GROUPE - Clinique du fief de Grimoire · - L’arrivée sur la Clinique du Fief de Grimoire du Dr Morgan Freslon en Novembre 2014 ... Clinique Grand Large CSSR Elorn Groupe Seny,

CHIRURGIE La Récupération Rapide Après Chirurgie (RRAC)

MÉDECINELe service de médecine polyvalente de la Polyclinique de Poitiers

CHIRURGIE DU CANCER DU SEINL'oncoplastie et la chirurgie du cancer du sein Test prédictif de la chimiothérapie dans le cancer du sein

IMAGERIE DIAGNOSTIQUE ET INTERVENTIONNELLEIRM à haut champ dédiée ostéo-articulaire Traitement par PRP des tendinopathies réfractaires

SCINTIGRAPHIE CARDIAQUECZT, les cristaux à semi-conducteurs contre l'ischémie cardiaque

N°2MAGAZINE

GROUPE POLYCL IN IQUE DE POIT IERS

Groupe Polyclinique de Poitiers2

PATHOLOGIE RANG NATIONAL (Sur 50) RANG REGIONAL (Sur 10)

Chirurgie du rachis (colonne vertébrale) et de la moelle .....................................................................................................................................................................................2ème

Chirurgie endoscopique prostate ............................................................................................................................................................................................................................................................................3ème

Chirurgie proctologique (rectum en anus) ..................................................................................................................27ème ...................................................................................................1er

Chirurgie du pied ................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................1er

Chirurgie de la Cataracte .......................................................................................................... .......................................................................................................................7ème

Chirurgie des varices .....................................................................................................................6ème ........................................................................................................1er

Chirurgie des hernies (inguinale, crurale, abdominale) et éventrations ......7ème ........................................................................................................1er

Prothèse de genou ...........................................................................................................................................................................................................12ème ...................................................................................................1er

Chirurgie du sein (hors cancer) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................6ème

Chirurgie du canal carpien......................................................................................................................................................................................................................................................................................................3ème

Chirurgie de la main et du poignet .......................................................................................................................................................................................................................................................................3ème

Chirurgie du cancer de l’œsophage et de l’estomac ........................................................................................................................................................................................................5ème

Chirurgie majeure colo-rectale ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................2ème

Implantation des stents (prothèses) coronaires et/ou vasculaires ......................................................................................................................................................4ème

Prothèse de hanche .......................................................................................................................................................................................................13ème ...................................................................................................1er

Chirurgie de l’obésité .................................................................................................................... .......................................................................................................................3ème

Chirurgie des amygdales et des végétations .............................................................................................................13ème ...................................................................................................1er

Ablation chirurgicale de la vésicule ..............................................................................................................................................15ème ...................................................................................................1er

Chirurgie de la thyroïde ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3ème

Chirurgie des artères (pontage, angioplastie) ................................................................................................................................................................................................................................3ème

Chirurgie pelvienne majeure chez l'homme (ablation vessie, prostate...) ..............43ème ...................................................................................................1er

Pose de pace-maker (stimulateur cardiaque) ................................................................................................................................................................................................................................8ème

Chirurgie de la rétine .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2ème

Chirurgie du genou sous arthroscopie ..................................................................................................................................31ème ...................................................................................................2ème

Chirurgie des carotides ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5ème

Chirurgie des cancers gynécologiques (hors sein) ................................................................................................................................................................................................................10ème

GROUPE POLYCLIN IQUEDE POIT IERS

Classement des hôpitaux et cliniques 2014magazine L’express

Magazine janv. 2015 3

L’année 2014 a été une année riche pour le Groupe Polyclinique de Poitiers qui a vu se concrétiser des projets fédérateurs pour les équipes :

- Une spécialité, la Chirurgie Plastique Réparatrice et Esthétique regroupée sur la Clinique du Fief de Grimoire avec le transfert de l’activité opératoire et de consultations du Dr Vincent Renauld.

- L’arrivée sur la Clinique du Fief de Grimoire du Dr Morgan Freslon en Novembre 2014 Chirurgien Orthopédiste (membres supérieurs) venant étoffer l’offre de soins dans cet établissement.

Des travaux de réhabilitation de la clinique ont précédé ces arrivées afin d’offrir des cabinets de consultations rénovés mais également de proposer à l’ensemble de la Communauté Médicale des infrastructures modernes (salle de soins externes, blocs opératoires, etc.) et la création d’un parcours innovant en ambulatoire centré sur le patient.

Ce parcours dédié appelé « fast track » permet de proposer aux patients une prise en charge efficiente, sécurisante et rapide.

Il permettra également d’accueillir au mois de Mars 2015, les Ophtalmologistes de la Polyclinique qui viendront assurer leur activité opératoire sur le plateau technique du Fief de Grimoire ; ces derniers restant consulter dans leurs cabinets actuels.

Concernant la Polyclinique de Poitiers, nous avons le plaisir de vous annoncer le 1er janvier 2015, l’arrivée du Dr Boris Caillault, Médecin Généraliste titulaire d’un DIU de Soins Palliatifs, d’une capacité de Gérontologie et d’un DU et d’une capacité de Médecine d’Urgence qui vient renforcer l’équipe actuelle : le Dr Eugénie Apedjinou et le Dr Eric Lamy, Médecins Généralistes, le Dr Charlotte Hulin-Delmotte, Médecin Cardiologue.

Cette équipe permet dorénavant de répondre à la forte demande des médecins généralistes, des médecins coordonnateurs d’EHPAD et des structures médico-sociales avec un service de médecine polyvalente structuré autour de 45 lits dont 9 lits identifiés soins palliatifs.

L’équipe médicale du service travaille en collaboration avec l’ensemble des spécialistes de la Polyclinique (cardiologues interventionnels, cardiologues médicaux, pneumologues, gastro-entérologues, vasculaires, viscéraux, orthopédistes, urologues, service d’imagerie médicale, laboratoire d’analyses médicales…) pour assurer aux patients une prise en charge adaptée et pluridisciplinaire.

L’année 2015 sera également l’année du développement de la chirurgie du rachis avec l’arrivée d’un Neuro-chirurgien au cours du 2ème trimestre 2015 mais aussi, la mise en œuvre de la Récupération Rapide Après Chirurgie (R.R.A.C.) portée par les dix Médecins Anesthésistes de la Polyclinique démontrant la volonté de l’établissement de s’inscrire dans une démarche qualité et dans un parcours de soins véritablement innovant.

Au nom de l’ensemble des équipes du Groupe Polyclinique de Poitiers, je vous présente mes meilleurs vœux pour l’année 2015.

Très cordialement

Isabelle GagneuxDirectrice Générale

Groupe Polyclinique de Poitiers

Édito

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DIRECTEUR DU MAGAZINE : du Groupe Polyclinique de Poitiers : Isabelle GagneuxREDACTION : Stéphanie Josso, Dr François Goubault, Dr Frédéric Defaux, Dr Vincent Brousse, Dr Franck Proffit, Dr Philippe Chartier, Dr Marie Barat Drillaud, Dr Claude Colleau, Dr Bernard Loengten, Dr Thierry Barthes, Dr Marie Castiglioni, Dr François Morand, Dr Aurélie Djezzar, Dr Philippe Michaud, Dr Eugénie Apedjinou, Dr Eric Lamy, Dr Mickaël Kassab, Dr Vincent Renauld, Dr Jean Christophe Letard.DIRECTION ARTISTIQUE & REGIE PUBLICITAIRE : Artlinéa Communication.COUVERTURE : © Alila Medical Media - Fotolia.comLa reproduction, même partielle, des créations et illustrations à des fins commerciales est interdite.


HAD PRIVÉE POITIERS

Tél 24h/24 : 05 49 42 26 17

• 3 médecins coordinateurs

• Une équipe pluridisciplinaire : IDE coordinatrice, Aide-soignante, Psychologue, Assistante sociale, Ergothérapeute…

• Une coordination avec le secteur libéral : Médecins généralistes, IDE libéraux, Kinésithérapeutes…

3 rue de La Providence86000 POITIERS

L’HAD une des réponses à l’aspiration grandissante des patients à être soignés dans leur environnement.


SommaireSommairep. 6 LE GROUPE VEDICI

p. 8 INNOVATIONS EN IMAGERIE MÉDICALE IRM à haut champ dédiée ostéo-articulaire

p. 10 TRAITEMENT PAR PRP DES TENDINOPATHIES REFRACTAIRES

p. 12 SCINTIGRAPHIE CARDIAQUE CZT, les cristaux à semi conducteurs contre l’ischémie cardiaque

p. 16 LA CHIRURGIE ULTRA-SONIQUE OU PIEZOCHIRURGIE

p. 18 LA CHIRURGIE DE L'OBÉSITÉ

p. 20 LA RÉCUPÉRATION RAPIDE APRÈS CHIRURGIE Principes géneraux - La RRAC en orthopédie et en chirurgie Colique

p. 28 L'ONCOPLASTIE ET LA CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN

p. 32 TEST PRÉDICTIF DE LA CHIMIOTHÉRAPIE DANS LE CANCER DU SEIN

p. 36 LE SERVICE DE MÉDECINE DE LA POLYCLINIQUE DE POITIERS

p. 40 CENTRE PLAIES & CICATRISATION

p. 42 LES SOINS EXTERNES EN CHIRURGIE ESTHÉTIQUE

p. 44 À L'ÉCOUTE DU PROJET DE NAISSANCE MATERNITEAM

p. 46 ALLERGIE ET INTOLÉRANCE ALIMENTAIRE

p. 50 ENTRETIEN AVEC DENIS PAINCHAUD Directeur fidélisation Elior Santé

Le Groupe VEDICI, fondé en 2000, est aujourd’hui l’un des principaux acteurs de l’hospitalisation privée en France, réunissant 35 établissements de soins distincts. Il conçoit son métier d’opérateur de santé en étroite collaboration avec les praticiens et avec l’objectif d’offrir aux patients l’état de l’art le plus avancé.

www.polycliniquepoitiers.fr

www.vedici.com

1700 Praticiensassociés 6500 Collaborateurs


35 Établissements de Médecine, Chirurgie et Obstétrique ainsi que le Groupe Seny spécialisé dans le diagnostic et le traitement du cancer(région parisienne).

Le Groupe


GROUPE VEDICI 46, rue de la Boétie 75008 ParisTéléphone 01 53 23 06 70Mail : [email protected]

● Ile De France

● Poitiers

● Soyaux

● Brive

● Limoges

● Chartres

● Caen

● Orléans

● Villeneuve Sur Lot

● Muret

● Montauban

● Le Mans● Brest

● Nantes

● Saint Lô

● Ile De FranceClinique A. Paré, Bourg-La-ReineHPV site Pasteur, Vitry s/SeineHPV site des Noriets, Vitry s/Seine

Groupe Seny, Sarcelles (radiothéra. , scan. TEP, IRM) Groupe Seny, Eaubonne (TEP) Groupe Seny, Levallois (Radiothérapie, Cyberknife) Clinique Saint Louis, Poissy

● ChartresClinique St-François, Mainvilliers

● OrléansClinique de l’Archette, Olivet Centre d’Hémodialyse, Olivet

● Le MansCMCM, Le Mans PSSClinique du Tertre Rouge, Le Mans PSS

● CaenPolyclinique du Parc

● Saint LôPolyclinique de la Manche

● NantesClinique BrétéchéAHO, Clinique Jeanne d’ArcAHO, Clinique Saint AugustinPoly. de l’Atlantique, St HerbainCSSR Roz Arvor

● BrestGroupe KeraudrenClinique Grand LargeCSSR ElornGroupe Seny, (Radiothérapie)

● PoitiersClinique St CharlesPolyclinique de PoitiersHAD de PoitiersClinique du Fief de Grimoire

● LimogesClinique du ColombierClinique des ÉmailleursClinique Chénieux

● SoyauxCentre Clinical

● BriveClinique Les Cédres

● Villeneuve Sur LotClinique de Villeneuve

● MontaubanClinique du Pont de Chaume

● MuretClinique de l’Occitanie

de nos établissementsde santé

Localisation

Début octobre 2014, le pôle d’imagerie médicale de la Polyclinique de Poitiers dispose d’une

IRM à haut champ, dédiée ostéo-articulaire.

