Herbst à gouttières acryliques et Herbst télescopique de Hanks : étude rétrospective des urgences, re-traitements, durées de traitement et échecs

SummaryIntroduction: The Herbst appliance has been reported to be oneof the most efficient for the correction of class II malocclusions.However, there are many complications that make its use diffi-cult for clinicians and patients (splint loosening, telescopebreakage, splint breakage, low comfort). The aim of this studywas to evaluate and compare emergencies, retreatments, fail-ures and overall treatment time of two types of Herbst appli-ances: the HT Herbst and the acrylic splint Herbst.

Materials and methods: Two hundred and eight patients withClass II malocclusion were selected consecutively in a privatepractice. They were treated either with an acrylic splint Herbst(155 pt, mean age 10.3 W 3.7) or with a HT Herbst (53 pt,mean age 11.3 W 4.2 years). Tables were used for each patientto record the following complications, if present: detachedHerbst, broken and repaired Herbst, broken and rebuilt Herbst(emergencies), Herbst that had to be re-made for lack of patient

R�esum�e

Introduction : Dans la litt�erature, l’appareil Herbst passe pouretre l’un des dispositifs les plus efficaces pour la correctiondes malocclusions de Classe II. Cependant, il donne lieua beaucoup de complications qui rendent son utilisationprobl�ematique pour le clinicien comme pour le patient (des-serrage de goutti�eres, fracture de bielles, fracture des gout-ti�eres, inconfort). L’objectif de cette �etude �etait d’�evaluer et decomparer les urgences, les re-traitements, les �echecs et letemps de traitement total de deux types d’appareils Herbst : leHerbst t�elescopique de Hanks (HTH), et le Herbst a goutti�ereacrylique.Mat�eriaux et m�ethodes : Deux cent huit patients avec unemalocclusion de Classe II ont �et�e s�electionn�es cons�ecutive-ment dans un cabinet priv�e. Ils ont �et�e trait�es soit avec uneHerbst a goutti�ere acrylique (155 pts, moyenne d’age :10,3 W 3,7) soit avec un HTH (53 pt, moyenne d’age :11,3 W 4,2 ans). Des tableaux ont �et�e utilis�es pour enregistrerles complications �eventuelles suivantes : d�etachement duHerbst, Herbst cass�e et r�epar�e, Herbst cass�e et reconstruit

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� 2014 CEOPublished by / Edite par Elsevier Masson SAS

All rights reserved / Tous droits reserves

Acrylic splint Herbst and Hankstelescoping Herbst: A retrospective study ofemergencies, retreatments, treatment timesand failures

Herbst a goutti�eres acryliques et Herbstt�elescopique de Hanks : �etude r�etrospective desurgences, re-traitements, dur�ees de traitement et�echecs

Antonio MANNIa, Mauro COZZANIb,*, Laura MAZZOTTAb, Valerio Pierpaolo FIOREc,Sabrina MUTINELLId

aVia Giacobina 10, 73055 Racale, Lecce, ItalybVia Fontevivo 21N, 19125 La Spezia, ItalycViale Regina Elena, no 58, 76121 Barletta, ItalydViale Roma 20, 38066 Riva del Garda, TN, Italy

Available online: 29 January 2014 / Disponible en ligne : 29 janvier 2014

*Correspondence and reprints / Correspondance et tir�es a part.

e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Mauro Cozzani)

100 International Orthodontics 2014 ; 12 : 100-110http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2013.12.015

mailto: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2013.12.015

cooperation (retreatments) and appliances that had to beremoved (failed treatment).

Results: Results showed that the HTHerbst and the acrylic splintHerbst have the same retreatment probability and the sametreatment time. Moreover, the HTH has a lower risk of func-tional impairment: the acrylic splint Herbst has an emergencyprobability that is twice as high as the HTH. On the other hand,the HTH has a failure frequency that is nearly 6 times higherthan the traditional Herbst although the statistical analysiscould not provide any certain conclusion about it.

Conclusion: In cases where a higher relative risk of failure forthe traditional Herbst was confirmed, the HTH proved to be abetter appliance than the traditional Herbst.� 2014 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rightsreserved

Key-words

·HT Herbst.

·Acrylic splint Herbst.·Herbst complications.Introduction

The Herbst appliance was designed by Emil Herbst in 1905and reintroduced to the orthodontic world by Pancherz in 1979[1]. Among the different types of functional appliances, it hasbeen reported to be one of the most efficient for correction ofclass II malocclusions [2–4], in both retrognathic and progna-thic facial types [5] and is becoming increasingly popularbecause of its compliance-free design. However, there aremany complications connected to this appliance that makeits use difficult for clinicians and patients, e.g. maxillaryand mandibular splint loosening, telescope breakage, andmaxillary and mandibular splint breakage [6], in addition toa low comfort level for the patient due to the size of the devicein the oral cavity or limitations on lateral mandibular move-ments. The literature reveals that the pattern of complicationsdepends on the type of appliance used, with more fracturesobserved in patients with banded designs, and more debond-ings found when using cast-splint designs, but with no differ-ence in the overall frequency of complications between the two[7,8].

