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Best Of Hépatites 2012 XIX ème Journée Régionale de Pathologie Infectieuse 09/10/2012 Valérie Canva, CHRU Lille

Hépatites virales: best of 2012

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Page 1: Hépatites virales: best of 2012

Best Of Hépatites 2012

XIXème Journée Régionale de Pathologie Infectieuse 09/10/2012

Valérie Canva, CHRU Lille

Page 2: Hépatites virales: best of 2012

Hépatite virale B

Contributors: George Papatheodoridis (Coordinator & EASL Governing Board), Maria Buti, Markus Cornberg, Harry Janssen, David Mutimer, Stanislas Pol, Giovanni Raimondo; Reviewers: EASL Governing Board, Geoffrey Dusheiko, Anna Lok, Patrick Marcellin

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

Page 3: Hépatites virales: best of 2012

La biopsie hépatique recule…

« Examen de référence »

Fibrotest Fibroscan A valider

Prudence en raison de l’inflammation

Recommandée sauf si cirrhose cliniquement évidente ou

si l’indication de traitement est indépendante du stade de fibrose et/ou de l’activité

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

Page 4: Hépatites virales: best of 2012

Traiter (A1)

ADN VHB < 2000 UI/ml ALAT < N

Histologie peu sévère

Indications de traitement

Suivi régulier

Prise en compte également de l’âge, de l’histoire familiale de CHC ou de cirrhose et des manifestations extrahépatiques

ADN VHB

ADN VHB > 2000 UI/ml ALAT > N

Histologie modérée

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

ADN VHB > 2000 UI/ml Histologie sévère

Traiter quelles que soient les ALT (A1)

Page 5: Hépatites virales: best of 2012

Indications de traitement

• Immunotolérant

– Un suivi régulier tous les 3 à 6

mois est recommandé (B1)

– Patients < 30 ans, sans maladie hépatique et sans histoire familiale de cancer ou de cirrhose, • Pas de biopsie immédiate ni

de traitement

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

ou

Immunotolérants > 30 ans

Considérer la biopsie et/ou un traitement

Ag HBe+, AND VHB élevé, ALT N, pas ou peu d’inflammation et

de progression de la fibrose

Page 6: Hépatites virales: best of 2012

Indications de traitement

• Patients AgHBe-

• Suivi régulier des ALT/3mois et ADN VHB /6-12 mois pendant au moins 3 ans est recommandé (C1).

• Au-delà, possible suivi annuel.

• Evaluation de la fibrose par les méthodes non invasives telles que le Fibroscan peut être utile (C2)

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

ALT N 2.000 < ADN VHB < 20.000 UI/ml

sans maladie hépatique

Pas de biopsie immédiate ni de traitement (B1)

Page 7: Hépatites virales: best of 2012

Indications de traitement

• Patients AgHBe- et AgHBe+

• La biopsie hépatique peut apporter des informations utiles mais qui, souvent, n’influent pas sur la décision thérapeutique

• Le recours aux marqueurs non invasifs pour l’estimation de la fibrose et surtout pour confirmer ou infirmer l’existence d’une cirrhose est très utile chez les patients ayant démarré un traitement sans biopsie (B1)

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

ALT > 2N et VHB >20.000 UI/ml

Possible traitement sans biopsie (B1)

Page 8: Hépatites virales: best of 2012

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012

• Patients coinfectés par le VIH

Stratégies thérapeutiques

Indications de traitement identiques à celles du patient VIH- reposant sur l’ADN VHB, les ALT et les lésions histologiques

En accord avec les récentes guidelines VIH, il est recommandé (A1): - de traiter simultanément de novo le VHB et le VIH - par du Ténofovir associé à l’emtricitabine ou à la lamivudine - + un 3ème agent contre le VIH

Lamivudine, entécavir et ténofovir CI en monothérapie VHB en raison

du risque de résistance pour le VIH (A1)

En cas de CD4>500, possible traitement du VHB avant le VIH mais par

Peg-IFN, adéfovir ou telbivudine car non efficaces sur le VIH

Page 9: Hépatites virales: best of 2012

Hépatite virale C

2011

Page 10: Hépatites virales: best of 2012

IFN 6 m.

