WintedHiver 1994 Volume 6, No. 4

I Article original I

Groupes d’utilisation des ressources : definir un groupe

mixte composant la client6le des centres d’hebergement, de

readaptation et de soins infirmiers au Canada

par Chas. K . Botz, Susan Bestard, Mary Demaray e t Gail Molloy

Les deux objectifs principaux de cette etude etaient : (1) d’evaluer les Resource Utilization Groups (RUG-111) en tant que methode unifiee de classification de la clientele du Centre de sante St. Joseph’s de London qui benkficie de soins d’hebergement, de soins chroniques ou de soins de readaptation, et (2) de comparer les implications potentielles des RUG et d’autres systemes de classification patient/resident sur le plan du finance- ment. Les RUG ont ete utilisds pour la classification de 336 patients/residents dans des lits d’hebergement, de soins prolong&, de soins chroniques et de soins de readaptation de l’etablissement. De faqon concomitante, les patients ont ete classes selon la Long-Term Care Classification de 1’Alberta et le systeme Medicus. Les resultats montrent que, par rapport au systeme albertain et a Medicus, les RUG permettent l’obtention de credits relativement plus importants pour les patients traites pour des maladies plus skveres. En adoptant le systeme de financement fond6 sur les groupes d’utilisation des ressources, les h8pitaux de soins chroniques et de readapta- tion auraient droit 21 un financement superieur (par rapports aux centres d’hebergement et aux maisons de repos) qu’en vertu des deux autres mecanismes de classification de la clientele.

I

D financement des soins de sante sont en voie de se produire dans beaucoup de provinces du Cana- da. Cette evolution a ete dictke par l’opinion largement partagee que la croissance annuelle des depenses de sante ne saurait indefiniment exceder celle de l’econo- mie nationale et l’accroissement de la population comme cela a ete le cas dans les vingt dernieres an- nees. Bien que nos systemes de financement global ap- pliques au palier provincial aient contribue a contenir partiellement nos depenses totales de sante, certains in- tervenants estiment qu’ils n’ont pas suffisamment sti- mule l’efficience, l’efficacite et l’etablissement de normes de qualite. Le financement global lie essentiel- lement le financement des etablissements a leurs de- penses. L’affectation des fonds est donc directement proportionnelle a la depense. Jusqu’a tout recemment,

es changements fondamentaux qui tendent a redefinir les principes sur lesquels s’appuie le

par exemple, le deficit etait presente dans bien des cas comme etant la preuve de la (( necessite )) d‘un finance- ment accru et resultait frequemment en un <( ajuste- ment )) de l’enveloppe globale qui etait a la fois permanent et cumulatif eu egard a toute correction subsequente due a l’inflation. Cela n’est manifeste- ment pas le meilleur moyen pour promouvoir l’impu- tabilite des coQts.

Puisque le financement global se fonde principale- ment sur les coQts historiques (c.-a-d. les depenses), il n’est qu’accessoirement lie a ce qu’un etablissement (( produit )> reellement. Toutefois, la plupart des re- formes recentes du financement des soins de sante au Canada, aux Etats-Unis et dans d’autres pays ont comme point commun l’etablissement d’un rapport plus direct entre financement et (( extrants >). C’est sur ce principe que repose le systeme de paiement

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Volume 6, No. 4 Winter/Hiver 1993

prospectif du Groupe de diagnostic connexe (GDC) d6- veloppk autour des groupes de maladies analogues et mis en place par l’administration federale americaine en 1982. C’est ce m@me element qui caracterise la re- forme des methodes de financement des soins actifs mise en oeuvre depuis peu en Ontario, en Alberta et en Colombie-Britannique. Tous ces gouvernements ont kgalement exprime l’intention d’etendre le principe d’extrant ou de financement axe sur le melange de cas au secteur des soins de sante prolonges.

