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Heure critique : choc septique

Heure critique : choc septique - AMUQ · critères de sepsis sévère ou de choc septique (âge moyen de 64,8 ans) o Durée moyenne de séjour à l’urgence = 10,1 heures o Durée

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Heure critique : choc septique

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PLAN DE PRÉSENTATION

Définitions

Épidémiologie

La première heure

Le choix antibiotique

Projet « Sepsis CSSS Chicoutimi »

Conclusion

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DÉFINITIONS

o Sepsis

o Infection prouvée causant une réaction inflammatoire systémique avec mauvaise perfusion tissulaire

o Problème d’oxygénation et non de tension

o Triade: INFLAMMATION

PRO COAGULATION

INHIBITION FIBRINOLYSE

o 50-70% des agents causals = Bacilles GRAM (-)

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DÉFINITIONS SUITE

Bacilles GRAM (-) = H. influenzae, N. meningitidis, Klebsiella, E. coli, Enterobacter,

P. aeruginosa, P. mirabilis, Salmonella spp, M. catarrhalis, A. baumannii

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Oxidative stress and its management - H.K. Biesalski, (Germany), R. Gartner, (Germany), A. Scott, (U.K.)

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DÉFINITIONS SUITE

o SRIS

o Sepsis

o Sepsis sévère

o Choc septique

o Choc septique réfractaire

o (MODS)

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DÉFINITIONS SUITE

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DÉFINITIONS SUITE

SRIS

o Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique

o 2 critères ou plus:

oTempérature > 38,0 C ou < 36,0 C

oFC > 90 batt/min

oRR > 20 resp/min

oPaCO2 < 32 mmHg

oGB > 12 000 ou < 4 000 ou > 10% immatures

Anna D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic Shock. Lancet 2005; 365:63.

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DÉFINITIONS SUITE

SEPSIS

o Critères du SRIS

o Infection documentée

o Imagerie prouvant foyer microbien (RX, TACO)

o Visualisation directe (plaie, laparoscopie)

o Culture positive (sang, urine, LCR, pus, expectos, ascites)

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DÉFINITIONS SUITE

o F 77 ans triée sur civière pour DEG, cotée 3

o ATCD: MPOC, MCAS, HTA, DB2

o 38.7, FC 98/min, RR 24, TA 123/75, Sat 92%

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o Analyse d’urine

oTrouble

oNitrites (+)

oGB ++

oPus +

oBact ++

o SEPSIS probable

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DÉFINITIONS SUITE

o LCR

o GR = 7

o EN = 32 (60% PMN)

o Glucose = léger diminué

o Protéines = N

o SEPSIS possible

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SEPSIS confirmé

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DÉFINITIONS SUITE

SEPSIS SÉVÈRE

o Critères de sepsis

o Au mois un signe d’hypoperfusion ou de dysfonction d’un organe

o Tissus périphériques: peau marbrée, remplissage capillaire ≥ 3

sec o Reins: débit urinaire < 0,5 ml/kg/min o Systémique: lactates > 2 mmol/L

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DÉFINITIONS SUITE

o Au mois un signe d’hypoperfusion ou de dysfonction

d’un organe (suite)

o Cerveau: altération de l’état de conscience, confusion, agitation

o Coagulation: plaquettes < 100 000, CIVD

o Poumons: détresse respiratoire, ARDS

o Cœur: surcharge pulmonaire, dysfonction ventriculaire prouvée

par échographie

o Foie: ↑ transaminases

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DÉFINITIONS SUITE

CHOC SEPTIQUE

o Critères du sepsis sévère

o Au moins 1 des conditions suivantes

oMAP 60 mmHg (ou 80 mmHg si HTA connue) après 40 à 60 ml/kg NS

oBesoins en amines limités:

o Dopamine < 5 mcg/kg/min

o Norépinéphrine < 0,25 mcg/kg/min

o Épinéphrine < 0,25 mcg/kg/min

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DÉFINITIONS SUITE

o Norépinéphrine en perfusion I.V.

o Protocole hospitalier de Levophed

o Une ampoule de 4 mg dans 250 ml : :

Débuter à 10 ml/h

o 0,25 mcg/kg/min (pour un adulte de 70 kg)

= 66 ml/h

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DÉFINITIONS SUITE

CHOC SEPTIQUE RÉFRACTAIRE

o Critères de sepsis sévère

o Besoins en amines élevés:

o Dopamine ≥ 15 mcg/kg/min

o Norépinéphrine ≥ 0,25 mcg/kg/min

oÉpinéphrine ≥ 0,25 mcg/kg/min

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DÉFINITIONS SUITE

Beaubien J (2010). Sommaire des recommandations pour le choc septique. Service de soins intensifs CHUQ.

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ÉPIDÉMIOLOGIE

o Problème mondial

o 18 millions de cas de sepsis annuellement

o Plus de 520 000 décès annuellement

o Pathologie RÉVERSIBLE si identifiée et traitée tôt

o Une des rares pathologies sans amélioration de la survie depuis 20

ans

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ÉPIDÉMIOLOGIE SUITE

o Rapport spécial de l’ICIS en 2009

o 2008-09 = 43 800 cas de sepsis hospitalisés au Canada

o Cause #1 de mortalité aux SI non-coronariens au Canada et au Québec

o Diagnostic fait APRÈS admission pour 10 300 de ces patients (23,6%)

o Mortalité augmentée +++ (53,6%) si diagnostic tardif

o Prévenir la progression du sepsis vers le choc septique permet de

réduire les coûts (22 000$/épisode aux USA)

Canadian Institute for Health Information 2009 Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) Public Release

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ÉPIDÉMIOLOGIE SUITE

Dombrovskiy et al (2007). Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend

analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med. 2007 May;35(5):1244-50.

