(~ Masson, Paris. A R T I C L E Ann Fr Anesth Reanim, 9 : 480-484, 1990 O R I G I N A L

Hdmodilution et autotransfusion perop ratoire dans les prdl vements pour greffe de moelle osseuse

Haemodilution and intraoperative autotransfusion during bone marrow graft harvesting

J.Y. RANCHI~RE*, B. BRUNEAU *, P. GORDIANI *, G. CLAPISSON **, B. TRANCHAND ***, I. PHILIP**

* D6partement d'Anesth6sie-R6animation, ** Laboratoire de Cryobiologie, *** Laboratoire de Biostatistique, Centre Regional de Lutte contre le Cancer L~on-B6rard, 28, rue La~nnec, 69008 Lyon

RI~SUMI~: Les chimioth6rapies massives avec greffe de moelle ont de tr~s nombreuses indications en canc6rologie. Le pr616vement m6dullaire pr6alable h ces traitements peut ~tre r6alis6 chez le patient (greffe autologue) ou ehez un donneur sain (greffe homologue). Souvent, ce geste implique une transfusion sanguine. Afin d'6viter toute transfusion homologue dont les risques infectieux et immunitaires sont grands, une technique d'h6modilution perop6ratoire, associ6e ~ une autotransfusion par r6cup6ration des h6maties du sang m6dullaire, a 6t6 mise au point. Le traitement en laboratoire du pr61~vement de moelle a pour but d'isoler en vue de la greffe les cellules m6dullaires. Cela aboutit tt s6parer les h6maties qui sont r6cup6r6es et autotransfus6es apr6s lavage. En six mois, 74 patients (72 patients et 2 donneurs) ont 6t6 inclus dans une 6tude prospective. L'autotransfusion a 6t6 r6alis6e darts 54 cas. Elle est fonction du volume pr61ev6. Parmi ces patients, neuf ont b6n6fici6 d'une transfusion homologue. Dans 20 cas, il n'a pas 6t6 possible, en raison du faible volume pr61ev6, de r6aliser cette technique. Trois de ces patients ont requ une transfusion homologue. Au total, 16,2 % des patients ont requ ce type de transfusion.:Chez les deux donneurs sains, un pr616vement pr6alable avec autotransfusion diff~r6e permet de s'abstenir de toute transfusion homolo~ue. /

Mots-clds : S A N G : transplantation, gre/ye de moelle ; T R A N S F U S I O N : autotransfusion, hdmodilution..

L e p r d l 6 v e m e n t des ce l lu les m d d u l l a i r e s , p r6a la - b le fi u n e g re f f e de m o e l l e a l l o g 6 n i q u e ou a u t o l o - g u e , est de p lus en p lus uti l is6 darts le t r a i t e m e n t de c e r t a i n e s l e u c o s e s ou t u m e u r s m a l i g n e s so l ides . L a g re f fe de m o e l l e p e r m e t la r 6 c u p d r a t i o n de la f o n c t i o n h 6 m a t o p o i d t i q u e apr6s c h i m i o t h 6 r a p i e m a s s i v e e t r a c c o u r c i t la du rde de l ' ap la s i e . Les v o l u m e s pr61ev6s s o n t s o u v e n t i m p o r t a n t s af in d ' o b t e n i r un n o m b r e de c e l l u l e s - s o u c h e s suf f i san t e t p e r m e t t r e la r ep r i s e de l ' h d m a t o p o i 6 s e . L e s p r d l ~ v e m e n t s son t rdal is6s par p o n c t i o n s m d d u l - la i res et on o b t i e n t un m61ange de ce l lu le s m 6 d u l - l a i res et de sang. A u l a b o r a t o i r e , le p r 6 1 6 v e m e n t es t t ra i t6 afin de ne g a r d e r que les ce l lu le s m d d u l - la i res et d '61 iminer les h 6 m a t i e s e t les l e u c o c y t e s . Ii es t s o u v e n t n d c e s s a i r e de t r ans fuse r les p a t i e n t s lors des p r d l 6 v e m e n t s . A f i n de d i m i n u e r le n o m - b r e de t r ans fus ions e t d o n c les r i sques i n f e c t i e u x et i m m u n o l o g i q u e s , u n e h 6 m o d i l u t i o n p e r o p 6 r a - t o i r e assoc ide fi l ' a u t o t r a n s f u s i o n des h d m a t i e s r dcup6 r6es lors du t r a i t e m e n t des p r616vemen t s a dt6 ut i l isde. U n e 6 t u d e p r o s p e c t i v e a 6t6 m e n 6 e af in de v6r i f i e r l ' e f f i cac i t6 de la t e c h n i q u e .