In recent decades, significant changes have been made to thetraditional device. Different materials and new methods havebeen introduced to reduce the frequency of fractures, detach-ments [9] and telescope breakage. The Hanks TelescopingHerbst (HTH), for example, was described for the first timeby Hanks in 2003 [10] to obviate these drawbacks. This newdevice presents a monocomponent telescoping system (fig. 1)

(urgences), les Herbst qui ont du etre re-fabriqu�es faute decoop�eration de la part du patient (re-traitements) et les appa-reils qui ont du etre d�epos�es (�echec de traitement).R�esultats : Les r�esultats montrent que le HTH et le Herbsta goutti�ere acrylique ont la meme probabilit�e de re-traitementet la meme dur�ee de traitement. Par ailleurs, le HTH a unrisque plus faible de probl�eme fonctionnel et l’appareil a gout-ti�ere acrylique a une probabilit�e d’urgence deux fois plus�elev�ee que celle du HTH. En contrepartie, le HTH a uneincidence d’�echec presque six fois plus �elev�ee que celle duHerbst traditionnel quoique l’analyse statistique n’ait pas �et�een mesure de fournir des certitudes a ce sujet.Conclusion : Dans les cas ou un risque relatif d’�echec a �et�econfirm�e pour le Herbst traditionnel, le HTH s’av�ere etre unappareil plus efficace que le dispositif traditionnel.� 2014 CEO. Edite par Elsevier Masson SAS. Tous droitsreserves

Mots-cl�es

·Herbst HT.·Herbst a goutti�eres acryliques.

·Complications avec le Herbst.

Introduction

L’appareil Herbst a �et�e concu par Emil Herbst en 1905 et a �et�er�eintroduit en orthodontie par Pancherz en 1979 [1]. Parmi lesdiff�erents types d’appareils fonctionnels, il a �et�e rapport�e qu’iloffre l’un des dispositifs les plus efficaces pour la correctiondes malocclusions de Classe II [2–4], aussi bien pour les casprognathes que r�etrognathes [5]. Ne faisant pas appel a lacoop�eration du patient, il est de plus en plus utilis�e par lesorthodontistes. N�eanmoins, cet appareil comporte de nom-breuses complications qui font qu’il est difficile d’emploi, pourles cliniciens comme pour les patients. Entre autres difficult�es,on note : le desserrement des goutti�eres maxillaires et man-dibulaires, la fracture des bielles t�elescopiques, et celle desgoutti�eresmaxillaires etmandibulaires [6], l’encombrement del’appareil dans la cavit�e orale et les contraintes au niveau desmouvements lat�eraux des machoires. La litt�erature nousapprend que la nature des complications d�epend du typed’appareil adopt�e, puisqu’il a �et�e observ�e davantage de frac-tures avec les syst�emes bagu�es, et davantage ded�ecollements avec les syst�emes utilisant des goutti�eres ther-moform�ees,mais sans distinction entre les deux concernant lafr�equence globale des complications [7,8].Depuis quelques d�ecennies, des modifications significativesont �et�e apport�ees au dispositif traditionnel : des mat�eriauxnouveaux et des m�ethodes nouvelles ont �et�e introduits pourr�eduire la fr�equence des fractures, des d�ecollements [9] et desruptures de bielle. Le Herbst t�elescopique de Hanks (HTH),par exemple, a �et�e d�ecrit pour la premi�ere fois par Hanks en2003 [10] afin d’�eviter ces inconv�enients. Ce nouvel appareil

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Acrylic splint Herbst and Hanks telescoping Herbst: A retrospective study of emergencies, retreatments, treatment times and failuresHerbst a goutti�eres acryliques et Herbst t�elescopique de Hanks : �etude r�etrospective des urgences, re-traitements, dur�ees de traitement et �echecs

that offers greater comfort for the patient as the telescopiccylinder-piston system does not disengage during mandibularmaximum opening movements. Moreover, piston, cylinder andscrew are incorporated in a single piece and the interlockingsystem improves mandible movements [11–13]. Also, the useof Rollo Bands (American Orthodontics–Sheboygan, USA)should greatly increase resistance to fractures. These bandsare much thicker than traditional bands, and resemble crownswith a preformed hole on the occlusal side that allows ade-quate polymerization of the cement and facilitates removal(fig. 2).

