45
Hirsutisme et Fertilité Pr Patrice Rodien FMC 14 12 2010 CHU Angers

Hirsutisme pr 14 12 10

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Hirsutisme pr 14 12 10

Hirsutisme et FertilitéPr Patrice Rodien FMC 14 12 2010

CHU Angers

Page 2: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M 19 ans

Vient pour hirsutismePilosité très importante lèvre sup ++Région prétragiène +++, menton +++, cou

région sous mentonnière +++Périmammelonaire Ligne blanche sus et sous ombilicaleCuisses+++ Lombes, fesses Jambes (2 fois/semaine)

Page 3: Hirsutisme pr 14 12 10

Hirsutisme

Page 4: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M, 19 ans

N’a jamais eu de prise en charge Jambes rasage 2fois /semGène sociale; +++

Cycles irréguliers (8 à 10 fois/an)Pas d’acnée, pas d’hyperséborrhée

76Kgs/1m70: IMC à 26TA: 12/7Thyroïde normale

Page 5: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M, 19 ans

• Une sœur un peu plus jeune, hirsutisme moins sévère

• Une cousine du coté paternel avec un pb enzymatique

• Pas d’autre ATCD notable

• Réglée à 11 ans, hirsutisme apparu à la puberté, non évolutif actuellement

• Bilan

Page 6: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M, 19 ans, biologie

• Bilan à la volée: DDR il y a 1 mois;

• Testo: 0,56 µg/l (<0,7)

• SDHA: 3mg/l (< 4,2)• 17 OH Pg: 1,3 µg/l (<1,1 Phase foll, <3

Phase lutéale)

Page 7: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M, 19 ans; biologie

• Bilan après Duphaston 2cps /j pdt 10j; J1 du cycle

• Testo 0,7 µg/l• E2: 40 ng/l

• SDHA: 2,6mg/l

• FSH: 2,3, LH 11,8 UI/l

Page 8: Hirsutisme pr 14 12 10
Page 9: Hirsutisme pr 14 12 10
Page 10: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M, 19 ans

SOPK?

Page 11: Hirsutisme pr 14 12 10

Le SOPK

Les critères de RotterdamEliminer une autre causeA/Oligo/Spanioménorrhée ou cycles longsHyperandrogénie clinique ou bioOvaires polykystiques en échographie

2 sur 3 critères

Page 12: Hirsutisme pr 14 12 10

Le SOPK

• De 15 à 30 % de femmes avec cycles normaux

• De 22 à 80 % ont une testostérone élevée

• De 33 à 92 % ont un aspect échographique de SOPK

Page 13: Hirsutisme pr 14 12 10

Le SOPK: Diagnostic

Pas besoin de test dynamique/ Mesure de FSH, E2 (rech d’hypogonadisme

hypogonadotrope devant spanio/aménorrhée), PRL? Testostérone Echo: nombre de follicules >12/ovaire, augmentation de

volume des ovaires(>10ml)

Attention: première partie de cycle, opérateur dépendant.

Nouveau marqueur? AMH

Page 14: Hirsutisme pr 14 12 10

Le SOPK

• Recherche d’anomalies métaboliques

• Poids/taille/IMC• Tour de taille• Pression artérielle• Acanthosis nigricans

• Glycémie (HGPO si IMC > 30kg/m2 ?)

• TG, HDL cholestérol

• Et FDR: sédentarité, tabac, …

Page 15: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M, 19 ans

• Glycémie à J: 0,95g/l

• CT: 1,34g/l

• HDL 0,27g/l• LDL: 0,94 g/l

• TG 0,53 g/l

Page 16: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M, 19 ans

• Une sœur un peu plus jeune, hirsutisme moins sévère

• Une cousine du coté paternel avec un pb enzymatique

• Pas d’autre ATCD notable

• Réglée à 11 ans, hirsutisme apparu à la puberté, non évolutif actuellement

• Bilan

Page 17: Hirsutisme pr 14 12 10

Le bloc en 21 hydroxylase

Forme classique: 1/15000 naissanceDépistage en période néonataleVirilisation des petites filles, risque

d’insuffisance surrénale (perte de sel ds les 2 sexes)