MATERIEL ET MCTHODE

En six mois, 74 patients ont subi un pr616vement m6dullaire sous anesthdsie gdn6rale (72 en vue d'une autogreffe de moelle et deux patients en tant que donneurs apparent6s). Les types de tumeur en cause sont divers (tableau I). Les patients por- teurs de gliome n'ont pas 6t6 trait6s par une chimiothdrapie pr6alable (24 patients). Les deux donneurs apparent6s so n.t bien entendu sains. Le sex-ratio (M/F) est de 1,96. L'fige moyen est de 27,2 +_ 19,7 ans et 28 patients (37,8 %) ont moins de 16 ans. Le poids moyen est de 50,5 _+ 25,2 kg. Tous les patients, hormis les donneurs, sont classds ASA 3.

La prdmddication est assurde par une benzodiaz6pine d'ac- tion courte. L'induction est rdalis6e par thiopental et phdnop& ridine, l'entretien par isoflurane ; l'intubation trachdale est sys- t6matiquement pratiqu6e par sonde armde et la ventilation est assistde. Le patient est d'abord plac6 en d6cubitus ventral puis dorsal. Le monitorage est limit6 tt une surveillance automatique de la pression artdrielle et de I'ECG. Les ponctions m6dullaires sont rdalisdes au niveau des crates iliaques par deux opdra- teurs. On obtient un m61ange de cellules m6dullaires et de sang. Afin de limiter la contamination du prdl~vement par le sang p6riphdrique, le volume prElev6 par site de ponction est de 2 ml et les ponctions trop rapproch6es sont 6vit6es [7]. Le recueil se fait en poche plastique contenant un m61ange CPD + hdparine. Au laboratoire, le prdl~vement est alors

Requ le 23 octobre 1989, accept6 apr6s rdvision le 26 juin Tir6s a part: J.Y. Ranch6re. 1990.

HI~MODILUTION, AUTOTRANSFUSION ET GREFFE DE MOELLE OSSEUSE 481

Tableau I. - - Repartition des patients selon I'indication du prelevement de moelle

Patients Patients Pathologic (n) Pathologic (n)

Gliome 24 Sarcome 8 Neuroblastome 14 Maladie de Hodgkin 3 Lymphome malin 13 Leucose 3 non hodgkinien Cancer testiculaire 7 Donneurs sains 2

