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Gynécologie

Gynécologie. Appareil génital féminin INTERROGATOIRE Age Antécédents gynécologiques: - premières règles, cycles, ménopause - pathologie gynécologique

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Gynécologie

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Appareil génital féminin

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INTERROGATOIRE• Age• Antécédents gynécologiques:

- premières règles, cycles, ménopause

- pathologie gynécologique (cancer, chirurgie…) • Antécédents obstétricaux:

- accouchement, FCS, IVG, GEU,• Antécédents médicaux, chirurgicaux (abdo-pelvien…)• Antécédents familiaux,• Prise médicamenteuse (contraception, THS…)

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Examen clinique

• Examen vulvaire

• Examen au spéculum

• Toucher vaginal

• Examen des seins

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Vulve

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Examen au speculum

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Auto-palpation des seins

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SYMPTOMES

• Aménorrhée primaire / secondaire

• Hémorragies génitales

• Algies pelviennes

• Leucorrhées

• ……..

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AMENORRHEE PRIMAIRE• Définition: absence de règles à 18 ans.• ITG: - courbe de poids,

- âge puberté maternelle, - céphalées, troubles visuels, olfactifs,- maladies endocriniennnes,- douleurs pelviennes- traumatisme psycho-affectif,- atcd médico-chirurgicaux

• Ex. général:- morphotype, taille, poids,- pilosité- caractère sexuels secondaires,- galactorrhée

• Ex. complémentaires:- courbes de température,- âge osseux (radio poignet)- dosages hormonaux;

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AMENORRHEE PRIMAIRE

Etiologies:

- retard pubertaire simple

- causes générales,

- maladies endocriniennes,

- tuberculose génitale,

- tumeur virilisante ovaire / surrénale

- testicule féminisant

- syndrome de turner

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AMENORRHEE SECONDAIRE• Définition: absence de règles de plus de trois mois.• ITG: - mode d’apparition,

- courbe de poids, - traumatisme psycho-affectif,- atcd gynécologiques, obstétricaux,- atcd médico-chirurgicaux,- traitement, contraception

• Ex. général:- grossesse ?

- morphotype, taille, poids,- pilosité- caractère sexuels secondaires, signes de virilisation,- galactorrhée

• Ex. complémentaires:- courbes de température,- test de grossesse, - échographie,- test à la progestérone,- dosages hormonaux;

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AMENORRHEE SECONDAIREEtiologies:

- grossesse,- A. post-accouchement, avortement,- A. post-pilule,- A. iatrogéne: neuroleptique…- hyperprolactinémie,- hyperandrogénie, Sd des ovaires polykystiques,- anorexie mentale,- maladies générales et endocriniennes,- ménopause précoce (X fragile),- ovariectomie,- origine haute : psychogéne, organique.

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Hémorragies génitales

• Ménorragies: règles abondantes

• Métrorragies: saignement inter-menstruel,

• Méno-métrorragies.

• Diagnostic étiologique des métrorragies orienté par l’âge de survenue.

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Hémorragies génitales• Puberté:

- fonctionnelle: maturation de l’axe,- organique: grossesse, trouble de l’hémostase, tumeur ovarienne / surrénale.

• Période d’activité génitale:- grossesse, FCS, GEU,- infection,- pathologie bénigne: polype, fibrome…- pathologie maligne: col,endomètre, ovaire,- hémorragies fonctionnelles: déséquilibre hormonal,- hémorragies iatrogènes: contraception, THS.

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Hémorragies génitales

• Hémorragies post-ménopausiques:

- atrophie endomètriale,

- pathologie bénigne: polype…,

- pathologie maligne: col, endomètre, ovaire,

- hémorragies iatrogènes: THS.

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Algies pelviennes• Deux types:

- périodiques : dysménorrhées.- non périodiques.

• Interrogatoire:- âge- atcd gynécologiques: trouble du cycle,

stérilité, infection,- atcd obstétricaux,- atcd médico-chirurgicaux,- atcd généraux: digestif, urologique, rhumato.

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Algies pelviennes

• Caractères de la douleur:

- date de survenue, / événement,

- régularité par rapport au cycle,

- siège, irradiation, intensité,

- type: pesanteur, spasme, torsion…, intermittente ou continu,

- signes associés: fièvre, leucorrhées…

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Etiologies des algies pelviennes NON PÉRIODIQUES:• E. extra-génitales: urologiques, digestives, rhumato

• E. génitales: - infections:cervicites, endométrite, salpingite, - endométriose, adénomyose,

- fibromes, - kyste ovarien, - G.E.U.

PÉRIODIQUES:• Dysménorrhées• Dystrophie ovarienne• Endométriose• Algies pelviennes: diagnostic d’élimination,

discordance S.F. et S. physiques.