Jusqu’a une epoque recente, le principal obstacle a l’introduction du financement fonde sur le groupe des maladies analogues dans le domaine des soins prolon- ges et des soins de readaptation a ete l‘absence de cate- gorisation de la clientele et de methodes de ponderation des coiits. Aucun systeme de categorisa- tion des malades beneficiant de soins de longue duree, analogue au GDC des Etats-Uqis ainsi qu‘au groupe des maladies analogues (GMA ) et a la methode de ponderation du volume des ressources (PVR*) connexe au Canada, n’etait en effet disponible. Les hapitaux de long sejour et les centres de readaptation ontariens se sont m@me vu refuser l’acces a une portion d‘un fonds effectif de 120 millions de dollars en raison de l’ab- sence d’un systeme approprie de classification de leurs patients. Afin de repondre 2 des besoins similaires, 1’Alberta a Cree dPs 1988 le Resident Classification Sys- tem for Long Term Care Facilities. Ce systeme classe les patients dans un des sept groupes axes sur quatre indicateurs d’activites de la vie quotidienne (AVQ), deux indicateurs de comportement de la vie quoti- dienne (CVQ) et deux indicateurs de limitation de soins continus (LSC). L’Ontario a egalement adopte le systeme de 1’Alberta et l’utilisera pour le financement des foyers de soins infirmiers et des maisons de repos en 1993.

Le systeme de 1’Alberta marque un net progres en fa- veur du financement des soins de longue duree fonde sur le groupe des maladies analogues au Canada. Tou- tefois, il presente certaines limites qui pourraient s’ave- rer problematiques si elles etaient appliquees aux soins des malades chroniques et des patients en readapta- tion. Parmi les inconvenients, mentionnons le nombre limite (sept) des categories de patients possibles, le pe- tit nombre d’indicateurs et caracteristiques des pa- tients (huit) utilises aux fins de la categorisation, la portee et l’etendue reduites (dans la proportion de 4 a 1, du plus eleve au plus bas) des facteurs de pondera- tion des coiits connexes (soins infirmiers seulement) et la non-applicabilite aux patients en readaptation. Ain- si, pour le Centre de sante St. Joseph’s de London dont les lits sont repartis entre les aines a demeure et benefi- ciant de soins prolonges (219 places), les malades chro- niques (87 places) et les patients en readaptation (30 places), la classification de l’Alberta n’est ni complete ni suffisamment differenciee (ex : les trois quarts des

malades chroniques entrent dans une seule des catego- ries adoptees par 1’Alberta) pour qu’elle puisse se reve- ler utile comme mecanisme de financement ou de gestion pour l’ensemble des soins de longue duree. (Maisons de repos et lits d’hebergement, de soins pro- longes, pour malades chroniques et de readaptation de- signent les categories propres selon lesquelles le gouvernement de l’Ontario subdivise les etablisse- ments et les lits de soins de longue duree. Ces appella- tions caracterisent les interventions et les services que distinguent ces etablissements et ne representent pas des Categories de patients. Aucune definition rigou- reuse de ce qui, par exemple, distingue un malade chronique d’un malade qui beneficie de soins prolon- ges n’a ete etablie a ce jour).

Aux Etats-Unis, les Resource Utilization Groups (RUG) sont le systeme le plus repandu de classification des patients de longue duree. Depuis leur mise en place en 1985, on n’a eu cesse de parfaire les RUG (RUG-I, 8 categories; RUG-11,16 categories et RUG-111, 44 categories). Cette toute derniere version a ete conque expressement pour permettre une differencia- tion plus fine de la classification des patients selon le volume, l’importance des coiits et la gravite, differen- ciation qui prend egalement en compte les conditions medicales, les traitements et services et les facteurs psy- cho-sociaux (outre les AV.Q et les CVQ). Le classifica- tion comprend egalement 12 categories de readaptation dkfinies. Les RUG comprennent deux en- sembles connexes de ponderation des coQts; soins infir- miers seulement et soins infirmiers avec des services auxiliaires (dans un eventail de 10 sur 1).

L’e‘tude Les deux objectifs principaux de cette etude etaient :

(1) d’evaluer les RUG-I11 en tant que methode unifiee de classification de la clientele du Centre de sante St. Joseph’s de London beneficiant de soins d’heberge- ment, de soins chroniques ou de soins de readaptation, et (2) de comparer les implications potentielles des RUG et d’autres systemes de classification patient/resi- dent sur le plan du financement. Tous les patients consideres aux fins de l’etude ont ete kgalement classi- fies selon les categories de soins infirmiers du systeme de 1’Alberta et du systPme Medicus afin de permettre des correlations croisees des exigences prevues en res- sources infirmieres et des coefficients potentiels de ponderation a des fins de financement. Le coiit moyen par unite ponderee, fonde sur le coiit reel total des ser- vices infirmiers a ete calcule pour chacun des trois sys- temes de classification.

