Hémorragies intracérébrales sous anticoagulant du sujet âgé

Table ronde des jeunes neurochirurgiens DES neurochir novembre 2009–

Romain CARRON – CHU Grenoble -

Les anticoagulants oraux

• Indications nombreuses.• Prescription  larga manu. • Bénéfice clairement démontré.• Rapport bénéfice-risque mal évalué

chez les sujets très âgés.• Risque hémorragique.• Complications dramatiques.

Origine de ces complications

• Surdosage.• Molécules actives et puissantes.• Propriétés pharmacodynamiques.• Interactions nombreuses

(AINS,paracétamol,antibiotiques, inhibiteurs enzymatiques).• Lien aux protéines plasmatiques.

L’interaction avec la liaison aux protéines plasmatiques

• Forte liaison à l’albumine (>95%)

• Forme active circulante (3%).

• Action médicamenteuse 1-2% la liaison protéique

• 50 à 100 % de la forme circulante active

• Importance des fluctuations et du risque hémorragique.

• Anticoagulation : 4 - 20% hémorragies cérébrales intraparenchymateuses (ICH).

• Risque annuel : 0.3-3.7%. ( INR 2.0-4.5).• Incidence : 8-11 fois plus élevée.• Age moyen de survenue : 74 ans.• INR : 3.5.• Mortalité (1 mois) : 45- 50%.

Quelques chiffres éloquents…

Facteurs de risques

• Age avancé ( >75 ans).• HTA ( >160 mmHg ).• Intensité de la décoagulation

(INR >3)• Antécédents ischémiques

cérébraux.• Association avec les

antiagrégants plaquettaires.

Hart et al., Stroke 2005, Jul.

Facteurs prédictifs de mortalité• Volume initial de l’hématome.

• Localisation profonde vs superficielle.

•GCS < 6.

•Age > 80 ans.

•Inondation ventriculaire

- Broderick et al, Stroke 1993.

-Hemphill et al, Stroke 2001.

La prescription est-elle légitime ?

• Cas des valves cardiaques mécaniques - Risque thrombo-embolique = 5-10% / an. - Risque complication : 0.3- 3.7% /an.• Fibrillation auriculaire : - Réduction du risque relatif AVC ischémique

de 62%. - Rapport bénéfice-risque en faveur du

traitement ( Mortalité Red. RR= 26%).

- Hart, Ann Int Med,1999.

-Falk, New Eng J Med, 2001.

-Hylek, Stroke, 2006.

Prise en charge thérapeutique

• Traitement chirurgical

• Pas de preuve démontrée de son intérêt dans tous les cas.

• Définition de sous-groupe (Détérioration neurologique et hématome superficiel).

• Pas d’étude spécifique dans cette entité..

(1) STICH, Mendelow ,Lancet 2005,May.

(2) Acta Neuro Wien, 2005.

(3) Recommandations in Cerebrovasc Dis,2006 Jul.

Prise en charge thérapeutique

• Objectifs : Normalisation,en urgence,de la coagulation (si INR >1.4).

• Risque thrombo-embolique:

• Valve mécanique:- 5-10% (annuel).

• - 0.2-0.4% (2 semaines).

• Risque de resaignement: 16% vs 54% (sous anticoagulant).

Prise en charge thérapeutique

• Le risque lié à l’arrêt des anticoagulants est très faible, y compris chez les patients à haut risque thrombo-embolique.

• Possibilité d’interrompre 10-14 jours le traitement anticoagulant.

-Ananthasubramaniam K. et al, Chest 2001.Feb.

-Phan TG Arch Neurol 2000 Dec.

-Wijdicks EF et al, Neurosurgery 1998

-De Vleeschouwer S. Acta Chir Belg. 2005 May

- Rec. Cerebrovasc. Disorder, 2006 Jul.

Comment et avec quoi antagoniser ?

• Plasma frais congelé (FFP).• Concentré de complexe prothrombinique (PCC).• Facteur VIIa recombinant (rFVIIa) • Pas d’étude randomisée comparative.• Vitamine K1 associée intraveineuse.• Demi-vie différentes.• Effet sur l’extension de l’hématome de la

normalisation précoce de l’INR.

Yasaka M, Thromb Haemost 2003 Feb

Prise en charge thérapeutique

• Le traitement anti-comitial est-il systématiquement recommandé ?

• NON (Localisation lobaire et en prophylaxie secondaire ).

• La prophylaxie de la maladie thrombo -embolique ?