5 IRM de ce type installés en France à ce jour.

INNOVATIONS ENIMAGERIE MÉDICALE


Un équipement précis et qualitatifIl s’agit d’un appareil conçu pour optimiser l’imagerie des articulations avec un aimant principal à 1,5 Tesla et un anneau de 16 cm de diamètre.Compte tenu de l’étroitesse de l’anneau, les gradients implantés sur cet appareil permettent d’obtenir une grande qualité d’image.Cette IRM donne des images d’une qualité exceptionnelle pour les extrémités osseuses des membres supérieurs (doigt, poignet, coude) et inférieurs (avant pied, genou).

Plus confortable, moins anxiogèneL’un des avantages de cet équipement pour le patient réside dans la conception même de cet appareil, qui permet de rester assis et d’entrer uniquement le membre à visualiser dans l’IRM.

Fini donc le positionnement souvent inconfortable dans une IRM classique. Avec des examens moins bruyants, et permettant la présence d’un tiers auprès des patients, cet équipement est adapté entre autre pour les enfants ou les personnes claustrophobes.Sa présence permettra aussi :

• de réduire les délais d’attente,• de répondre aux urgences traumatiques

ostéo-articulaires.

L’IRM dans un fauteuil

Prise de rendez-vous : 05 33 00 00 33



Traitement parPRP des tendinopathiesrefractaires

La cicatrisation des lésions musculo-tendineuses est souvent longue et difficile à obtenir, une

tendinopathie est dite réfractaire lorsqu’elle résiste plus de 6 mois au traitement médical

et kinésithérapique.

Service d’imagerie médicale diagnostique et interventionnelle.


Traitement parPRP des tendinopathiesrefractaires

QU’EST CE QUE LE PRP ?

Le PRP ou plasma riche en plaquettes est une biothérapie développée depuis les années 1990, il est obtenu par une simple prise de sang, 20 ml du sang du patient sont prélevés puis centrifugés pour obtenir 3 ml de PRP.Ce concentré plaquettaire autologue est riche en facteur de croissance (PDGF - TGF - VEGF ...) qui vont stimuler la prolifération fibroblastique et la synthèse du collagène pour favoriser la cicatrisation. La commercialisation de kits fermés dédiés à ce prélèvement a permis de gagner en temps, en qualité de concentration et en asepsie. La contrepartie est que ce matériel n’est pas pris en charge et reste à charge pour le patient.

COMMMENT LE PRP EST INJECTE ?

La cartographie tendineuse ayant été bilantée auparavant en échographie et/ou en IRM et étudiée au cours d’une consultation pré-interventionnelle préalable, le patient est installé en salle d’échographie où son PRP est préparé sous ses yeux.Après une désinfection soigneuse, le geste est effectué dans des conditions maximales d’asepsie.Après une anesthésie locale péri-tendineuse superficielle, l’injection de PRP est réalisée sous contrôle échographique dans les zones de tendinose, et/ou de fissures.

LES SUITES IMMEDIATES

• Une fois le réveil de l’anesthésie locale un traitement antalgique (paracétamol) et un glaçage sont préconisés.

• Les anti-inflammatoires sont contre-indiqués.• Un arrêt de travail de 10 jours environ est

habituellement prescrit.• Une kinésithérapie avec un travail en excentrique

sera effectuée à partir du 5ème jour.

CONTRE-INDICATIONS

• Le mauvais état cutané avec infection locale.• Une infiltration de corticoïdes dans les trois mois

qui précèdent.• Une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique. • La grossesse.

LES PRINCIPALES INDICATIONS

Les principales indications que nous retenons à l’heure actuelle concernent les lésions tendineuses:

• Epicondylites (les plus fréquentes)• Epitrochléites• Tendon rotulien (jumper’s knee)• Tendon d’Achille• Aponévrose plantaire

Les complications sont exceptionnelles, le risque infectieux est faible à condition de respecter toutes les règles de radiologie interventionnelle, et de plus, le plasma contient également des leucocytes qui auraient un rôle anti-infectieux.

LES RESULTATS

Ils sont variables dans la littérature car les séries publiées manquent d’homogénéité.La préparation du plasma, la technique et le nombre d’injection sont variables d’une équipe à l’autre, de même que les thérapeutiques adjuvantes encadrant l’infiltration (repos, immobilisation, kinésithérapie ...).La cicatrisation tendineuse ne se fait pas immédiatement et le bilan définitif ne peut se faire qu’à partir du troisième mois.Cependant dans notre expérience, en accord avec la littérature, nous obtenons un taux moyen de bons résultats entre 70 et 80 %.

CONCLUSION

Le PRP apparait donc comme une nouvelle option thérapeutique dans le traitement des tendinopathies rebelles, il est en pleine expansion notamment en médecine du sport.

Nous le pratiquons depuis fin 2013 toutes les semaines dans le service d’imagerie diagnostique et interventionnelle de la Polyclinique de Poitiers.

Prise de rendez-vous : 05 33 00 00 33


CZT, les cristaux à semi conducteurscontre l’ischémie cardiaque


ngine de poitrine , rétrécissement des artères du cœur, pose de "stents"... toutes les familles rencontrent un jour ou l'autre ces termes

médicaux sources d'inquiétudes.Il est vrai que la lutte contre les maladies

cardio vasculaires reste une des grandes priorité de santé en France et en Europe.

Poursuivant la collaboration public-privée débutée en 2001 avec la technologie T.E.P, le service d'imagerie moléculaire de la polyclinique accueille depuis le printemps (2014) une nouvelle génération de gamma caméra.Spécialisée dans l'exploration des cardiopathies ischémiques, celle ci est dotée de cristaux de détection ultra sensibles, dits à "semi conducteurs" : Cadmium + Zinc + Tellure = CZT.Ceux ci permettent d'obtenir une imagerie haute définition du fonctionnement cardiaque et de ses éventuelles anomalies. Prolongement naturel du Groupement d'Intérêt Economique Positon Poitou Charentes, ce matériel de haute technologie est originalement partagé par les différents spécialistes libéraux et hospitaliers au sein des locaux de la polyclinique de Poitiers. Sous l'égide du Pr PERDRISOT et de son équipe hospitalo-universitaire, les Dr BROUSSE et PROFFIT peuvent enfin faire bénéficier leurs patients de cet équipement en région Poitou Charentes.L’intérêt de cet équipement est multiple, dépistage de la maladie, orientation thérapeutique, recherche de rechute, les applications sont nombreuses. Soucieux, comme a leur habitude, de réduire au maximum le délai de prise en charge des patients, les praticiens spécialistes en imagerie moléculaire ont pu constater, dés les premiers mois d'exercice, une montée en charge rapide de cet équipement innovant, inédit et unique dans la région, répondant de fait à l'importante demande de soins. D'autre part, les résultats de cette technique couplée avec la coronarographie ou le coroscanner, permettent une prise en charge améliorée des patients.La multi disciplinarité qu'instaure cette collaboration est un élément clé dans la qualité du diagnostic que nous pouvons proposer aux patients. Ainsi, comme le souligne le Dr Philippe CHARTIER, partenaire fondateur du groupement :"Nous pouvons maintenant assurer une prestation diagnostique au meilleur niveau des services d'imagerie médicale en France et dans le cadre d'une prise en charge conventionnelle."


Fusion Morpho fonctionnelle par association de l'arbre vasculaire des artères coronaires en 3D et des zones de souffrance du muscle cardiaque sur la même image.

L’artère est rétrécie par un dépôt d'athérome.

L'étude du cœur et de son ventricule gauche, celui qui assure la pression artérielle peut être virtuellement réalisée sous tous les angles.

Artère IVA

Lésion

Etude 3D

CZ

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rs contre l’ischémie cardiaque (suite)


Les vaisseaux à traiter par angioplastie et pose de stent sont définis précisément, guidant ainsi le cardiologue interventionnel.

La superposition des branches de chaque artère permet de mettre en évidence les territoires touchés par l'angine de poitrine.

Un suivi et une recherche de rechute peuvent être facilement réalisés au moindre doute. L'examen étant facile à reproduire et très peu irradiant.

Artère Circonflexe

SurveillanceRepérage Volumique

contre l’ischémie cardiaque (suite)


piézochirurgie©

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La chirurgie ultrasonique,ou PIÉZOCHIRURGIE

Dr Marie BARAT DRILLAUD - Dr Claude COLLEAU - Dr Bernard LOENGTEN

STOMATOLOGIECHIRURGIE MAXILLO FACIALE

IMPLANTOLOGIESecrétariat : 05 49 61 72 55


piézochirurgieGreffes osseuses en chirurgiepré-implantaireDe plus en plus de personnes ont recours aux implants dentaires afin de remplacer des dents manquantes ou extraites, ou afin de stabiliser des appareils dentaires.Ces implants sont vissés dans l’os de la mâchoire, et parfois une greffe osseuse est nécessaire pour reconstituer un volume osseux suffisant. Différentes techniques existent, et depuis quelques années la piézochirurgie permet de réaliser ces greffes en réduisant les risques et en diminuant les douleurs post-opératoires. L’os peut être prélevé au niveau de la mâchoire du bas ou, pour une augmentation plus importante, au niveau du crâne.

Technique opératoire / Prélèvement crânienQuand beaucoup d’os est nécessaire, le prélèvement se fait idéalement au niveau du crâne.L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, avec une hospitalisation de 24 heures.La peau est incisée et la partie externe de l’os du crâne est prélevée, tout en laissant en place la partie interne, au contact du cerveau. La cicatrice, au niveau du cuir chevelu, est quasiment invisible et les points tombent tous seuls en quelques jours. Cet os très solide permet de reconstruire de manière très fiable l’os de la mâchoire avant de mettre des implants.

Technique opératoire / Prélèvement sur la mâchoireCette technique peut aussi être utilisée sous anesthésie locale, du fait de son caractère peu invasif et peu douloureux, pour des greffes plus petites prélevées sur la mâchoire ou pour des comblements de sinus. Cette intervention se déroule au cabinet, aucune hospitalisation n’est nécessaire. Les cicatrices sont invisibles, à l’intérieur de la bouche.

Principes et caractéristiquesLes principes de la chirurgie piézoélectrique sont identiques à ceux du détartrage en usage quotidien dans les cabinets de soins dentaires. La différence réside dans la puissance nécessaire pour procéder à la section du tissu osseux, qui est environ 5 fois supérieure à celle des détartreurs actuels. Développés dans les années 50, les ultrasons sont aujourd’hui beaucoup utilisés, notamment en imagerie, compte-tenu de leur caractère non ionisant et non dangereux. L’appareil est composé d’un générateur de champ électrique de haute tension et de haute fréquence sinusoïdale. Les inserts vibrent à une vitesse ultrasonique, dans une gamme de 28 à 36 kHz, et coupent les tissus durs. Les formes des inserts sont variées et permettent de découper ou de modeler de l’os de manière très précise, sans abimer les tissus alentours.Par rapport aux instruments rotatifs utilisés traditionnellement (fraise, scie oscillante), les avantages de la chirurgie ultrasonique sont les suivants :

• plus de sécurité car la coupe est sélective, seul l’os est coupé, sans risquer de léser les tissus mous environnants

• une coupe plus nette et pus fine• une meilleure visibilité du champ opératoire du fait :

- du spray- du faible saignement occasionné

• plus de confort car :- le praticien et les assistantes sont moins stressés

par la possibilité d’un contact accidentel avec les tissus mous

- il est possible de se focaliser sur l’intervention elle-même et non pas sur la façon d’éviter les tissus mous adjacents

• des suites postopératoires moins traumatiques car :- l’incision des tissus mous peut être réduite du fait

d’un accès aisé au site osseux, - le saignement est réduit- l’œdème est réduit- la douleur est réduite.

