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DOULEURS ABDOMINALES DE LrsquoENFANT
laquo HISTOIRES DE MOTS DE VENTRE raquo
CONFLITS DrsquoINTEacuteREcircT
Journeacutees Francophones drsquoHeacutepato-gastroenteacuterologie et drsquoOncologie Digestive 2010
bull Aucun conflit
Paroles drsquoenfants
Je ne dors pas je teacuteleacutecharge mes recircves
QUEST-CE QUE TES PARENTS ONT EN COMMUN
bull Ils ne veulent pas dautre enfant ndash Laure 8 ans
COMMENT CHOISIR AVEC QUI SE MARIER
bull Il faut trouver quelquun qui aime les mecircmes trucs Si tu
aimes le foot elle devra aimer que tu aimes le foot et tamener des chips et de la biegravere ndash Alain 10 ans
bull On ne deacutecide pas vraiment avec qui on va se marier Dieu
deacutecide tout bien avant et tu vois apregraves qui il ta colleacute ndash Christelle 10 ans
Qursquoest ce qursquoun gland
Qursquoest ce qursquoun gland
Un gland crsquoest quelqursquoun qui ne peut pas avancer quand il est dans sa
voiture
MOTS de parents
Mon fils est agiteacute pourtant il a consulteacute un pseudopsy hellip
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
CONFLITS DrsquoINTEacuteREcircT
Journeacutees Francophones drsquoHeacutepato-gastroenteacuterologie et drsquoOncologie Digestive 2010
bull Aucun conflit
Paroles drsquoenfants
Je ne dors pas je teacuteleacutecharge mes recircves
QUEST-CE QUE TES PARENTS ONT EN COMMUN
bull Ils ne veulent pas dautre enfant ndash Laure 8 ans
COMMENT CHOISIR AVEC QUI SE MARIER
bull Il faut trouver quelquun qui aime les mecircmes trucs Si tu
aimes le foot elle devra aimer que tu aimes le foot et tamener des chips et de la biegravere ndash Alain 10 ans
bull On ne deacutecide pas vraiment avec qui on va se marier Dieu
deacutecide tout bien avant et tu vois apregraves qui il ta colleacute ndash Christelle 10 ans
Qursquoest ce qursquoun gland
Qursquoest ce qursquoun gland
Un gland crsquoest quelqursquoun qui ne peut pas avancer quand il est dans sa
voiture
MOTS de parents
Mon fils est agiteacute pourtant il a consulteacute un pseudopsy hellip
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Paroles drsquoenfants
Je ne dors pas je teacuteleacutecharge mes recircves
QUEST-CE QUE TES PARENTS ONT EN COMMUN
bull Ils ne veulent pas dautre enfant ndash Laure 8 ans
COMMENT CHOISIR AVEC QUI SE MARIER
bull Il faut trouver quelquun qui aime les mecircmes trucs Si tu
aimes le foot elle devra aimer que tu aimes le foot et tamener des chips et de la biegravere ndash Alain 10 ans
bull On ne deacutecide pas vraiment avec qui on va se marier Dieu
deacutecide tout bien avant et tu vois apregraves qui il ta colleacute ndash Christelle 10 ans
Qursquoest ce qursquoun gland
Qursquoest ce qursquoun gland
Un gland crsquoest quelqursquoun qui ne peut pas avancer quand il est dans sa
voiture
MOTS de parents
Mon fils est agiteacute pourtant il a consulteacute un pseudopsy hellip
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Je ne dors pas je teacuteleacutecharge mes recircves
QUEST-CE QUE TES PARENTS ONT EN COMMUN
bull Ils ne veulent pas dautre enfant ndash Laure 8 ans
COMMENT CHOISIR AVEC QUI SE MARIER
bull Il faut trouver quelquun qui aime les mecircmes trucs Si tu
aimes le foot elle devra aimer que tu aimes le foot et tamener des chips et de la biegravere ndash Alain 10 ans
bull On ne deacutecide pas vraiment avec qui on va se marier Dieu
deacutecide tout bien avant et tu vois apregraves qui il ta colleacute ndash Christelle 10 ans
Qursquoest ce qursquoun gland
Qursquoest ce qursquoun gland
Un gland crsquoest quelqursquoun qui ne peut pas avancer quand il est dans sa
voiture
MOTS de parents
Mon fils est agiteacute pourtant il a consulteacute un pseudopsy hellip
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
QUEST-CE QUE TES PARENTS ONT EN COMMUN
bull Ils ne veulent pas dautre enfant ndash Laure 8 ans
COMMENT CHOISIR AVEC QUI SE MARIER
bull Il faut trouver quelquun qui aime les mecircmes trucs Si tu
aimes le foot elle devra aimer que tu aimes le foot et tamener des chips et de la biegravere ndash Alain 10 ans
bull On ne deacutecide pas vraiment avec qui on va se marier Dieu
deacutecide tout bien avant et tu vois apregraves qui il ta colleacute ndash Christelle 10 ans
Qursquoest ce qursquoun gland
Qursquoest ce qursquoun gland
Un gland crsquoest quelqursquoun qui ne peut pas avancer quand il est dans sa
voiture
MOTS de parents
Mon fils est agiteacute pourtant il a consulteacute un pseudopsy hellip