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Dysménorrhées

• Définition: règles douloureuses.• Selon la date d’apparition / ménarches:

- D. primaire

- D. secondaire• Selon le moment d’apparition:

- protoméniale

- téléméniales• Etiologies : essentielles, endométriose…

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Hypoménorrhée

• Définition: règles peu abondantes

• Etiologies:

- fonctionnelles (hypoestrogènie)

- iatrogènes (mirena)

- synéchies

- essentielles

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LEUCORRHEES

• Définition: écoulement non sanglant provenant de l’appareil génital (utérus, col, vagin, vestibule)

• Leucorrhées physiologiques hormono-dépendant (milieu de cycle)

• Etiologie surtout infectieuse: mycose, trichomonas, chlamydiae….

• Ex. complémentaire: P.Vaginal et culture.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

ENGYNECOLOGIE

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Courbes de température

• But : apprécier le cycle hormonal à travers la longueur des cycles et les décalages thermiques.

• Indications : infertilité, date d’ovulation, troubles du cycles;

• Techniques : T° matinale, avant le lever, à la même heure, reportée sur une feuille graduée, où sont précisés: règles, rapports, saignements, douleurs, glaire, médicaments……

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Dosages hormonaux

• Test de grossesse: ß HCG

• Dosages plasmatiques statiques :

- FSH, LH

- Estradiol, ptogestérone,

- Testostérone Delta 4 A., SDHA,

- Prolactine.

• Dosages plasmatiques dynamiques :

- test au LH-RH

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Hystérométrie

• But : mesure de la profondeur utérine, canule souple ou rigide, graduée.

• Précautions : 1° moitié du cycle, en dehors de toute infection.

• Technique : antisepsie, immobilisation cervicale par pince (Pozzi, Muzeux), introduction dans l’utérus.

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Frottis cervical

• But : dépistage des néoplasies intra-épithéliales, du cancer du col.

• Précautions : en dehors des règles et d’une infection.

• Technique : sous spéculum, prélèvement cellulaire exo et endo cervical, spatule d’Ayre ou cyto-brush.

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Biopsie d’endomètre

• Indications : hémorragies génitales, bilan d’infertilité …

• Quand ? : 2° partie de cycle dans le bilan d’infertilité.

• Pipelle de Cornier, canule de Novak

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Colposcopie

• But : examen cervical à la loupe binoculaire• Indications: frottis anormal, surveillance des cols traités.• Quand ? : milieu de cycle, 1° moitié.• 3 temps:

- ex. sans préparation- acide acétique 3%- Lugol- ± biopsie;

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Hystéroscopie diagnostique/opératoire

• But : ex. de la cavité utérine.• Indications : hémorragies génitales, bilan de

stérilité, polypes…• Quand ? : 1° moitié du cycle.• Technique : hystéroscopes souples ou

rigides, glycocolle ou sérum physiologique, en consultation ou bloc opératoire, ± curetage.

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Ponction du cul de sac de Douglas = Culdocentèse.

• But : recueil de l’épanchement péritonéal, cytologie.

• Indication : diagnostic d’un épanchement péritonéal.

• Technique : ponction trans-vaginale postérieure du CDS de Douglas. Echoguidage possible.

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Ponction d’ovaire

• But : effondrement d’un kyste ovarien par recueil du liquide du kyste.

• Indication : kyste de l’ovaire non suspect.

• Technique : ponction trans-vaginale échoguidée

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Hystéro-salpingographie

• But : exploration par opacification du canal cervical, de la cavité utérine, des trompes.

• Indications: ménométrorragies, bilan d’infertilité, bilan d’accouchement prématuré.

• Précautions : 1° moitié de cycle, endehors d’une grossesse et d’une infection.

• Technique : injection intra-cervicale d’une solution radio-opaque et clichés radiographiques.

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Echographie

• But : exploration ultra-sonore du pelvis.

• Indication: toute la pathologie gynécologique.

• Précaution : vessie pleine si trans-abdominale, vessie vide si endo-vaginale.

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Cœlioscopie

• But : exploration visuelle du pelvis; chirurgie pelvienne.• Indication : infertilité, GEU, pathologie annexielle,

myomes, troubles de la statique pelvienne…• C I : insuffisance cardiaque, respiratoire, atcd de

laparotomie, obésité (CI relative).• Technique : AG, intubation trachéale, pneumopéritoine,

trocards optique et opérateurs, instruments chirugicaux dédiés.

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MammographieEchographie mammaire

(IRM)

• Dépistage du cancer du sein

• Campagne de dépistage de 50 à 74 ans

• Echographie complément de la mammographie.

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Ponction, Biopsie du sein.

• But : prélèvement histologique (cytologique).

• Indications : tumeurs palpables ou non, images mammographiques suspectes.

• Techniques :microbiopsies (ponction à l’aiguille, true-cut, échoguidée), macrobiopsie (mammotome).