Hémoglobinopathies - Les Jeudis de l' ?· Hémoglobinopathies Docteur Emilie BERTHOUX, 17/10/2013,…

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    02-Sep-2018

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  • Hmoglobinopathies

    Docteur Emilie BERTHOUX, 17/10/2013, mdecine interne

    Hpital Saint Joseph Saint Luc

  • Drpanocytoses

    -Thalassmies

    -Thalassmies

  • Structure de lhmoglobine

  • DREPANOCYTOSE

  • Maladie gntique autosomique rcessive

    Mutation du gne de la globine

    Synthse dune Hb anormale: lHbS

    ( Sickle Cell disease )

    Syndromes drpanocytaires majeurs

    (SDM):

    Drpanocytose S/S (drpanocytose vraie)

    Drpanocytose S/C et S/ thalassmie

  • Etude de lhmoglobine: mthode

    de rfrence+++

    Isolectrofocalisation

    lectrophorse en citrate dAgar pH acide

    Test de solubilit

    Chromatographie en phase liquide haute performance (HPLC)

    Recommandation de la Socit Franaise de Biologie Clinique (SFBC)

    1 et 5: tmoins, 2: normal, 3: enfant, 4: drpano S/S, 6 et 8:

    parents de 4, 7: drpano S/C

  • Epidmiologie

    Afrique, Antilles, Afrique du Nord

    Augmentation de la frquence de maladie: Ile de France, PACA

    Prvalence:

    Allongement de lesprance de

    vie: plus dadultes malades

    6000 7000 cas en France, 250 nouveaux nouveaux cas /an

  • Dformation des GR=> hmolyse=>

    anmie, douleurs, crises vaso-

    occlusives

  • Complications aigus et chroniques

  • Complications aigus:

    Crises vaso-occlusive osseuses :

    la crise drpanocytaire

    Syndrome thoracique aigu

    Priapisme

    AVC

    Infections

  • Facteurs dclenchants

    Froid

    Hypoxie (altitude>1500m)

    Hyperthermie

    Acidose

    La dshydratation

    Corticodes

    Le stress

  • La crise vaso-occlusive osseuse

    Douleur osseuse intense, inflammatoire dapparition brutale avec impotence fonctionnelle

    Topographie: os longs, vertbres, ctes, sternum

    Palpation et mobilisation trs douloureuses

    Signes inflammatoires locaux possibles

    panchement articulaire ractionnel mcanique

    Radios inutiles si CVO typique

  • domicile

    Hydratation orale, 2 3 litres deau/j, eau

    de Vichy

    Repos au calme

    Antalgiques de palier II, AINS

    JAMAIS de morphiniques domicile

    Rvaluation 24h

  • Morphine domicile

    Phnomne de tolrance aux opiacs

    Augmentation des doses pour le mme effet

    Dpendance aux opiacs

    physique: tat de manque

    Psychique: envie extrme de consommer et de

    ressentir les effets du produit

    ADDICTION aux morphiniques +

    importante dans la drpanocytose/ autres

    maladies

  • Signes de gravit hospitalisation

    Dyspne

    Tout signe neurologique

    Fivre > 39

    Dfaillance hmodynamique

    Anmie aigu mal tolre

    Terrain : grossesse, insuffisance rnale,

    HTAP, isolement

    Caractre inhabituel des symptmes

  • Aux urgences

    Biologique: NFP, rticulocytes, coag, RAI, groupe sanguin, LDH, bilirubine, (haptoglobine), iono sang, CRP, hmocultures

    Recherche de foyers infectieux: RP de face systmatique, ECBU, Ag urinaire lgionnelle et pneumocoque

  • Traitement aux urgences

    Oxygnothrapie: 2 3L/min

    morphine IV: titration, PCA

    Antalgiques de palier 2 (acupan)

    Atarax si angoisse (viter les BZD)

    Hydratation IV, alcalinisation PO (eau de vichy)

    Folates: spciafoldine 10mg/j

    HBPM prventive

    viter les transfusions

    Kinsithrapie incitative: respiflo

  • Le syndrome thoracique aigu

    Pronostic vital engag

    Syndrome associant:

    Infiltrat radiologique

    et

    Symptme thoracique: toux, dyspne,

    expectoration, douleur thoracique, anomalies

    auscultatoires

    Ex: pneumopathie, EP

    Mcanismes physiopathologiques intriqus: hypoventilation alvolaire, embolie graisseuse, vaso-

    occlusion, infection, thrombose in situ

  • Apparat souvent en cours dhospitalisation pour une CVO

    Facteurs favorisants: hypoventilation alvolaire: morphiniques, douleur thoracique, grossesse, chirurgie abdominale, pathologie hpatobiliaire, infections, existence dune HTAP, prise de corticodes

    Dg: angioTDM thorax si symptmes thoraciques et RP normale

    Signes de gravit:

    FR>30/min

    Troubles de conscience

    Insuffisance cardiaque droite

    Difficults la parole

    Anomalies radiologiques et auscultatoires tendues

    PaO2

  • Ttt du syndrome thoracique aigu (STA)

    Antibiothrapie: ceftriaxone IV (bithrapie avec macrolides si f. grave), oxygnothrapie

    Kinsithrapie incitative, respiflo

    Antalgiques si douleur paritale

    Si STA avec signes de gravit: Urgence thrapeutique

    => change transfusionnel en urgence = rythraphrse

  • Allo mdecin du CTS: pose de Sheldon et change

    soit dans le service de soins, soit au CTS (saigne et

    transfusion de 8 culots de sang)

  • Le priapisme

    6%: enfants, 42%: adulte

    Erection permanente et douloureuse

    Aigu: prolong >1h: faire monter 10 tages

    en courant (vol vasculaire) sinon injection

    intracaverneuse de 10mg dtilfrine.

