Hépatites virales: best of 2012

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    05-Jan-2017

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  • Best Of Hpatites 2012

    XIXme Journe Rgionale de Pathologie Infectieuse 09/10/2012

    Valrie Canva, CHRU Lille

  • Hpatite virale B

    Contributors: George Papatheodoridis (Coordinator & EASL Governing Board), Maria Buti, Markus Cornberg, Harry Janssen, David Mutimer, Stanislas Pol, Giovanni Raimondo; Reviewers: EASL Governing Board, Geoffrey Dusheiko, Anna Lok, Patrick Marcellin

    EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

  • La biopsie hpatique recule

    Examen de rfrence

    Fibrotest Fibroscan A valider

    Prudence en raison de linflammation

    Recommande sauf si cirrhose cliniquement vidente ou

    si lindication de traitement est indpendante du stade de fibrose et/ou de lactivit

    EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

  • Traiter (A1)

    ADN VHB < 2000 UI/ml ALAT < N

    Histologie peu svre

    Indications de traitement

    Suivi rgulier

    Prise en compte galement de lge, de lhistoire familiale de CHC ou de cirrhose et des manifestations extrahpatiques

    ADN VHB

    ADN VHB > 2000 UI/ml ALAT > N

    Histologie modre

    EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

    ADN VHB > 2000 UI/ml Histologie svre

    Traiter quelles que soient les ALT (A1)

  • Indications de traitement

    Immunotolrant

    Un suivi rgulier tous les 3 6

    mois est recommand (B1)

    Patients < 30 ans, sans maladie hpatique et sans histoire familiale de cancer ou de cirrhose, Pas de biopsie immdiate ni

    de traitement

    EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

    ou

    Immunotolrants > 30 ans

    Considrer la biopsie et/ou un traitement

    Ag HBe+, AND VHB lev, ALT N, pas ou peu dinflammation et

    de progression de la fibrose

  • Indications de traitement

    Patients AgHBe-

    Suivi rgulier des ALT/3mois et ADN VHB /6-12 mois pendant au moins 3 ans est recommand (C1).

    Au-del, possible suivi annuel.

    Evaluation de la fibrose par les mthodes non invasives telles que le Fibroscan peut tre utile (C2)

    EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

    ALT N 2.000 < ADN VHB < 20.000 UI/ml

    sans maladie hpatique

    Pas de biopsie immdiate ni de traitement (B1)

  • Indications de traitement

    Patients AgHBe- et AgHBe+

    La biopsie hpatique peut apporter des informations utiles mais qui, souvent, ninfluent pas sur la dcision thrapeutique

    Le recours aux marqueurs non invasifs pour lestimation de la fibrose et surtout pour confirmer ou infirmer lexistence dune cirrhose est trs utile chez les patients ayant dmarr un traitement sans biopsie (B1)

    EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

    ALT > 2N et VHB >20.000 UI/ml

    Possible traitement sans biopsie (B1)

  • EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

    Patients coinfects par le VIH

    Stratgies thrapeutiques

    Indications de traitement identiques celles du patient VIH- reposant sur lADN VHB, les ALT et les lsions histologiques

    En accord avec les rcentes guidelines VIH, il est recommand (A1): - de traiter simultanment de novo le VHB et le VIH - par du Tnofovir associ lemtricitabine ou la lamivudine - + un 3me agent contre le VIH

    Lamivudine, entcavir et tnofovir CI en monothrapie VHB en raison

    du risque de rsistance pour le VIH (A1)

    En cas de CD4>500, possible traitement du VHB avant le VIH mais par

    Peg-IFN, adfovir ou telbivudine car non efficaces sur le VIH

  • Hpatite virale C

    2011

  • IFN 6 m.

    1989

    IFN 12 m.

    1994

    IFN + Riba

    1998

    Peg-IFN + Riba

    2000

    6%

    16%

    41%

    40-45%

    Peg-IFN + Riba + IP

    2011

    75%

    Efficacit des traitements anti VHC

    Taux de RVS

  • Tlaprvir Rponse virologique soutenue

    83

    24

    41

    9

    59

    15

    29

    5 0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    RV

    S %

    Rechuteurs NR NR partiel NR nuls

    T12/PR48

    Pbo/PR48

    Zeuzem , 2011

  • Bocprvir Rponse virologique soutenue

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    RV

    S (%

    )

    Global Non rpondeurs Rechuteurs

    P < 0.0001

    Versus contrle

    (2 bras)

    59

    66

    21

    40

    52

    7

    69

    75

    29

    95/162 107/161 7/80 23/57 30/58 2/29 72/105 77/103 15/51

    4 semaines PR + Traitement guid par la rponse BOC + PR (n = 162)

    4 semaines PR + 44-week BOC + PR (n = 161)

    48-semaines PR (n = 80)

    Bacon , N Engl J Med 2011

  • AR

    N V

    HC

    ind

    te

    ctab

    les

    (%)

