

Arden-2002 compare 3 épidurales de 80 mg d'hexacétonide de triamcinolone au sérum physiologique chez 228 patients. patients évalués à 3 mois, 6 mois et jusqu'à 1 an. aucune différence observée entre les 2 groupes, seule une tendance en faveur des corticoïdes est enregistrée à 3 semaines.

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absence de consensus concernant

 

- le corticoïde : Hydrocortancyl recommandé

- le volume injecté : efficacité vraisemblablement dose-dépendante : 2 à 5 ml

- la voie d’abord : interépineuse, premier trou sacré, hiatus sacro-coccygien

- le nombre d’infiltrations : 3 infiltrations espacées de 2 à 5 jours ?

- le moment idéal

- les facteurs prédictifs :

seraient de mauvais pronostic :

l’ancienneté

la douleur impulsive

l’absence d’aggravation à l’activité

l’importance des traitements antérieurs

- la place des infiltrations radio-guidées : 40% ne seraient pas dans l’espace épidural

 

Nécessité d’une évaluation de l’efficacité réelle des infiltrations épidurales.

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INFILTRATIONS INTRA-DURALES

 

gravité des complications : thrombose veineuse cérébrale, technique bannie dans certains pays (Australie, USA), abandonnée par la plupart, d’autant que son efficacité n’est pas démontrée

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INFILTRATIONS PERI-RADICULAIRES, FORAMINALES, TRANSFORAMINALES

efficacité théorique concerne les compressions médianes et postéro-latérales. à réaliser en seconde intention. absence d’efficacité supérieure sur les épidurales (Maugars-1997).

infiltration de méthylprednisolone (80mg) + bupivacaïne versus sérum physiologique. efficacité supérieure à 2 semaines dans le premier groupe. à 4 semaines pas de différence sérum physiologique avait une efficacité supérieure à 3 mois et à 6 mois. à 12 mois recours à la chirurgie identique dans les deux groupes (Karpinen-2001)

Dans l’étude de Riew (2000) portant sur

55 patients programmés pour chirurgie, un premier groupe bétaméthasone 1 ml + bupivacaïne (0,25%) 1ml, second groupe bupivacaïne (0,25%)1 ml. 26 sur 55 patients ont été opérés,

8/28 dans le premier groupe, 18/27 dans le second

Études contrôlées

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efficacité des infiltrations épidurales et foraminales à J30 dans les radiculalgies d’origine discale de moins de 3 mois , sur la douleur à court terme pas d’influence sur les indices de qualité de vie (Blotman-2001).

Des auteurs new-efficacité des injections foraminales de corticoïdes dans les lomboradiculalgies discales (Vad-2002)

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Complications systémiquesfreination de l’axe HHS sans traduction clinique après une seule infiltration de 15 mg de dexaméthasone, de façon transitoire, les tests se normalisent en 21 jours (Maillefert-1995).

Autres symptômes d’hypercorticisme

rétention hydrique,

hypertension artérielle,

œdème facial déséquilibre transitoire d’un diabète. une information précise des sujets diabétiques.

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EN PRATIQUE en cas de hernie discale• 1 à 2 infiltrations épidurales par voie inter-épineuse, avec Hydrocortancyl, Dectancyl ou Hydrocortisone,

• intervalle de 48 heures minimal entre 2 infiltrations successives.

• troisième infiltration discutée en cas d’échec,

• soit selon la même technique, soit radio-guidée.

• Si la hernie est foraminale ou extra-foraminale, la deuxième infiltration ou la troisième pourrait être périradiculaire radio-guidée

• En cas d’échec de la troisième infiltration est-il légitime d’envisager une infiltration intradurale ?

• Dans tous les cas il est inutile de dépasser trois infiltrations, celles-ci doivent être abandonnées en cas d’échec.

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CONCLUSIONS L ’utilisation systémique des glucocorticostéroïdes est interdite lorsque ces derniers sont administrés par voie orale ou rectale ou par injection intraveineuse ou intramusculaire.

Evolution de la législation : le code mondial antidopage (AMA)

Toute autre voie d'administration nécessite une notification médicale conformément à la section 8 du Standard pour l'Autorisation d'Usage à des fins Thérapeutiques.

Impossibilité de distinguer le mode d'administration, de préciser son ancienneté

Problèmes techniques posés par les dosages quantitatifs

Problèmes posés par la cinétique d'élimination des différentes substances

Remise en question récente des infiltrations quant à leur efficacité, dans la pathologie sportiveles essais comparatifs trop rares à ce jour sont ambigus dans leurs conclusions et demandent à être développés.

La corticothérapie locale n’est jamais dénuée d’effets systémiques, les délais d’apparition diffèrent.

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D'où une contradiction interdiction de corticothérapie par voie systémique, tolérance par voie locale qui provoque un passage systémique

Difficultés à comprendre une règle édictée par le pouvoir sportif.

La réalité des effets secondaires des corticoïdes, devrait être seule suffisante pour condamner leur utilisation en dehors de toute justification thérapeutique. Si le caractère dopant des corticoïdes est indéniable, leur influence directe sur la performance reste à démontrer. Dans certaines circonstances les corticoïdes sont la seule réponse thérapeutique à apporter à un patient, fut-il sportif de haut niveau, et leur utilisation constitue alors un acte thérapeutique authentiquement médical. Remise en question récente de l’efficacité des infiltrations