Since few articles about the HTH exist in the literature, theaim of this study was to evaluate and compare emergencies,retreatments, failures and overall treatment times between theHT Herbst and the acrylic splint device.

Materials and methods

The sample in this retrospective study consisted of 208 sub-jects that were selected consecutively in a private practice byOrthodontic Board Certified specialists. All presented Class IImalocclusion (divisions 1 and 2) and were treated with anacrylic splint Herbst (155 pts) or an HT Herbst (53 pts).

consiste en un syst�eme t�elescopique a composante unique(fig. 1) qui permet plus de confort pour le patient puisque lesyst�emede cylindre-piston t�elescopique ne se d�esengage paspendant les mouvements d’ouverture maxillaire maximale.Par ailleurs, le cylindre et la vis sont incorpor�es en un seulbloc et le syst�eme d’emboıtement am�eliore les mouvementsmandibulaires [11–13]. De plus, l’utilisation de Rollo Bands(American Orthodontics – Sheboygan, �Etats-Unis) devraitconsid�erablement augmenter la r�esistance aux fractures.Ces bagues sont plus �epaisses que les bagues traditionnelleset ressemblent a des couronnes munies d’un trou pr�eform�ea la surface occlusale qui permet une polym�erisation ad�e-quate du ciment et qui facilite la d�epose (fig. 2).Puisque peu d’articles ont paru sur le HTH, l’objectif de cette�etude est d’�evaluer et de comparer les urgences, les re-traite-ments, les �echecs et la dur�ee totale de traitement utilisant leHTH avec ceux du Herbst a goutti�eres acryliques.

Mat�eriaux et m�ethodes

L’�echantillon de cette �etude r�etrospective comprenait 208sujets qui ont �et�e s�electionn�es cons�ecutivement dans un cabi-net priv�e par des orthodontistes certifi�es par le BoardOrthodontique. Les sujets pr�esentaient tous unemalocclusionde Classe II (divisions 1 et 2) et ils ont �et�e trait�es soit avec unHerbst a goutti�eres acryliques (155 pts) soit avec un HerbstHT (53 pts).

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2: Rollo Bands (American Orthodontics – Sheboygan, USA).Fig. 2 : Rollo Bands (American Orthodontics – Sheboygan, �Etats-

Unis).

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1: Monocomponent telescoping system used in theHTH.Fig. 1 : Syst�eme t�elescopique a composante unique

utilis�e dans le HTH.

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Antonio MANNI et al.

Mean age of the patients was 10.3 years (SD = 3.7), lower(p-value = 0.049) in the group treated with the acrylic splintHerbst (9.99 W 3.5 years) compared to the group treated withHTH (11.3 W 4.2 years). The prevalence of female patients(62.3%) was higher in the HTH group compared to the acrylicsplint group (52%).Patients included in the study had an initial overjet greaterthan 7 mm, had received no previous orthodontic treatmentand were in good health.The acrylic splint Herbst used was a modified Herbst appli-ance of the kind described by Valant and Sinclair [4]. Itconsisted of the traditional telescopic system, a removable fullocclusal coverage in the mandibular arch, a palatal bar andbands on the maxillary first molars (fig. 3). The HTH com-prised four Rollo Bands on the maxillary and mandibular firstmolars, a transpalatal bar, the monocomponent telescopicsystem and an acrylic mandibular coverage (fig. 4).

L’age moyen des patients �etait de 10,3 ans (ET = 3,7). Il �etaitplus bas (p = 0,049) dans le groupe trait�e avec le Herbsta goutti�eres acryliques (9,99W 3,5 ans) par rapport au groupetrait�e avec le HTH (11,3W 4,2 ans). La pr�evalence depatientes (62,3 %) �etait plus �elev�ee dans le HTH que dansle groupe trait�e avec le Herbst a goutti�eres acryliques (52 %).Les patients recrut�es dans cette �etude avaient un overjet initialsup�erieur a 7 mm, n’avaient recu aucun traitement pr�ealable et�etaient en bonne sant�e.Le Herbst a goutti�eres acryliques �etait un Herbst modifi�e dutype d�ecrit par Valant et Sinclair [4]. Il consistait en un syst�emet�elescopique traditionnel, avec une goutti�ere amoviblerecouvrant compl�etement les faces occlusales a l’arcadeinf�erieure, une barre palatine et des bagues aux premi�eresmolaires (fig. 3). Le HTH comprenait quatre Rollo Bands auxpremi�eres molaires sup�erieures et inf�erieures, une barretranspalatine, un syst�eme t�elescopique a composante uniqueet une goutti�ere en acrylique recouvrant les faces occlusalesmandibulaires (fig. 4).

