Marc LABETOULLE

Service d’Ophtalmologie CHU Bicêtre

Université Paris-Sud

KÉRATITES

HERPÉTIQUES

Kératites épithéliales

Dendritiques Géographiques KPS

Stromales

Endothéliales

Diffuses Linéaires Disciformes

Nécrosantes

Non Nécrosantes

Limbiques

Archipels

Méta- herpétiques

(neuro

trophiques)

Quelle répartition des formes cliniques ?

56,30%

9,80%

4%

29,50%

1,80%1,10% 2,50%

Dendritic keratitisGeographic keratitisPonctuate keratitisStromal keratitisUlcerLimbal lesionOther

DIAGNOSTIC

Méthodes diagnostiques des kératites herpétiques

Prélèvement Grattage cornéen Écouvillonnage Bandelette de Schirmer

Mise en évidence du virus

Étalement sur lame

Giemsa

Immuno- fluoréscence

Liquide de transport viral (MEM)

Culture

PCR

Kératite herpétique

1ère question:

Kératites épithéliales

Dendritiques Géographiques KPS

Stromales

Endothéliales

Diffuses Linéaires Disciformes

Nécrosantes

Non Nécrosantes

Limbiques

Archipels

Méta- herpétiques

(neuro

trophiques)

Corticoïdes ou non ???

Kératites épithéliales

Dendritiques Géographiques KPS

Méta- herpétiques

(neuro

trophiques)

= Contre-indication aux stéroïdes

Limbiques

Nécrosantes

Kératite herpétique

2ème question Comment reconnaître une vrai dendrite ??

Vraie dendrite = diffusion progressive de la fluorescéine

Pseudo-dendrite = Bords surélevés + Pas de diffusion de la fluorescéine

Arrêt des conservateurs des antiviraux & Antibiotiques

Collyres mouillants +++

Vraie dendrite = diffusion progressive de la fluorescéine

Gordon 2000

Comment traiter les kératites épithéliales en curatif ?

Collyres Trifluridine – Virophta® Aciclovir – Zovirax ® Ganciclovir - Virgan ®

Per os Aciclovir – Zovirax ® Valaciclovir - Zelitrex ® Famciclovir - Oravir ®

Antiviraux topiques

Sont-ils nécessaires?

Alors que la cicatrisation spontanée est la règle

7 jours

14 jours

Idoxuridine > placebo

Kératites Épithéliales

(toutes formes)

Wilhelmus 2007

Même le plus an

cien des ant

iviraux faisa

it mieux que le

placebo !!

Antiviraux topiques

Sont ils equivalents ?

Comment traiter les kératites à risque en curatif ?

Collyres Trifluridine – Virophta® Aciclovir – Zovirax ® Ganciclovir - Virgan ®

Pas de différence en terme de cicatrisation

Wilhelmus 2007

Mais pas d’étude sur le rapport Efficacité / Tolérance

Antiviraux topiques en bref

Trifluridine Aciclovir Ganciclovir VIROPHTA ZOVIRAX VIRGAN

Collyre Pommade Gel 1% 2% 0,15%

Gène visuelle - +++ + Nombre d’applications 7/j 5/j 5/j

TK – dépendante - +++ ++ Sélectivité - +++ ++

Toxicité épithéliale ++ - (-) Efficacité sur souche altérées ++ - +

Antiviraux topiques

Que peut-on ajouter en topique?

Cycloplégie à visée antalgique

Collyres mouillants

Antiseptique ??

Débridement ++

Antiviraux oraux

A la place des topiques ?

Antiviral oral à la phase aiguë

Si traitement local impossible ou mal vécu … Concentration lacrymale efficace

Équivalent d’instillation très fréquente Mais pas plus efficace que topique seul Hung 1984, Collum 1986

Intéressant chez enfants, patients dépendants, hyperactifs Schwartz 2000, Kaufman 2000

Valaciclovir oral > Aciclovir topique ???? Sozen 06 Cicatrisation + rapide, baisse + rapide des symptômes …. Mais 30 patients seulement

Aciclovir: 5 fois 2 comprimés à 200 mg/j (soit 2 g/j) Valaciclovir: 2 fois 1 comprimé à 500 mg/j (soit 1 g/j)

Traitement topique

Trifluridine VIROPHTA

Aciclovir ZOVIRAX

Ganciclovir VIRGAN

Kératite supposée herpétique Kératite Neurotrophique

Ou Toxique

Epithéliale pure

Pas de corticoïdes

Traitement oral

Valacilcovir ZELITREX

Aciclovir ZOVIRAX

Famciclovir ORAVIR

Arrêt des conservateurs Arrêt des antiviraux Arrêt des antibiotiques Collyres mouillants +++

