61

J Chir 2008,145, N°1 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Images en chirurgie

Hernie aiguë de l’estomac sur bride épiplo-diaphragmatique primitive

B. Finech, Y. Narjis, M.-N. El Mansouri, A. Louzi, R. Benelkhayat, A. El Idrissi DafaliService de chirurgie générale, CHU Mohammed VI – Marrakech (Maroc).

Correspondance : Y. Narjis, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Marrakech, BP 7010, SidiAbbad 40 000, Marrakech, Maroc.

e-mail : y.narjis@yahoo.fr

Mots-clés : Estomac. Diagnostic. Traitement. Hernie. Diaphragme.

Un homme âgé de 75 ans, sans antécédents chirurgicaux,était hospitalisé au service de chirurgie viscérale, du CHU Mo-hammed VI de Marrakech, pour un syndrome douloureux aigude l’abdomen. Il avait eu 48 heures avant son admission desépigastralgies intenses sans irradiation, accompagnées de vo-missements alimentaires intermittents. Il n’avait pas de trou-bles du transit, ni d’hémorragie digestive, ni d’ictère. À l’exa-men clinique, l’état général était conservé et la températureétait à 37,6°. Il existait une sensibilité de l’épigastre sans massepalpable, ni hépatomégalie ni splénomégalie. Le toucher rectalainsi que le reste de l’examen clinique étaient normaux.

Une endoscopie digestive haute montrait des ulcérationslarges avec dépôts blanchâtres, de candidose œsophagienne,recouvrant toute la muqueuse œsophagienne. Sur l’estomacexistait quelques ulcérations superficielles antrales, que l’exa-men anatomopathologique rapportait à une gastrite antralechronique modérée, active à Helicobacter pylori. La radiographiethoracique, centrée sur les coupoles diaphragmatiques, mon-trait un niveau hydro-aérique basithoracique gauche, pouvant

correspondre à une hernie diaphragmatique (figure 1). Untransit œsogastroduodénal à la gastrografine montrait un dou-ble niveau dans l’estomac, évocateur d’un volvulus gastrique(figure 2).

La tomodensitométrie thoraco-abdominale, avec inges-tion de gastrografine retrouvait un aspect compatible avec unehernie du corps de l’estomac, ainsi que de multiples lithiasescalicielles bilatérales, et une urétérohydronéphrose bilatérale(figure 3).

La créatinémie était à 25 mg/l, l’urée sanguine à 1,85 g/l,la kaliémie à 2,2 mmol/l, la natrémie à 146 mmol/l, l’hémo-globine à 14 g/dl et les globules blancs à 7 500/ml.

Devant les lithiases calicielles bilatérales avec retentisse-ment sur le haut appareil urinaire, le patient a eu en urgenceune montée de sonde JJ bilatérale, ce qui a permis de norma-liser la fonction rénale, puis de l’opérer secondairement de sonvolvulus de l’estomac.

L’intervention était conduite par une laparotomie médianesus ombilicale, et l’exploration montrait un estomac distendu,

Figure 1 : Radiographie thoracique : niveau hydro-aérique, basithoracique gauche.

Figure 2 : Transit œsogastroduodénal : hernie de l’estomac.

Hernie aiguë de l’estomac sur bride épiplo-diaphragmatique primitive B. Finech et al.

62

qui faisait hernie, dans l’antre, au travers d’une bride épiplo-diaphragmatique (figure 4). La résection de la bride et une vi-dange gastrique par aspiration a été faite. L’estomac était via-ble, avec un sillon de strangulation visible sur la face antérieurede l’antre gastrique. Le reste de l’exploration chirurgicale, no-tamment des coupoles diaphragmatiques, l’orifice œsophagiendu diaphragme, le foie, la rate, le colon et les anses grêles, étaitsans particularité. Les suites opératoires ont été simples.

La hernie aiguë de l’estomac est rare, en raison de la soli-dité de ses moyens de fixation, représentés par quatre liga-ments : gastro-colique, gastro-splénique, gastro-hépatique, etgastro-phrénique [1, 2]. Cependant, sa fréquence est proba-blement sous-estimée car des formes spontanément résolutivessont possibles comme dans notre observation où les consta-tations opératoires ont permis un diagnostic à distance de laconstitution de la hernie.