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3: Acrylic splint Herbst.Fig. 3 : Herbst sur goutti�eres acryliques.[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 4: Hanks Telescoping Herbst with an acrylic splint.Fig. 4 : Herbst t�elescopique de Hanks avec une goutti�ere acrylique.



The inner surface of each Rollo Band was sandblasted toimprove retention. Every appliance was constructed using aparallelometer and was cemented with glass-ionomer cement.Patients were monitored monthly and the unit was activatedwhen necessary.Tables were used for each patient recording the followingcomplications if present: detached Herbst, broken andrepaired Herbst, broken and rebuilt Herbst (emergencies),Herbst that had to be re-made due to lack of patient cooper-ation (retreatments) and appliances that had to be removed(treatment failure).Variables such as emergency, retreatment, treatment timesand failures were then analyzed.

The “emergency” variable

The “emergency” variable was calculated from the data:

— detached Herbst; this indicates a Herbst that detachedduring treatment and that could be re-bonded during the sameappointment;— broken and repaired Herbst; indicates a broken appliance,whose function has not been impaired, and that could berepaired during the same appointment (i.e. acrylic splintbreakage) (fig. 5);— broken and rebuilt Herbst: indicates a fractured Herbstwith impaired function. In this case, the appliance had to becompletely re-made, and was repaired within a few days (i.e.broken band) (fig. 6).The three events were included in the same variable category(emergencies) in order to distinguish between minor emergen-cies (solvable in one appointment) and the more serious emer-gencies (remaking of the device), as shown in Table I.

La surface int�erieure de chaque Rollo Band a �et�e microsabl�eeafin d’am�eliorer la r�etention. Tous les appareils ont �et�efabriqu�es a l’aide d’un parall�elom�etre et ont �et�e ciment�es avecun ciment en verre ionom�etre. Les patients ont �et�e suivis tousles mois et l’appareil a �et�e activ�e selon les besoins.Pour chaque patient, nous avons not�e sur des tableaux les�eventuelles complications suivantes : Herbst d�etach�e, Herbstcass�e et r�epar�e, Herbst cass�e et reconstruit (urgences),Herbst reconstruit en raison de la non-coop�eration du patient(re-traitements) et les appareils qui ont du etre d�epos�es(�echec du traitement).Ensuite, les variables telles que les urgences, les re-traite-ments, les dur�ees de traitement et les �echecs ont �et�eanalys�ees.

La variable « urgence »

La variable « urgence » a �et�e calcul�ee a partir des�ev�enements suivants :— Herbst d�etach�e : indique un Herbst qui s’est d�etach�e encours de traitement et qui a pu etre recoll�e pendant le memerendez-vous ;— Herbst cass�e et r�epar�e : indique un appareil cass�e dont lafonction n’a pas �et�e compromise et qui a pu etre r�epar�e pen-dant le meme rendez-vous (ex.: fracture de la goutti�ere acry-lique) (fig. 5) ;— Herbst cass�e et reconstruit : indique un Herbst fractur�eavec une fonction compromise. Dans ces cas, l’appareil a duetre compl�etement d�epos�e afin d’etre restaur�e en quelquesjours (ex.: bague cass�ee) (fig. 6).Les trois �ev�enements ont �et�e inclus dans la meme cat�egoriede variables (urgences) afin de distinguer entre les urgencesmineures (r�eparables en un seul rendez-vous) et les urgencesplus graves (reconstruction de l’appareil), comme il est montr�edans le Tableau I.

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 5: Acrylic splint fracture. A broken appliance that could berepaired at the same appointment.Fig. 5 : Fracture d’une goutti�ere en r�esine acrylique. L’appareil a pu

etre r�epar�e pendant le meme rendez-vous.



In the table:— “No emergencies” indicates the number of patients whohad no emergencies;— “repaired” shows frequency of point 1 and 2 of the legend,meaning those emergencies that could be solved in oneappointment;— “redone” indicates the frequency of patients described insection 3 of the legend.Patients that had emergencies corresponding to both points 1and 2 of the legend along with point 3 (remaking of the appli-ance) were classified directly in the “redone” category.

The “retreatment” variable

The retreatment variable was coded in binary mode, corre-sponding to absence (4a) or presence (4b) of retreatments.

Dans ce tableau :— « pas d’urgences » signale les patients qui n’ont pas connud’�ev�enements urgents ;— « r�epar�e » indique la somme des fr�equences des urgencesqui ont pu etre r�esolues en un seul rendez-vous (ligne 1 + 2) ;

— « re-fabriqu�e » indique la fr�equence des patients (ligne 3).

Les patients qui ont connu des urgences correspondant auxlignes 1 + 2 aussi bien qu’a la ligne 3 (re-fabrication de l’appa-reil) ont �et�e class�es directement dans la cat�egorie « re-fabriqu�e ».