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ÉPIDÉMIOLOGIE SUITE

o Base de données USA pour 8 403 766 patients en sepsis de 1993 à 2003

o Sous-groupe en sepsis sévère = 2 857 476 patients

o Hausse des cas de sepsis sévère de 25,6% in 1993 to 43,8% in 2003

o Hausse du taux d’hospitalisation de 66,8 à 132,0/100 000 habitants

o Hausse du taux mortalité de 30,3 à 49,7/100,000 habitants

o Trois grandes explications proposées

o Vieillissement de la population

o De plus en plus de patients immunosupprimés

o Infections nosocomiales

Dombrovskiy et al (2007). Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend

analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med. 2007 May;35(5):1244-50.

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ÉPIDÉMIOLOGIE SUITE

National Center for health Statistics (2010)

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ÉPIDÉMIOLOGIE suite

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LA PREMIÈRE HEURE

o « Golden hour » en sepsis

o Time is tissue

o Études basées sur 2-3 heures de réanimations, ou sur « les premières heures »

o Comment accélérer le triage, l’identification et le traitement des patients en sepsis ?

o Exemple sur la cardiologie

o Protocoles à développer

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

Kumar et al (2006). Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of

survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

o Étude rétrospective de 1989 à 2004 dans 14 unités de soins intensifs au Canada et aux États-Unis

o 2 731 patients identifiés avec critères de choc septique afin de mesurer la survie au congé

o Chez une population de pts adultes en choc septique, l’administration d’antibiotiques dans la première heure après une hypotension documentée améliore la survie o Si antibiothérapie < 1 heure, survie globale de 79,9%

o Chaque heure supplémentaire sans antibiothérapie augmente la mortalité de 7,6%

Kumar et al (2006). Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of

survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

Kumar et al (2006). Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

Rivers et al (2001). Early Goal Directed Therapy In The Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. NEJM

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

o Protocole de 6 heures avant admission aux SI

o 263 patients assignés à EGDT vs traitement standard

o Mortalité réduite de 46,5 à 30,5%

o Tous les marqueurs ont été améliorés (pH, lactates, SvCO2, EB)

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

Haji et al (2008). Effect of prolonged emergency department length of stay on inpatient length of stay and inhospital mortality

in severe sepsis and septic shock. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P418

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

o Étude rétrospective sur 120 patients admis aux SI avec critères de sepsis sévère ou de choc septique (âge moyen de 64,8 ans) o Durée moyenne de séjour à l’urgence = 10,1 heures

o Durée moyenne de séjour à l’hôpital = 5,5 jours aux SI et 15,0 jours de séjour total

o Mortalité de 22,2% (26 patients)

o Patients assignés à 3 groupes: séjour au DU <6 heures, 6–8 heures and >10 heures.

o Aucune association entre durée de séjour DU et taux de mortalité (P = 0.23), et aucune association entre durée séjour DU et durée séjour aux SI/hospit (P = 0.31/P = 0.28)

Haji et al (2008). Effect of prolonged emergency department length of stay on inpatient length of stay and inhospital mortality

in severe sepsis and septic shock. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P418

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

Levy et al (2010). The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement

program targeting severe sepsis. Critical Care Medicine. February 2010 - Volume 38 - Issue 2 - pp 367-374.

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

o Surviving Sepsis Campaign

o Objectifs à 6 h et 24 h

o 15 022 patients identifiés sur 26 mois

o Compliance avec le protocole est passée de 18,4% à 36.1%

o Mortalité hospitalière passée de 37,0% à 30,8%

o Facteurs externes

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

1. Nursing:

o Triage efficace

o Doit identifier les cas de SRIS

o Prise complète des SV pour les cas médicaux

o Cote appropriée

o Salle STAB ??

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

2. Prise en charge médicale:

o Identification du SRIS (si pas encore fait)

o Déviation des SV usuels ie. tachycardie relative, beta-

bloqueurs

o Bilan septique complet

o Foyer d’infection suspecté ou prouvé

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LA PREMIÈRE HEURE SUITE

3. Si sepsis suspecté ou prouvé:

o Sentiment d’urgence idem que pour STEMI

o Antibiothérapie large spectre < 1 heure

o Réanimation liquidienne 40-60 ml/kg

o Amines rapidement ↑

o Jugulaire et canule radiale

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LE CHOIX ANTIBIOTIQUE

o SRIS + foyer probable

o Guide récent d’antibiothérapie

o Algorythme « maison »

o SRIS sans foyer probable

o Cas par cas

o Impliquer tôt USI/microbio

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LE CHOIX ANTIBIOTIQUE SUITE

o Foyers pulmonaire et urinaires les plus fréquents

o Impliquer consultants rapidement si

o Patient moribond

o Immunosuppression

o Abcès drainable/Chx possible

o Infection invasive (méningo, fasciite)

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LE CHOIX ANTIBIOTIQUE SUITE

o Infection intra-abdominale

o Sentiment d’urgence IDEM que pour STEMI

o Antibiothérapie

o Méningite

o Sentiment d’urgence IDEM que pour STEMI

o Antibiothérapie gite

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PROJET

o Délai pour l’administration de l’antibiothérapie doit être 60 min après

que le diagnostic soit posé ou après la première hypotension

o Facteurs identifiés qui retardent le traitement

o Triage du patient

o Reconnaissance du sepsis

o Prise en charge médicale

o Accès veineux et bilan septique

o Precription et administration de l’antibio

o Formation et sensibilisation aux infirmières et aux médecins

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CONCLUSION

o Identification rapide du SIRS/sepsis

o Initiation rapide d’antibiothérapie large spectre < 1 heure

o Application rapide du EGDT

oBolus NS avec TVC

oAmines avec canule artérielle

oSvcO2

o Niveau d’urgence devrait être = STEMI

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