    3/34 3/64 5/34 27/64 8/34 38/64 11/34 47/64 10/34 9/34 42/64 37/61

    Efficacit de la trithrapie Bocprvir chez les co-infects nafs VIH/VHC

    8,8 14,7

    23,5 32,4 29,4 26,5

    4,7

    42,2

    59,4

    73,4 65,6

    60,7

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    4 8 12 24 Fin de Traitement

    RVS12 Semaines

    PR B/PR

    Mallolas J, EASL 2012, Abs. 50

    La trithrapie par Boceprevir gurit 61 % des co-infects nafs de traitement anti-VHC

  • Pati

    ents

    wit

    h S

    VR

    12

    (%

    )

    *Patient was defined as SVR12 if HCV RNA was

  • n/N = 1/32 2/13

    Pati

    ents

    wit

    h R

    elap

    se (

    %)

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    3 15

    T/PR PR

    Tlaprvir et Co-infection Nafs G1

    Taux de rechute

    Dieterich, CROI 2012. A46

  • Hzode, EASL 2012, A8

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    53

    85 86 86

    51

    79 78

    71

    Mal

    ades

    ave

    c A

    RN

    VH

    C in

    dt

    ecta

    ble

    (%

    )

    145/276 145/285 224/265 224/282 219/254 219/281 177/205 177/251

    Per protocole

    ITT

    S4 S8 S12 S16

    CUPIC : Efficacit du Tlaprevir

  • 0

    20

    40

    60

    80

    1 1

    37 37

    61 58 61

    71

    Hzode , EASL 2012, A 8

    Mal

    ades

    ave

    c A

    RN

    VH

    C in

    dt

    ecta

    ble

    (%

    )

    2/155 2/155

    S4 S8 S12 S16

    55/149 55/150 88/144 88/151 89/126 89/146

    Per protocole

    ITT

    CUPIC : Efficacit du Bocprvir

    90

  • Malades, n (%) Telaprevir

    (n = 296)

    Effets indsirables graves (EIG)* *407 EIG chez 144 malades

    144 (48,6 %)*

    Arrts prmaturs lis aux EIG 43 (14,5 %)

    Dcs Septicmie, choc septique,

    pneumopathie, rupture de VO,

    encphalopathie, cancer

    pulmonaire

    6 (2,0 %)

    Infection (Grade 3/4) 26 (8,8 %)

    Dcompensation hpatique

    (Grade 3/4) 13 (4,4 %)

    Rash

    Grade 3

    Grade 4 (SCAR)

    20 (6,8 %)

    2 (0,7 %)

    Anmie

    Grade 2 (8,0 - < 10,0 g/dl)

    Grade 3/4 (< 8,0 g/dl)

    Utilisation EPO

    Transfusion sanguine

    58 (19,6 %)

    30 (10,1 %)

    168 (56,8 %)

    45 (15,2 %)

    SCAR : severe cutaneous adverse reaction Hzode C, EASL 2012, Abs. 8

    CUPIC : Tolrance du Tlaprvir et du Bocprvir

    Malades, n (%) Boceprevir

    (n = 159)

    Effets indsirables graves (EIG) ** 158 EIG chez 61 malades

    61 (38,4 %)*

    Arrts prmaturs lis aux EIG 12 (7,4 %)

    Dcs Infection pulmonaire, sepsis

    2 (1,3 %)

    Infection (grade 3/4) 4 (2,5 %)

    Dcompensation hpatique

    (grade 3/4) 7 (4,4 %)

    Rash

    Grade 3

    Grade 4 (SCAR)

    0

    0

    Anmie

    Grade 2 (8,0 - < 10,0 g/dl)

    Grade 3/4 (< 8,0 g/dl)

    Utilisation EPO

    Transfusion sanguine

    36 (22,6 %)

    16 (10,1 %)

    105 (66,0 %)

    17 (10,7 %)

  • Poordad, EASL 2012, A1419

    Rponse Fin TT RVS Rechute

    dose de RBV

    EPO

    Rponse virologique : 1re stratgie

    Pati

    ents

    (%

    ) Anmie au cours de la trithrapie avec le bocprevir :

    la diminution de dose de ribavirine est possible

  • Interactions rciproques entre ARV et

    Tlaprvir (TVR) ou Bocprvir (BOC)

    Van Heeswijk R, CROI 2011, A119; Garg V, CROI 2011 A629;

    Van Heeswijk R, ICAAC 2011, A1738a;

    Kakuda T, IWCPHT 2012, A018; DDL AFSSAPS Fev 2012;

    ARV TVR ARV (Cmin)

    ARV TVR (Cmin)

    APV/r 56 % 30 %

    ATV/r 85 % 15 %

    DRV/r 42 % 32 %

    LPV/r 14 % 52 %

    RTV (100 mg bid) - 75 % (TVR 250 mg bid)

    32 % (TVR 750 mg bid)

    EFV 10 % 11 %

    25 % (TVR 1125 mg tid)