Forme non classique: 1/1000 à 1/2000Apparition après la puberté, hirsutisme,

infertilité

Page 18: Hirsutisme pr 14 12 10
Page 19: Hirsutisme pr 14 12 10

Le bloc en 21 Hydroxylase

• Maladie autosomique récessive• Hétérozygotes 1/40 à 1/50 dans la population

générale

• Une forme non classique peut avoir une mutation sévère et une mutation modérée

• Risque pour la descendance

• Génotypage et dépistage du conjoint et des apparentés si présence d’une mutation sévère.

Page 20: Hirsutisme pr 14 12 10

Cholestérol

Pregnenolone Progestérone 11DOC 18OH DOC Aldo(Pgn) Pg

17OH Pgn 17OH Pg 11désoxycortisol Cortisol

Déhydroépiandrostérone Delta4 Androstènedione

Testostérone

Estradiol

Bloc 21 : IS + hyperandrogénie

Bloc 11: HTA + hyperandrogénieBloc 17: Ambiguité/impubérisme + HTA

Bloc 3 βol: IS + ambiguité

Page 21: Hirsutisme pr 14 12 10

Cholestérol

Pregnenolone Progestérone 11DOC 18OH DOC Aldo(Pgn) Pg

17OH Pgn 17OH Pg 11désoxycortisol Cortisol

Déhydroépiandrostérone Delta4 Androstènedione

Testostérone

Estradiol

Bloc 21 : IS + hyperandrogénie

21 désoxycortisol

X X

XX X

Page 22: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M, 19 ans

Test SynacthèneCortisol 150 à 280 µg/l17 OH PG 2,26 à 4, 76 µg/l

21 désoxy cortisol 813 pmole/l pic à 2043 pmol/l en faveur d’une hétérozygotie pour le bloc en 21 hydroxylase.

Page 23: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M, 19 ans, la génétique

Page 24: Hirsutisme pr 14 12 10

Melle M, 19 ans

• SOPK

• Hétérozygotie 21 hydroxylase forme modérée pas de risque pour la descendance

Page 25: Hirsutisme pr 14 12 10

Le bloc en 21 OH: et si elle avait eu une mutation sévère?

• Dépistage du conjoint: Porteur d’une mutation sévère

• Diagnostic précoce de sexe fœtal (détection de SRY ds le sang maternel vers 5-6 SA) si sexe masculin: stop, DPN? Risque néonatal

• Si sexe féminin: traitement de la mère par dectancyl: freiner l’ACTH fœtal et l’hyperandrogénie fœtale,

• Biopsie villosités; non atteinte: stop,

• Atteinte: TTT jusqu’à l’accouchement et après.

Page 26: Hirsutisme pr 14 12 10

• Risque d’insuffisance surrénale? Quasi nulle, mais sécurité

• Hypofertilité: ttt par Hydrocortisone

• Même si le conjoint a une mutation sévère: pas de risque, donc pas de dépistage

Le bloc en 21 OH: et si elle avait une forme non classique, mutations

modérées

Page 27: Hirsutisme pr 14 12 10

Le bloc en 21 Hydroxylase

Quand le suspecter ?

17 OH Pg > 2µg/l (90 à 98 % de sensibilité)

17 OH Pg sous synacthène <10: improbable.

Page 28: Hirsutisme pr 14 12 10

Le SOPK: TTT

De l’hirsutisme? De l’infertilité?