apparent6s

trait6 afin de ne garder que les cellules m6dullaires et d'61imi- her les h6maties et les leucocytes. La quantit6 de cellules n6cessaire est de 2.108 par kg de poids du receveur. II n'existe pas de corr61ation entre le volume de moelle aspir6 et le nombre total de cellules dans la moelle pr61ev6e ; la densit6 cellulaire est fonction de l'6tat m6dullaire et des traitements ant6rieurs [7]. La proc6dure technique de traitement des pr616- vements m6dullaires au laboratoire comporte trois 6tapes. Une centrifugation sur s6parateur de cellules COBE 2991 permet de r6duire le volume et l'h6matocrite et d'obtenir la couche leuco- cytaire (buffy coat) dont l'h6matoerite est de 18 ~ 20 %. Les cellules mononuc166es sont s6par6es sur gradient de Ficoll Hypaque et les ceUules m6dullaires ainsi isol6es sont lav6es avec de l'albumine humaine. Le but principal de la manipula- tion est d'isoler les cellules m6dullaires qui serviront & la greffe. Le contaminant est habituellement rejet6. La r6cup6ra- tion des h6maties contaminant le pr616vement est essentielle- ment r6alis6e lors de la centrifugation (r6cup6ration de 50 h 100 ml d'h6maties pour 500 ml de pr61~vement) et compl6t6e lors de la deuxi6me 6tape. A ce stade, les globules rouges sont rinc6s deux fois avec du s6rum physiologique en centrifugation sur s6parateur de cellules pour 61iminer le m61ange CPD + h6- parine des poches de recueil et transf6r6s en poche plastique pour 6tre autotransfus6s en phase postop6ratoire. En phase perop6ratoire, une h6modilution non intentionnelle est syst6rna- tiquement pratiqu6e. La compensation du pr616vement est faite volume pour volume avec une g61atine fluide modifi6e (Plas- mion ®) compl6t6e par du s6rum glucos6 ~t 5 % ou une solution de Ringer. Les param6tres suivants sont enregistr6s : monito- rage cardiovasculaire (pression art6rielle et fr6quence cardia- que), volume m6dullaire pr61ev6, volume r6inject6 et son h6matocrite, taux d'h6matocrite et taux d'h6moglobine avant pr616vement (Htl et Hb0, en fin de pr616vement (Ht2 et Hb2) et apr6s transfusion (Ht3 et Hb3). L'autotransfusion est syst6- matique quand une r6cup6ration suffisante d'h6maties est possi- ble. Cette r6cup6ration plus ou moins importante d'h6maties r6sulte de la technique d'isolement des cellules m6dullaires. Pour 6tre transfusables, ces h6maties doivent 6tre lav6es. En p6riode perop6ratoire, une num6ration est syst6matiquement r6alis6e d~s que le pr616vement m6dullaire d6passe 20 ml • kg et souvent avant cette quantit6 si l'h6matocrite et l'h6moglo- bine sont respectivement inf6rieurs h 0,35 et 10 g -d l ~. Une transfusion de sang homologue est effectu6e si l'h6matocrite est inf6rieur h 0,28. En fin d'intervention, le patient est conduit en salle de r6veil ok l'autotransfusion est r6alis6e. En cas de pr616vement sur un donneur sain, un pr616vement sanguin de 7 ml. kg ~ est programm6 dans les 15 jours pr6c6dant l'inter- vention, afin de pratiquer une autotransfusion perop6ratoire et d'6viter tout risque chez ces donneurs. Pour ceux-ci, la r6cup6- ration des h6maties et leur transfusion sont syst6matiques.

L'analyse statistique des param~tres 6tudi6s est r6alis6e sur IBM AT 3 avec un logiciel Statgraphics. Une repr6sentation

pr6alable des donn6es a 6t6 r6alis6e sous forme de ~, Box and Whisker plot ,~. Un test t, une analyse de variance et une r6gression lin6aire ont 6t6 utilis6s scion les variables, permet- tant de comparer les valeurs scion le temps, les groupes de patients (~ge, pathologie) et la r6alisation ou non d'une auto- transfusion ou d'une transfusion homologue ou non.

R E S U L T A T S

Le vo lume m6dul la i re pr61ev6 est de 577 + 287 ml (extr6mes • 150-1 500 ml) soit 13,7 + 7,1 m l . kg - l . Le v o l u m e pr61ev6 ne varie pas s ignif icat ivement avec la pathologic du pa t ien t pour les groupes s ta t i s t iquement 6valuables. II est en revanche corr616 h l 'age et au poids (p < 0,05). La dur6e de pr616vement est de 111 _+ 45 min. L ' h 6 m o d i l u t i o n est r6alis6e chez t o u s l e s pa t ients sauf un avec une g61atine fluide modif i6e (Plas- mion ®) ; le vo lume m o y e n perfus6 est de 14,6 _+ 6,6 m l . kg -1. Ces malades re~oivent en out re du s6rum glucos6 a 5 % (9,6 + 4,9 m l - k g 1, pour 54 pat ients) e t / o u une so lu t ion de R inge r (8,1 + 3,3 ml • kg -a pour 33 pat ients) . Dans 54 cas (73 % des pa t ients ) , la r6cup6ra t ion d 'h6mat ies est possi- ble lors de la concen t r a t i on des cellules m6dul- laires. II existe u n e re la t ion ent re vo lume de moel le osseuse pr61ev6 et vo lume d 'h6mat ies r6in- ject6 • vo lume pr61ev6 = 1,08 vo lume r6inject6 + 345 ml. Le vo lume pr61ev6 chez les sujets b6n6fi- ciant de l ' au to t rans fus ion est de 631 + 298 ml. Le vo lume r6inject6 est de 293 + 154 ml. L 'h6mato - crite des poches r6inject6es est de 0,54 + 0,05. I1 n 'exis te pas de corr61ation ent re le vo lume pr61ev6 et l ' h6matocr i te de la poche d ' au to t rans fus ion , cela s ' exp l iquan t par une richesse m6dul la i re var iable en fonc t ion des t r a i t ements re~us. Parmis ces 54 pat ients , 45 sont seu lement autot ransfus6s (groupe 1) et 9 re~oivent en phase perop6ra to i re un concent r6 g lobula i re homologue (groupe 2). L ' au to t r ans fus ion est pra t iqu6e dans un d61ai de 129 _+ 45 min aprbs la fin du pr616vement. Chez 20 pat ients , aucun recuei l d 'h6mat ies n ' es t possi- b l e ; le vo lume m6dul la i re pr61ev6 est alors de 430 _+ 202 ml, s igni f ica t ivement diff6rent du vo lume pr61ev6 chez les sujets autot ransfus6s (p < 0,05). Parmi ces 20 pat ients , trois re~oivent une t ransfus ion homol ogue (groupe 3) et 17 ne re~oivent pas de sang (groupe 4). Pour aucun pa t ient il n 'exis te de var ia t ion ent re les param6t res cardiovasculaires enregis t r6s avant et apr6s pr616- ve me n t , ni avant et apr6s t ransfusion. Les varia- t ions du taux d 'h6matocr i t e et de l ' h6moglob ine sont r6sum6es dans le t ab leau II. L 'h6matocr i t e moye n initial (Htt) de l ' ensemble des pat ients est