• Contention élastique, compression veineuse intermittente.

• HBPM à dose préventive (J2).

Reprise du traitement anticoagulant

• Faible risque de resaignement tardif (> 7 jours)• Majorité des resaignements précoces.• Correction imparfaite des tr.de coagulation.• Reprise (ATCDs d’épisode ischémique sur

cardiopathie emboligène, valve cardiaque)• FA sans AVC + hématome lobaire.

Pharmacovigilance

• Déclaration obligatoire au centre régional de pharmacovigilance (CRPV AFSAPS).

• Tout effet indésirable grave constaté.

• Personne qui constate l’effet indésirable (Avant 1995 - Médecin prescripteur -).

• Sous-déclaration.

• Effets indésirables (10% des cas).

Décret N° 95-278 du 13 mars 1995 relatif à la pharmacovigilance

Les antiagrégants plaquettaires

• Pas de majoration du risque d’hémorragie intracérébrale. (Rec. Cerebrovasc Dis. 2006)

• Resaignement sous antiagrégant : pas de différence significative.

• Autres antiagrégants (monothérapie).

• Association délétère. Diener HS, (MATCH) Lancet 2004.

Ariesen, Stroke 2004

Source principales des recommandations

Le traumatisme crânien sous anticoagulant

• Evénement de gravité majeure.

• Pronostic très sombre.

• Age moyen (75 ans)

• Risque de surmortalité : 4- 6 fois plus grand.

-Franko J. et al, J. Trauma 2006 Jul.

-Karni A., Am Surg. 2001 Nov.

Le traumatisme crânien sous anticoagulant.

GCS INR (moyen) Mortalité

< 8 6.0 91.5 %

13-15. 4.4 80.6%

Traumatic brain injury in anticoagulated patients

Cohen DB et al. J. Trauma, 2006

Conduite à tenir thérapeutique• Rechercher l’anticoagulation.• INR et scanner systématiques. • Hospitalisation pour surveillance si:• - INR supra-thérapeutique.• - Anomalies à l’imagerie.• Antagonisation précoce.• Scanner contrôle (H12 - H18).• Besoin d’essais cliniques.

- Ivascu FA et al, J. Trauma 2006- Cohen DB et al, J Trauma 2006.

Conclusion

• Sensibilisation à ces complications.

• Rapport bénéfice-risque.

• Surveillance étroite de l’INR.

• Pharmacovigilance.

Bibliographie : Hémorragie cérébrale sous anticoagulant

• 1. Goldstein JN. Timing of fresh frozen plasma administration and rapid correction of caogulopathy in warfarin-related intracerebral hemorrhage. Stroke,2006 Jan.

• 2.Roitberg B, Human recombinant factor VII for mergency reversal of coagulopathy in neurosurgical patients: a retrospective comparative study. Neurosurgery. 2005 Nov.

• 3.De Vlleschouwer S. Risk abalysis of thrombo-embolic and recurrent bleeding events in the management of intracranial hemorrage due to oral anticoagulation.Acta Chir Belg 2005 May-Jun

• 4. Fang MC Age and the risk of warfarin-associated hemorrhage : the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation study. J Am Geriatr Soc, 2006 Aug.

• 5. Hart. G Avoiding central nervous system bleeding during antithrombotix therapy: recent data and ideas. Stroke,2005 Jul.

• 6. The safety and adequacy of antithrombotic therapy for atrial fibrillation: a regional cohort study.Br J Gen Practice 2006 Sept.

• 7.Merli G, The decision to anticoagulate : assessing whether benefits outweigh the risks for patients with atrial fibrillation. Clin Cardiol 2004 Jun.

• 8.

Bibliographie: Traumatisme crânien sous anticoagulation

1. Cohen DB, J et al. Traumatic brain injury in anticoagulated patients. J. Trauma. 2006 Mar.

2. Karni.A, et al. Traumatic head injury in the anticoagulated elderly patient: a lethal combination. Am Surg. 2001 Nov.

3. Mina AA et al Intracranial complications of preinjury anticoagulation in trauma patients with head injury. J. Trauma 2002 Oct.

4. Ferrera PC,et al Outcomes of anticoagulated trauma patients. Am J Emerg Med, 1999.

5. Franko J. Advanced age and preinjury anticoagulation increase the risk of mortality after head trauma Franko J,J.Trauma 2006, Jul.

6. Ivascu FA et al.Treatment of trauma patients with intracranial hemorrhage on preinjury warfarin , J Trauma ,2006 Aug.