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R e t r a i t e P r é v o y a n c e S a n t é É p a r g n e

Groupe France Télécom

Adhésion individuelle(Loi Évin)

Vous souhaitez adhérer, à titre individuel,

à la couverture complémentaire santé.

2010

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Frais de santé

Objet

Le présent régime facultatif et individuel a pour objet d’offrir aux anciens salariés de droit privé du Groupe France Télécom, la possibilité d’adhérer à la Complémentaire Santé du Groupe après leurdépart de la société.

Conditions d’adhésion

Aucune formalité médicale n’est requise.

Pour adhérer, le souscripteur a un délai de 6 mois après son départde l’entreprise pour compléter et signer une “demande d’adhésion”,puis la retourner accompagnée :

• d’une photocopie de l’attestation jointe à la carte Vitale ;

• d’un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal ou de la Caisse d’Épargne ;

• d’une autorisation de prélèvement automatique sur compte bancaire ;

• d’un chèque correspondant au premier règlement ;

à l’adresse suivante :

NOVALIS PrévoyanceEquipe France TélécomCP 240 - 303 rue Gabriel Debacq 45953 Orléans Cedex 09.

La demande d’adhésion donne lieu, après acceptation de NOVALISPrévoyance, à l’établissement d’un courrier d’accusé-réceptionadressé au participant.

Une nouvelle carte mutualiste est également adressée personnellementau participant après adhésion.

Date d’effet des garanties

L’affiliation prend effet le 1er jour qui suit la date de fin du contrat de travail.

Les garanties sont accordées pour une durée d’un an renouvelable partacite reconduction au 1er janvier de chaque année.

Les garanties ne sont acquises que pour les dépenses engagées postérieurement à la date d’effet de l’adhésion etantérieurement à la date de radiation de ladite adhésion.

Parcours de soins coordonnés etcontrats responsables

Définition du parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés consiste pour le souscripteur (âgéde plus de 16 ans) à choisir et désigner à sa Caisse Primaired’Assurance Maladie (CPAM) un médecin traitant qu’il consulte en premier lieu en cas de problème de santé. Si cela s’avère nécessaire,c’est le médecin traitant qui orientera le souscripteur vers un autre praticien spécialiste (médecin correspondant).

Si le souscripteur respecte cette procédure de consultations, il est considéré “dans le parcours de soins”, sinon, notamment s’ilconsulte un autre praticien sans passer par son médecin traitant, il est considéré “hors parcours de soins”.

Situations particulières

Le souscripteur n’est pas considéré “hors parcours de soins” s’ilconsulte un médecin autre que son médecin traitant dans les cas suivants :

• lorsqu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;

• en cas d’urgence ;

• lorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin remplaçant du médecin traitant ;

• lorsqu’il consulte directement un médecin généraliste installé depuismoins de 5 ans ;

• pour les actes et consultations effectués par un médecin en consultation hospitalière de tabacologie, d’alcoologie, ou de luttecontre les toxicomanies.

Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans que lepatient ne soit considéré “hors parcours de soins” :

• les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les patientsâgés de moins de 26 ans) ;

• les chirurgiens dentistes et les auxiliaires médicaux.

C’est également le cas de certains actes pour :

• les gynécologues médicaux et obstétriciens ;

• les ophtalmologues.

Groupe France Télécom

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Dispositions dites“Contrats Responsables”

Conséquences du respect ou du non respect du parcours de soins

Si le souscripteur est considéré “dans le parcours de soins”, les assureurs respectent l’obligation légale qui leur est faite de rem-bourser au minimum (y compris lorsque le plafond annuel de rem-boursement est atteint) :

• 100 % du ticket modérateur pour les consultations ;

• 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour lapharmacie remboursée à 65 % prescrite par le médecin traitant oupar le médecin correspondant ;

• 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour lesactes d’analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant oupar le médecin correspondant.

Ces taux de prise en charge minimale peuvent être réduits afinque la prise en charge de la participation du souscripteur ou deses ayants droit n’excède pas le montant des frais exposés.

Si le souscripteur est considéré “hors parcours de soins”, les assureurs respectent l’obligation légale qui leur est faite dene pas rembourser :

• la majoration du ticket modérateur qu’applique la Sécuritésociale sur le remboursement des actes et consultations pratiqués “hors parcours de soins” ;

• les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins spécialistes dans la limite de 8 € par consultation ou actetechnique (cas général, dépassement autorisé au regard destarifs en vigueur dans la convention médicale).