Quatre employes du Centre de sante (trois d’entre eux ayant une experience des services infirmiers) ont recueilli les donnees concernant les patients sur une pe- riode de six semaines. Ces personnes, autodidactes, se sont aidees de documents publies. Afin de minimiser

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- Alberta ADL

Dressing TEE Transfer Eating

Figure 1 : Instrument d’examen des beneficiaires de soins prolonges

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fever with. ..

Tracheostomy

ntilator/Respirator

Agitation or withdr Expressions of distress

death or suicide

I I 1 RUGS Ill ADL I Independent or Supetvision

Limited Assistance L3 a 0 a ExtensivelTotal Dependence a a a e4c.a ( I -person asset)

(?-person assist) Total Dependence 7 3 B a 77CAQ S I C a

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

=cia siccfJ 9 7 0 9 I W D A ~

Minimal asistance a a a D a D a a Intermittent supervision/

encouragement/assistance

a a a D Const nt supervision/ assistance or encour- ment to eat j

a 0 IJ a Constant assistance or complete feeding

Not applicable 9 o c g a s c a 10zcQ 1 o m a

(2.pbrsona)

I .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Urinary Fecal

imoQ;] None 1 1 3 0 a

0 Q Management 0 a Occasional

l I 2 D a Retraining 1 2 6 D N D

, Behavlour I I - I

Potentlal for Injury to self a others Ineffective Coping

~~ ~~ ~

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TOTAUMOYENNE

Tableau 1 : Facteurs de ponderation moyens selon le systeme RUG (Indice de melanges de cas, IMC)

111 TOTALlMOYENNE 1 336 I 0.89 I 0.89 11 0.89 2.17 0.78

Tableau 2 : Comparaison entre les facteurs de ponderation moyens relatifs aux soins infirmiers (IMC) selon les systemes RUG, de I’Alberta et Medicus

Categories de soins prolonges

Readaptation

Soins chroniques

Soins en residence

IMC selon RUG

1.01

1.33

0.70

3.23 1.19

1.89 0.66

toute dispersion eventuelle, elles ont travail16 au de- part par equipes de deux sans que ne soit effectuee au- cune evaluation systematique du coefficient d’objectivite. Pres de 85 heures-personnes ont ete re- quises pour la collecte des donnees minimum (voir figure 1) necessaires a la classification de 336 pa- tients/residents. Ce processus a kte accelere sensible- ment du fait que la formule graphique du patient avait ete recemment revisee pour integrer les donnees rela- tives aux indicateurs HVQ, CVQ et LCC requis par les classificateurs provinciaux de l’Ontario qui prod- daient concurrement a la collecte des donnees corre- spondant au systeme de classification de 1’Alberta. En outre, les services de physiotherapie, d’ergotherapie et de phoniatrie ont fourni leurs donnees respectives pour la section de readaptation des RUG-111.

Toutes les donnees relatives aux patients ont ete in- troduites dans des tableurs incluant les formules appli- cables aux RUG-I11 et aux algorithmes groupeurs du systeme albertain. Les depenses reelles des unites de soins pour l’annee 1991-1992 augmentees des depenses salariales (a l’exclusion des avantages sociaux), ont ete utilisees pour calculer le coQt ponder6 par unite (soins infirmiers seulement) selon les RUG-111, ainsi que le coQt pondere par unite selon le systeme de 1’Alberta et par unite Medicus.

Re‘sultats Le tableau 1 montre que, selon les RUG, les unites de

soins avaient un facteur de ponderation moyen (appe- le, ci-apres, indice de melanges de cas ou IMC des uni- tes de soins) de 1,01 pour les 30 patients soignes dans des lits de readaptation, de 1,33 pour les 87 malades chroniques et de 0,70 pour les 219 residents de la mai- son de repos. L’indice de melanges de cas des soins in- firmiers et auxiliaires ou IMCsi+a (incluant les fonctions physiotherapie, ergotherapie, phoniatrie, tra- vail social et transport) etait respectivement de 1,64, 1,25 et 0,65. I1 apparait, a la lecture de ces chiffres que tandis que 1’IMC (( soins infirmiers seulement relatif aux patients en readaptation etait inferieur 21 celui des malades chroniques (IMCsi = 1,01 VS 1,33), les patients

en readaptation exigeaient relativement plus de res- sources que les malades chroniques lorsque l’indice comprenait les services auxiliaires (IMCsi+a = 1,64 VS 1/25).

