GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

Présentation Journée DES

TOURS 24 et 25 Mai 2007

Nantes

Introduction

• Patientes diabétiques: Fécondité normale• Grossesse chez une femme diabétique = grossesse

à risque• Taux de mortalité périnatale lors d’une prise en

charge optimale proche de celui des autres grossesses (< 2 %).

• Durant la grossesse: nombreuses modifications métaboliques visant à apporter les substrats optimaux à la mère et l’enfant.

Physiopathologie

Augmentation des besoins en insuline ou insulinorequérance

Insulinorésistance discrète (HPL et progesterone)Hyperinsulinisme réactionnel

Fin de grossesse

•Tendance à l’hypoglycémie et à la cétose

insulinémie et insulinosensibilité

Début de grossesse

Femme diabétiqueSituation physiologique

Physiopathologie

• Eléments secondaires affectant le métabolisme du glucose: nausées, modifications du régime alimentaire

• Passage transplacentaire du glucose et des corps cétoniques. Pas de passage de l’insuline

• Seuil rénal du glucose abaissé

Introduction

• Risques principaux: Malformations congénitales Complications néonatales Complications maternelles du diabète

• Conduite à tenir: obtenir un équilibre glycémique parfait Suivi mixte diabétologique et obstétrical rapproché

Complications foetales

Premier trimestre

• Fausses couches spontanées plus fréquentes

• 1er trimestre : organogénèse : risque = malformations congénitales (RR 2-3)

• Directement liées avec l’hyperglycémie maternelle de début de grossesse

• Une prise en charge après 8 SA multiplie le risque de malformation de 5 à 6 fois par rapport à une prise en charge avant la conception.

• Principale cause de morbidité et mortalité néo-natale

• Non spécifiques du diabète(sauf le syndrome de régression caudale, exceptionnel)

rénales

spina-bifida

hydrocéphalie

anencéphalie

neurologiques

persistance du canal artériel

Communication interventriculaire

coarctation aortique

cardiaques

Type de malformations

CHUPS - Diabétologie

Deuxième trimestre: développement foetal

m acrosom iehypoxie tissulaire

retard de m aturation pulm onairehypertrophie card iaque septale

hyperanabolism e foetal

hyperinsulin ism e foetal

hyperglycém ie+

excès d 'acides am inés et d 'acides gras libres

CHUPS - Diabétologie

Accouchement

• Prématurité• Hypotrophie si anomalies vasculaires ou néphropathie• Mort in utero• Traumatisme fœtal secondaire à la macrosomie • Hypoglycémie sévère du nouveau-né• Hypocalcémie• Hyperbilirubinémie/polyglobulie• Retard de résorption du liquide amniotique • Maladie des membranes hyalines• Hypertrophie du septum inter-ventriculaire

A l’âge adulte

Risque de diabète

Complications maternelles

Aggravation des complications microvasculaires

• HTA gravidique ou éclampsie: – 12% soit RR 5, majoré d’autant plus qu’il existe une néphropathie

– 51% en cas de néphropathie versus 6 % sans néphropathie

– conséquences fœtales: retard de croissance ou mort in utero,

accouchement prématuré, césarienne • Coronaropathie: exceptionelle mais

gravissime(mortalité maternelle 50 %)

En cas de rétinopathie préexistante

• Risque essentiel: flambée de la rétinopathie.

• Physiopathologie: Modification brutale de la glycémie

Modifications hormonales

Modification des chiffres de PA

Facteurs de risque d'aggravation: HTA

insuffisance rénale/protéinurie

rétinopathie évoluée pré-existante

ancienneté du diabète

mauvais équilibre glycémique ou correction trop rapide, hydramnios.

• Conséquences: Examen ophtalmo indispensable au 1er trimestre Fréquence du suivi en fonction de la sévérité de la rétinopathie.

En cas de néphropathie préexistante

• Définition: Protéinurie > 300 mg/24h en l'absence d'IU

• La grossesse est sans effet propre sur la fonction rénale (augmentation du DFG de 60% au 1er trimestre + petite augmentation de protéinurie).

• La néphropathie est lourde de conséquence sur le déroulement de la grossesse:– Pré-éclampsie– Accouchement prématuré (22%)– RCIU (15%)

En cas de néphropathie préexistante (2)

• Discrète altération de la clairance temporaire et résolutive en post-partum.