1989

IFN 12 m.

1994

IFN + Riba

1998

Peg-IFN + Riba

2000

6%

16%

41%

40-45%

Peg-IFN + Riba + IP

2011

75%

Efficacité des traitements anti VHC

Taux de RVS

Page 11: Hépatites virales: best of 2012

Télaprévir – Réponse virologique soutenue

83

24

41

9

59

15

29

5 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

RV

S %

Rechuteurs NR NR partiel NR nuls

T12/PR48

Pbo/PR48

Zeuzem , 2011

Page 12: Hépatites virales: best of 2012

Bocéprévir – Réponse virologique soutenue

0

10

20

30

40

50

60

70

80

RV

S (%

)

Global Non répondeurs Rechuteurs

P < 0.0001

Versus contrôle

(2 bras)

59

66

21

40

52

7

69

75

29

95/162 107/161 7/80 23/57 30/58 2/29 72/105 77/103 15/51

4 semaines PR + Traitement guidé par la réponse BOC + PR (n = 162)

4 semaines PR + 44-week BOC + PR (n = 161)

48-semaines PR (n = 80)

Bacon , N Engl J Med 2011

Page 13: Hépatites virales: best of 2012

AR

N V

HC

ind

éte

ctab

les

(%)

3/34 3/64 5/34 27/64 8/34 38/64 11/34 47/64 10/34 9/34 42/64 37/61

Efficacité de la trithérapie Bocéprévir chez les co-infectés naïfs VIH/VHC

8,8 14,7

23,5 32,4 29,4 26,5

4,7

42,2

59,4

73,4 65,6

60,7

0

20

40

60

80

100

4 8 12 24 Fin de Traitement

RVS12 Semaines

PR B/PR

Mallolas J, EASL 2012, Abs. 50

La trithérapie par Boceprevir guérit 61 % des co-infectés naïfs de traitement anti-VHC

Page 14: Hépatites virales: best of 2012

Pati

ents

wit

h S

VR

12

(%

)

*Patient was defined as SVR12 if HCV RNA was <LLOQ in the visit window

5/7 11/16 12/15 28/38 2/6 4/8 4/8 10/22

Dieterich DT, et al. CROI 2012. Abs 46

n/N=

Efficacité de la trithérapie Télaprévir chez les co-infectés naïfs VIH/VHC

La trithérapie par Télaprévir guérit 74 % des co-infectés naïfs de traitement anti-VHC

Page 15: Hépatites virales: best of 2012

n/N = 1/32 2/13

Pati

ents

wit

h R

elap

se (

%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 15

T/PR PR

Télaprévir et Co-infection Naïfs G1

Taux de rechute

Dieterich, CROI 2012. A46

Page 16: Hépatites virales: best of 2012

Hézode, EASL 2012, A8

0

20

40

60

80

100

53

85 86 86

51

79 78

71

Mal

ades

ave

c A

RN

VH

C in

dét

ecta

ble

(%

)

145/276 145/285 224/265 224/282 219/254 219/281 177/205 177/251

Per protocole

ITT

S4 S8 S12 S16

CUPIC : Efficacité du Télaprevir

Page 17: Hépatites virales: best of 2012

0

20

40

60

80

1 1

37 37

61 58 61

71

Hézode , EASL 2012, A 8

Mal

ades

ave

c A

RN

VH

C in

dét

ecta

ble

(%

)

2/155 2/155

S4 S8 S12 S16

55/149 55/150 88/144 88/151 89/126 89/146

Per protocole

ITT

CUPIC : Efficacité du Bocéprévir

90

Page 18: Hépatites virales: best of 2012

Malades, n (%) Telaprevir

(n = 296)

Effets indésirables graves (EIG)* *407 EIG chez 144 malades

144 (48,6 %)*

Arrêts prématurés liés aux EIG 43 (14,5 %)