tifs aux soins infirmiers seulement et ceux qui com- prennent aussi les services auxiliaires ne peuvent pas etre compares directement, etant donne que les deux categories de ponderation sont <( relatives ’’ 2i des bases de (( besoins moyens en ressources )) necessairement differents. Par exemple, le tableau 1 montre egalement que tandis que nos residents exigent pres de 70 YO (soit IMCsi = 0,70) des ress6urces infirmieres de tous les pa- tients qui benkficient de soins prolong& (y compris les malades chroniques et les patients en rGadaptation), ils n’exigent que 65 YO (soit IMCsi+a = 0,65) des ressources totales requises par la moyenne des patients qui ben6fi- cient de soins prolong&. Cela signifie simplement (ce qui etait previsible) que nos patients 2I demeure n6ces- sitent moins de services auxiliaires que la moyenne de ceux qui reqoivent des soins prolonges.

La comparaison entre les facteurs de ponderation (IMCsi) selon les systemes de classification des patients RUG, de 1’Alberta et Medicus est illustree dans le ta- bleau 2. Dans les trois systemes, les malades chroni- ques ont 1’IMCsi le plus eleve. Et, tandis que les IMCsi relatifs au patients en readaptation selon le systeme de 1’Alberta et Medicus sont inferieurs (43 ‘/o et 11 % res- pectivement) a ceux des patients en residence, les pa- tients en readaptation classifies selon RUG ont un IMCsi qui depasse de 44 ‘/o celui des residents en mai- son de repos. En d’autres termes, le systeme RUG per- mettrait d’obtenir des credits beaucoup plus substantiels pour les patients en readaptation que le systeme de 1’Alberta ou le Medicus.

tion permet l’obtention de credits d’importance plus ou moins grande selon les trois types differents de pa- tients qui beneficient de soins prolonges, les ratios des IMCsi sont recapitules au tableau 3. Par exemple, le ra- tio A1berta:RUG relatif aux patients en readaptation est egal a 1,076 (soit 1,08 divise par 1,01) et le ratio

Toutefois, il convient de preciser que les chiffres rela-

Afin d’evaluer lequel des trois systemes de classifica-

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Categories de soins RUG Alberta Medicus prolonges

Readaptation $124 $115 $212

Soins chroniques 64 26 71

Soins en residence 56 21 59

MOY ENN E 64 26 73

Tableau 3 : Cornparaison entre ratios IMC RUGlAlbertalMedicus

Non pondere

$125

85

39

57

moyen, toutes categories confondues, s’eleve a 2,442. Par consequent, lorsque les ratios sont superieurs 2i 2,442, le systeme de 1’Alberta procure des credits relati- vement plus importants pour les besoins en ressources prevus que le systeme RUG (et moins si le ratio est infe- rieur 2i 2,442). Ainsi, le Centre de sante St. Joseph’s ob- tiendrait des credits inferieurs de 56 YO, (readaptation), egaux (soins aux malades chroniques), et superieurs de 12 YO (soins en maison de repos) en verb du systeme de classification de 1’Alberta en regard du systeme RUG. De maniere analogue, le systeme RUG permet l’obtention de credits plus importants pour les patients en readaptation et moins importants pour les malades chroniques que le systeme Medicus. Ce dernier pro- cure neanmoins plus de credits pour les patients en re- adaptation et moins pour les residents en maison de repos que le systeme de 1’Alberta.

Le tableau 4 montre le coQt reel pondere par unite de soins relatif aux systemes RUG, Alberta et Medicus et l’allocation journaliere non ponderee pour chacune des trois categories de soins prolonges ainsi que leur moyenne combinee. Ces chiffres representent les tarifs journaliers que le Centre de sante St. Joseph’s devrait faire payer pour recuperer les depenses inscrites au poste des soins infirmiers dans son budget de fonction- nement. Afin de recuperer la totalite de ses depenses budgetaires, les tarifs journaliers nets indiques au ta- bleau 5 devraient prevaloir.