Actes de prévention

Les assureurs prennent en charge à hauteur de 100 % du ticket modérateur l’ensemble des actes de prévention prévus par l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale et dont la liste des prestations prévues par l’article R.871-2 du même Code est détaillée ci-après :

• scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sousréserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent etqu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzièmeanniversaire ;

• détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué endeux séances maximum ;

• bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réaliséchez un enfant de moins de quatorze ans ;

• dépistage de l'hépatite B ;

• dépistage, une fois tous les cinq ans, des troubles de l'auditionchez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avectympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonaleet vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ;

• l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'Assurancemaladie obligatoire pour les femmes de plus de cinquante ans,une fois tous les six ans ;

• les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges), coqueluche et hépatite B (avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), rubéole pour les adolescentes quin'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, haemophilus-influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moinsde dix-huit mois.

La contribution forfaitaire à la charge des assurés, instauréepar la réforme de l'Assurance maladie pour tout acte ouconsultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, fixée à 1 € et limitée à 4 € par jour lorsqueles actes ou consultations sont réalisés par un même profes-sionnel de santé, n'est pas prise en charge par les assureurs.

Les franchises médicales, instituées par la loi de financementde la Sécurité sociale de 2008, sur chacun des produits et actessuivants :

• boîte de médicaments, à l’exclusion des boîtes de médicamentsdélivrées au cours d’une hospitalisation ;

• acte effectué par un auxiliaire médical, à l'exclusion desactes effectués au cours d'une hospitalisation ;

• transport effectué en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, àl'exclusion des transports d'urgence ;

ne sont pas prises en charge par les assureurs.

La participation forfaitaire de 18 €, mise à la charge de chaqueassuré social pour les actes médicaux affectés d’un coefficientégal ou supérieur à 50 ou d’un tarif égal ou supérieur à 91 € estprise en charge par les assureurs.

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Groupe France Télécom

Frais d’hospitalisation

Limite des remboursements en % des dépenses engagéescompte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et

Garanties le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010)

Hôpitaux conventionnés et non conventionnés

Hospitalisation chirurgicale 100 % des frais réels, dans la limite deHospitalisation médicale 400 % du MR (1)

Frais de transport terrestre 100 % des frais réels, dans la limite(remboursés par la Sécurité sociale) du ticket modérateur (BR-MR)

Forfait hospitalier 100 % des frais réels, dans la limite de 18 € par jour

Chambre particulière 100 % des frais réels, dans la limite de 34,50 € par jour

Personne accompagnant un enfant de 100 % des frais réels, dans la limite demoins de 12 ans 2 % du PMSS (2) par jour

(1) BR : base de remboursement de la Sécurité sociale MR : montant remboursé par la Sécurité sociale

(2) PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 1er janvier 2010 : 2 885 €).

Etablissements conventionnés :Vous avez fait un séjour d’une journée à l’hôpital pour subir une petite intervention.La journée a coûté 550 €.Vous êtes entièrement pris en charge.

Frais de maladie, cure et maternitéLimite des remboursements en % des dépenses engagées

compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale etGaranties le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010)

Parcours médical respecté et Hors parcours médicalenfant de moins de 16 ansConsultation - Visite 100 % des frais réels (1), dans la limite deGénéraliste 300 % du MR

Spécialiste, professeur100 % des frais réels (1),

dans la limite de 400 % du MR

AnalysePratique médicale courante 100 % des frais réels (1),Électrothérapie - Radiologie dans la limite de 400 % du MRSoins par auxiliaires médicaux

Pharmacie 100 % des frais réels (1), dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

Frais de transport terrestre(hors hospitalisation)

Ticket modérateur

Orthopédie, petit appareillage, 100 % des frais réels (1), dans la limite de 400 %prothèses médicales du montant remboursé par la Sécurité sociale sur la base du régime général

Prothèses acoustiques100 % des frais réels (1), dans la limite de 540 %

du montant remboursé par la Sécurité sociale sur la base du régime général

Ostéodensitométrie 100 % des frais réels (1), dans la limite de 31 € par an

Cures thermalesAcceptées par la Sécurité sociale,honoraires médicaux, thermes, 100 % des frais réels (1), dans la limite de 1 %hébergement (hors frais de voyage et du PMSS par jour (maximum 21 jours) (2)hors thalassothérapie)

Maternité ou adoption Forfait égal à 40 % du PMSS par enfant (3)

80 % des frais réels (1), dans la limite de 200 % du MR

et de la charge minimumafférente au contrat responsable

(1) La participation forfaitaire, fixée à 1 €, n’est jamais remboursée.(2) Cure thermale : vous devez fournir l’ensemble des factures pour obtenir le remboursement maximal (factures de cure + hébergement + transport).(3) Il n’est versé qu’un seul forfait par naissance.

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E

Etablissements non conventionnés : Vous êtes hospitalisé une journée dans un établissement non conventionné.Cette journée est facturée 578 €. La Sécurité sociale vous rembourse : 60 €.Votre complémentaire santé vous verse donc 4 x 60 € : 240 €.Il reste à votre charge : 278 €.