La variable « re-traitement »

La variable « re-traitement » a �et�e cod�ee en mode binaire,a savoir, en absence (4a) ou en pr�esence (4b) de re-traitements.

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 6:Band breakage. A broken appli-ance that could be repaired within a fewdays.Fig. 6 : Fracture de bague. L’appareil a

�et�e r�epar�e en quelques jours.

Table IVariables and distribution of all the patients.

Tableau IVariables et distribution chez tous les patients.

Variables Number of patients/Nombre de patients

0 No emergencies/Pas d’urgences 120

1 + 2 Repaired/R�epar�e 78

3 Redone/Re-fabriqu�e 10

4a No retreatment/Aucun re-traritement 205

4b Retreatment/Re-traitement 3

5a No failure/Aucun �echec 202

5b Failure/�Echec 6



Retreated patients were recorded twice in the dataset and wereconsidered as two distinct treatments, as if they were twoseparate patients since the retreatment was due to lack ofcooperation (non-wearing of retainer or class II elastics) andnot to appliance-related complications.

The “treatment time” variable

Treatment time is a continuous variable. The treatment time ofthose patients whose treatment failed was not taken intoaccount.

The “failure” variable

The failure variable is dichotomous corresponding to points 5aand 5b in the legend. Failure means that the appliance had tobe removed because of sores or other complications (fig. 7).

Statistical analysis

The statistical analysis aimed to answer the followingquestions:— is the probability of experiencing emergencies for detach-ment or fracture of the appliance the same in both methods?

— is the probability of being retreated the same in the twotreatments?— is the treatment time the same in both methods?

Les patients re-trait�es ont �et�e rentr�es deux fois dans le set dedonn�ees. Nous les avons consid�er�es comme ayant subi deuxtraitements distincts, comme s’il s’agissait de deux patientsdiff�erents puisque le re-traitement a �et�e rendu n�ecessaire parleur non-coop�eration (non-port de la contention ou des�elastiques de Classe II) et non pas par des complications li�eesa l’appareil.

La variable « dur�ee de traitement »

La dur�ee de traitement est une variable continue ; la dur�ee detraitement des patients ayant connu un �echec de leur traite-ment n’a pas �et�e comptabilis�ee.

La variable « �echec »

La variable « �echec » est dichotomique et correspond auxlignes 5a et 5b du Tableau I. « �Echec » signifie que l’appareila du etre d�epos�e en raison de plaies ou de toute autre compli-cation (fig. 7).

Analyse statistique

L’analyse statistique a cherch�e a r�epondre aux questionssuivantes :— la probabilit�e de connaıtre une urgence pour cause ded�ecollement ou de fracture de l’appareil, est-elle lameme pourles deux appareils?— la probabilit�e d’etre re-trait�e, est-elle lameme pour les deuxtypes de traitements?— la dur�ee de traitement, est-elle la meme pour les deuxm�ethodes?

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 7: Lesion at the labial commissure (HT Herbst).Fig. 7 : Plaie a la commissure labiale (HTH).



— is the probability of failure the same in the two groups?

The statistical tests performed to answer these questions were:Fisher’s exact test (emergencies, retreatments, failures) andthe unpaired t test (treatment time). The confidence intervalwas 95% and p < 5%.

For emergencies and failures, risk difference (RD), odds ratio(OD), and risk ratio (RR) were also calculated.

Results

Statistical analysis showed that:— the acrylic splint Herbst group had a higher frequency ofminor emergencies (solvable in a single appointment: detach-ment or replacement of a part) and of more serious emergen-cies (need to replace the appliance) than the HTH group(Fisher’s exact test, p = 0.011). Also, the risk difference(acrylic/telescopic) was calculated at 0.21 (95% CI 0:07 to0:36), signifying that the HTH group had an emergency prob-ability 21% lower than the traditional Herbst. The confidenceinterval confirmed the significance results although the lowerlimit was very close to 0.The odds ratio (acrylic/telescopic) was 2.55 (95% CI 1.23 to5.48) and the risk ratio (acrylic/telescopic) was found to be1.81 (95% CI 1.12 to 2.92) meaning that the probability ofhaving emergencies in the traditional Herbst group is twice ashigh as the probability in the HTH group;

— the probability of being retreated was the same in bothgroups (Fisher’s exact test, p = 0.572). However, the retreat-ment (as defined by the clinical protocol) was necessitated notby the appliance but by the lack of cooperation from patientswho did not wear their retainer or class II elastics after com-pletion of the Herbst treatment;

— mean treatment time was 7.8 W 2.1 months in the tradi-tional Herbst group and 7.15 W 1.8 months in the HTH group.The unpaired t test showed that the treatment time to be thesame for both groups (p = 0.1035);

— the probability of treatment failure was higher in the HTHgroup compared to the traditional group (Fisher’s exact test,p = 0.038). The risk difference (telescopic/acrylic) was 0.06(95% CI, �0.01 to 0.14) meaning that the difference in therisk of failure between the HTH and the traditional Herbst was6%. The odds ratio (telescopic/acrylic) was 6.24 (95%CI, 0.86to 70.23) and the risk ratio (telescopic/acrylic) was calculatedat 5.85 (95% CI, 1.10 to 2.31): HTH had a failure frequencynearly 6 times higher than the traditional Herbst.