• Impact à long terme sur la fonction rénale fonction de l'insuff. rénale initiale:– Pas de modification de l'évolution habituelle en

l'absence de néphropathie ou si micro- albuminurie seule

– Accélération en cas d'insuff. rénale modérée à sévère préexistante (qq'en soit la cause)

En cas de néphropathie préexistante (3)

• Bilan initial complet: protéinurie des 24h, clairance de la créat, uricémie, mesure de la PA, ECG, ex ophtalmo

• Arrêt des IEC (tératogènes) et ARA2• Prise en charge de l'HTA. Objectifs: 110-

129/65-79 mmHg. Intérêt des inhibiteurs calciques, anti-hypertenseurs centraux et bloquants

Risque maternel

– acidocétose diabétique (mortalité foetale in-utéro de 50 %)

– Infections urinaires– Dysthyroïdies auto-immunes (diabète de type 1)

Prise en charge

Prise en charge glycémique

• Grossesse programmée• Dépistage et traitement des complications • arrêt des sulfamides (risque tératogène) et des biguanides • insulinothérapie avec pour objectif la normoglycémie :

o HbA1c normale, o Diabète type 2: glycémie à jeun 0,9 et post prandiale

1,20 g/l o Diabète type 1: moyenne glycémique entre 0,6 et 1,60 g/l. o Auto-contrôle glycémique avant et 90 minutes après le repas et

au coucher correctif thérapeutique immédiat

• Alimentation adaptée• consultation diabétologique tous les 15 jours, information.

CHUPS - Diabétologie

Insulinothérapie

• Pas toujours indispensable en cas de diabète type 2.

• Pas de schéma obligatoire: 1 injection d'insuline rapide à chaque repas + 2 intermédiaires ou 1 lente OU pompe à insuline sous cutanée.

• Autocontrôles glycémiques systématiques à jeun et post prandiaux indispensables.

• Augmentation des besoins en insuline surtout au dernier trimestre en rapport avec une insulinorésistance.

Prise en charge médicamenteuse

• Contre-indications médicamenteuses

• Supplémentation: folates, fer, calcium

• Pas de contre-indication à la corticothérapie prénatale

Prise en charge diététique

• Repas peu copieux et fréquents• Contenant des hydrates de carbone, des fibres

d’absorption lente, des polysaccharides d’absorption lente à index glycémique faible

• Apport calorique quotidien adapté individuellement

Apports énergétiques et nutriments Eviter la cétose Eviter les hypoglycémies

Surveillance

•Sérodiagnostic toxoplasmose, rubéole, syphilis, VIH

•Groupe Rh, RAI

•Recherche de foyer infectieux (stomato++)

•Bilan complet du diabète, notamment :

oFO voire angiographie

ocréatinine, µalbuminurie

oHbA1C

oDiabète type 2: arrêt anti-diabétiques oraux insuline

Gynécologue Diabétologue

Avant la grossesse

CHUPS - Diabétologie

Surveillance

•Echographie 8-12SA: datation

•Echographie 20-22 SA: morphologie

•Echographie 32 SA:

obiométrie

ostructure placentaire

oliquide amniotique

oBien-être foetal

oDoppler artère utérine si microangiopathie, HTA ou retard de croissance intra-utérin

oRecherche cardiomyopathie hypertrophique

Consultation tous les 15 jours : •Poids, TA

•Bandelette urinaire

•Fructosamine / 15 jours

•HbA1c, uricémie / 2 mois

•FO vers 26-28 SA (1x/mois si rétinopathie)

•ASPEGIC 100 mg : 11ème à 34ème SA si rétinopathie et si HTA.

ObstétricienDiabétologue

En début de grossesse

CHUPS - Diabétologie

Surveillance

•Césarienne non systématique:

obassin étroit

outérus pluricicatriciel

ogrossesse gémellaire

omacrosomie

osouffrance foetale

•Accouchement programmé le plus souvent :

ohospitalisation à 32 SA si équilibre glycémique imparfait ou problème obstétrical,

osinon hospitalisation à 36-38 SA

oDéclenchement

oSurveillance néonatalogique

oAllaitement possible

oContraception adaptée

•Insulinothérapie I.V. + G10 %, surveillance glycémique/1h, objectifs glycémiques 0,6 à 1 g/l

•Prévention hypoglycémie et hypocalcémie néonatales avec surveillance glycémie capillaire pendant 48 h

GynécologueDiabétologue

A l’accouchement

CHUPS - Diabétologie

Références

• Biesenbach G., Wien klin wochenschr. 1996

• Collège des enseignants d’endocrinologie

• Taylor and Davidson- Type 1 diabetes and pregnancy – BMJ

• CHUPS: diabèt e et grossesse

• Patient information: care during pregnancy for women with type 1 or 2 diabetes. UpToDate

• Pregnancy in women with diabetic nephropathy. UpToDate

• Diabète et grossesse: diagnostic, complications, principes du traitement. Pr A. Grimaldi.

• Outcome of pregnancy in women with type 1 diabetes intensively treated with continuous subcutaneous insulin infusion or conventionnal therapy. Gimenez M, Conget I and al. Acta Diabetol. 2007 Mar;44(1):34-7

• Is pregnancy outcome worse in type 2 than in type 1 diabetic women?. N. Hillman, L. Herranz. Diabetes care 29:2257-2258, 2006.