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GROSSESSES MULTIPLES Dr Stéphanie PETIT Journée d’Enseignement Interrégional Amiens 2 Avril 2012

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GROSSESSES MULTIPLES

Dr Stéphanie PETITJournée d’Enseignement Interrégional

Amiens 2 Avril 2012

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GROSSESSES MULTIPLES

• Augmention avec les techniques de PMA• Risques augmenté des complications obstétricales (pré-éclampsie …)• Surveillance particulière• Uniquement 2 sortes de placentas, qq soit le nombre de fœtus :

bichoriaux et monochoriaux

• Examen anapath du placenta non systématique• Mêmes indications que les grossesses simples• + Discordance de croissance des jumeaux

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GROSSESSES GEMELLAIRES

GrossesseBichoriale –biamniotique

80 % dizygote 20 % monozygote

Shéma grossesses gémellaires selon le mode de fécondation

-2 ovules, 2 spermatozoides = bizygote - grossesse bichoriale-biamniotique

-1 ovule, 1 spermatozoide = monozygote

- Division très précoce < 3j : grossesse bichoriale-biamniotique

- 3j<Division plus tardive<7j : grossesse monochoriale-biamniotique

- 8j < Division encore plus tardive <13j : grossesse monochoriale-monoamniotique

- Division extrêmement tardive >13j : , cordon bifurqué, cordon unique, jumeaux conjoints (siamois)

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GROSSESSES GEMELLAIRES• Placenta bichorial biamniotique 75%

– Jumeaux de sexe différent : Faux jumeaux – Enfant de même sexe : Faux ou vrai jumeaux

Ne présage pas de la zygotie, si les jumeaux sont de même sexe

80 % des bi-bi sont dizygotes

• Complications des grossesses simples

+ vanishing Twin+ discordance de de croissance

• Diagnostic chorionicité echo T1 primordial : signe du lambda

• Associations : – Cordon vélamenteux,– AOU– anomalies de configuration

• Pas d’anastomose vasculaire

• Macro - non fusionnés- si fusionnés, se séparent par traction sur la cloison interamniotique (cloison fixe, 3 feuillets) après prélèvement de la zone T et de la cloison.

Prise en charge de 2 placentas distincts

• Placenta monochorial 25 %

• Jumeaux forcément homozygotes• Mono ou bi amniotique

Complications des grossesses simples +

• Placenta monochorial biamniotique– Syndrome transfuseur-transfusé STT

• Définition échographique / clinique (stades de QUINTERO)

• Déviation de la cloison vers le donneur• Cordon du donneur plus grêle• Villosités congestives du receveur

– Vanishing Twin

• Placenta monochorial monoamniotique– Emmelement des cordons– Séquence TRAP Twin Reversal Arterial

Perfusion jumeau acardiaque– Séparation tardive > 13 j

• Cordon bifurqué, puis commun• Jumeaux conjoints

• Discordance de croissance

• Macro-1 seul placenta avec anastomoses vasculaires-Bi-amniotique : cloison mobile, 2 feuillets-Estimation des territoires vasculaires-distance entre les cordons (mono-mono +++)

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PLACENTA BI-AMNIOTIQUE

Placenta bichorial bi amniotique Placenta monochorial biamniotique

Cloison interamniotiqueÀ prélever en premierTechnique du rouleau possible

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BI-Bi

MONO-BI

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BI-BI

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1

2

* * *

Zone T Cloison

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MONO-BI

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PLACENTA MONOCHORIAL-BIAMNIOTIQUE

• Cloison fine• Equateur des territoires vasculaires• Anastomoses quasi constantes

– Artério-artérielles (au dessus)– Veino-veineuses– Artério-veineuses (signe du croisement)

• Notion superficielle/profonde révolue

• Syndrome Transfuseur Transfusé• Formes graves < 15 % des cas• Déséquilibre hémodynamique chronique• Perfusion du receveur par le donneur

• Donneur : anémie, hypovolémie, RCIU, anurie, anamnios (stuck-twin) – risque décès

• Receveur : polyglobulie, surcharge volémique, hypertrophie cardiaque, polyurie, hydramnios

• Cas grave et précoce : traitement Laser + amniodrainage

– Amnioscopie– Cavité du receveur– À distance de la cloison– Sans toucher la plaque choriale

En pratique – mesures des territoires en surface de la plaque

choriale– Cloison / zone T– Coupes perpendiculaires à l’équateur vasculaire– Prélèvements habituels + lésions pour chaque

territoire

STT Macro et Micro – Terroitoire donneur :

• cloison déviée vers lui• Cordon + grêle• Pale et épais• Villosités oedémateuses et peu vascularisées• Lésions d’amnios noeux

– Territoire receveur• Cordon + oedémateux• Mince et congestif• Villosités de taille normale, vx turgescents

STT + Laser Macro et Micro

– Abrasion amnios +/-plaque Décollement de l’amnios, cellules malpighiennes enclavées, dépôts d’hémosidérine Perls +

– Signes de STT ou non– Brides exceptionnelles– Nécrose villositaire et vasculopathie

thrombotique en regard du laser

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MONO-BI / STT

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MONO-BI STT/LASER

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MONO – MONO EMMELLEMENT et NOEUDS

Enfants vivants Nœuds lâches Enfants morts in utero Nœuds serrés

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Mono-mono / SEQUENCE TRAPTwin Reversal Arterial Perfusion

< 1% des grossesses monozygotes

Double jeu d’anastomoses vasculaires, perfusion de l’un des jumeaux à contre courant par une artère ombilicale

• jumeau acardiaque – Absence ou atrophie des structures cardiaques– Séquence malformative : pôle céphalique, membres et viscères abdominaux

• Autre jumeau – Cardiomyopathie hypertrophique, décès

• Etiopathogénies – Purement hémodynamique– Aneuploïdie du jumeau acardiaque

• Diagnostic anténatal possible

PLACENTA• Monochorial• Bi-amniotique > mono-amniotique• Cordons proches « en canon de fusil »• Anastomose visible• AOU possible du jumeau acardiaque

– fœtus ACARDIAQUE

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MONO-MONO / SEQUENCE TRAP

fœtus ACARDIAQUE

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MONO-MONO JUMEAUX CONJOINTS

Jumeaux conjoints céphalo- thoracopages+ sirénomélie

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