— la probabilit�e d’un �echec, est-elle la meme dans les deuxgroupes?Les tests statistiques suivants ont �et�e effectu�es pour r�epondrea ces questions : test exact de Fisher (urgences, re-traite-ments, �echecs) et le test t des �el�ements non appari�es (dur�eede traitement). L’intervalle de confiance �etait de 95 %(p < 5 %).Pour les urgences et les �echecs, le diff�erentiel de risque (DR),l’odds ratio (OR) et le ratio de risque (RR) ont �egalement �et�e�evalu�es.

R�esultats

L’analyse statistique a montr�e que :— le groupe avec le Herbst a goutti�eres acryliques avait unefr�equence plus �elev�ee d’urgences mineures (r�esolues en unseul rendez-vous : d�ecollement ou remplacement d’unepi�ece) et d’urgences plus s�ev�eres (remplacement de l’appa-reil) que le groupe HTH (test exact de Fisher, p = 0,011). Desurcroıt, le calcul du Diff�erentiel de Risque (acrylique/t�elescopique) a donn�e 0,21 (95 % IC 0:07 a 0:36), ce quisignifie que le groupe HTH avait une probabilit�ed’« urgences » inf�erieure de 21 % versus le Herbst tradition-nel. L’intervalle de confiance confirme les r�esultats de signif-icativit�e, meme si la limite inf�erieure est tr�es proche de 0.L’odds ratio (acrylique/t�elescopique) a donn�e 2,55 (95 % IC1,23 a 5,48) et le ratio de risque (acrylique/t�elescopique) a �et�ede 1,81 (95 % 1,12 a 2,92), ce qui signifie que la probabilit�e deconnaıtre une « urgence » dans le groupe avec le Herbsttraditionnel �etait deux fois plus �elev�ee que dans le groupeHTH ;— la probabilit�e d’etre re-trait�ee �etait la meme dans les deuxgroupes (test exact de Fisher, p = 0,572). Cependant, lebesoin d’un re-traitement (selon la d�efinition du protocole)n’�etait pas du a l’appareil mais a l’absence de coop�erationde la part des patients qui ne portaient pas leur contentionou leurs �elastiques de Classe II apr�es l’ach�evement du traite-ment avec le Herbst ;— la dur�ee de traitement moyenne �etait de 7,8 W 2,1 moisdans le groupe avec le Herbst traditionnel et de 7,15 W 1,8dans le groupe HTH. Le test t non appari�e a montr�e que ladur�ee de traitement �etait la meme pour les deux groupes(p = 0,1035) ;— la probabilit�e d’un �echec du traitement �etait plus �elev�eedans le groupe HTH par rapport au groupe traditionnel (testexact de Fisher, p = 0,038). Le diff�erentiel de risque(t�elescopique/acrylique) �etait de 0,06 (95 % IC, �0,01a 0,14), ce qui signifie que la diff�erence de risque d’un �echecentre le groupe HTH et le groupe traditionnel �etait de 6 %.L’odds ratio (t�elescopique/acrylique) �etait de 6,24 (95 % IC,0,86 a 70,23) et le ratio de risque (t�elescopique/acrylique) �etaitde 5,85 (95 % IC, 1,10 a 2,31): le HTH avait un taux d’�echecpresque six fois sup�erieur a celui du Herbst traditionnel.



Discussion

Class I occlusion was obtained in all patients following thefunctional stage of treatment, as described also byLatkauskiene et al. [14].It is widely-known from the literature that patient cooperationwith the Herbst appliance is better than with the Twin-block.However, the Herbst appliance is prone to debonding andcomponent breakage. It is also recognized that the main reasonfor the discontinuation of Herbst treatment is the persistentdebonding of the appliance, which is not found to be related toany operator or patient-related factors [15]. This is why itwould be important to analyze complications in different typesof Herbst appliances.The literature has also shown that the acrylic splint Herbstpresents a set of relevant advantages over other Herbst appli-ances: the appliance can be worn easily by patients, it can beused to reposition the mandible in cases with temporoman-dibular disorders, and the height of the splint can be adjustedto the growth pattern [16]. Moreover, Valant and Sinclair [4]demonstrated that their modified Herbst triggered a consider-ably smaller amount of incisor flaring (2.5� over 10 months)than that reported by Pancherz [17] (6.6� of incisor flaring overa 6-month period). The different amounts of mandibular inci-sor flaring may be due to the different appliance designs. Theappliance used in this study provided mandibular incisalcoverage in order to minimize the degree of incisor proclina-tion. Also, the occlusal coverage mandibular splint providesbetter molar control [4].