Tjrs les mesures hygiénodiététiques

Page 29: Hirsutisme pr 14 12 10

SOPK: hirsutisme

TTT cosmétiques: épilation à la cire ou laserÉviter rasage, crèmes dépilatoires

Pilule OP: amélioration acnée, modesteDiane 35 (2mg d’acétate de cyprotérone+ éthynil

estradiol): OK pour l’acnée, séborrhéeAndrocur/+ 17 beta estradiol (1 ou 2mg) 20j/mois

Page 30: Hirsutisme pr 14 12 10

TTT par Androcur= 50 mg

Contraceptif à 1cp/j 20j/mois au-delà du premier mois

Pas de contraception associéeTératogénicité potentielle: progestatif

puissant, antiandrogèneEfficace sur acnée séborrhée en 3

mois, hirsutisme > 6 mois, ralentissement de la repousse

Page 31: Hirsutisme pr 14 12 10

Androcur

Utilisé en association à estrogèneCar insuffisance gonadotrope iatrogène=

carence estrogénique (os, risque CV, libido, …)Poids: amplification des phénotypes (fringales) Spotting ou aménorrhéePeut-être utilisé en cas de thrombophilie, tr

métabolique……..Attention à l’estrogène associé

Page 32: Hirsutisme pr 14 12 10

http://www.masef.com/scores/hirsutismescoreferriman.htm

Page 33: Hirsutisme pr 14 12 10

SOPK et fertilité

Page 34: Hirsutisme pr 14 12 10

SOPK: ttt de l’infertilité

Règles hygiénodiététiquesCitrate de clomiphène en première

intentionGonadotrophines+/- FIV si échec

La metformine– Intérêt sur les paramètres métaboliques– Amélioration lente des cycles (1500mg/j)– Efficacité sur la fertilité? (taux de FC?)

Page 35: Hirsutisme pr 14 12 10

Mme P, 30 ans

Hypertrichose familiale (AV bras, lèvre sup)

Majoration pilosité: ligne blanche abdo sus et sous ombilicale,

Membres infBrasPériaréolaire.Visage; région prétraggiene, menton, lèvre

sup +++

Page 36: Hirsutisme pr 14 12 10

Mme P, 30 ans

• Cycles irréguliers

• Prise de poids (tronc)

• Irritabilité, tendance dépressive• Crampes

• HTA

Page 37: Hirsutisme pr 14 12 10

Mme P: biologie

NFS: NGlycémie: 1,16g /lNa: 140 mmol/l, K: 3, 3 mmole/l

Testostérone : 0, 5 µg/l (0,1-0,7)Estradiol 30 ng/l (début de cycle), FSH 5,5

UI/lSDHEA 4,9 mg/l (0,56-4,2 mg/l

Page 38: Hirsutisme pr 14 12 10

Mme P,

• Cycle cortisol • 158 µg/l 8h• 216 12h

• 204 16h• 217 20h

• CLU 120 µg/24h (<70)• Freinage mn: cortisol plasmatique à 70 µg/l

Cycle ACTH54 ng/l

74

30

25

Page 39: Hirsutisme pr 14 12 10
Page 40: Hirsutisme pr 14 12 10
Page 41: Hirsutisme pr 14 12 10

Hyperandrogénie: quel Bilan minimal?

• Clinique: hypertrichose/hirsutisme/virilisation

• Testostérone

• E2 FSH

• SDHA

• 17 OH Pg

Page 42: Hirsutisme pr 14 12 10

Valeurs seuils des androgènes

Testostérone> 1 µg/l suspicion de tumeur

SDHA > 6 mg/l suspicion de T surrénalienne

SDHA modérément élevé: Tumeur surrénalienne, SOPK sévère (hyperthécose), Maladie de Cushing

Page 43: Hirsutisme pr 14 12 10

Testostérone < ou > 1µg/l (ou 2 si dosage direct)

Page 44: Hirsutisme pr 14 12 10

Testostérone; fiabilité du dosage

0.8 1.4 3 3.6 6.9 8.8 µg/L

Page 45: Hirsutisme pr 14 12 10

Dispersion des valeurs mesurées de testostérone