Souscrire au dépôt direct (TEF) Modifier les coordonnées bancaires pour le dépôt direct (TEF) Annuler le dépôt direct (TEF)

Si vous souhaitez souscrire au dépôt direct pour le versement de vos revenus Herbalife canadiens (transfert électronique de fonds [TEF]) ou le modifier, il convient de suivre la procédure ci-dessous :

• Remplissez ce formulaire; joignez un spécimen de chèque ou une lettre de vérification de compte émise par votre banque. • Envoyez les documents originaux à l'adresse indiquée ci-dessus à l'attention du Service aux membres

En cas de souscription par fax ou par courriel, vous devez joindre un spécimen de chèque ou une lettre de vérification de compte émise par votre banque. Toute modification sera effectuée une fois que vous aurez rempli ce formulaire et qu'il aura été traité par Herbalife. Prévoyez un délai de 10 jours ouvrables pour le traitement.

Informations relatives au membre

Numéro de membre Herbalife

Prénom du titulaire du compte (doit correspondre au nom figurant dans le dossier du membre)

Nom du titulaire du compte (doit correspondre au nom figurant dans le dossier du membre)

Coordonnées bancaires canadiennes

Veuillez verser mes futurs revenus Herbalife canadiens (le cas échéant) sur le compte bancaire canadien suivant :

Prénom du titulaire du compte (doit correspondre au nom figurant sur le relevé bancaire)

Nom du titulaire du compte (doit correspondre au nom figurant sur le relevé bancaire)

Type de compte : Chèque

Épargne Institution financière :

Numéro d'acheminement bancaire

Numéro de compte bancaire

En remplissant, en signant et en renvoyant ce formulaire à Herbalife, j'autorise Herbalife à collecter, utiliser et divulguer mes données personnelles si nécessaire, dans le but de verser mes revenus nets et toute autre somme (« Dépôt ») qu'Herbalife me doit sur le Compte indiqué ci-dessus. Cette autorisation restera valide jusqu'à ce que je la révoque par écrit. Herbalife prendra (i) des mesures raisonnables pour garantir que les données recueillies auprès de vous-même sont exactes et aussi à jour que possible et (ii) des mesures appropriées pour protéger vos données en la possession d'Herbalife. Je comprends et accepte le fait qu'Herbalife n'assumera aucune responsabilité en cas de dépôt non effectué en bonne et due forme sur mon compte. En cas d'erreur, Herbalife coopérera pleinement afin de corriger cette erreur. Dans la mesure où la sécurité des transmissions de données ne peut être totalement garantie, je reconnais et accepte qu'Herbalife ne soit tenue responsable d'aucun dommage résultant d'une violation de la confidentialité par suite de toute communication ou transmission avec mon établissement financier en lien avec un Dépôt.

Signature du titulaire du compte _____________________________________________ Date ____________

*** Les formulaires non accompagnés d'un spécimen de chèque ni d'une lettre de vérification

de compte émise par votre banque ne seront pas traités. *** Les membres ont la permission d'Herbalife de reproduire ce document. ©2015 HERBALIFE INTERNATIONAL OF AMERICA, INC. Tous droits réservés. 09/15

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