Comparaison entre les systtmes de me‘langes de cas

Une des caracteristiques qui distinguent les RUG-I11 est qu’ils permettent de disposer de deux ensembles de facteurs de ponderation des coQts. La comparaison en- tre les facteurs de ponderation moyens (( soins infir- miers seulement )) et (< soins infirmiers plus services auxiliaires )) qui figurent au tableau 1 montre claire- ment que tandis que les patients en readaptation exi- gent moins de ressources infirmieres que les malades chroniques (1,Ol VS 1,33), ils exigent beaucoup plus de ressources que ces derniers lorsque l’indice comprend aussi les services auxiliaires (1,64 VS 1,25). I1 apparait egalement que le ratio entre les deux facteurs de

ponderation relatifs aux malades chroniques et aux re- sidents en maison de repos sont tres proches. Cela si- gnifie qu’au regard des mecanismes de financement public axes sur la ponderation des seuls soins infir- miers (par ex., la ponderation de l‘Alberta), il convien- drait de majorer les facteurs de ponderations des soins infirmiers relatifs aux malades chroniques et aux resi- dents en maison de repos par un mGme facteur afin d‘e- tablir un remboursement global de soins aux patients (comprenant les soins infirmiers et les services auxi- liaires mais excluant les frais d’hebergement). Toute- fois, il ne serait pas approprie d’appliquer un tel facteur aux patients en readaptation. A la lumiere de ces donnees, la decision de 1’Ontario d’exclure les soins de readaptation du regime de financement fond6 sur les facteurs de ponderation des soins infirmiers appli- ques en Alberta semble tres avisee.

I1 convient de noter que tous les trois systemes de ponderation des soins infirmiers (RUG, Alberta et Me- dicus) montrent de faqon coherente (tableau 2) que les patients en readaptation necessitent moins de res- sources infirmieres que les malades chroniques. Toute- fois, les ratios varient beaucoup : les RUG de 33 YO, le systeme albertain de 300 %, et Medicus de 200 ‘/O envi- ron. Les RUG permettent l’affectation de credits plus importants au titre des soins infirmiers, par rapport aux malades chroniques. Cela pourrait 6tre attribuable a l’incorporation dans les RUG-I11 de facteurs relatifs aux tiiches de readaptation qui incombent aux unites de soins (par ex., soins apres amputation, assistance au port d’attelles et d’armatures orthopediques).

Les comparaisons relatives des trois systemes de ponderation dans le tableau 3 indiquent que le sys- teme de 1’Alberta est relativement plus (( genereux )) en- vers les patients en maison de repos (2,723 VS 2,442) et (( moins genereux )) envers les patients en readapta- tion. En d’autres mots, les maisons de repos seraient re- lativement mieux financees en vertu du regime de 1’Alberta qu’en vertu de celui des RUG. D’un autre c6- te, les etablissements qui dispensent des soins aux ma- lades chroniques et des soins de readaptation seraient mieux nantis par un regime fonde sur les RUG.

Les tableaux 4 et 5 presentent les tarifs journaliers ponderes par unite de soins que le Centre de sante

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Categories de soins RUG Alberta

Readaptat ion $326 $494

Soins chroniques 167 65

I Soins en residence 122 45

prolonges

St. Joseph’s devrait (( facturer )) au Ministere pour ren- trer dans toutes ses depenses budgetaires reelles de l’annee 1992-1993. Par exemple, le facteur de pondera- tion moyen c( soins infirmiers et services auxiliaires )) des malades chroniques en vertu des RUG etait de 1,25 (tableau 1) et le taux requis correspondant s’eleverait a 167 $ par unite de soins apres ponderation (tableau 5) pour un coiit journalier reel par patient de 209 $ (167 $ par 1,25). Ou, considerant le tarif journalier pondere de 45 $ pour les soins domes aux patients en maison de repos (tableau 5) et le facteur de ponderation moyen de 1,89 par patient (tableau 2), le taux journalier reel devrait Ctre de 85 $ par patient (45 $ par 1,89). Le Cen- tre de sante a retenu ces chiffres pour apprecier l’im- pact financier des taux de financement proposes par l’Ontario pour les soins dispenses en maison de repos.

Le systeme des RUG presente sans aucun doute une meilleure validite pour notre centre de readaptation (et peut-etre pour les malades chroniques le plus grave- ment atteints) que le systeme courant de 1’Alberta. Par consequent, aux fins de la gestion operationnelle et budgetaire au Centre de sante, les RUG seraient plus utiles. Par exemple, a l’aide des RUG, nous pouvons proceder a des analyses comparatives des budgets de dotation en personnel et de services plus chargees de sens pour toutes les unites de soins, et determiner ainsi la relation proportionnelle entre coGts des soins infir- miers et coGts des services auxiliaires.