    Si chec: change transfusionnel

    Intermittent

  • Accidents Vasculaires Crbraux

    Risque dAVC multipli par 220

    Ischmique (80%) surtout chez lenfant

    Gros vaisseaux: stnoses, thromboses

    Cliniques ou infra-cliniques: dpists par doppler

    transcranien

    angioIRM crbrale + TSA: fait le dg

    Thrombolyse: viter car novaisseaux et

    anvrismes frquents au niveau des TSA

  • change transfusionnel en urgence+ PEC habituelle (aspirine,

    maintenir une TA correcte)

  • AVC Hmorragies: 20% cas, adulte

    Anvrysmes

    Moya moya (stnose progressive des artres de

    la base du crne)

    Squelles: vasculopathie crbrale

    Troubles mnsiques, difficults de

    concentration, troubles neuropsychiatriques

    rythraphrses tous les 2 mois

    Surveillance biannuelle

  • Infections germes encapsuls (asplnie

    fonctionnelle): pneumocoque, haemophilus,

    salmonelles mineures

    Infections urinaires

    Infections pulmonaires

    Infections sur cathter central

    Ostomylite

    arthrite septique

    La drpanocytose ne protge pas

    contre le paludisme

  • Cas clinique Mr MEN Boub, 25 ans

    Dg de la drpanocytose SS 2 ans (CVO)

    STA en 2005 (ranimation)

    Ostomylite tibiale droite

    Cholecystectomie en 1993

    AVP en 1996: fracture ouverte genou droit+ ulcre cheville G. Rouverture en 2010: greffe de peau et sances de caisson hyperbare 3F/ semaine

    Transfusion itratives jusqu 12 ans. Sro VHC+, PCR VHC ngative, sro VHB ngative

    Sous Hydrea de 2007 2010: rouverture de lulcre: arrt hydra

  • 02/01/2012=> urgences: douleur costale droite

  • RP de face normale

    O2, morphine, C3G, kin incitative

    Aprs 2 jours: disparition des douleurs, pas

    dhypoxie. RAD autoris sous tavanic

    Revient J4 pour fivre. FR>30/min,

    tachycarde, douleur thoracique

  • RP

    Opacits alvolointerstitielles bilatrales

  • TDM thorax

    Pleuropneumopathie bilatrale prdominant G

  • Dg? Ttt?

    Biantibiothrapie par rocphine et tavanic

    Refuse les changes transfusionnels

    2 PGR car refus des rythraphrses

    Kin incitative

    Surveillance

    Va mieux en 7 jours

  • Transfusions

    CGR phnotyp, compatibilis

    A EVITER

    surcharge en fer si >20 CGR: traitement chlateur

    (exjade) si ferritinmie> 1000 g/l

    allo immunisation frquente +++: apparition dallo-

    Ac anti Kell Dufy, etc

    Problme de labord veineux

    Prfrer lrythraphrse

  • Surcharge en fer

    Hmochromatose posttransfusionnelle

    A dpister si ferritine>1000 ng/ml et CS>40%

    ou >20 PGR

    Cur: cardiopathie de surcharge, troubles du

    rythme, insuffisance cardiaque

    Foie: hpatosidrose. IRM hpatique (surcharge

    si Fe>150mol/g de foie)

    Endocrinienne: retard pubertaire,

    hypothyrodie, diabte secondaire

  • Complications chroniques

    Nphropathie

    Rtinopathie

    Atteinte pulmonaire (HTAP)

    Atteinte osseuse: ONA

    Ulcres cutans

    Lithiase biliaire

  • Atteinte rnale Nphropathie frquente: 40% des

    S>40ans

    Glomrulaire ou tubulaire =>

    insuffisance rnale chronique

    Calcul du DFG, attention

    hyperfiltration frquente lie

    lanmie avec clairance 130-

    140mL/min

    Recherche de microalbuminurie ou

    protinurie

  • Atteinte ophtalmologique

    15 20% des patients adultes

    Rtinopathie dorigine vasculaire:

    rtinopathie prolifrante avec novaisseaux,

    hmorragie intravitrenne, dcollement de

    rtine. Grave si atteinte maculaire (ccit)

    OACR, OVCR

    Ttt: photocoagulation au laser argon

  • Atteinte cardiopulmonaire

    Prvalence: 15% des patients

    HTAP, cardiopathie haut dbit ou de

    surcharge

    En cas de dyspne, faire:

    EFRc + GDS

    ETT

    TDM thorax

    Oxymtrie nocturne: si point dappel

  • Atteinte osseuse

    Ostoncroses aseptiques

    Tte fmorale, tte humrale

    Y penser en cas de douleur mcanique

    persistante inguinale ou scapulaire

    Radios si