Décès Septicémie, choc septique,

pneumopathie, rupture de VO,

encéphalopathie, cancer

pulmonaire

6 (2,0 %)

Infection (Grade 3/4) 26 (8,8 %)

Décompensation hépatique

(Grade 3/4) 13 (4,4 %)

Rash

Grade 3

Grade 4 (SCAR)

20 (6,8 %)

2 (0,7 %)

Anémie

Grade 2 (8,0 - < 10,0 g/dl)

Grade 3/4 (< 8,0 g/dl)

Utilisation EPO

Transfusion sanguine

58 (19,6 %)

30 (10,1 %)

168 (56,8 %)

45 (15,2 %)

SCAR : severe cutaneous adverse reaction Hézode C, EASL 2012, Abs. 8

CUPIC : Tolérance du Télaprévir et du Bocéprévir

Malades, n (%) Boceprevir

(n = 159)

Effets indésirables graves (EIG) ** 158 EIG chez 61 malades

61 (38,4 %)*

Arrêts prématurés liés aux EIG 12 (7,4 %)

Décès Infection pulmonaire, sepsis

2 (1,3 %)

Infection (grade 3/4) 4 (2,5 %)

Décompensation hépatique

(grade 3/4) 7 (4,4 %)

Rash

Grade 3

Grade 4 (SCAR)

0

0

Anémie

Grade 2 (8,0 - < 10,0 g/dl)

Grade 3/4 (< 8,0 g/dl)

Utilisation EPO

Transfusion sanguine

36 (22,6 %)

16 (10,1 %)

105 (66,0 %)

17 (10,7 %)

Page 19: Hépatites virales: best of 2012

Poordad, EASL 2012, A1419

Réponse Fin TT RVS Rechute

↓ dose de RBV

EPO

Réponse virologique : 1ère stratégie

Pati

ents

(%

) Anémie au cours de la trithérapie avec le bocéprevir :

la diminution de dose de ribavirine est possible

Page 20: Hépatites virales: best of 2012

Interactions réciproques entre ARV et

Télaprévir (TVR) ou Bocéprévir (BOC)

Van Heeswijk R, CROI 2011, A119; Garg V, CROI 2011 A629;

Van Heeswijk R, ICAAC 2011, A1738a;

Kakuda T, IWCPHT 2012, A018; DDL AFSSAPS Fev 2012;

ARV TVR ARV (Cmin)

ARV TVR (Cmin)

APV/r 56 % 30 %

ATV/r 85 % 15 %

DRV/r 42 % 32 %

LPV/r 14 % 52 %

RTV (100 mg bid) - 75 % (TVR 250 mg bid)

32 % (TVR 750 mg bid)

EFV 10 % 11 %

25 % (TVR 1125 mg tid)

48 % (TVR 1500 mg bid)

ETR 25 %

RPV 89 % 13 %

RAL 31 % ( 37 % G-RAL)

ARV BOC ARV (Cmin)

ARV BOC (Cmin)

APV/r - -

ATV/r 49 %

DRV/r 59 % 32 %

LPV/r 43 % 45 %

EFV - 44 %

ETR 29 % 12 %

RPV - -

RAL

Van Heeswijk R, CROI 2011, A119; Kassera C, CROI 2011, A118;

DDL AFSSAPS Fev 2012; de Kanter C, CROI 2012, A772LB;

Hammond KP, IWCPHT 2012, A015

Page 21: Hépatites virales: best of 2012

Associations ARV et IP VHC

• A priori possible

– NRTI, T20

– ETR

• A priori possible

– NRTI, T20

– ETR, RPV

BOCEPREVIR TELAPREVIR

• Autorisé

–TDF

–RAL

–ATV/r + STP

(expert pharmaco++)

• Autorisé

–TDF

–RAL

–ATV/r

–EFV + TVR 1125 mg bid

• Non recommandé

– LPV/r, DRV/r

– EFV

• Non recommandé

– DRV/r, LPV/r, FAPV/r

Page 22: Hépatites virales: best of 2012

Ingiliz P, Liver Int 2012

Management of HIV-HCV coinfected G1 patients according to fibrosis stage and prior treatment outcome

Page 23: Hépatites virales: best of 2012

Hépatite virale E

Chronic hepatitis E in the immunosuppressed: A new source of trouble?