la l imite inf6r ieure de la no rmale ; il refl6te l '6tat h6mato log ique des sujets, qui est fonct ion des t r a i t ements ant6r ieurs . E n fin de pr616vement, il est de 0,28 _+ 0,05 (la p6riode de r6veil, dans t o u s l e s cas, n 'es t ma r qu6e par aucun inc ident cli-

482 J.Y. RANCHERE ET COLL.

Tableau II. - - I~volution de I'hdmatocrite et du taux d'hemoglobine, avant prelevement Htl, Hbl, apres prelevement Ht2, Hb2, apres transfusion Hta, Hb3

Patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 (n = 74) (n = 45) (n = 9) (n = 3) (n = 17)

Ht~ 0,34 + 0,04 0,35 + 0,042 (a) 0,32 + 0,057 0,31 _+ 0,035 0,35 + 0,048 (c) Ht2 0,28 _+ 0,045 0,28 _+ 0,048 (b) 0,28 + 0,055 0,24 _+ 0,032 0,28 + 0,034 Ht3 0,31 _+ 0,043 0,31 + 0,044 0,32 +_ 0,046 0,30 +_ 0,023 - - Hb~ (g • 100 ml ~) 11,8 + 1,3 11,9 _+ 1,4 (a) 11 -+ 1,6 10,1 + 0,8 11,8 + 0,8 (e) Hb2 (g - 100 ml -~) 9,5 + 1,4 9,5 + 1,5 (b) 9,8 + 1,6 8 _+ 1 9,7 _+ 1 Hb 3 (g • 100 ml -~) 10,7 + 1,8 10,6 + 1,3 11,1 + 1,4 9,9 + 0,4 - -

a : 1 statistiquement diffdrent de 2 et 3 ; b : 2 statistiquement diff6rent de 3 ; c : 1 statistiquement diffdrent de 2.

nique). Aprds autotransfusion, l'Ht est ~ 0,31 +_ 0,04. I1 existe une diffdrence statistiquement signi- ficative entre les taux d'Hb et l'Ht prdopdratoires et postopdratoires ainsi qu'entre les prdldvements postopdratoires et posttransfusionnels.

Groupe 1 (autotransfusion seule) : il existe une variation significative des paramdtres hdmatologi- ques entre le ddbut et la fin de l'intervention, entre la fin de l'intervention et de l'autotransfu- sion. Dans ce groupe, l'autotransfusion permet d'obtenir la normalisation de l'Hb et de l'Ht.

Groupe 2 (transfusion homologue peropdratoire puis autotransfusion postopdratoire) : aucune diffd- rence significative West notde pour l'Ht et l'Hb entre les prdldvements prdopdratoires, postopdra- toires et aprds autotransfusion. Cela traduit l'effi- cacitd de la transfusion homologue peropdratoire.

Groupe 3 (transfusion homologue seule) : il ne comporte que trois patients et ne permet aucune dtude statistique. Dans ce groupe, l'hdmatocrite moyen prdopdratoire est le plus faible. Le volume prdlev6 moyen est de 413 ml. Les patients reqoi- vent 300 ml de sang homologue.