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Les dents visibles au sourire, appelées dents du devant, sont les canines, les incisives et les premières prémolaires numérotées de 11 à 14 et de 21 à 24 pour la mâchoire supérieure, de 31 à 34 et de 41 à 44 pour la mâchoire inférieure.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Frais dentaires

Limite des remboursements en % des dépenses engagéesGaranties compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et

le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010)

Soins dentaires 100 % des frais réels, dans la limite deDents Inlay-Onlay 300 % du MR

Prothèses dentaires100 % des frais réels, dans la limite de :

(remboursées par la Sécurité sociale)dents de devant : 400 % du MRdents du fond : 250 % du MR

Orthodontie 100 % des frais réels,(remboursée par la Sécurité sociale) dans la limite de 350 % du MR

Prothèses dentaires(non remboursées par la Sécurité sociale) 80 % des frais réels, dans la limite de :

dents de devant : 316 € par dentOrthodontie (enfant de moins de 16 ans) dents du fond : 197 € par dentnon remboursées par la Sécurité sociale orthodontie : 580 € par semestre

Implants100 % des frais réels,

dans la limite de 28 % du PMSS par personne et par an

La couronne est acceptée par la Sécurité sociale :

La Sécurité sociale vous rembourse : 75,25 €

Votre complémentaire vous rembourse : 301,00 €

Votre remboursement total est de : 376,25 €

Il reste à votre charge : 173,75 €

La couronne est non remboursée par la Sécurité sociale :

La Sécurité sociale vous rembourse : 0 €

Votre complémentaire vous rembourse : 316 €

Votre remboursement total est de : 316 €

Il reste à votre charge : 234 €

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Vous allez chez un dentiste conventionné qui vous pose une couronne de 550 € pour une dent de devant (voir encadré).

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Groupe France Télécom

(1) Si la paire de verre relève de différents types de correction, le remboursement est effectué sur la base du remboursement le plus élevé des deux. Les traitements particuliers de verres (antireflets, rayures…) peuvent être pris en compte dans la limite du plafond de remboursement de la catégorie de verres.

(2) Par an, on entend les douze mois précédant la facturation.

Frais d’optique

Limite des remboursements en % des dépenses engagéesGaranties compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et

le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010)

100 % des frais réels, dans la limite de :20 % du PMSS pour les verres complexes15 % du PMSS pour les verres moyensVerres remboursés (la paire) (1)12 % du PMSS pour les verres simplesLimité à 2 verres par personne et par an (2)

(4 verres pour les enfants de moins de 16 ans)

Lentilles remboursées 100 % des frais réels,par la Sécurité sociale dans la limite de 15 % du PMSS par personne et par an

Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale 100 % des frais réels,y compris lentilles jetables dans la limite de 10 % du PMSS par personne et par an

90 % des frais réels,dans la limite de 6,5 % du PMSS par personne et par anMontures

Limitation à une monture par personne et par an (2)(2 montures pour les enfants de moins de 16 ans)

Chirurgie réfractive100 % des frais réels,

dans la limite de 24 % du PMSS par œil

Classification des verresVerre simpleN° 11 : simple foyer, de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.N° 21 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.

Verre moyenN° 12 : simple foyer, de sphère allant de – 6,25 à – 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 dioptries.N° 13 : simple foyer, de sphère située en dehors de la zone – 10,00 à + 10,00 dioptries.N° 22 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère située en dehors

de la zone allant de – 6,00 à + 6,00 de dioptries.N° 23 : simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.N° 31 : multi-focal ou progressif, de sphère allant de – 4,00 à + 4,00 dioptries.

Verre complexeN° 24 : simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de – 6,00 à 6,00 de dioptries.N° 32 : multi-focal ou progressif, de sphère située en dehors de la zone allant de – 4,00 à + 4,00 dioptries.N° 41 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de – 8.00 à + 8.00 dioptries.N° 42 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors

de la zone allant de – 8.00 à + 8.00 dioptries.

La Sécurité sociale vous rembourse : 14,13 € dont 12,28 € pour les 2 verreset 1,85 € pour la monture

Votre complémentaire vous rembourse : 701,67 € dont 557,72 € pour les 2 verreset 143,95 € pour la monture

Votre remboursement total est de : 715,80 €

Il reste à votre charge : 16,20 €

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E Vous achetez une paire de lunettes 732 €. Les verres complexes (voir ci-dessus) coûtent 570 € et la monture 162 €.

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Étendue des garanties

Les présentes dispositions générales sont établies en considérationdes conditions de la législation de la Sécurité sociale existant au 1er janvier 2010.