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La Chirurgiede l’obésitéà la Polycliniquede Poitiers

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om Chirurgie Générale, Viscérale et DigestiveDr Thierry BARTHES 05 49 61 72 04Dr Philippe BENAND 05 49 61 72 03

Dr Imad BEYDOUN 05 49 61 72 04

4Magazine janv. 2015 19

Magazine Polyclinique de Poitiers : Quels sont les principes chirurgicaux pour obtenir une perte de poids ?

Thierry BARTHES : Il existe deux grands types de techniques chirurgicales : les techniques dites restrictives pures qui réduisent la taille de l’estomac comme l’anneau gastrique ajustable et la sleeve gastrectomie (intervention à ce jour la plus pratiquée en France) et « malabsoptives » qui réduisent la taille de l’estomac (restriction) et diminuent l’assimilation des aliments par l’organisme (malabsorption) comme la technique du bypass gastrique.

M.P.P. : Est-ce que la chirurgie de l’obésité est efficace ?

T.B. : L’obésité est une malade chronique. Elle peut entraîner des maladies comme le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie…La chirurgie de l’obésité aide à perdre du poids de manière durable et permet de contrôler ces maladies. Elle améliore indéniablement la qualité de vie.

La chirurgie ne permet pas à elle seule de perdre du poids et doit être effectuée dans un contexte de prise en charge multi-disciplinaire respectant le cahier des charges de la haute autorité de santé (HAS) avec évaluation par différents spécialistes (Cardiologue, Pneumologue, Gastro-entérologue et nécessité d’un accord pré-opératoire spécifique de la part d’un Nutritionniste et d’un Psychiatre ou Psychologue). La chirurgie n’est efficace qu’à condition de modifier ses habitudes alimentaires, d’augmenter son activité physique et d’être suivie médicalement à vie.

M.P.P. : Comment se déroule l’intervention ?

T.B. : L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, dans tous les cas sous coelioscopie, cette technique permettant de limiter la douleur et de retrouver une activité normale plus rapidement. La durée de l’hospitalisation est la plupart du temps de 2 ou 3 jours, mais dépend de l’état général du patient et de la technique opératoire.

M.P.P. : Depuis combien de temps ces interventions sont-elles réalisées à la Polyclinique ?

T.B. : La chirurgie de l’obésité a débuté à la clinique fin 1998 et l’activité s’est vue renforcée avec l’arrivée du Dr Philippe BENAND en 2010.

4questions au DocteurThierry BARTHES

Chirurgien Viscéral

RRACGroupe Polyclinique de Poitiers20

La volonté de s'inscrire dans une démarche « qualité », et dans un parcours de soin optimisé

du patient, a motivé l'action de notre équipe d'anesthésistes (10 médecins anesthésistes) pour proposer aux patients de la Polyclinique, une véritable révolution dans sa prise en charge.

Le concept de « RRAC » s'est développé initialement dans les pays scandinaves, à l'initiative d'un chirurgien viscéral danois Henrik Kehlet.Il repose sur un ensemble de mesures visant à une récupération et à une reprise d'autonomie plus rapide du patient après chirurgie.

Le « RRAC » repose sur un travail d'équipe incluant chirurgiens, anesthésistes ainsi que l'ensemble du personnel paramédical, mais aussi le patient lui-même.

La prise en charge est globale et multidisciplinaire. Elle vise à diminuer le « stress chirurgical » que représente une intervention, avec réduction de la morbidité, amélioration du confort et de la convalescence post opératoire.Le parcours patient ou « chemin clinique » s'articule en 3 phases : pré, per et post opératoires.

En pré-opératoireL'explication et l’adhésion du patient au protocole sont indispensables, dès la consultation chirurgicale puis anesthésique.

Il s’agit d’une véritable optimisation préopératoire du statut physique et psychologique, (sevrage du tabac et alcool, évaluation et correction d'une éventuelle dénutrition, préparation physique).

Durant l'intervention

L'emploi de techniques chirurgicales mini invasives est recommandée, ainsi que si possible l’abandon des sondages intempestifs, des redons, notamment en chirurgie prothétique. Le geste chirurgical est complété par des infiltration locales analgésiques d' anesthésiques locaux.Sur le plan anesthésique, les médecins anesthésistes réanimateurs proposent une prise en charge de la douleur optimisée, multimodale, c'est à dire globale et efficace sur les différentes voies de la douleur.Elle débute dès le début de l'intervention, voire en préopératoire. La lutte et la prévention de l'hypothermie en peropératoire diminuent le risque d'infection, et favorisent la reprise du transit intestinal. La prévention des nausées et vomissements post opératoires est systématique.

Récupération Rapide Après Chirurgie

« Réhabilitation précoce » ou « RRAC » (Récupération Rapide après Chirurgie),en chirurgie digestive et orthopédique.Dr Marie CASTIGLIONI, Médecin Anésthésiste Réanimateur Polyclinique de PoitiersDr François MORAND Chirurgien Orthopédiste Polyclinique de PoitiersDr Thierry BARTHES Chirurgien Viscéral Polyclinique de Poitiers


RRACEn post-opératoire

La mobilisation précoce est rendue possible par des antalgiques systématiques, par voie orale précocement, et adaptés à chacun selon des protocoles prédéfinis.

Cette mobilisation précoce, grâce au travail de l'équipe de kinésithérapeutes et du personnel soignant, diminue l'amyotrophie musculo-tendineuse lié à l'alitement, et permet une meilleure récupération de la force musculaire.Le traitement adapté et synergique de la douleur agit sur les deux principales composantes de la douleur : inflammatoire et neuropathique.

La réalimentation précoce, avec pour corolaire une diminution de l'iléus post-opératoire (arrêt du transit intestinal), renforce le système immunitaire, et améliore donc de la sensation de confort.On constate une diminution des complications principales : phlébites, iléus, infections post opératoires.

La sortie à domicile après « RRAC », s'effectue sur des critères préétablis. Elle vise à accompagner et préparer le patient à son retour au domicile avec une organisation, des consignes claires et écrites, un numéro de téléphone à joindre si besoin.

Un suivi téléphonique sera effectué par la clinique pour s'assurer du respect, de la compréhension et du suivi des consignes et du bon déroulement de la convalescence.

En conclusion, cette prise en charge globale et innovante d'une équipe motivée au service d'un patient acteur de sa propre rééducation, permet une diminution de complications post-opératoires, une amélioration du confort et une meilleure récupération, ainsi qu' une diminution de la durée d'hospitalisation.

Récupération Rapide Après Chirurgie

RRACGroupe Polyclinique de Poitiers22

Les six Chirurgiens Orthopédistes de la Polyclinique de Poitiers hyperspécialisés, permettant d’assurer aux patients :

n une expertise diagnostiquen une haute technicité dans le choix des interventions et des

techniques opératoires les plus récentes et les plus fiablesn une focalisation de l’ensemble des techniques vers la chirurgie

mini-invasive, notamment en chirurgie prothétique.

La RRAC en Orthopédie

RRACMagazine janv. 2015 23

La RRAC en OrthopédieL’activité chirurgicale, particulièrement en ce

qui concerne la Chirurgie Prothétique, est orientée autour d’une idée fondamentale : la

récupération rapide après chirurgie appelée encore « Rapid Recovery » dans les pays anglo-saxons.Les progrès importants intervenus en orthopédie, et la demande des patients à bénéficier de techniques d’avant- garde, ont amené les chirurgiens à s’hyperspécialiser vers une prise en charge bi ou tri-articulaire. Avec, par exemple, une durée d'hospitalisation très courte (3 à 5 jours) pour les prothèses de hanche et de genou.

La prothèse totalede hanche (PTH)

C’est aujourd’hui une opération courante. Elle consiste à remplacer l’articulation de la hanche, à réaliser une « arthroplastie », par l’intermédiaire d’une prothèse. Cette dernière comporte donc deux parties mobiles entre elles :• une cupule acétabulaire qui remplace la cavité cotyloïdienne• une tige fémorale, qui pénètre dans le fémur, et qui remplace le col et la tête fémorale, préalablement retirés.Les deux pièces prothétiques, articulées entre elles, permettent de retrouver l’indolence d’une part, la mobilité articulaire de la hanche, et ainsi la fonction de l’articulation d’autre part. Il existe un grand nombre de prothèses de hanche, de formes différentes, mais qui visent toutes à restituer une anatomie de la hanche la plus proche possible de l’anatomie normale.

Il existe également plusieurs voies d’abord permettant de poser les PTH. Il est réalisé à la clinique différentes voies d’abord, dont certaines dites mini-invasives, concourent à la mise en place

des protocoles de récupération rapide

La Prothèse totale de genou (PTG)La chirurgie prothétique du genou s’est beaucoup développée au cours de ces dernières années en raison de la progression de l’espérance de vie, et d’une plus grande exigence fonctionnelle des patients, même après un certain âge.Ces résultats n’ont cessé de s’améliorer grâce aux

nouveaux dessins des prothèses, à la meilleure compréhension des facteurs biomécaniques et enfin, à l'expérience accrue des chirurgiens spécialisés dans cette chirurgie prothétique complexe.

De façon schématique, l’articulation du genou est divisée en 3 compartiments : le compartiment fémoro patellaire (FP) entre le fémur et la rotule, deux compartiments entre le fémur et le tibia appelé compartiment fémoro-tibial interne (FTI) et fémoro-tibial externe (FTE).Ces trois compartiments peuvent s’user de façon séparée ou tous ensemble.C’est pourquoi il y a deux grands types de prothèses de genou : les prothèses partielles, dites uni-compartimentale (PUC), qui s’adressent à un seul compartiment, et les prothèses totales qui s’adressent aux 3 compartiments (PTG). Lorsque le traitement médical de la gonarthrose est arrivé au bout de son efficacité, l’indication d’une arthroplastie par prothèse du genou se pose.


RRAC

Elle sera soit partielle, soit totale, choix défini en fonction de multiples critères comme : le nombre de compartiments usés, l’importance de l’usure, l’âge du patient, l’intégrité ligamentaire, etc.

Là encore, il existe un grand nombre de prothèses de genoux, de formes différentes, mais qui visent toutes à restituer une anatomie la plus proche possible de l’anatomie normale.Peut-être encore plus que pour la hanche, l’utilisation de techniques mini-invasives trouve ici tout son intérêt : l’objectif est de réduire la morbidité et d'accélérer la récupération fonctionnelle du patient permettant un retour plus rapide à domicile dans les meilleures conditions. Toute cette démarche s’intègrera dans le cadre d’un protocole de récupération rapide après chirurgie, (RRAC appelé encore « Rapid Recovery » chez les anglo-saxons) mis en place dans les semaines à venir au sein de la Clinique.

Les grandes lignes du protocole

Le principe de la rééducation, au sein de la clinique, repose sur un protocole de récupération rapide après chirurgie (RRAC) qui souligne la volonté de la part de l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale de rendre autonome le plus rapidement possible le patient.