Mise en oeuvre d‘un syst tme de financement axe‘ sur le me‘lange de cas

En 1991, une etude pilote commandee par la Divi- sion de la sante communautaire et des services de sou- tien du gouvernement de l’Ontario a ete entreprise pour evaluer l’application potentielle de la Long Term Care Classification Form de 1’Alberta au financement des etablissements ontariens. Un echantillon represen- tatif du spectre des etablissements de soins prolonges (allant des maisons de repos aux hdpitaux pur ma- lades chroniques) a ete choisi dans toute la province. Environ 50 patients/residents de chaque etablissement ont ete selectionnes au hasard et inclus dans l’etude. Des infirmieres-enquetrices specialement formees ont visit6 117 etablissements et recueilli des donnees sur 5 117 residents/patients.

L’etude pilote comprenait 37 malades chroniques hospitalises au Centre de sante St. Joseph’s. L’indice de melange de cas observe chez ces patients selon le sys- teme de 1’Alberta etait de 3,32. Dans la prksente etude, 1’IMC des 87 malades chroniques du Centre selon le m@me systeme s’elevait 5 3,23 (tableau 2). Cette simila- rite de resultats suggere, dans l’ensemble, un niveau eleve de coherence dans l’application du mecanisme de classification de 1’Alberta par des enqu@teurs(trices) externes opportunement forme(e)s ainsi que par des enqu@teurs(trices) internes autodidactes. (Ces donnees

Medicus Non pondere

$907 $535

176 209

129 85

MOYENNE 177 73 20 1 157

prouvent kgalement que notre coefficient d’objectivite soutient favorablement la comparaison).

Au vu de cette difference minime, l’intention decla- ree du gouvernement de l’Ontario de se fier exclusive- ment au travail d’enqueteurs (trices) externes pour classifier annuellement tous les patients/residents qui beneficient dans la province de soins de longue duree merite d’etre reexaminee. Le fait de deleguer aux eta- blissements la t k h e de recueillir et de communiquer directement les donnees concernant les patients/resi- dents pourrait faire economiser annuellement a la pro- vince une somme variant de 1 a 2 millions de dollars. Qui plus est, la pertinence d’un portrait (( instantane D annuel de l’indice de melanges de cas d‘un etablisse- ment de soins prolonges est contestable, surtout lors- que : (1) le r61e (c.4-d. le melange de cas) de ces etablissements est en void d’@tre redefini ou reform6 (comme c’est le cas dans des provinces comme l’Onta- rio), et (2) ces m@mes etablissements ne peuvent attes- ter de fagon independante que le rninistgre a proced4 de fagon appropriee a 1’6valuation et a la classification de leurs patients/residents.

Compte tenu du fait que les h6pitaux de soins actifs sont autorises a codifier et 2 signaler les donnees qu’ils relevent (et qui sont utilisees aux fins de la classifica- tion du GMA et du financement des soins de courte duree), il y a peut-@tre lieu de permettre aux etablisse- ments de soins prolonges de communiquer les don- nees requises pour la classification des patients. Une base de donnees complPte a l’echelle provinciale ou na- tionale de tous les beneficiaires de soins prolong&, mo- delee peut-&re sur la base de donnees des malades hospitalises geree par le Hospital Medical Records Ins- titute (HMRI), pourrait se reveler extrcmement utile a des fins d’klaboration des politiques et de planification economique. Une telle mesure a deja ete proposee sur le plan national aux Etats-Unis ou les foyers de soins infirmiers et les etablissements de soins prolonges se- ront tenus de soumettre, pour tous les beneficiaires de l’assurance-maladie, les formules contenant le Mini- mum Data Set (MDS) aux fins de l’evaluation des per- sonnes residant en maison de repos et de la verification des soins. Le MDS, qui peut impulser le processus de categorisation des RUG, se double

Gestion des soins de santC 17

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egalement des Resident Assessment Protocols (RAP), qui mettent en place des mecanismes de declenche- ment et des lignes directrices constituant un instru- ment exhaustif et tres rigoureux de planification des soins et d’etablissement de normes de qualite exi- geantes.