Statistical analysis of this study showed that the probability ofretreatment and treatment times were the same in the acrylicsplint group and in theHTH group. However, the group treatedwith acrylic splint Herbst presented a higher probability ofbreakage or detachment compared to the HTH (RD = 21%,RR = 1.81; OR = 2.55): the emergency probability for theacrylic splint Herbst was nearly twice that of the HTH group(emergency frequency for acrylic splint Herbst = 48%; emer-gency frequency for HTH = 26.42%).

However, regarding the probability of therapy failure, theacrylic splint Herbst had a higher probability of success(RD = 6%, RR = 5.85, OR = 6.24): the probability of failurewith an acrylic splint Herbst was 6 times lower than theprobability of failure with the telescoping Herbst (acrylicsplint Herbst failure rate = 1.29%; HTH failurerate = 7.55%). This may be explained by the fact that theHTHerbst allows lateral movements but, by so doing, it causeslesions at the back of the oral cavity forcing the patient to stoptreatment (fig. 8).Even though the results regarding treatment failure were sig-nificant (p value < 0.05), their significance was not confirmedby the assessment of the confidence interval. However, this

Discussion

Une occlusion deClasse I a �et�e obtenue chez tous les patientsa la suite du stade de traitement fonctionnel, comme l’ontd�ecrit aussi Latkauskiene et al. [14].Il a �et�emontr�e clairement dans la litt�erature que la coop�erationdes patients est meilleure avec le Herbst qu’avec un Twin-block. N�eanmoins, le Herbst est sujet aux d�ecollements eta la fracture des composantes. Il est bien connu aussi que laraison principale pour l’arret des traitements Herbst est led�ecollement perp�etuel de l’appareil qui rel�eve de facteursind�ependants de l’op�erateur comme des patients [15]. Voilapourquoi il est important d’analyser les complications li�eesa diff�erents types de Herbst.La litt�erature a �egalement d�emontr�e que le Herbst a goutti�eresacryliques pr�esente un nombre d’avantages pertinents parrapport a d’autres appareils Herbst. Il peut etre port�e sansdifficult�e par les patients ; il peut etre utilis�e pour repositionnerla mandibule en cas de troubles temporomandibulaires ; et lahauteur des goutti�eres peut etre ajust�ee en fonction du rythmede croissance du patient [16]. Par ailleurs, Valant et Sinclair [4]ontmontr�e que leur Herbstmodifi�e produisait nettementmoinsde labioversion incisive (2,5� sur 10 mois) que le r�esultatrapport�e par Pancherz [17] (6,6� de labioversion incisive sur6 mois). Les diff�erences de vestibuloversion incisive inf�erieurepeuvent etre dues a la conception des diff�erents appareils.L’appareil utilis�e dans notre �etude propose un recouvrementdes incisives mandibulaires afin de minimiser le degr�e deproalv�eolie incisive. De surcroıt, le recouvrement occlusal dela goutti�ere mandibulaire permet un meilleur controle molaire[4].L’analyse statistique de cette �etude a d�emontr�e que laprobabilit�e de re-traitement et la dur�ee de traitement �etaientles memes dans le groupe �equip�e de goutti�eres acryliques etdans le groupe HTH. Cependant, le groupe trait�e avec leHerbst a goutti�eres acryliques a pr�esent�e une probabilit�e plus�elev�ee de fracture ou de d�ecollement compar�ee au HTH(DR = 21 %, RR = 1,81 ; 0R = 2,55). La probabilit�e de subirune urgence pour le Herbst a goutti�eres acryliques est pre-sque double de celle du HTH (fr�equence des urgences pour leHerbst a goutti�eres acryliques = 48 %; fr�equence desurgences du HTH : 26,42 %).En revanche, si l’on �evalue la probabilit�e d’un �echec th�erapeu-tique, le Herbst a goutti�eres acryliques a une probabilit�e desucc�es plus �elev�ee (DR = 6 %, RR = 5,85, OR = 6,24). Laprobabilit�e d’un �echec avec le Herbst a goutti�eres acryliquesest six fois inf�erieure a celle du Herbst t�elescopique (tauxd’�echec du Herbst a goutti�eres acryliques = 1,29 %; tauxd’�echec du HTH : 7,55 %). Ces observations peuvent s’expli-quer par le fait que le HTHpermet lesmouvements lat�eraux et,de ce fait, provoque des l�esions a l’arri�ere de la cavit�e buccale,ce qui am�ene le patient a arreter le traitement (fig. 8).Quoique les r�esultats concernant les taux d’�echec soient sig-nificatifs (p < 0,05), leur significativit�e n’est pas confirm�ee parl’�evaluation de l’intervalle de confiance. Par contre, cette