Si ultérieurement ces conditions venaient à être modifiées, les assureurs se réservent le droit de réviser en conséquence les présentes dispositions générales.

Quel que soit le risque, les remboursements ou indemnisations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du souscripteur après remboursement de toute nature. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieursorganismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit leur date de souscription. Dans cette limite, le souscripteur peut obtenir l'indemnisationen s'adressant à l'organisme de son choix.

Étendue territoriale

Les garanties du contrat s’exercent en France métropolitaine ou dans les départements d’Outre-mer. Elles s’étendent aux accidents survenus et aux maladies contractées à l’étranger lorsque le régime de laSécurité sociale s’applique. Toutefois, le règlement des prestations esteffectué en France ou dans les départements d’Outre-mer, en euros.

Risques exclus

Sont exclus des prestations :

• les interventions de chirurgie esthétique et de rajeunissement.Ne sont pas visées par cette exclusion les interventions de chirurgie plastique liées à une maladie ou un accident sousréserve qu’elles soient prises en charge par la Sécurité socialeet pour lesquelles le médecin-conseil des assureurs a rendu un avis favorable ;

• les interventions chirurgicales résultant de blessures ou delésions provenant de faits de guerre ou de bombardements,dans la mesure où ces risques sont exclus par la législationen vigueur.

Ces exclusions ne s’appliquent pas aux actes visés par les obligations de prise en charge minimales fixées aux articlesR.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale.

Cotisations

Elle est payable mensuellement (en début de mois) par prélèvementautomatique sur compte bancaire, postal ou de Caisse d’Épargne.

Elle est exprimée en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécuritésociale.

Modalités de remboursement

Pour obtenir le remboursement des frais de santé, l’adhérent doit suivre l’une ou l’autre de ces procédures :

• il bénéficie de NOÉMIE : dans ce cas, la mention “décompte transmis à …” figure sur le bordereau de la Sécurité sociale et le dossier est traité directement sans qu’il n’ait à intervenir.Cependant, pour l’optique et les prothèses dentaires, il doit adresser ses factures en même temps qu’à la Sécurité sociale ;

• autre cas : si aucune mention de transmission n’est portée sur lebordereau de la Sécurité sociale, l’adhérent doit adresser :

- les justificatifs des frais si les volets de remboursements de laSécurité sociale ne reflètent pas les dépenses engagées ;

- un descriptif détaillé pour les prothèses dentaires.

Les demandes doivent être adressées à :

La Mutuelle Générale - Contrats collectifs16 avenue Raspail94252 Gentilly Cedex

Résiliation/radiation

L’adhérent a la faculté de demander la résiliation de son contrat au 31 décembre d’un exercice sous réserve d’une notification adressée à NOVALIS Prévoyance deux mois avant cette date par lettre recommandée.

Conséquences du défaut de paiement des cotisationsConformément aux dispositions de l’article L.932-22 III du Code de la Sécurité sociale, si la cotisation (ou une fraction de lacotisation) n’est pas payée dans un délai de 10 jours après sadate d’échéance, NOVALIS Prévoyance adresse à l’assuré unelettre recommandée valant mise en demeure l’avisant qu’à l’expiration d’un délai de 40 jours à dater de l’envoi de cette lettre, le défaut de paiement entraine la résiliation de l’adhésion aucontrat, les cotisations payées restant acquises à l’assureur.

Délai de prescription

Toute action concernant ces garanties est prescrite par 2 ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.

Autorité de contrôle

NOVALIS Prévoyance et La Mutuelle Générale sont contrôlées parl’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM), instituée par l’article L.951-1 du Code de la Sécurité sociale, dont lesiège social est situé 61 rue Taitbout - 75009 Paris.

Groupe France Télécom

Les garanties de ce contrat sont co-assurées par NOVALIS Prévoyance (institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, 7 rue de Magdebourg - 75116 Paris) et La Mutuelle Générale (mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée auRNM sous le n° 775 685 340, 6 rue Vandrezanne - 75634 Paris Cedex 13).

www.novalistaitbout.com • www.lamutuellegenerale.fr Réf

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La Mutuelle Générale

Contrat du Groupe France Télécom16 avenue Raspail94252 Gentilly Cedex

Par téléphone :

Fax : 01 55 01 06 02

Email : contact_gestionsante@lamutuellegenerale.fr

Coordonnées internet : www.lamutuellegenerale.fr

NOVALIS Prévoyance

Equipe France TélécomCP 240 - 303 rue Gabriel Debacq 45953 Orléans Cedex 09

Par téléphone :

Fax : 01 58 82 40 70

Email : prevoyance@novalistaitbout.com

Coordonnéesinternet : www.novalistaitbout.com

09 69 30 00 00

Pour tout renseignement