Groupe 4 (pas de transfusion) : les patients ont un hdmatocrite prdopdratoire comparable ~ celui du groupe 1. Cependant, l'autotransfusion est im- possible en raison du volume prdlev6 (433 + 212 ml). En fin d'intervention, l'Ht postopdratoire (Ht2) est de 0,28 + 0,03. Le taux d'Hb (Hb2) est de 9,7 +_ 1 g-d1-1, l'hdmodilution permettant de ne pas transfuser les patients. La diffdrence entre les rdsultats prd et postopdratoires est statistique- ment significative (p < 0,05).

Une comparaison entre les divers groupes a dtd opdrde. L'hdmatocrite prdopdratoire n'est pas sta- tistiquement diffdrent entre chaque groupe et il

n'est pas possible d'identifier avant l'intervention les patients pour qui l'autotransfusion sera rdalisa- ble. Le volume mddullaire prdlev6 (tableau III) est statistiquement diffdrent entre les groupes 1 et 2 d'une part et 3 et 4 d'autre part ; cela traduit la possibilitd d'autotransfusion dans les groupes 1 et 2. Le volume mddullaire prdlevd par kg de poids n'est pas statistiquement diffdrent entre les groupes 1 et 4, mais diffdrent entre les groupes 1 ou 4 et 2 ; il est plus important dans le groupe 2 et cette diffdrence peut expliquer les besoins en transfusion homologue de ce groupe.

Les patients donneurs sains apparentds sont inclus dans le groupe 2 en raisorl d'un double apport dans le temps (autotransfusion peropdra- toire puis autotransfusion postopdratoire) afin de respecter la ddfinition des diffdrents temps transfu- sionnels.

DISCUSSION

Lors des prdldvements mddullaires pour greffe de moelle, les pertes sanguines du prdldvement sont responsables d'une hypovoidmie et d'une and- mie qui imposent frdquemment une transfusion.

Les risques infectieux lots des transfusions sont actuellement lids /~ l'hdpatite virale et au SIDA [9]. Pour ce dernier, le risque selon les pays et les 6tudes est estim6 de 1 pour 4 x 104 /l 1 pour 106 dons. Les hdpatites infectieuses restent la complication la plus frdquente, 90 % 6tant dues au virus non A non B. La recherche ddsormais obli- gatoire de l'anticorps anti-HVC ne supprime pas ce risque. L'hdpatite dans ce cadre pose un pro-

Tableau III. - - Volume medullaire prdleve

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4

Volume total moyen prdlcv6 (ml) 620 _+_ 299 (a) 686 -+ 294 (a) 413 +_ 81 433 +_ 212 Volume moyen prdlev6 par kg (ml • kg ~) 13,6 _+ 7 (b) 19,9 ___ 10 10,4 _+ 5 10,9 _+ 3,5 (b)

a : 1 ou 2 statistiquement diffdrent de 4 ; b : 1 ou 4 statistiquement diffdrent de 2.

HI~MODILUTION, AUTOTRANSFUSION ET GREFFE DE MOELLE OSSEUSE 483

bl6me particulier car elle est susceptible d'induire une maladie veinoocclusive [11]. Le risque !i6 aux autres virus (CMV, EBV.. .) est faible mais toute complication infectieuse survenant au d6cours d'une chimioth6rapie massive n6cessitant une greffe de moelle a des cons6quences graves. Le risque immunitaire est double, puisqu'~ c6t6 des accidents immunitaires habituels se pr6sente le ris- que particulier aux greffes de moelle osseuse allo- g6nique, de la r6action du greffon contre l 'h6te (GVH) [11]; celle-ci peut survenir au d6cours d'une transfusion chez les immunod6ficients apr~s conditionnement pour greffe de moelle osseuse. L'irradiation syst6matique des produits sanguins homologues (25 grays) bloque la capacit6 d'activa- tion des cellules immunocomp6tentes du concentr6 globulaire homologue et pr6vient cette complica- tion [15].