Bihl F, J Hepatol 2009

Persistent Carriage of Hepatitis E Virus in Patients with HIV Infection

Dalton HR, NEJM 2009

Pathogenesis and treatment of Hepatitis E virus infection

Wedemeyer H, Gastroenterol 2012

Hepatitis E Hoofnagle JH, NEJM 2012

Page 24: Hépatites virales: best of 2012

Worldwide prevalence of HEV and the geographic distribution of the different HEV genotypes

Wedemeyer, Gastroenterol 2012

Page 25: Hépatites virales: best of 2012

Worldwide prevalence of HEV and the geographic distribution of the different HEV genotypes

Wedemeyer, Gastroenterol 2012

Page 26: Hépatites virales: best of 2012

Epidémiologie : Modalités de transmission

• Indirecte par ingestion d’eau contaminée par les excréments humains

• Ingestion de foie/viande de sanglier, porc et cerf cru(e) ou peu cuit(e)

• Transmission materno-fœtale par passage transplacentaire au cours du troisième trimestre

• Rare transmission par transfusion

• Zoonose : réservoir animal

– Porcs

– Bovins

– Cervidés

– Caprins

– Ovins

– Rats

Wedemeyer, Gastroenterol 2012 Hoofnagel NEJM 2012

Page 27: Hépatites virales: best of 2012

T

Morbidité et mortalité maternale et fœtale élevée

en cas de transmission verticale

Hépatites sub-fulminantes sur hépatopathie chronique sous-jacente

Manifestations extra-hépatiques : - Polyradiculnévrite, Guillain–Barré, neuropathie périphérique, ataxie et confusion - Arthrite, pancréatite, anémie aplastique

Wedemeyer, Gastroenterol 2012 Hoofnagel NEJM 2012

Immunodéprimés : - Transplantation d’organes - Chimiothérapie - VIH+

Traitement Hépatite chronique - Ribavirine 600-800 mg/j - Durée mal définie Hépatite aiguë sévère Vaccination

Page 28: Hépatites virales: best of 2012

Hépatites E aiguës diagnostiquées au laboratoire de virologie CHRU-Lille (04/2011-09/2012)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

avr-

11

mai-11

juin

-11

juil-

11

août-

11

sept-

11

oct-

11

nov-1

1

déc-1

1

janv-1

2

févr-

12

mars

-12

avr-

12

mai-12

juin

-12

juil-

12

août-

12

sept-

12

Eff

ecti

f

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hommes Femmes

Po

urc

enta

ge

L’hépatite E dans le Nord-Pas-de-Calais

40

42

44

46

48

50

52

54

56

58

60

Hommes Femmes H+F

Ag

e

63 cas

Proportion Hommes/Femmes Age moyen

55.9

50.2

54.5 78

22

Formes sévères chez des patients cirrhotiques

Baras A, Bocket L, CHRU Lille, Données personnelles

Page 29: Hépatites virales: best of 2012

VHE: diagnostic virologique

Diagnostic direct

Détection du génome viral par biologie moléculaire

Preuve de la présence virale dans le sang ou les selles

Diagnostic indirect Détection des anticorps

(IgG/IgM)

Evolution des marqueurs

Baras A, Bocket L, CHRU Lille

Page 30: Hépatites virales: best of 2012

VHE: diagnostic virologique

IgG +/ IgM+

Infection en cours

Immunisation ancienne

Infection débutante?

Faux positif?

Infection débutante?

En pratique

Sérologie à contrôler

PCR sang et/ou selles en cas de forte

suspicion

IgG -/ IgM+ IgG +/ IgM- IgG- / IgM-

Baras A, Bocket L, CHRU Lille