HÉPATITE B

QUI NE PAS TRAITER

Patrick Marcellin

HEPATITE CHRONIQUE B =MULTIPLICATION VIRALE/RÉPONSE

IMMUNITAIRE

MULTIPLICATION

VIRALE

RÉPONSE

IMMUNITAIRE

HÉPATITE CHRONIQUE BEVOLUTION EN 5 PHASES

- Phase de tolérance immunitaire

- Phase de réaction immunitaire

- Phase d’élimination du virus « sauvage »

- Phase de portage inactif

- Phase non réplicative

HCB: PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRERéplication(ADN VHB)

Activité(ALT, histologie)

Ag HBeAnti-HBeAg HBs

-+

+

HEPATITE CHRONIQUE BPHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE

ADN VHB > 7 log ALAT < N AgHBe + / Anti-HBe - PBH = A1F1

MULTIPLICATION

VIRALE

RÉPONSE

IMMUNITAIRE

HCB: PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIREHCA AgHBe-POSITIF

Réplication(ADN VHB)

Activité(ALT, histologie)

Ag HBeAnti-HBeAg HBs

-+ + + -

- - ++ + + +

Séroconversion HBe

HEPATITE CHRONIQUE BPHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE

ADN VHB < 7 log ALAT > N AgHBe + / Anti-HBe - PBH > A1F1

MULTIPLICATION

VIRALERÉPONSE

IMMUNITAIRE

Elimination du VHB « sauvage »HCB: HCA AgHBe-Négatif

Réplication(ADN VHB)

Activité(ALT, histologie)

Réactivations

Ag HBeAnti-HBeAg HBs

-+ + + - - ± -

- - + + ± ++ + + + + ++

HC minime HC active

Prévalence de l’HCB AgHBe-Négatif

AgHBe + AgHBe -

100%

50%

020031993

35%

65%

Zarski, Marcellin et al. J Hepatol 1994 Zarski, Marcellin et al. J Hepatol 2006

2013

80%?

HCB: PHASE DE PORTAGE INACTIF « porteur sain »

Réplication(ADN VHB)

Activité(ALT, histologie)

Ag HBeAnti-HBeAg HBs

-+ + + - - ± -

- - + + ± ++ + + + + ++

-++

-++

10102

103

104

105

106

107

108

109

1010

Hépatitechronique AgHBe + Hépatite

chroniqueAgHBe -

Porteurinactif

Martinot et al. J Hepatol 2002

ADN VHB: THE « GREY ZONE »

10102

103

104

105

106

107

108

1091010

1 2 3 4Années

Hépatite chronique AgHBe -

Porteur inactif

5

ADN VHB: THE « GREY ZONES »

Asselah et al. J Viral Hepatitis 2005

R.E.V.E.A.L. – HBV Study

Années de suivi

Inci

den

ce

cu

mu

lati

ve

de

cir

rho

se

.2

.1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0

.4

.3

ADN VHB à l’inclusion

P <0.001

n=3774

1.0 x 106 n=627

1.0-9.9x105 n=344

1.0-9.9x104 n=649

300-9.9x103 n=1210

<300 n=944

5%6%

10%

23%

37%

CHARGE VIRALE ET CIRRHOSE

Iloeje et al. Gastroenterology 2006

CHARGE VIRALE ET CHC

Chen et al. JAMA 2006

Mois de suivi

Ris

qu

e d

e C

om

plic

ati

on

s

(cir

rho

se

et

CH

C)

(%)

ALAT <0.5 X ULN

ALAT 0.5 - 1 X ULN

ALAT >2 - 6 X ULN

ALAT >1 - 2 X ULN

ALAT >6 X ULN

0

10

20

30

0 30 60 90 120 150 180

Yuen et al. Gut 2005

3 233 patients

ALAT ET COMPLICATIONS

QUI NE PAS TRAITER?