Le jour et le soir après l’intervention

Grâce aux techniques combinées anesthésique et chirurgicale : anesthésie locorégionale ou générale couplée à une analgésie optimisée, et une infiltration locale d'anesthésiques locaux , (LIA pour Local Infiltration Analgesia )des tissus entourant la hanche et le genou, les douleurs post-opératoires sont nettement atténuées et doivent permettre de mobiliser le patient le jour même de l’intervention. Le soir de celle-ci, le repas sera servi dans la mesure du possible au fauteuil, sinon au bord du lit.

La douleur se réveille généralement dans la nuit suivant l’intervention, lors de la levée des blocs anesthésiques, et il est indispensable de ne pas la laisser s’installer. Les patients ne doivent pas hésiter à la signaler au personnel soignant, même la nuit, qui adaptera le traitement, la position du membre ou desserrera le pansement.

Le lendemain de l’intervention

Le lendemain de l’intervention, le premier lever sera effectué obligatoirement avec l’aide du kinésithérapeute ou du personnel soignant, sous couvert ou non de béquilles ou d’un déambulateur, suivant les consignes du chirurgien. Le patient ne doit pas avoir peur de se déplacer, la prothèse mise en place, ainsi que la technique opératoire mini-invasive l’autorisant à se lever et à marcher en plein appui. Les patients seront vivement incités à se mettre au fauteuil plutôt qu’à rester au lit, notamment à marcher au moins 5 minutes chaque heure.

L’intervention étant encore très récente, les douleurs peuvent être fortes et il est donc indispensable de bien prendre les antalgiques qui sont proposés afin de ne pas la laisser s’installer.Pendant cette journée et la suivante, la difficulté pour le personnel soignant, est d’adapter, à chaque

Le patient acteur


cas, le type et la posologie des médicaments en fonction de leur efficacité et de leurs effets secondaires. La collaboration de chaque patient est donc nécessaire, et le personnel soignant doit avoir la volonté de se rendre toujours disponible et à son écoute.

Les jours suivants

Le kinésithérapeute accompagne les premiers levers, les premiers pas, et apprendra aux patients les différents mouvements afin qu’ils s’autorééduquent au maximum durant leur hospitalisation, ainsi que l’apprentissage de la marche (sur terrain plat et dans les escaliers).Le but est de redevenir le plus autonome possible afin de récupérer une mobilité du genou normale en extension et avec 90° de flexion.Les pansements seront réalisés toutes les 48 heures et un soin particulier sera apporté à la lutte contre la douleur à l’aide d’antalgiques adaptés et à la cryothérapie (glaçage du genou).

Sortie de la Clinique

La durée moyenne d’hospitalisation a tendance à se raccourcir et est en moyenne de 3 à 5 jours et, le jour de la sortie, les patients sont presque tous capables de marcher sur terrain plat, de descendre et monter les escaliers sans béquilles.Le séjour en centre de convalescence n’est plus du tout une obligation et sera décidé, en concertation avec le chirurgien, en fonction de l’entourage du patient, de son autonomie, de son domicile, de ses antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, et de la capacité à se rééduquer à son domicile.

Avant la sortie, la secrétaire remettra l’ensemble des documents relatifs à l’ intervention et prescriptions post-opératoires.Afin de lutter contre la douleur, il sera indispensable d’insister sur la prise des antalgiques qui ont été prescrits, associés à la cryothérapie : glaçage du genou à raison de 4 à 5 fois par jour.

Ce traitement sera très efficace sur les douleurs éventuelles. La rééducation chez le kinésithérapeute fait partie intégrante du traitement et des suites d’une arthroplastie par prothèse totale de genou, moins souvent de hanche. Elle a pour but de redonner des mobilités articulaires normales et une marche normale, elle a aussi un rôle antalgique. Elle ne doit jamais être douloureuse, et doit permettre de retrouver une autonomie assez rapidement.

Risques opératoires

Même si les interventions telles PTH et PTG ne sont pas considérées comme « lourdes », comme en chirurgie cardiaque ou en chirurgie digestive, des risques spécifiques, en plus de ceux liés à toute intervention chirurgicale et à l’anesthésie, sont à prendre en compte :Un hématome, ou une hémarthrose, peuvent survenir dans les suites opératoires de l’intervention et nécessiter leur évacuation chirurgicale si ceux-ci sont trop douloureux ou mal supportés.Un épanchement au niveau du genou peut persister ou survenir pendant la rééducation, témoignant le plus souvent d’une réaction inflammatoire qui nécessite la reprise du traitement anti-inflammatoire et la mise au repos du genou pendant quelques jours.Une phlébite peut survenir dans les suites opératoires, se manifestant par des douleurs du mollet et un gonflement de la cheville et nécessitant un traitement anticoagulant curatif.Cette complication rappelle l’importance de respecter le port de bas de contention et de suivre le traitement anticoagulant préventif.La survenue d’une infection de l’articulation est rare mais grave et nécessite une prise en charge adaptée, à la fois chirurgicale (lavage et/ou reprise chirurgicale) et médicale (antibiothérapie).Ces risques post opératoires sont nettement diminués grâce à la réhabilitation précoce.

Le patient acteur


La RRACen chirurgiecolique

Réhabilitationdigestive

rapide

Explications avantadmission -

consentement

Réchauffementperopératoire du patient

et de la salle

Pas de préparationcolique

Évaluation de la compliancedes patients et des

résultats

Analgésie périduralethoracique

Stimulation de lamotricité intestinale

Ablation précocedes cathéters

Nutrition périopératoire

Agents anesthésiquesde courte demi-vie

Prévention des nauséeset vomissements

Pas de surchargehydrosodique

Analgésiquesnon-opiacés - AINS

Mobilisation rapide Incisions courtes,pas de drainage

Pas de sondegastrique

Pas de prémédication

Apports hydrocaloriques /Pas de jeûne la veille

Avant l’intervention

Pen

dant

l’in

terv

entio

n

Après l’intervention


L’équipe chirurgicale viscérale de la Polyclinique composée de trois chirurgiens cœlioscopistes a toujours souhaité être à la pointe des techniques coelioscopiques et de la prise en charge en ambulatoire pour l’ensemble de ses patients (chirurgie des hernies, de la vésicule, et proctologie).

Dans cette même logique, l’équipe chirurgicale a travaillé de concert avec les anesthésistes pour développer dans le cadre de la chirurgie lourde notamment colique : pathologie diverticulaire ou cancérologique la prise en charge en FAST TRACK ou RRAC.

Le principe est de diminuer la lourdeur des prises en charge post opératoires et d’améliorer la récupération rapide du patient dans les suites.

Les bases de cette prise en charge protocolisée reposent sur des techniques coelioscopiques performantes et rapides, l’absence de sonde gastrique ou urinaire, l’absence de drainage et l’utilisation d’anesthésiques locaux par le chirurgien.

Il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire impliquant l’ensemble des équipes de la Polyclinique notamment les anesthésistes, le personnel soignant, les diététiciennes mais également le monde libéral : médecin traitant, les kinésithérapeutes … autour d’un patient préparé et acteur de son intervention.

L’objectif est une reprise de l’alimentation très précoce associée au lever précoce du patient autorisant un retour à domicile rapide coordonnée avec la médecine ambulatoire.

Jours

Chirurgie

Changements périopératoires de la capacité fonctionnelle

Cap

acité

fonc

tionn

elle

Prise en charge traditionnelle

Prise en charge multimodale (prise en charge de la douleur, mobilisation, nutrition, réduction du stress)

SemainesSource : Professor Henrik Kehlet

La médecine moderne conduit à une récupération rapide après interventionEffet des méthodes modernes multimodales sur la capacité fonctionnelle des patients

L’ONCOPLASTIE ETLA CHIRURGIE DUCANCER DU SEIN

Désormais le traitement conservateur du sein est devenu la référence pour le cancer du sein infiltrant ou le cancer du sein in situ.


L’indication de traitement radical par mastectomie totale est maintenant réservée :

n aux tumeurs inflammatoires n aux tumeurs multifocalesn aux tumeurs avec ulcérations cutanées n aux tumeurs très volumineuses ne permettant pas

un traitement conservateur n en cas de récidive dans un sein antérieurement

traité par mastectomie partielle

L’association du traitement conservateur à la radiothérapie locorégionale donne des résultats équivalents en termes de survie globale, survie sans récidive et taux de récidive locale au traitement radical, en évitant à la patiente une amputation mammaire.

Ces dernières années les indications de traitement conservateur se sont donc multipliés. La qualité d’une mastectomie partielle réside dans 2 critères : une exérèse complète de la tumeur et un résultat esthétique satisfaisant.

L’exérèse tumorale est considérée comme complète si les berges sont saines (sans contact avec la tumeur), avec une marge minimale de 2 mm.

Il n’y a plus vraiment de taille tumorale maximale contre-indiquant le traitement conservateur, c’est le rapport taille tumoral / volume du sein qui est déterminant dans le choix d’un traitement conservateur ou non, le but étant d’atteindre les 2 objectifs indispensables: contrôle local de la tumeur satisfaisant pour un résultat esthétique correct.

En cas de cancer infiltrant, un geste ganglionnaire est nécessaire, il s’agit le plus souvent de l’exérèse sélective après identification du ganglion sentinelle parois un curage axillaire.

Une irradiation locorégionale sera systématiquement associée en cas de mastectomie partielle.

Les séquelles morphologiques secondaires à la chirurgie conservatrice peuvent être aggravées par la radiothérapie. C’est pourquoi l’obtention d’un résultat esthétique satisfaisant dès la chirurgie est indispensable à la qualité esthétique finale.

Malheureusement le résultat esthétique après traitement conservateur est parfois décevant, notamment lorsque :

n le volume tumoral représente plus de 1/4 du volume du sein

n il s’agit d’une tumeur occupant les quadrants inférieurs du sein

n les seins sont ptosés ou hypertrophiquesn la tumeur mesure plus de 5 cm (perte de substance

glandulaire importante)

On estime que dans 20 à 25 % des cas de traitement conservateur, il existe des séquelles liées à la chirurgie ou à la radiothérapie. Ces séquelles peuvent être :

n une asymétrie de volumen une asymétrie de position de l’aréolen une déformation du sein par perte de substance

glandulaire ou rétraction cutanéen une cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une

bride cicatricielle.

Ces séquelles sont difficiles à traiter et nécessitent entre 5 et 10% de reprise chirurgicale. La solution à ces problèmes est apportée par les techniques d’oncoplastie.

L’oncoplastie associe les techniques de chirurgie oncologique aux techniques de chirurgie plastique afin de prévenir les séquelles esthétiques du traitement conservateur. Ces techniques d’oncoplastie permettent de réaliser de large tumorectomie et de réaliser un comblement de la perte de substance à l’aide de différents procédés de chirurgie plastique, permettant ainsi de préserver l’esthétisme du sein.

Dr Valérie BASCOU-FERRANDISDr Julien BAKENGA - Dr Philippe BOISSELIER

Dr Aurélie DJEZZAR-HOMO - Dr Florence ELLIA-BENAND Chirurgiens Gynécologues



Ces techniques ont donc permis d’élargir les indications de traitement conservateur là où, antérieurement, un traitement radical aurait été proposé :

n tumeur mesurant entre 30 et 50 mm, si le volume mammaire le permet (auparavant les tumeurs de plus de 30 mm étaient une indication de mastectomie totale)

n tumeur bifocale: à condition que l’exérèse se fasse en monobloc, que les tumeurs soient espacées de moins de 30 mm et que le diamètre total d’exérèse ne dépasse pas 50 mm

n tumeur rétroaréolaire, en arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire

n tumeurs situées à proximité de la peau (avec une résection cutanée)

Il a été établi deux niveaux de classification pour l’oncoplastie en fonction de la nécessité pour le chirurgien d’avoir une formation spécifique de chirurgie plastique.Le niveau 1 correspond aux techniques d’oncoplastie où le risque de complications est faible et où le chirurgien n’a pas nécessairement besoin d’avoir reçu une formation spécifique en chirurgie plastique. Il concerne la grande majorité des traitements conservateurs, environ 90 % des cas.