Traitement des kératites herpétiques stromales Mécanismes immunitaires

Production locale de virus Quantité faible voir nulle

dans les K disciformes Plus importante

dans les K nécrotiques Réaction immune anti-virale délétère

+ de virus + d’inflammation

Traitement des kératites herpétiques stromales nécrosantes Urgence

Aciclovir intraveineux 10 mg/kg/8h

Pas de corticoïdes

Au moins pendant les 10 premiers jours

Stromales

Endothéliales

Diffuses Linéaires Disciformes

Non Nécrosantes

Archipels

= Bonne indication aux stéroïdes

MAIS sous couverture antivirale

Traitement des kératites herpétiques stromales non nécrosantes Antiviraux ORAUX à dose curative puis préventive

Début des corticoïdes à J2 Réduction lente Kaye 2006

Garder une couverture antivirale pour le sevrage Si traitement local pur Kaufman PRER 2000

Récidives à l’arrêt dans 20% des cas

Traitement des kératites herpétiques stromales Cyclosporine A Heiligenhaus 99

A la place de stéroïdes qd inefficaces Rao 06 Pour réduire la corticodépendance Donnefeld 09

Pour réduire la fréquence des récidives Sheppard 09

Arch Oph 09

Inhibiteurs de VEGF & néovascularisation cornéenne

Sur 14 cas, dont des HSVK Vassileva 09

2.5 mg/injection (sous-conjunctivale or intrastromale)

1 à 4 injections par œil 80% de réduction de la vascularisation cornéenne

Traitement des kératites stromales non-nécrotiques

Comment traiter les kératites à risque en préventif ?

La réactivation n’est pas si rare Kératite herpétique

Risque de récidive Liesegang 89, Wilhelmus 81

9,6 % à 1 an 22,9 % à 2 ans,

40% à 5 ans 60,2% à 20 ans

Facteurs de risque de l’herpès oculaire

Facteurs déclenchants de la réactivation virale Biologiques

Traitements immunodépresseurs Collyres

Corticoïdes, prostaglandines, Adrénergiques ?

Généraux Fièvre, anesthésie générale

Physiques Ultraviolets, froid Chirurgie oculaire +++++

Facteurs de risque émergeant

Enfant Plus d’atteintes bilatérales Plus d’atteintes stromales

Atopique

Plus d’atteintes nécrotiques Chirurgie réfractive Cross linking

Traumatisme nerveux Ultraviolets

Le traitement préventif de l’herpès

Aciclovir 400 mg x2/j Réduction d’un facteur 2 des récurrences HEDS 98, 00

TRAITEMENT OBSERVATION

Placebo

Acyclovir -50% de récurrrences

Le traitement préventif en pratique

Quand traiter ?

Combien de temps?

Récidives fréquentes: Au moins 3 épithéliales en 1an Au moins 2 stromales en 1 an

Exposition à un facteur de risque connu

1 an au moins

Pendant toute la durée d’exposition

Le traitement préventif en pratique

Quelle dose ?

Et si cela ne marche pas ?

Aciclovir (ZOVIRAX) 2 cp ( soit 400 mg) x 2/jour

Valaciclovir (ZELITREX) 1 cp ( soit 500 mg) par jour

Doubler les doses Dossier en cours de discussion à l’AFSSAPS

Bénéfice attendu

Diminution d’un facteur 2 de la fréquence des récidives

Objectif satisfaisant

Objectif insuffisant !

Doubler la dose si pas suffisamment efficace

Formes peu sévères ET pas de pronostic visuel immédiatement en jeu

Formes sévères OU Risque de BAV dès la prochaine récidive

Merci de votre attention

marc.labetoulle@bct.aphp.fr

Les Traitements Médicaux en Ophtalmologie : Mise a jour pratique

» FORMATION PAR SÉMINAIRES DE 2 JOURS ET DEMI (dernière après-midi libre) :• Les mercredi, jeudi et vendredi matin• Lieu des cours : en alternance entre la Faculté de Médecine Paris-Sud (site du CHU de Bicêtre)

et le Centre National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts

» COORDONNATEURS :• Pr Marc LABETOULLE (CHU Bicêtre, Université Paris-Sud)• Pr Christophe BAUDOUIN (CHNO Quinze-Vingts, Université Versailles)• Pr Jean-Paul ROMANET (CHU Grenoble, Université Grenoble)• Dr Antoine LABBE (CHNO Quinze-Vingts, Université Versailles)

» PUBLIC :• Ophtalmologistes, Internes en Ophtalmologie

» DROITS D’INSCRIPTION :• 835 euros (tarif réduit pour les internes)

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2 0 1 3 - 2 0 1 4

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