Enfin, le r61e favorisant des transfusions homo- logues dans l'6volution de la maladie canc6reuse, l 'apparition de m6tastases et la diminution de la dur6e moyenne de survie est discut6. Les 6tudes cliniques portant sur les cancers du c61on, du poumon et du sein ont montr6 qu'il existe une augmentation de l'incidence des r6cidives et une diminution de la survie h long terme des patients transfus6s [3, 8, 13, 16]. Ce fait n'est pas retrouv6 par d'autres auteurs [6, 14]. Cependant, exp6ri- mentalement, sur un mod61e de sarcome de rat il a 6t6 d6montr6 que les transfusions aUog6niques facilitent la croissance tumorale et la diss6mination m6tastatique. Les transfusions syng6niques sont au contraire d6pourvues de tout effet sur la crois- sance tumorale. Ce r61e favorisant est peut-6tre li6

une modification de la r6ponse immunologique la tumeur par diminution de l'action des lympho- cytes T et des macrophages qui interviennent dans le contr61e de la prolif6ration tumorale [18].

La r6cup6ration des h6maties pose le probl~me de la r6injection de cellules tumorales. Certains auteurs sont r6ticents a pratiquer la transfusion autologue par recueil de sang perop6ratoire. DALE et coll. dans une 6tude exp6rimentale avec des lign6es de laboratoire de cellules tumorales mon- trent qu'apr6s usage du << cell saver >> il persiste des cellules tumorales [5]. Cependant, l 'autotranfu- sion par r6cup6ration perop6ratoire a 6t6 utilis6e en chirurgie urologique oncologique et h long terme il n'existe pas de diff6rence significative dans l'6volution des patients [10]. En outre, << le cell saver >> ne r6alise qu'une centrifugation ; lors des pr616vements pour greffe de moelle, les tech- niques de s6paration permettant de r6cup6rer les cellules m6dullaires limitent ce risque. Dans l'intervalle de d6tection des m6thodes immunologi- ques, il n'est pas retrouv6 de cellules malignes dans la fraction d'h6maties. Lors des autogreffes, la moelle pr61ev6e peut 6tre envahie ; elle est alors trait6e in vitro par anticorps ou chimioth6ra- pie, afin d'61iminer les cellules n6oplasiques. Le

risque de r6injection de cellules n6oplasiques est faible et survient dans le contexte d'un traitement de chimioth6rapie intensive.

Les autogreffes entrainent d'autres difficult6s. Tous les patients b6n6ficient d'un traitement pr6a- lable (chirurgie pour les glioblastomes, associations diverses chimioth6rapie- radio th6rapie-chi rurg ie dans les autres cas). Ainsi, l 'h6matocrite moyen avant h6modilution normovol6mique (0,34 _+ 0,04) est nettement inf6rieur ~ l'h6matocrite moyen (0,41) de l'exp6rience multicentrique d 'HDNI [12] qui int6resse des sujets n 'ayant pas subi ant6rieu- rement de traitement h toxicit6 m6dullaire. Le volume pr61ev6 chez ces sujets en cours de traite- ment est de 13,7 + 7,2 ml • kg -1, alors qu'il est de 10,5 ml • kg -~ dans l'6tude de BUCKNER et coll. [1] portant sur 1 270 pr61&vements chez des donneurs sains. L'intervention dure 111 __+ 45min contre 88 _+ 6 min dans l '6tude de BuIssoN et coll. [2] r6alis6e chez 30 donneurs sains. Ces deux 616ments (volume pr61ev6 et temps de pr61&vement) refl6- tent le retentissement m6dullaire des traitements ant6rieurs. L'autotransfusion diff6r6e est tr6s diffi- cile ?a programmer. Les patients, en raison de la pancytop6nie secondaire h la chimioth6rapie, n 'ont jamals un 6tat sanguin qui autorise cette techni- que. Dans cette 6tude, la r6cup6ration des h6ma- ties ne peut 6tre assur6e que pour 73 % des patients. La possibilit6 d'autotransfusion est fonc- tion du volume pr61ev6 et une commande de sang homologue irradi6 devra donc 6tre syst6matique- ment pr6vue. Dans 16,2 % des cas, des transfu- sions homologues ont 6t6 effectu6es mais il semble que, comme dans l '6tude de BUCKNER et coll. [1], certaines d'entre elles aient 6t6 inutiles. II n'est pas possible d'isoler un facteur pr6dictif permet- tant de d6terminer les patients pour qui une trans- fusion homologue sera n6cessaire. I1 existe notam- ment dans certains cas une dissociation entre la diminution importante de l'h6matocrite et le vo- lume pr61ev6 ; cela est vraisemblablement ~ mettre en relation avec une suffusion h6morragique dans les tissus mous aux diff6rents points de ponc- tion [1]. Chez 20 patients, l 'autotransfusion n'a pas 6t6 possible. Trois d 'entre eux ont 6t6 transfus6s en fonction de leurs taux d 'Ht et d 'Hb ; 17 sujets n 'ont pas 6t6 transfus6s et avaient, lots du con- tr61e apr6s pr61~vement, des chiffres d 'Ht et d 'Hb