Le niveau 2 correspond aux autres situations, nécessitant une formation spécifique. Il concerne environ 5 à 10 % des cas.

Les niveaux de chirurgie oncoplastique

niveau 1 niveau 2

nécessité d’une exérèse cutanée

<20% entre 20 et 50%

nécessité d’une exérèse cutanée

Non Oui

type de glandeSeins

glandulaires (Birads 3-4)

Seins graisseux +/- glandulaires

nécessité d’une formation

chirurgicale spécifique

Non Oui

Pour qu’une tumorectomie oncoplastique soit de qualité, elle doit intégrer le choix de l’incision cutanée, l’exérèse complète de la tumeur et le remodelage glandulaire.

Auparavant, la cicatrice de tumorectomie se faisait selon un abord direct ; actuellement la cicatrice doit être la plus discrète possible et doit respecter la ligne du décolleté. Le choix de l’incision va dépendre de la localisation tumorale (de préférence radiaire dans les quadrants inférieurs et arciforme dans les quadrants supérieurs). La localisation de la cicatrice doit être intégrer dans le tracé d’une éventuelle mastectomie radicale, en cas de nécessité de reprise

L’ONCOPLASTIE


INSTITUT PRIVÉ POITEVIN DU SEIN

www.ippds.fr05 49 42 11 98

Diagnostic des maladies du sein

n Mammographien Echographien IRMn Biopsien Scintigraphien TEP scann Repérage pré-opératoire sous échographie

ou sous stéréataxique

Chirurgie du cancer du sein - Chirurgie du sein

n RCPn Dispositif d'annoncen Soins de supportn Reconstruction mammaire

Esthétique du sein

n Anomalies de volume mammairen Anomalies de forme mammairen Vieillissement mammairen Arrondi de l'aréole et du mamelon

chirurgicale pour exérèse insuffisante ou de récidive locale. Des cicatrices longues ou mal orientées vont être à l’origine de séquelles esthétiques. Le choix de l’incision et de la technique d’oncoplastie dépend de la localisation tumorale (quadrant par quadrant).

Après réalisation d’une tumorectomie oncoplastique, en fonction du volume tumoral réséqué, il peut exister une asymétrie entre les deux seins. Si cette asymétrie est importante, elle peut nécessiter une chirurgie de symétrisation du sein opposé. Cette chirurgie de symétrisation peut être réalisée dans le même temps ou secondairement.

En comparaison au traitement conservateur standard, la tumorectomie oncoplastique permet une augmentation du volume des pièces opératoires et une diminution des reprises pour berges atteintes ou marges insuffisantes, tout en conservant un aspect esthétique satisfaisant du sein opéré.

L’oncoplastie permet donc de repousser les limites du traitement conservateur, et permet aux patientes de bénéficier d’un traitement conservateur pour des tumeurs d’un volume qui aurait auparavant nécessité un traitement radical.

1. Référentiel sein OncoPoitouCharentes.

2. Principes généraux de la chirurgie oncoplastique du sein. I.Cothier-Savey, F.Rimareix. Annales de chirurgie plastique esthétique 2008 (53):102-111.

3. EMC Référence: chirurgie plastique du sein. P. Horay.

4. Place et intérêt de la chirurgie oncoplastique dans le traitement chirurgical des cancers du sein. 32e journées nationales CNGOF 2008.

L’ONCOPLASTIE


Chirurgien GynécologuePrésident de la CME

Clinique de l'ArchetteOlivet - Orléans.

Vice Présidentdu réseau Onco-Centre


TEST PRÉDICTIFDE LA CHIMIOTHÉRAPIEDANS LE CANCER DU SEINInterview du Docteur Philippe MichaudMagazine Polyclinique De Poitiers : quel est l'intérêt de la génomique dans la prise en charge du cancer du sein ?

Dr Philippe Michaud : L’intérêt de la génomique dans la prise en charge thérapeutique du cancer du sein est, en accord avec la médecine de précision, de proposer le traitement adjuvant le plus adapté à titre individuel et non en fonction des résultats globaux attendus au sein d’une population. Comme le stipulait Aristote « Il n’est de pire injustice que de traiter également des choses inégales ». La question du bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante dans le schéma thérapeutique des tumeurs du sein hormonosensibles reste posé depuis plus de 10 ans après les résultats de la méta-analyse de Peto du dont les conclusions étaient que toute patiente ayant un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs aux estrogènes (RE+) tiraient un bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante (CTA) avec toutefois un bénéfice en survie globale à peine égal à 4%.Ainsi les indications de CTA ont été élargies au fil du temps aboutissant aux USA à plus de 60% de patientes traitées et en Europe à presque 50% dans des situations de cancers à un stade débutant (taille inférieure à 3cm sans atteinte ganglionnaire). Or la chimiothérapie reste un traitement lourd avec des conséquences significatives à court, moyen et long terme sur le plan humain, familial, professionnel, social et économique.

Les patientes que nous sommes amenés à prendre en charge nous parlent spontanément de risque : quel est mon risque de récidive ?. quel est mon risque d’évolution secondaire ? Pour répondre à ces questions nous nous basons sur des critères pronostiques cliniques et histo-immunochimiques classiques (âge, taille tumorale, type histologique, grade SBR, récepteurs hormonaux, index de prolifération Ki67, atteinte ganglionnaire) et sur des critères prédictifs de réponse aux traitements (RE). Mais les résultats de certains de ces critères sont d’interprétation variable en fonction des centres, en particulier le grade SBR et l’index de prolifération Ki67 avec parfois des différences dans 30% des cas, ce qui pose le problème de leur fiabilité. Or ces deux critères sont souvent utilisés pour décider ou non d’une CTA.Les signatures génomiques sont dans ce contexte une aide précieuse à la décision thérapeutique. Parmi celles-ci, la signature OncotypeDx@ de Genomic Health est actuellement celle qui a fait l’objet du plus grand nombre d’études avec un niveau de validité de preuve IB selon les critères de Simon. Par ailleurs deux grandes études prospectives sont actuellement en cours, TaylorX pour les patientes sans atteinte ganglionnaire et Rxponder pour les patientes avec atteinte ganglionnaire. Cette signature cible 21 gènes tumoraux ciblant la prolifération, les récepteurs hormonaux et HER2. Elle permet de prédire un risque de récidive à 10 ans sous forme d’un recurrence score (RS).


Celui-ci permet de classer les patientes en trois catégories en fonction du résultat : risque faible (RS <18), risque intermédiaire (18>RS<31) et risque élevé (RS>31). Par ailleurs le RS est indépendant des critères pronostiques classiques. L’étude historique du NSABP B-20 a montré que dans la population de patientes RE+ et N-, seules ont un bénéfice à une CTA celles dont le risque est élevé (RS > 31) avec un gain en survie globale de 27%. Ainsi ce test permet dans le cadre de la médecine de précision, d’éviter des chimiothérapies inutiles dans près de 60% des cas tout en ayant un impact médico-économique positif.

M.P.D.P. : Dans votre pratique en tant que chirurgien gynécologue , comment les patientes réagissent aux tests génomiques ?

P.M. : La décision thérapeutique validée en RCP (Réunion de Concertation Multidisciplinaire) reste dans le cadre du colloque singulier entre le praticien et la patiente et dans l’idéal dans un contexte de décision partagée. Il y a des situations cliniques ou l’indication d’une chimiothérapie est indiscutable (grosse tumeur, atteinte ganglionnaire importante, etc), mais dans les situations intermédiaires, l’aide apportée par le test OncotypeDx© dans la décision thérapeutique est très précieuse.Le RS permet de chiffrer le risque de récidive et donc de conforter la décision de prescrire ou non une chimiothérapie. Les patientes parlent spontanément de risque et sont très angoissées lorsque les bases de la décision thérapeutique reposent sur bases fragiles.Elles sont à postériori toutes satisfaites d’avoir pu bénéficier d’un test génomique pour asseoir la décision thérapeutique.Toutes les patientes à qui j’ai proposé la réalisation d’un test OncotypeDx© disent à postériori avoir été rassurés et confortés dans le choix thérapeutique tout en permettant une véritable décision partagée.

Elles verbalisent le fait de se retrouver en partie actrice de la décision thérapeutique sans toutefois en avoir le poids de la responsabilité. M.P.D.P. : Pouvez vous nous expliquer la différence entre génétique et génomique?

P.M. : Génétique et génomique sont des notions très voisines dont le substrat reste l’étude des l’ADN et donc des gènes.La génétique est le terme générique. La génétique est le fondement des êtres vivants et par là même de l’humanité.La génétique des cancers est très loin des petits pois de Mendel appris au lycée, mais les modes de transmission restent identiques !Les cellules deviennent cancéreuses suite à des modifications de certains gènes, modifications qui sont des conséquences d’altérations de l’ADN (cassures, délétions, inversions) soit transmises, soit acquises.

Ces connaissances ont par exemple permis une nouvelle classification des cancers du sein selon de critères moléculaires recoupant la classification classique.La génomique est une des applications pratiques de la génétique à la médecine. Le but des signatures génomiques est dévaluer le pronostic d’un cancer et sa prédictivité de réponse aux différents traitements proposés. Le test OncotypeDx© en est l’exemple type. Ces nouvelles connaissances permettent de mieux comprendre les mécanismes de la cancérogénèse et ainsi développer la recherche fondamentale et clinique dans trois directions : dépistage de populations à risque selon des profils génétiques particuliers, développement de thérapies dites « ciblées » dirigées contre des altérations connues de l’ADN et recherche d’ADN tumoral dans le sang pour un dépistage précoce des récidives.



Le service de MédecinePolyclinique de Poitiers

Le service de médecine de la Polyclinique évolue. Initialement ce service était fortement orienté vers la cardiologie interventionnelle.Pour répondre à la demande, le service de médecine s’oriente dorénavant vers la médecine polyvalente c’est-à-dire que tout en gardant son orientation cardiologique de base, d’autres spécialités sont mises en avant notamment la gériatrie, les soins palliatifs, la pneumologie, la gastro-entérologie, et certaines pathologies neurologiques.


L’équipe médicale est composée de 4 médecins

n Dr Eugénie APEDJINOU médecin généraliste, gériatre

n Dr Boris CAILLAULT médecin généraliste, gériatre, titulaire d’un DIU de Soins Palliatifs et d'une capacité de médecine d'urgence

n Dr Charlotte HULIN-DELMOTTE cardiologue n Dr Eric LAMY médecin généraliste, gériatre,

titulaire d’un DIU de Soins Palliatifs et DU de diabétologie en cours

Nous accueillons les patients adressés par

n Les médecins traitantsn Les urgences de la Polycliniquen Les cardiologues libéraux.

La cardiologie

Les pathologies prise en charges sont les pathologies cardiaques suivantes :n Les phlébitesn Les embolies pulmonairesn Les poussées d’HTAn Les insuffisances cardiaques (OAP et I cardiaques

chroniques)n Les syndromes coronariens aigusn Les troubles du rythme cardiaque (Bloc atrio-

ventriculaire, fibrillation auriculaire, tachycardies supraventriculaires)

L’équipe cardiologique composée des cardiologues interventionnels, des cardiologues libéraux et du Dr Charlotte Hulin-Delmotte, cardiologue salariée de la Polyclinique assure la prise en charge optimale et coordonnée des patients en collaboration avec les médecins généralistes du service.Les troubles du rythme cardiaque notamment les blocs atrio-ventriculaires peuvent être appareillés dans le service, après exploration par un Holter rythmique.Les cardiologues disposent d’un plateau technique de choix pour d’autres explorations cardiologiques notamment la scintigraphie myocardique, la pose de Holter tensionnel, la réalisation d’échographie cardiaque, des tests d’effort.