Réplication(ADN VHB)

Activité(ALT, histologie)

Ag HBeAnti-HBeAg HBs

-+ + + - - ± -

- - + + ± ++ + + + + ++

-++

-++

ETUDES « TRANSVERSALES »

Réplication(ADN VHB)

Activité(ALT, histologie)

Ag HBeAnti-HBeAg HBs

-+

+

-++

Evaluation initiale

Evaluation finale

?

ETUDES LONGITUDINALES: mauvais scénario

Réplication(ADN VHB)

Activité(ALT, histologie)

Ag HBeAnti-HBeAg HBs

-+ + + - - ± -

- - + + ± ++ + + + + ++

-++

-++

CirrhoseCHC

ETUDES LONGITUDINALES: bon scénario

Réplication(ADN VHB)

Activité(ALT, histologie)

Ag HBeAnti-HBeAg HBs

-+ + + - - -

- - + + ++ + + + ++

-++

-++

Lésions minimes

-++

QUI NE PAS TRAITER= COMMENT EVALUER LE

PRONOSTIC?

ALATALAT ADN VHBADN VHB PBHPBH

Indications ThérapeutiquesIndications Thérapeutiques

+

J Hepatol 2009;134:1376-84.

+

Hepatology 2009;50:1-36.

ALAT et ADN VHB vs. Histologie (n=350)

ALAT (N) ALAT (N)

P < 0.001P < 0.001–– ––

(95)(95) (141)(141) (118)(118)n =n =

ADN VHB (IU/mL)ADN VHB (IU/mL)

P < 0.001P < 0.001

(76)(76) (62)(62) (216)(216)n =n =

22%22%

78%78%

54%54% 46%46%

71%71%29%29%

ALAT et ADN VHB vs. Histologie

ALATALAT ADN VHBADN VHB PBHPBH

Marqueurs indirects de fibrose?Marqueurs indirects de fibrose?

7.27.2 8.18.1 11.011.0

F0-F1F0-F1 F2F2 F3F3 F4F4

Marcellin et al., Liver International 2009

FIBROSCAN DANS L’HÉPATITE B

FIBROSCAN DANS L’HÉPATITE B

Marcellin et al. Liver International 2009

N = 173

F ≥ 2 0.81

F ≥ 3 0.93

F = 4 0.93

PERFORMANCE FIBROSCAN (n=600) VHC/VHB F ≥ 2

VHC VHB

1,00,80,60,40,20,0

1 - Specificity

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sen

sitivi

ty

Diagonal segments are produced by ties.

ROC Curve

1,00,80,60,40,20,0

1 - Specificity

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sen

sitivi

ty

Diagonal segments are produced by ties.

ROC Curve

0.8670.0260.8680.019

p = 0.975p = 0.975

Cardoso et al. GUT 2011 Cardoso et al. Liver International 2012

FibroScanFibroScan FibroTestFibroTest FibroScanFibroScan+FibroTest +FibroTest

PBHPBH

73% 84%

PBHPBH

80%

PBHPBH

Castera et al. Gastroenterology 2005Castera et al. Gastroenterology 2005

COMPARAISON FIBROSCAN VS FIBROTEST≥ F2

ALATALAT ADN VHBADN VHB PBHPBH

AgHBs?AgHBs?

qAgHBsPorteurs Inactifs vs HCA

Un an de suivi:

76 patients « Porteurs Inactifs »

89 patients Hépatite chronique Active

Martinot et al. AASLD 2010

Titre AgHBs initial

Porteurs Inactifs Hépatite chronique active

n=76 n=89

Lo

g1

0 I

U/m

l

0

1

2

3

4

5

6

p<0,001

3.252 ± 0.958*

3.671 ± 0.702*

*Moyenne ± ET

QUI NE PAS TRAITER?

NE PAS TRAITER SI 3 CRITÈRES

- Transaminases normales

- ADN VHB < 5 log

- Marqueur(s) indirect(s) de fibrose: F0-F1

Si discordance d’au moins un de ces 3 critères:

PBH

Toujours le suivi!

Toujours le suivi!