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
COMMENT CHOISIR AVEC QUI SE MARIER
bull Il faut trouver quelquun qui aime les mecircmes trucs Si tu
aimes le foot elle devra aimer que tu aimes le foot et tamener des chips et de la biegravere ndash Alain 10 ans
bull On ne deacutecide pas vraiment avec qui on va se marier Dieu
deacutecide tout bien avant et tu vois apregraves qui il ta colleacute ndash Christelle 10 ans
Qursquoest ce qursquoun gland
Qursquoest ce qursquoun gland
Un gland crsquoest quelqursquoun qui ne peut pas avancer quand il est dans sa
voiture
MOTS de parents
Mon fils est agiteacute pourtant il a consulteacute un pseudopsy hellip
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Qursquoest ce qursquoun gland
Qursquoest ce qursquoun gland
Un gland crsquoest quelqursquoun qui ne peut pas avancer quand il est dans sa
voiture
MOTS de parents
Mon fils est agiteacute pourtant il a consulteacute un pseudopsy hellip
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Qursquoest ce qursquoun gland
Un gland crsquoest quelqursquoun qui ne peut pas avancer quand il est dans sa
voiture
MOTS de parents
Mon fils est agiteacute pourtant il a consulteacute un pseudopsy hellip
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
MOTS de parents
Mon fils est agiteacute pourtant il a consulteacute un pseudopsy hellip
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Mon fils est agiteacute pourtant il a consulteacute un pseudopsy hellip
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Docteur crsquoest eacutepouvatable ma fille a fait une crise de spasmofolie
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Docteur il me fait des douleurs abdominables
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
FILS encopreacutetiquehellipet surdoueacute Je lrsquoai su deacutes la naissance
Apgar agrave la naissance agrave 1010
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
OBJECTIFS
bull Connaicirctre les principales causes des douleurs abdominales chez lrsquoenfant
bull Savoir reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune cause organique
bull Savoir porter lrsquoindication des examens compleacutementaires (endoscopie)
bull Connaicirctre les grandes options theacuterapeutiques
bull Connaicirctre le pronostic
laquo La douleur (abdominale) est un symptocircme pas une maladie raquo
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
POINT DE DEPART
bull Est-ce que vous ecirctes ameneacutes agrave voir des enfants en consultation
bull Quel acircge en moyenne
bull Qursquoattendez vous de cet atelier
bull Points particuliers questions preacutecises
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
ETAT DES LIEUX
POINT DE VUE DU GASTROENTEROLOGUE PEDIATRE
bull FREQUENT hellip TRES FREQUENT
bull RETOUR DES FAMILLES hellip PEU DrsquoECOUTE
bull BEAUCOUP DrsquoENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILES
bull BEAUCOUP DrsquoECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES hellip hellip PERTINENTES bull BEAUCOUP DE JEUNES ENFANTS TRAITES PAR IPP hellip SANS PREUVE ENDOSCOPIQUE
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE LrsquoAGE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
LE NOURRISSON QUI PLEURE
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
LE NOURRISSON QUI PLEURE
UNE FOIS ELIMINEES URGENCES CHIRURGICALES INFECTIONS hellip
- RGO OESOPHAGITE PEPTIQUE
- COLIQUES DU NOURRISSON
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE SCOLAIRE
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
DAR 10 des enfants drsquoacircge scolaire
10 de pathologie organique
- Apley J Naish N Arch Dis Child 1958 33 165-70 - Apley J The child with abdominal pain Blackwell London 1975 Hyams JS et al J Pediatr 1996 129 220-6
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Base evidence medecine
Lrsquointerrogatoire et le bon sens clinique hellip
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
QUESTION 1
Comment eacutevaluer la douleur
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS bullAcircge
bullDouleur type siegravege horaire facteurs deacuteclenchants bullSignes associeacutes Tdeg amaigrissement diarrheacutee constipation ceacutephaleacutees hellip bullCourbes Poids Taille bullRetentissement sur la vie courante jeu sport scolariteacutehellip
bullATCD familiaux bullContexte psychologique caractegravere conflitshellip
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN POSANT LES BONNES QUESTIONS