La hernie gastrique est souvent associée à d’autres anoma-lies abdominales (gastriques, diaphragmatiques, spléniques,hépatiques notamment). Une lésion diaphragmatique (hernieou éventration) est un facteur essentiel car la pression négativeintrathoracique et la poussée des autres organes abdominaux

favorisent la survenue de la hernie. Elle peut aussi être liée àune laxité des moyens de fixation de l’estomac, la faisant alorsqualifier d’idiopathique [3, 4].

Deux principaux types anatomiques de torsion existent. Lepremier est dit organo-axial. Sa rotation s’effectue autour del’axe cardiopylorique et réalise un volvulus vrai. Dans le se-cond type, plus fréquent, appelé mésentérico-axial, elle se faitselon l’axe horizontal réunissant le milieu des deux courburesgastriques et entraîne en fait plus une plicature qu’une véri-table torsion [5].

Le tableau clinique est parfois évocateur lorsqu’il réaliseune triade caractéristique (dite de « Borchardt ») quicomprend : 1) une douleur épigastrique majeure, avec irra-diations dans le dos et/ou l’hypochondre ou l’hémithoraxgauches ; 2) des efforts de vomissement inefficaces, et ;3) une intolérance alimentaire absolue avec difficultés ouimpossibilité de pose d’une sonde gastrique. Le plus sou-vent, le tableau clinique reste non spécifique [1, 6].

Les clichés d’abdomen sans préparation sont habituelle-ment peu contributifs. Ils peuvent montrer une distensiongazeuse de la partie haute de l’abdomen, des niveaux hydro-

Figure 3 : Tomodensitométrie : spire de torsion de la hernie gastrique.

a b

Figure 4 : Vues opératoires : hernie gastrique et bride diaphragmatique.

a b

63

Images en chirurgieJ Chir 2008,145, N°1 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

aériques rétrocardiaques, en cas de hernie hiatale associée, etparfois un emphysème de la paroi gastrique [4, 7].

La tomodensitométrie est utile à la fois pour reconnaîtrela torsion de l’estomac, éliminer une autre pathologie abdo-minale (en particulier un volvulus caecal devant une image dedistension gazeuse massive d’une structure digestive creuse del’hypochondre gauche découverte sur les clichés d’abdomensans préparation) et guider selon la gravité de l’état clinique,un éventuel geste chirurgical. Les signes typiques de la herniede l’estomac à la tomodensitométrie associent une distensionhydro-aérique gastrique marquée et une zone d’épaississe-ment tissulaire, avec congestion vasculaire, séparant un con-tingent gastrique purement aérique et un autre contingent hy-drique, qui est traversée par la sonde nasogastrique, dont letrajet est bien suivi sur les niveaux de coupe successifs [1, 8, 9].

Dès que le diagnostic est posé, un traitement chirurgicalest indiqué, en particulier en cas de retentissement général,de syndrome douloureux hyperalgique, et de signes tomoden-sitométriques d’ischémie gastrique pariétale. Le geste chirur-gical comprend la réduction de la hernie après vidange gas-trique et la réalisation d’une gastropexie et/ou la cure d’unelésion associée si l’état général du patient le permet [1].

Références

1. Grignon B, Sebbag H, Reibel N, Zhu X, Grosdidier G, RolandJ. Diagnostic tomodensitométrique d’un volvulus gastrique idiopa-thique aigu. J Radiol 2004;85:1070-1073.

2. Sood A, Midha V, Sood N. A rare cause of dysphagia – gastric vol-vulus. Am J Gastroenterology 2000;95:3668-3669.

3. Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE. Gastric volvulus or torsion.Gastroenterology. WB Saunders Company, Ed. Philadelphia,1986:830-839.

4. Larricq J. Pathologie gastrique rare. Encycl Med Chir, Paris. Ap-pareil digestif, 1996, 9-031-B-10, 12 p.

5. Shivanand G, Seema S, Srivastava DN et al. Gastric volvulus Acuteand chronic presentation. Clinical Imaging 2003;27:265-268.

6. Borchardt M. Zur Pathologie und Therapie des magen Volvulus.Arch Klin Chir 1904;74:242-260.

7. Bernier JJ. Volvulus gastrique. Gastroentérologie. Flammarion Mé-decine Sciences 1986:181-182.

8. Chiechi MV, Hamrick-Turner J, Abbitt NPL. Gastric herniationand volvulus: CT and MR appearance. Gastrointest Radiol1992;17:99-101.

9. Pelizzo G, Lembo MA, Francella A et al. Gastric volvulus associatedwith congeznital diaphramatic hernia, wandering spleen, and intratho-racic left kidney: CT findings. Abdom Imaging 2001;26:306-308.