dents et de ponderation des coQts, tels que les GDC, les GMA et les RUG ont ete peaufines et reajustes de maniere constante. Des systemes de classification stati- ques tombent inevitablement en desuetude. De nou- velles definitions de groupes sont introduites pour rendre les systemes de categorisation plus detailles du point de vue clinique et les groupes plus homogenes. Afin de demeurer pertinents, les coGts ponderes doi- vent &re calcules de nouveau a mesure que les groupes changent et que les normes des soins se modi- fient. A cause de leur emploi generalise, un investisse- ment financier considerable et des efforts de recherche continuent d’@tre deployes annuellement pour tenir a jour et ameliorer les GDC, les GMA et les RUG. Toute- fois, malgre les merites inherents au Long Term Care Classification System de l’Alberta, aucun mecanisme ou financement permanent n‘a ete designe par les mi- nisteres provinciaux pour le maintien, l’amelioration et l’elargissement de l’algorithme groupeur ou de l’ade- quation periodique des coQts ponderes du systeme. Sans un tel investissement permanent, le pronostic a long terme se rapportant a tout systeme de classifi- cation semble incertain.

Conclusions La presente etude fait clairement ressortir que les

trois differents systemes de classification produisent des previsions sensiblement differentes quant aux be- soins en ressources. Pour les patients admis dans des lits d‘un certain type, tels les lits de readaptation, cette variation peut etre aussi importante que 300 YO. Cha- que systkme de classification comporte des distorsions uniques. Le systeme albertain est fausse par l’accent mis sur le patient dont l’etat est moins grave, tandis que les RUG I11 penchent du c8te d‘une categorie qui necessite une intervention plus selective, comme le pa- tient en readaptation. Le biais de Medicus se porte sur les malades chroniques. Toutefois, a elles seules, les donnees resultant d’etudes comme la n8tre ne peuvent identifier le (c meilleur )) systeme de classification et de ponderation. I1 s’agit, au bout du compte, d‘un juge- ment subjectif qui devrait &re fonde sur une compre- hension approfondie de la maniere dont chacun des systemes de classification a ete etabli (par ex., criteres cliniques, exhaustivite, specificite, valeurs discrimina- toires, rigueur, fiabilite, finesse et possibilites d’adequa- tion).

Gmes de classification peuvent avoir une grande

Les systemes de classification des patients et des resi-

Les distorsions observees dans les differents sys-

incidence sur tout systeme de financement potentiel fond6 sur des melanges de cas. En prolongeant l’exem- ple donne precedemment, les h8pitaux recevraient un financement trois fois plus important pour les patients en readaptation sous le regime des RUG qu’en vertu du systeme albertain. Le choix d’un systeme de classifi- cation introduit implicitement des distorsions finan- cieres qui modifieront sensiblement l’affectation des ressources d’une categorie a l’autre et d’un etablisse- ment a l’autre.

En raison de la nature a la fois profonde et implicite du financement axe sur le melange des cas, il est deci- sif que tout systeme de classification auquel on a re- cours ne soit pas interpret6 et exploit6 seulement par des agents (c specialement formes D. Notre etude a de- montre que les etablissements sont capables d’en com- prendre les criteres et de classifier les patients/ residents en faisant, a 97 YO, l’unanimite avec des ex- perts independants.

A mesure que la population du Canada vieillit, une proportion sans cesse plus importante de nos depenses de sante seront destinees a des soins de longue duree. Afin de tenir sous contrdle ces depenses et d’assurer une repartition equitable des coQts, tout en conservant des normes de qualite homogenes et exigeantes, un sys- teme exhaustif et reflechi de classification des pa- tients/residents qui beneficient de soins prolonges s’impose.

Remevciements Les auteurs desirent remercier le D‘ B. Fries pour les

documents inedits et d’actualite mis a leur disposition au sujet des RUG-111.

* GMA (CMG) e t PVR (RIW) sont des marques de commerceduHMRI.

Rifkvences et notes 1. Schieber, G.J., Poullier, J.P. et Greenwald, L.M.,

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Chas. K. Botz, Ph.D., MBA, est employe' au Centre de sante' S t . Joseph's de London (Ontario). Susan Bestard, BScN, Inf. dipl., est Z'nfirmikre me'dicale au Service de ge'rontologie du CeEtre de sante' S t . Joseph's de London (Ontario). Mary Demaray, BScN, MEd, RN, est coordonnatrice de la planification de programmes du Centre de sante' S t . Joseph's de London (Ontario). Gail Molloy, BScN, MSc, RN, est spe'cialiste en clinique infirmitre au Service de ge'rontologie du Centre de sante' S t . Joseph's de London (Ontario).

Gestion des soins de santC 19