Le service dispose en outre d’une diététicienne pour la prise en charge des patients dans le cadre de prévention primaire ou secondaire des facteurs de risque cardiovasculaire.Au cours du séjour, la prise en charge pluridisciplinaire du patient avec cardiologues, gériatres, généralistes, infirmières, aide-soignantes, diététicienne, permet une prise en charge optimale aussi bien en phase aigüe, qu’en prévention secondaire et primaire des pathologies cardio-vasculaires.

La gériatrie

Nous accueillons les patients adressés par :n Les médecins traitantsn Les consultations externes spécialiséesn Les urgences de la polycliniquen Les médecins coordonnateurs d’EHPAD

Le service accueille de façon classique les décompensations de personnes âgées poly-pathologiques nécessitant un bilan et une prise en charge thérapeutique :

n Escarresn Décompensation cardio-respiratoiren Troubles du transitn Déséquilibre du diabèten Bilan d’anémien Bilan de chuten Bilan de dénutrition.


Le mode d’entrée privilégié des patients est l’accès direct, sans passage aux urgences, après contact préalable entre le médecin traitant et le médecin du service. Les patients peuvent aussi être admis par le biais des urgences. Des protocoles sont établis entre le service de médecine et les urgences de façon à écourter au maximum la durée de présence du patient aux urgences.L’objectif vise à favoriser la prise en charge thérapeutique de façon rapide et efficace tout en affirmant le diagnostic.Au cours du séjour, la facilité d’accès à un plateau technique performant permet de réaliser différentes investigations : Bilan biologique, examens complémentaires adaptés à la situation en fonctions de la cause organique recherchée tels que radiographie du thorax, ECG, Echo doppler veineux ou artériels, scintigraphie, TDM, IRM etc.La collaboration en équipe pluridisciplinaire (médecins, infirmières, aide-soignantes, diététicienne, kinésithérapeutes, psychologue) permet au patient de récupérer au mieux les fonctions altérées.

Une attention particulière est portée à la prévention et la prise en charge spécifique des affections liées au vieillissement telles que :n La dénutritionn Le maintien de l’autonomien Les troubles de la mémoire

Une durée d’hospitalisation courte et un retour au lieu de vie antérieur sont toujours privilégiés.La prise en charge sociale du devenir fait l’objet d’une attention toute particulière en liaison avec l’assistante sociale et les familles. La préparation de la sortie est réalisée le plus tôt possible au cours du séjour dès qu’il est légitime de s’interroger sur l’avenir du patient. Elle finalise les objectifs du projet thérapeutique personnalisé. Elle implique une collaboration entre les différentes structures de soins de la filière concernée et les partenaires sociaux et médico-sociaux, les professionnels de santé libéraux, le CLIC, les MAIA ou le réseau de santé « personnes âgées ».A l’issue de cette hospitalisation, une synthèse est effectuée par les différents intervenants pour


aboutir à un diagnostic le plus précis possible et faire des propositions de prise en charge qui seront communiquées aux médecins traitants, aux patients et aux familles.

La pneumologie

L’équipe médicale travaille en collaboration avec les pneumologues de la Polyclinique pour la prise en charge des pneumopathies, les crises d’asthme, l’exploration des troubles respiratoires, les syndromes d’apnée du sommeil.

La gastro-entérologie

Les pathologies comme les ictères, les bilans d’anémie, bilan de diarrhées chroniques, sont prises en charge dans le service, en collaboration avec les gastro-entérologues de la Polyclinique.

La neurologie

Certaines pathologies comme les céphalées chroniques ou aigues, les crises d’épilepsie, les bilans de syncope sont pris en charge dans le service de médecine à l'exclusion des AVC.

La prise en charge palliative

Le service de médecine dispose de 9 Lits Identifiés de Soins Palliatifs. (LISP)Il accueille les patients atteints d’une maladie grave évolutive présentant des symptômes difficilement gérables en hospitalisation traditionnelle, ou nécessitant un temps d’accompagnement important. Parmi les symptômes pertinents on retrouve : la dyspnée, l’angoisse , les insomnies rebelles, l’agitation, la douleur, les plaies complexes, altération de l’état général (anorexie, amaigrissement ) anémies, troubles de la déglutition, nausées et vomissements, altération de la muqueuse buccale, constipation ou diarrhées sévères, la dépression, le prurit, la toux, la fièvre, le hoquet et la déshydratation.Nous prenons en charge des patients en soins palliatifs provenant :n Du pôle régional de cancérologie (PRC)n Des HADn Des EPHADn Du service de chirurgie de la Polyclinique et de la

clinique du Fief de Grimoire n Du domicilen Des services de SSR n Des foyers de vie.

L’objectif visé est une prise en charge globale du patient en l’incluant dans un circuit de soins même lorsqu’il est à un stade avancé d’une pathologie incurable afin d’adapter au mieux les soins de confort. Il peut s’agir parfois d’une hospitalisation de répit pour l’entourage du patient.Les modalités d’entrée, privilégiant l’admission directe sans passage aux urgences sont identiques à celles de la médecine gériatrique et polyvalente.Au cours du séjour, une équipe pluridisciplinaire composée de médecins, infirmières, IDE formés en soins palliatifs et en prise en charge de la douleur, mais aussi de psychologues, diététiciennes et kinésithérapeutes permet d’organiser en concertation avec le patient et sa famille une prise en charge palliative personnalisée.L’objectif thérapeutique atteint, l’équipe médicale propose un projet de vie (relais à une HAD, hébergement temporaire en EHPAD, retour à domicile…) en concertation avec la famille, l’entourage et le médecin traitant.


Centre PlaiesDr Mickaël KASSAB,Chirurgien Vasculaire, Polyclinique de PoitiersPrésident de CME

La Polyclinique de Poitiers a comme projet de mettre en place début 2015 une prise en charge des patients porteurs de plaies chroniques par la création d’une consultation spécialisée multidisciplinaire ambulatoire dans le cadre d’un Centre des Plaies et Cicatrisations (CPC)

Actuellement, en France, la plupart des patients porteurs de plaies chroniques sont suivis à domicile par l’infirmière et le médecin référent. Lorsque cette plaie est trop complexe, les patients sont souvent hospitalisés pour une longue durée ce qui n’est plus médicalement et économiquement réalisable.

Quelques données actuelles • Les plaies, qu’elles soient d’origine vasculaire,

neuropathique ou mixte constituent une pathologie récidivante, invalidante, extrêmement coûteuse et reste de très mauvais pronostic. Il y a en France 40 000 nouveaux cas de plaies par an et cela ne fait qu’augmenter du fait du vieillissement de la population et de l’épidémie que représente le diabète. Les ulcères vasculaires (veineux, artériels ou micro circulatoires) touchent entre 1 à 2 % de la population.

• Elles sont un enjeu sanitaire mais aussi économique, car le coût de prise en charge s’élève à 272 M€ en 2011 uniquement en soins de ville sans compter les hospitalisations et les transports. Ce coût est très souvent sous-estimé car les ulcères de jambe constituent un motif fréquent d’hospitalisation dont la durée de séjour est importante.

• La Haute Autorité de la Santé (HAS) recommande qu’un patient présentant une plaie soit vu par une équipe multidisciplinaire, coordonnée par un médecin, dans un délai inférieur à 48 heures.

• L’existence de structures spécialisées dans la prise en charge des troubles trophiques, de concert avec la mise en place d’un suivi multidisciplinaire se justifient non seulement sur le plan clinique mais également en termes d’impact financier où l’économie sur les soins de ville représenterait 82 Me.

Le Groupe Polyclinique dispose non seulement des ressources multidisciplinaires humaines et techniques à travers un plateau technique adapté et performant mais aussi des structures complémentaires nécessaires tel que la


& CicatrisationsClinique Saint Charles (SSR) et l’HAD privée ce qui permet d’assurer une continuité dans la prise en charge et de tracer ainsi un véritable parcours de soins pour les patients atteints de plaies chroniques.

Les ressources humaines existantes font appel aux spécialistes en médecine et chirurgie vasculaire, diabétologie, cardiologie, radiologie, infectiologie, algologie et anesthésiologie, biologie, nutrition, aide psychosociale et gérontologie.

Un podo-orthésiste consultant sur place complète ces compétences. Cette équipe multidisciplinaire sera animée par un médecin coordonnateur agissant de concert avec des infirmières spécialisées en plaies et cicatrisations.Le médecin référent présent le jour de la consultation et/ou l’Ide référente mettront en place un protocole de soins et feront appel selon les cas aux différents spécialistes dans le but de prendre en charge dans sa globalité le patient.De plus, les patients pourront être admis pour un court séjour dans le service de médecine de la Polyclinique si leur état de santé le nécessite (polypathologies) en vue d’un bilan plus extensif

ou nécessitant des délais de réalisation plus longs que dans une structure ambulatoire.

Au niveau des différentes structures, SSR et HAD, médecins et infirmiers référents pourront poursuivre la prise charge du patient à tous les étapes de son parcours de soins.Ce parcours sera optimisé par des liens renforcés avec la médecine de ville : médecin généraliste et infirmière de ville.Un dossier médical unique informatisé et dédié à cette pathologie sera mis en œuvre progressivement et à terme rendu accessible aux différents intervenants grâce au numérique et aux systèmes d’information interopérable.Le Centre sera accessible à travers un numéro de téléphone dédié du Lundi au Vendredi pour répondre aux différentes demandes provenant du médecin traitant, des infirmières de ville ou des patients eux-mêmes.

L’accessibilité, l’optimisation du parcours de soins, la limitation des contraintes des patients et l’ouverture sur la médecine de ville seront les marqueurs de ce centre.

Réparatrice & Esthétique

&Groupe Polyclinique de Poitiers42

En chirurgie plastique, réparatrice et esthétique, nombreux sont les actes pouvant être réalisés sous

anesthésie locale et en dehors de toute hospitalisation. Ainsi l’existence d’une unité de « chirurgie externe » convient parfaitement à cette discipline.6 ans d’expérience à la Polyclinique de Poitiers.

Par le Dr Vincent Renauld

Chirurgie EXTERNE en Chirurgie PlastiqueRéparatrice & Esthétique

Réparatrice & EsthétiqueMagazine janv. 2015 43

Depuis 2008, nous pratiquons à la Polyclinique de Poitiers chaque semaine une vingtaine d’actes chirurgicaux en chirurgie plastique, réparatrice ou esthétique, sous anesthésie locale. Soit environ 850 patients par an. L’immense majorité est opérée en externe, moins de 10 % des patients relève d’un environnement ambulatoire.

On parle de « patient en externe » dès lors que ce dernier quitte l’établissement une fois l’acte réalisé. Il s’agit en majorité d’actes de chirurgie plastique dermatologique visant à pratiquer l’ablation de tumeurs cutanées bénignes et malignes.

Certains patients fragiles peuvent bénéficier de ces mêmes interventions sous anesthésie locale, avec une surveillance post opératoire de quelques heures, ces patients ne sont plus « en externe » mais « en ambulatoire ». Il s’agit de patients le plus souvent âgés, peu autonomes, avec un traitement anticoagulant maintenu, ou habitants loin de la structure.

Des actes de chirurgie esthétique sous anesthésie locale sont également réalisés dans cette unité. Des actes de lipoaspirations localisées, de blépharoplastie, de cure d’oreilles décollées nécessitent une surveillance post opératoire en ambulatoire.