    48 % (TVR 1500 mg bid)

    ETR 25 %

    RPV 89 % 13 %

    RAL 31 % ( 37 % G-RAL)

    ARV BOC ARV (Cmin)

    ARV BOC (Cmin)

    APV/r - -

    ATV/r 49 %

    DRV/r 59 % 32 %

    LPV/r 43 % 45 %

    EFV - 44 %

    ETR 29 % 12 %

    RPV - -

    RAL

    Van Heeswijk R, CROI 2011, A119; Kassera C, CROI 2011, A118;

    DDL AFSSAPS Fev 2012; de Kanter C, CROI 2012, A772LB;

    Hammond KP, IWCPHT 2012, A015

  • Associations ARV et IP VHC

    A priori possible

    NRTI, T20

    ETR

    A priori possible

    NRTI, T20

    ETR, RPV

    BOCEPREVIR TELAPREVIR

    Autoris

    TDF

    RAL

    ATV/r + STP

    (expert pharmaco++)

    Autoris

    TDF

    RAL

    ATV/r

    EFV + TVR 1125 mg bid

    Non recommand

    LPV/r, DRV/r

    EFV

    Non recommand

    DRV/r, LPV/r, FAPV/r

  • Ingiliz P, Liver Int 2012

    Management of HIV-HCV coinfected G1 patients according to fibrosis stage and prior treatment outcome

    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1478-3231.2012.02796.x/full

  • Hpatite virale E

    Chronic hepatitis E in the immunosuppressed: A new source of trouble?

    Bihl F, J Hepatol 2009

    Persistent Carriage of Hepatitis E Virus in Patients with HIV Infection

    Dalton HR, NEJM 2009

    Pathogenesis and treatment of Hepatitis E virus infection

    Wedemeyer H, Gastroenterol 2012

    Hepatitis E Hoofnagle JH, NEJM 2012

  • Worldwide prevalence of HEV and the geographic distribution of the different HEV genotypes

    Wedemeyer, Gastroenterol 2012

  • Worldwide prevalence of HEV and the geographic distribution of the different HEV genotypes

    Wedemeyer, Gastroenterol 2012

  • Epidmiologie : Modalits de transmission

    Indirecte par ingestion deau contamine par les excrments humains

    Ingestion de foie/viande de sanglier, porc et cerf cru(e) ou peu cuit(e)

    Transmission materno-ftale par passage transplacentaire au cours du troisime trimestre

    Rare transmission par transfusion

    Zoonose : rservoir animal

    Porcs

    Bovins

    Cervids

    Caprins

    Ovins

    Rats

    Wedemeyer, Gastroenterol 2012 Hoofnagel NEJM 2012

  • T

    Morbidit et mortalit maternale et ftale leve

    en cas de transmission verticale

    Hpatites sub-fulminantes sur hpatopathie chronique sous-jacente

    Manifestations extra-hpatiques : - Polyradiculnvrite, GuillainBarr, neuropathie priphrique, ataxie et confusion - Arthrite, pancratite, anmie aplastique

    Wedemeyer, Gastroenterol 2012 Hoofnagel NEJM 2012

    Immunodprims : - Transplantation dorganes - Chimiothrapie - VIH+

    Traitement Hpatite chronique - Ribavirine 600-800 mg/j - Dure mal dfinie Hpatite aigu svre Vaccination

  • Hpatites E aigus diagnostiques au laboratoire de virologie CHRU-Lille (04/2011-09/2012)

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

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    avr-

    11

    mai-11

    juin

    -11

    juil-

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    aot-

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    mars

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    mai-12

    juin

    -12

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    12

    aot-

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    sept-

    12

    Eff

    ecti

    f

    0

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    80

    90

    100

    Hommes Femmes

    Po

    urc

    enta

    ge

    Lhpatite E dans le Nord-Pas-de-Calais

    40

    42

    44

    46

    48

    50

    52

    54

    56

    58

    60

    Hommes Femmes H+F

    Ag

    e

    63 cas

    Proportion Hommes/Femmes Age moyen

    55.9

    50.2

    54.5 78

    22

    Formes svres chez des patients cirrhotiques

    Baras A, Bocket L, CHRU Lille, Donnes personnelles

  • VHE: diagnostic virologique

    Diagnostic direct

    Dtection du gnome viral par biologie molculaire

    Preuve de la prsence virale dans le sang ou les selles

    Diagnostic indirect Dtection des anticorps

    (IgG/IgM)

    Evolution des marqueurs

    Baras A, Bocket L, CHRU Lille

  • VHE: diagnostic virologique

    IgG +/ IgM+

    Infection en cours

    Immunisation ancienne

    Infection dbutante?

    Faux positif?

    Infection dbutante?

    En pratique

    Srologie contrler

    PCR sang et/ou selles en cas de forte

    suspicion

    IgG -/ IgM+ IgG +/ IgM- IgG- / IgM-

    Baras A, Bocket L, CHRU Lille