la limite inf6rieure de la normale. L'h6modilu- tion seule a permis d'assurer la stabilit6 h6mody- namique de ces sujets non transfus6s et cette tech- nique doit syst6matiquement 6tre pratiqu6e lots des pr61~vements m6dullaires. Une technique ana- logue a 6t6 d6crite par CHAN et coll. [4] mais le patient 6tait autotransfus6 au fur et ~ mesure du pr61~vement, par petites quantit6s, sans h6modilu- tion. Cette proc6dure allonge notablement le temps de pr61~vement et donc d'anesth6sie. Dans le cas de pr61~vements m6dullaires tr6s importants (5 1) la r6injection des h6maties a 6t6 syst6mati-

484 J.Y. RANCH#RE ET COLL.

quement associde ~ une transfusion homologue de trois unitds de concentr6 globulaire [17]. Dans ce cas, l'obligation de recourir fi une transfusion homologue parait minimiser l'intdr6t de l'auto- transfusion car le risque transfusionnel n'est pas supprim6.

Dans la technique d6crite, l'hdmodilution nor- movol6mique permet d'dviter dans 83,7 % des cas une transfusion homologue et d'attendre le traite- ment de l'ensemble du prdl6vement au labora- toire ; l'autotransfusion est effectude dans un ddlai de 129 + 45 min et elle permet d'obtenir (grou- pe 1) une amdlioration statistiquement significative de l'hdmatocrite et du taux de l'hdmoglobine apr6s hdmodilution.

CONCLUSION

Les pr61~vements mGdullaires impliquent rGguliG- rement une transfusion sanguine avec des risques infectieux et immunitaires.

Pour les donneurs sains, l'autotransfusion pro- grammGe associGe ~t l'hGmodilution peropGratoire et complGtGe par l'autotransfusion par rGcupGration perop6ratoire doit permettre d'Gviter une transfu- sion homologue. Darts le cas de greffe de moelle autologue, l'hGmodilution peropGratoire peut seule suffire h maintenir un 6tat circulatoire normal. Elle sera associ6e chaque fois que le pr616vement le permettra ~ une autotransfusion par recueil de sang peropGratoire. L'utilisation de ces techniques permet de limiter les indications de transfusion homologue (16,2 % des patients de cette sGrie).

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ABSTRACT : In order to avoid the infectious and immunological complications of homologous blood given to autologous bone marrow graft recipients, intraoperative haemodilution together with delayed salvage of the red blood cells contaminating the marrow graft were used prospectively over a period of 6 months. This was carried out in 74 patients, i.e. 2 allogenic and 72 autologous donors (mean age 27.2 + 19.7 years). A mean of 13.66 + 7.10 m l - k g -1 bone marrow were harvested. Fluid replacement was carried out, volume for volume, with a modified fluid gelatin (Plasmion ®) (n = 73; 14.6 + 6.6 ml . kg 1), glucose 5 % ( u = 5 4 ; 9 . 6 4 + 4 . 8 8 m l - k g 1) and Ringer solution ( n = 3 3 ; 8 . 1 + 3 . 3 m l - k g 1). No haemodynamic problems occured. Autologous blood transfusion was possible in 54 patients ; mean volume of bone marrow harvested was 631 + 298 ml, and a mean of 293 + 154 ml of blood was retransfused to the patients (mean haematocrit of the blood units : 0.536 _+ 0.048). Nine of these patients were also given homologous blood. In the other 20, the volume of bone harvested marrow was significantly lower than in the autologous transfusion group (430 _+ 202 ml ; p < 0.05), and red blood cell salvage was not possible ; only 3 patients received homologous blood. Finally only 16.2 % of the patients in this series were given homologous blood. It is concluded that intentional isovolaemic haemodilution together with autotransfusion of salvaged blood can reduce the need for homologous blood during bone marrow harvesting.