Ce lieu, véritable « fast track chirurgical », propose au patient programmé un vrai parcours :• Un accueil administratif spécifique à ce type d’acte,

évitant au maximum tout retard de prise en charge des patients.

• Un accueil du chirurgien à la porte du bloc externe (confirmation de l’acte à réaliser, complément d’explication, photos des lésions à enlever).

• Un accueil infirmier sécurisant (validation de la check-List, installation en salle d’intervention, préparation du champ opératoire).

Réalisation de l’acte chirurgical sous anesthésie locale (25 à 45 mm) par un chirurgien et une aide opératoire.

• Sortie de la salle opératoire, entretien avec le chirurgien informant des suites, remise des consignes et ordonnances, et rendez vous post opératoires.

Ce rythme opératoire se poursuit sur la demi journée prévue (créneau opératoire), toutes les 30 mm. 8 patients sont donc opérés sur un créneau optimisé de 4 heures 30.

Cette unité autonome a plusieurs avantages :• C’est une vraie unité indépendante des urgences,

du bloc opératoire central, et des services d ‘hospitalisation. Une équipe de 4 infirmières dédiées, formées au flux rapide d’un circuit patient, y travaille, et permet de faire fonctionner 2 blocs opératoires d’externe en simultané.

• Le service s’articule autour d’un hall d’accueil, d’un arsenal, d’un vestiaire et de 2 salles opératoires.

Un encadrement du patient permanent, rigoureux, rapide, sans phase d’attente, dans un lieu dédié est la clef de la réussite de cette prise en charge.

Le service de soins externes répond parfaitement aux besoins de la chirurgie externe en constante augmentation et souhaitée par les pouvoirs publics. La population vieillissante voit s’accroitre le nombre de tumeurs cutanées à opérer, le plus souvent sous anesthésie locale, sans hospitalisation, dans un souci d’efficacité, de rapidité de prise en charge, de confort pour le patient et limitant ainsi le risque de perte d’autonomie ou de désorientation pour la personne âgée hospitalisée.

Plus de 6000 actes sont réalisés chaque année. Ce nombre est en constante augmentation depuis 2004, est passé de 3500 patients à 6000 patients accueillis en 2013 dans les spécialités suivantes : chirurgie plastique, réparatrice et esthétique, ophtalmologie, chirurgie vasculaire, ORL et stomatologie, pneumologie …

En chirurgie plastique, réparatrice et esthétique nous réalisons sous anesthésie locale les actes suivants :• Chirurgie cutanée tumorale bénigne (Navi, kystes,

lipomes), maligne (carcinomes, mélanomes).

• Chirurgie réparatrice (greffes, lambeaux cutanés, tatouage aréolaire).

• Chirurgie esthétique (greffe de cheveux, lipoaspiration localisée, chirurgie des paupières, cure d’oreilles décollées).

Fort de cette expérience, La Clinique du Fief de Grimoire appartenant au Groupe Polyclinique de Poitiers a ouvert en novembre 2014 un service de soins chirurgicaux externes reposant sur la même organisation.


À l'écoute duprojet de naissance

Depuis Avril 2014, la maternité de la Clinique du Fief de Grimoire a développé un nouveau service aux futurs parents, le service Materniteam, programme

d'accompagnement personnalisé déployé dans toutes les maternités du Groupe Vedici, Groupe auquel la clinique

du Fief de Grimoire appartient.

Une interlocutrice unique est présente pour accompagner les futurs parents, conseiller les

futures mamans dès le 3ème mois de grossesse et jusqu'au premier mois de vie du bébé.

Le programme Materniteam propose des réunions d'informations, des ateliers collectifs autour de thématiques et des rencontres individuelles ainsi qu’une visite privative de la maternité.

Nos ateliers et réunionsdes moments d’échanges privilégiés avec des professionnels reconnus

Atelier Nutrition : L’alimentation pendant et après la grossessePour vivre la grossesse en parfaite harmonie avec son corps, notre diététicienne invite les futures mamans à des réunions d'information.

Elle explique les règles diététiques à suivre pour une prise de poids harmonieuse

et les secrets d'une alimentation saine et équilibrée pour construire un capital santé au

bébé tout en préservant celui de la maman. Ces réunions se font par groupe de 5 couples

afin d'offrir un moment d'échange privilégié.


Atelier Prise en charge de la Douleur : Tout savoir sur la péridurale. La péridurale interpelle. Beaucoup souhaitent obtenir des précisions. Certaines femmes préfèrent vivre pleinement leur accouchement et ne pas bénéficier de la péridurale.D'autres n'envisagent pas une seconde d'accoucher sans avoir recours à le péridurale. Un anesthésiste prend le temps d'expliquer en détail comment se déroule la pose de la péridurale, il répond aux questions, lève les doutes et les angoisses.

Cette réunion se déroule par groupe de 15 personnes maximum. Elle complète la consultation de pré-anesthésie obligatoire du dernier trimestre.

Réunion d’Information : Massages bébéAfin d'apporter au bébé du bien être avec un massage adapté à son âge, une puéricultrice et une auxiliaire de puériculture accueillent les parents pour une réunion d'information qui a lieu dans les deux mois précédant le terme.Elles expliquent les bienfaits du massage bébé. Les parents peuvent ensuite bénéficier d'un cours d'initiation dans le premier mois de vie de l'enfant.Ces réunions se font par groupe de 10 couples maximun.

Cours d'initiation : Massages bébéEn suivant la réunion d'information sur le massage bébé, il est proposé des cours d'initiation. Le bébé est dans son premier de mois de vie.C'est le moment d'offrir un moment de détente et de complicité avec bébé avec ce cours d'initiation aux massages.

C'est un merveilleux moment pour créer un lien de proximité entre parents et bébé aux bénéfices éternels.

Ce cours d'initiation se fait par groupe de 5 couples afin de préserver au mieux le calme autour des bébés.

Réunion d'information : Portage BébéLes parents découvrent les bienfaits du portage bébé pour vivre le quotidien avec plus de douceur, de sécurité et de chaleur. Le portage bébé : un sentiment de bien être et de vie.

Rencontre autour de l'allaitementLes mamans souhaitant allaiter leur bébé, se posent souvent la question des bénéfices de l'allaitement maternel.La consultante en lactation accompagne pendant le séjour à la maternité, la maman.

Atelier Gym hypopressiveLa rééducation postnatale (ou rééducation du post partum) est prescrite au retour à domicile. Elle peut être effectuée par une sage femme ou par un kinésithérapeute.En plus de cette rééducation, la Clinique du Fief de Grimoire vous propose une réunion d'information sur les techniques de gym hypopressive.La méthode hypopressive est une méthode de rééducation qui permet de préserver le périnée contre les pressions des abdominaux après l'accouchement.Le kinésithérapeute formé à cette technique, apprend quelques exercices à faire au domicile.

[email protected] 49 42 11 99

MATERNITEAM : Une autre façon de vivre sa grossesse ou comment l’établissement s’adapte

aux désirs des parents


Nous mangeons tous une grande variété d’aliments sans problème particulier mais, chez certaines personnes, les aliments ou certains de leurs composants peuvent entraîner :

n des réactions allergiques secondaires allant d’une rougeur (érythème) à une réaction pouvant être mortelle (choc anaphylactique) ;

n ou une intolérance alimentaire à l’un des ingrédients de l’aliment. Les symptômes digestifs sont communs pour ces deux entités, variant des nausées, vomissements à des douleurs abdominales avec diarrhées.

Allergie alimentaireL’allergie alimentaire apparaît le plus souvent sur un terrain familial allergique et, dans des cas, avant 15 ans. Elle est 3 fois plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte et disparaît assez fréquemment chez

l’enfant vers 5 ans. Sa prévalence est cependant en augmentation : 3,4 % chez l’adulte et 3 à 7 % chez l’enfant.Elle correspond à une réaction mal adaptée et paradoxale de l’organisme à l’encontre d’une substance « étrangère » ou « allergène » provenant de l’aliment ingéré.Le système immunitaire réagit en chaîne par l’activation des globules blancs (polynucléaires éosinophiles) qui sécrètent des substances vasoactives (histamine, IgE) conduisant à des symptômes variés. Il existe plusieurs types d’allergie immédiate avec symptômes liés à la vasodilatation vasculaire (nez qui coule, toux, oedème…) ; et tardive (eczéma, asthme, douleurs...). La plupart des réactions allergiques sont modérées mais un petit nombre de personnes est sujet à une réaction pouvant être mortelle par choc anaphylactique.

Dr Jean-Christophe Létard (Polyclinique de Poitiers),

Dr Vianna Costil (Paris), Pr F Mion (Lyon) (Commission

nutrition du CREGG).

Allergie &intolérance

alimentaires


Tous les aliments sont susceptibles d’entraîner une réaction allergique mais, en France, quelques aliments sont responsables d’une grande partie des allergies alimentaires : lait de vache (chez l’enfant), oeuf, arachide, cacahuète, poisson, crevette, moutarde, kiwi, sésame, fruits à coque. Les manifestations allergiques surviennent le plus souvent dans les minutes ou les heures qui suivent l’ingestion.Elles sont parfois plus tardives par des phénomènes d’allergie retardée, ce qui rend la mise en évidence de l’allergène plus difficile.Les symptômes digestifs de l’allergie digestive sont des nausées, vomissements, diarrhées et douleurs abdominales.Les symptômes cutanés de l’allergie les plus fréquents sont : urticaire, eczéma ou dermatite atopique, angio-œdème (gonflement des paupières, lèvres, langue, larynx dans les formes graves).Les symptômes respiratoires sont : rhinite, rhino-conjonctivite, oedème laryngé, sifflement, gêne respiratoire, asthme.

Le choc anaphylactique s’accompagne de malaises, démangeaisons avec urticaire, gêne respiratoire, perte de connaissance ; il peut s’agir d’une urgence vitale, et le port d’une trousse d’urgence (comprenant entre autre une seringue d’adrénaline) est fortement conseillé aux sujets ayant déjà fait une réaction de ce type.

Les aliments les plus fréquemment à l’origine d’une allergie alimentaire sont classés en 2 catégories :Des réactions croisées existent entre les allergènes alimentaires et les allergènes inhalés, ce qui peut provoquer une réaction allergique alors même que l’aliment est consommé pour la première fois.

1. Les aliments d’origine animale :

n lait de vachen œuf de poulen poissons : moruen crustacés, crevettes, crabe

2. Les aliments d’origine végétale :

n arachiden céréales : blé, avoine, orge, seigle, riz, maïsn ombellifères : céleri rave, céleri branche, carotten solanacées : tomate, aubergine, pomme de terren fruits à coque : noisettes, pistaches, amandes,

pignons, noix, noix du brésil, noix de cajou, noix de pécan, noix de coco, noix de macadamia,...

n moutarde et les autres crucifères : radis, rutabagas, choux (rouge, fleur, rave, chinois, de Bruxelles), brocolis, raifort, cresson, navet, colza

n rosacées : pomme, abricot, cerise, nectarine, pêche, prune, mûre, framboise, fraise, nèfle, coing, poire

n fruits et fruits exotiques : kiwi, mangue, carambole, ananas, papaye, melon, figue, banane, orange, citron, pamplemousse, mandarine, kumquat, litchi, ramboutan

n épices : ail, cardamome, coriandre, cumin, curcuma, paprika, gingembre, girofle, moutarde, noix de muscade, oignon, piment, poivre

n miel et les produits de la ruche : miel, gelée royale, propolis, pelotes de pollen

n sésame

L’allergie aux protéines du lait de vache est fréquente chez l’enfant et disparaît souvent quand il grandit. Il est conseillé de boire du lait stérilisé (ou du lait déshydraté) car les allergènes protéiques sont détruits (ou altérés) par les processus du traitement du lait, et non du lait pasteurisé qui reste riche en protéines.