condition regarding the confidence interval was observed inthe evaluation of emergencies.The HTH had a lower risk of functional impairment than theacrylic splint Herbst. Regarding the number of failures, thestatistical analysis provided no clear indications. It would bepreferable to repeat the study with more homogeneity betweenthe two groups in order to confirm the greater failure frequencyin the HTH group.

From the clinical point of view on the basis of our results and ifthe increased risk of failure with the HTH were confirmed, itwould be important to consider the cost-benefit ratio betweenthe two appliances. For the same treatment time, is it prefer-able to have twice as many emergencies and fewer failures orto accept a six-fold higher failure probability and have onlyhalf the emergencies? Would it be better to identify or todesign an alternative device?On the other hand, should the higher relative risk of failure forthe acrylic splint Herbst be confirmed, the HTHwould emergea better appliance than the standard Herbst.

Conclusion

This study shows that the HT Herbst and the acrylic splintHerbst have the same retreatment probability and the sametreatment times. Moreover, the HTH has a lower risk of func-tional impairment: the acrylic splint Herbst has an emergencyprobability twice that of the HTH. On the other hand, the HTHhas a failure frequency that is nearly 6 times higher than the

condition relative a l’intervalle de confiance est respect�ee ence qui concerne l’�evaluation des urgences.Le HTH a un risque plus faible de d�et�erioration fonctionnelleque le Herbst a goutti�eres acryliques. En ce qui concerne lenombre d’�echecs, l’analyse statistique n’a pas pu fournir desindications sures. Il serait souhaitable de r�ep�eter l’�etude avecune homog�en�eit�e plus importante entre les deux groupes afinde confirmer la fr�equence plus importante des �echecs dans legroupe HTH.Du point de vue clinique, en nous basant sur les r�esultats et sile risque accru d’�echec avec le HTH se trouvait confirm�e, ilserait important de tenir compte du rapport cout/b�en�eficesentre les deux appareils. Pour unememe dur�ee de traitement,vaut-il mieux subir deux fois plus d’urgences et moinsd’�echecs ou accepter une probabilit�e d’�echecs six fois plus�elev�ee en n’ayant que la moiti�e des urgences? Serait-il plusopportun d’identifier ou de concevoir un dispositif alternatif?D’un autre cot�e, si le risque d’�echec relatif plus �elev�eduHerbsta goutti�eres acryliques se trouvait confirm�e, le HTH pourraitetre consid�er�e comme un meilleur appareil que le Herbststandard.

Conclusion

Cette �etude montre que le Herbst t�elescopique de Hanks et leHerbst a goutti�eres acryliques ont les memes probabilit�es dere-traitement et les memes dur�ees de traitement. Le HTH a unrisque plus faible de d�et�erioration fonctionnelle alors que leHerbst a goutti�eres acryliques a une probabilit�e de provoquerdes urgences deux fois plus �elev�ee que celle du HTH. En

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 8: Lesion on the buccal mucosa near the uppermolar band: the appliance has to be removed (HTHerbst, failure).Fig. 8 : Plaie a la muqueuse buccale a proximit�e de la

bague molaire sup�erieure. L’appareil a du etre d�epos�e

(HTH, �echec).



traditional Herbst, although the statistical analysis suppliedno conclusive information in this regard. Should a higherrelative risk of failure for the traditional Herbst be confirmed,the HTH could be considered a superior appliance to thetraditional Herbst.

Disclosure of interest

The authors declare that they have no conflicts of interestconcerning this article.

revanche, le HTH a une fr�equence d’�echecs presque 6 foisplus importante que le Herbst traditionnel, quoique l’analysestatistique n’ait pu fournir des indications certaines a ce sujet.Au cas ou il s’av�ererait que le Herbst traditionnel pr�esente untaux relatif d’�echecs plus �elev�e, le HTH en ressortirait un meil-leur appareil que le Herbst traditionnel.

D�eclaration d’int�erets

Les auteurs d�eclarent ne pas avoir de conflits d’int�erets enrelation avec cet article.

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Documents

Herbst à gouttières acryliques et Herbst télescopique de Hanks : étude rétrospective des urgences, re-traitements, durées de traitement et échecs