Les produits laitiers fermentés comme le yaourt ou le fromage conservent leur potentiel allergisant.L’allergie à l’œuf est estimée à 30 % des cas chez l’enfant ; elle apparaît tôt et les principales protéines allergènes se trouvent dans le blanc. Assez souvent, les enfants guérissent vers l’âge de 5 ans.

L’allergie aux cacahuètes et aux noix est préoccupante car elle débute tôt dans la vie, se maintient à l’âge adulte et peut être grave. Les personnes considérées allergiques doivent éviter tout contact et porter en permanence une seringue d’adrénaline.L’allergie au poisson correspond à 5 % des enfants et à 3 % des adultes souffrant d’une allergie alimentaire. De nombreuses espèces de poissons sont mises en cause ; la cuisson ou le fumage réduirait l’allergénicité des protéines. Le risque de choc anaphylactique doit faire éviter les aliments ayant entraîné des réactions.L’allergie aux crustacés et mollusques touche 2 % des enfants et 3 % des adultes souffrant d’une allergie alimentaire.Le risque de choc anaphylactique doit faire éviter les aliments ayant entraîné des réactions.L’allergie au sésame émerge en Europe depuis peu de temps du fait de la mondialisation ; elle reste encore rare chez l’enfant (0,6 %) mais toucherait 4,4 % des adultes ; le vecteur de l’allergie pouvant être aussi bien la graine que l’huile.L’allergie au soja se développe également avec sa large utilisation dans les produits alimentaires industriels. Il est rapporté par le Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie que le lait à base de soja ne doit pas être utilisé dans la prévention des manifestations allergiques chez l’enfant.L’allergie aux fruits et légumes est plus fréquente chez l’adulte où elle représente 50 % des cas d’allergie.Elle est secondaire à une sensibilisation pollinique. Les allergènes sont thermosensibles et la cuisson (y compris par micro-ondes) et la mise en conserve en permettent une meilleure tolérance.

Les organismes génétiquement modifiés font l’objet d’une surveillance stricte avant mise sur le marché, et le débat sur leur allergénicité est apparu avec l’épisode de soja transgénique où l’on avait introduit un gène de la noix du Brésil hautement allergisant…Toutefois, d’autres hypothèses excluent le caractère allergique et sont plus en faveur d’une difficulté à la digestion de mécanisme mal déterminé (intolérance alimentaire).

Arbres souvent associés aux allergies au pollenn bouleau

n ambroisie

n armoise

n aulne

n noisetier

Le diagnostic d’allergie alimentaire est délicat, une fois qu’une sensibilisation à un ou plusieurs allergènes est suspectée ; il doit être conduit par votre médecin s’appuyant sur des examens sérologiques (IgE, RAST), des tests cutanés (Prick-test, Patch-test), des tests d’éviction alimentaire en s’étant dédouané de toutes autres pathologies digestives organiques. Les tests de provocation orale sont les plus performants pour prouver une allergie.

Intolérance alimentaire

L’intolérance alimentaire peut entraîner des symptômes ressemblant à l’allergie (nausées, vomissements, épigastralgies, diarrhées mais elle ne met pas en cause le système immunitaire.

Elle apparaît quand l’organisme n’arrive pas à digérer un aliment ou l’un des composants alimentaires.L’intolérance au gluten est une maladie qui conduit à l’atrophie de la muqueuse digestive ; le régime sans gluten indispensable a fait l’objet d’une fiche de recommandations alimentaires spécifique (téléchargeable sur www.cregg.org).


L’intolérance au lactoseLe lactose est le sucre naturel du lait ; il est habituellement digéré par une enzyme présente dans l’intestin grêle : la lactose.Certaines personnes n’en fabriquent pas suffisamment, ce qui les rend intolérantes au lactose (ce qui est différent de l’allergie aux protéines du lait de vache). Le lactose est présent essentiellement dans le lait et les fromages frais non-fermentés. En revanche, les produits laitiers fermentés peuvent être consommés (yaourts de laits fermentés, fromages affinés, à pâtes dures).

Sont à éviter les aliments riches en lactose :Produits céréaliers : purées, pains au lait, brioches, viennoiseries, pâtisseries à la crème, crêpes, gaufres.Produits laitiers : lait, boissons lactées, entremets, flans, crèmes desserts, mousses, certains fromages (fromage blanc, fromage frais, fromages fondus).Graisses : crèmes, sauces (du commerce).Sucres : chocolat au lait, crème glacée, chantilly.

L’intolérance aux sulfites est à l’origine de réactions indésirables posant des problèmes chez les asthmatiques. Les mécanismes sont mal connus et souvent confondus avec une allergie. Les sulfites sont largement utilisés pour la conservation des fruits séchés, du vin, d’aliments frais et transformés voire de médicaments.

L’intolérance aux fibres insolublesIl est recommandé de consommer des fruits et légumes à tous les repas mais, dans certains cas, peuvent apparaître des difficultés à la digestion de certains composants alimentaires notamment des fibres insolubles et d’autant plus s’il existe une hypersensibilité viscérale. Chez les patients à l’intestin irritable, il convient alors de privilégier, par périodes, les fibres solubles.

Sont à éviter les aliments riches en fibres insolubles :Produits céréaliers : céréales complètes, pains, farines, graines, son de blé, pâtes complètes, riz complet, boulgour, muesli.Légumineux : chou, fenouil, salsifis, poivron, céleri, navet, concombre, radis, artichaut, poireau, petits pois, légumes secs (lentilles, haricots, pois chiches).Fruits : crus et non-épluchés (pomme, poire, coing, fruits rouges, kiwi), fruits secs (pruneaux, dattes, abricots, raisins), fruits oléagineux (amandes, noix, noisettes, olives).

Sont à consommer :Produits céréaliers : pain blanc, pâtes, riz blanc et avoine.Produits laitiers : tous.Légumineux : cuits et épluchés, asperges, carottes, coeur de salade, betterave, courgette, courge, aubergine pelée et épépinée, endive, haricots verts fins, tomate.Fruits : cuits ou bien mûrs et épluchés, abricots, fraises, cerise, pêche, nectarine, prune, banane, melon, mangue, orange, pamplemousse.

L’intolérance au fructoseLe fructose est un sucre retrouvé dans les fruits et légumes en proportions variables. Il est présent dans bon nombre de sucreries ou de boissons sous forme de fructose ou sirop de glucose- fructose. Ingéré en quantité trop importante, le fructose incomplètement absorbé peut subir une fermentation bactérienne dans le gros intestin, à l’origine de flatulences, ballonnements et douleurs abdominales, diarrhées.

Sont à éviter :Les aliments dont la liste des ingrédients comporte la mention « fructose » ou sirop de « glucose-fructose ».Produits laitiers : yaourts aux fruits contenant du sirop de glucose-fructose.Légumineux : artichaut, choux blanc, navet.Fruits : pomme, poire, cerise, coing, raisin, figue, kaki, noix de coco, noix de caroube, fruits secs (figues sèches, abricots secs, raisins secs).Sucres : sucre de table, chocolat de régime au fructose, confiture, miel, nougat, fructose en poudre, sorbitol.Boissons : cafés solubles, certains sodas ou boissons sucrées, les jus de fruits, les nectars et sirops aux fruits.

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wEntretien avec Denis PainchaudDirecteur Fidélisation Elior Santé

Magazine Polyclinique de Poitiers Pouvez-vous nous présenter le Groupe Elior ?

Denis Painchaud Entreprise française créée en 1991, Elior est aujourd’hui un des leaders mondiaux de la restauration et des services.

Ses 105 000 collaborateurs proposent chaque jour à 3,7 millions de clients des solutions de restauration et de services personnalisées. Leur mission est d’accueillir et de prendre soin de chacun avec passion et compétence dans le monde de l’entreprise, de l’enseignement, de la santé ainsi que dans l’univers du voyage et des loisirs. Concernant le secteur de la santé, Elior est aujourd’hui un expert reconnu au travers de son offre d’externalisation des services de restauration, de bionettoyage et d’hôtellerie :

Elior Services Santé assure l’ensemble des opérations de bionettoyage et de services hôteliers dans les établissements de soins et les structures médico-sociales. Notre expertise nous permet de délivrer une prestation qui contribue à valoriser l’image de marque de plus de 500 établissements.

Elior Restauration Santé personnalise son offre en direction des établissements de soins, des citoyens handicapés et des personnes âgées en maison de retraite ou à domicile. Un ensemble de concepts est ainsi proposé aux patients et au personnel des 800 établissements qui ont choisi notre prestation.

L’implication de nos 9000 collaborateurs Elior Santé au service de nos 1 000 clients, gérés en commun, nous permet de préserver notre expertise dans nos cœurs de métier respectifs tout en déployant une dynamique tournée vers une culture groupe « d’un monde d’attentions ».


M.P. P. Vous assurez vos prestations au sein de plusieurs cliniques du Groupe Vedici, pourquoi cette collaboration est-elle importante pour vous ?

D. P. Lorsque le Groupe Vedici décide de nous confier la gestion des activités de restauration et d’hôtellerie de l’un de ses établissements, c’est avec une idée très précise de ce qu’il en attend. Et pour cause : dans le panorama de la carte de santé, le groupe Vedici sait combien délivrer des soins à la pointe des progrès techniques, dans les meilleures conditions de sécurité, de confort et d’accueil, demande professionnalisme et performance.

C’est précisément cette perspective de collaboration que nous installons au sein des établissements où nous définissons avec chaque directeur le niveau de prestation adapté à sa clinique. Cette relation de confiance, installée au gré de notre partenariat, ne freine en rien le dynamisme de nos projets et de nos concepts mis en œuvre à chaque nouvelle proposition.

Notre capacité d’accompagner le groupe Vedici dans ses demandes nous permet de challenger notre offre de services sur notre segment de marchés, et d’éprouver ainsi la pertinence et la faisabilité de nos innovations.

M.P. P. Quels types d’innovations avez-vous pu mettre en œuvre sur les établissements Vedici ?

D. P. Notre concept Itinéraire du patient est notre meilleure signature alimentaire sur les établissements MCO nous avons à ce titre étudié la perspective de déploiement sur 3 établissements Vedici.

Concernant les prestations d’Elior Services, nous avons mis en place notre tablette numérique afin de consolider facilement les informations de suivi et de traçabilité de la qualité.

M.P. P. Quel est votre principal point de différenciation sur votre marché ?

D. P. Notre articulation sur nos 2 marques, au sein d’un même groupe, nous permet d’appliquer les fondamentaux de chaque métier et de répondre ainsi avec rigueur à l’ensemble des exigences règlementaires et sanitaires.

Cette position unique sur le marché nous confère un rôle de spécialiste pour chaque activité et nous permet ainsi de proposer des solutions plus abouties et plus adaptées aux problématiques des établissements.La coordination opérationnelle de nos équipes est bien entendu le pivot de l’application de nos prestations.

M.P.P. Quelles sont vos innovations et projets à venir ?

D. P. Nous avons retravaillé nos différentes offres par segmentation

de pathologie pour définir des prestations selon les durées et les natures de séjour.Nous avons ainsi amélioré nos offres ambulatoires et oncologie sous un format plus innovant.

Concernant l’offre maternité nous avons précisément réfléchi à une solution intégrant une chaîne de prestations hôtelières où les attitudes d’accueil et de services constituent de véritables leviers de la qualité. Ces projets sont autant d’opportunités de déploiement au sein du groupe Vedici !.

Documents

GROUPE - Clinique du fief de Grimoire · - L’arrivée sur la Clinique du Fief de Grimoire du Dr Morgan Freslon en Novembre 2014 ... Clinique Grand Large CSSR Elorn Groupe Seny,