EST CE QUE CA VOUS GRATOUILLE OU EST CE QUE CA VOUS CHATOUILLE
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
COMMENT EVALUER LA DOULEUR
EN UTILISANT LES BONS OUTILS
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
QUESTION 2
Quels sont les critegraveres en faveur drsquoune cause organique
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
bull Douleur constante etou nocturne bull Loin de lrsquoombilic bull Provoqueacutee par lrsquoalimentation bull Retentissement sur le jeu lrsquoeacutecole bull Perte de poids fiegravevre anorexie bull Vomissements diarrheacutee chronique bull Masse abdominale meacuteteacuteorisme abdominal bull Fissure fistule anale bull ATCD familiaux drsquoulcegravere de MICI
Se meacutefier drsquoune cause organique si
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
ARGUMENTS EN FAVEUR D rsquoEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LES DOULEURS ABDOMINALES
RECIDIVANTES DE L rsquoENFANT
bull LOCALISATION EPIGASTRIQUE bull DOULEUR EPIGASTRIQUE A LA PALPATION bull DOULEURS NOCTURNES bull DOULEURS AMELIOREES PAR LrsquoALIMENTATION bull ANTECEDENTS FAMILIAUX D rsquoULCERE bull PERTE PONDERALE bull HEMORRAGIE DIGESTIVE bull NAUSEES - VOMISSEMENTS
Gottrand F Reacutealiteacutes Peacutediatriques 1998 33 30-35
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Adeacutenopathies cervicales multiples
Bon eacutetat geacuteneacuteral Tdeg agrave 38degC
Question agrave poser
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
CHAThellip
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Seacuterologie Bartonella henselae IGM +
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Purpura Rhumatoiumlde et Bartonella Henselaebull 18 enfants (moyenne d rsquoacircge 6 ans) (2-15 ans)
ndash purpura vasculaire 18ndash douleurs articulaires 08ndash douleurs abdominales 07ndash heacutematurie 04ndash plaquettes normales 18
Diagnostic seacuterologique 1818c rsquoest une eacutetiologie parmi d rsquoautres (streptocoque A) agrave rechercher agrave l rsquoorigine du purpura rhumatoiumlde
AYOUB EM Rocircle de Bartonella Henselae in the etiology of Henoch-Schoumlnlein purpura Pediatr Infect Dis J 2002 2125-31
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Jean douleurs abdominales 12 ans VS agrave 23 transit plutot rapide
croissance faible mais laquo petit appeacutetit raquo
Investigations non invasives
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Avant tout la clinique
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Fabien 6 ans
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Freacutequence des LAP de Crohn bull Chez lrsquoenfant 13 agrave 62
n LAP
Markowitz 1984 149 49
Palder 1991 325 62
Davidson 1992 63 36
Markowitz 1995 230 29
Tolia 1996 141 13
Bellaiche1998 92 47
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
La biologie agrave la rescousse hellip
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
MICI ce que crsquoest
bull CRP VS PCT bull Ac p ANCA et ASCA bull Calprotectine dans les selles
bull Echographie colique
bull TNF alpha
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Bien-ecirctre geacuteneacuteral (0-4) Douleurs abdominales (0-3) Nombre de selles liquides (par jour) Masse abdominale (0-3) Complications
arthralgie uveacuteite aphtes eacuterythegraveme noueux pyoderma gangrenosum fissure anale fistule abcegraves MC inactive lt 4 active 4-12 seacutevegravere gt 12
SCORE DE HARVEY-BRADSHAW
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
QUESTION 3
Est-ce qursquoil existe un bilan laquo type raquo incontournable
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
- Radiog ASP - Enteacuteroscanner - Biologie - Enteacutero IRM - Eacutechographie hellip et pourquoi pas - TOGD parasito selles - pH-meacutetrie videocapsule - FOGD coproculture - Ileacuteocoloscopie hellip
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
QUESTION 4
Quand faut-il reacutealiser une endoscopie
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
INDICATIONS DE LrsquoENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LrsquoENFANT DrsquoAGE
SCOLAIRE ET LrsquoADOLESCENT
Mesureacutee helliphellip Je dirais mecircme mieux tregraves mesureacutee
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
PATHOLOGIES OESOGASTRODUODENALES
OESOPHAGITES preacutevalence tregraves faible symptomatologie identique agrave lrsquoadulte GASTRITES preacutevalence mal connue mais sucircrement peu eacuteleveacutee ULCERES GASTRODUODENAUX 05 agrave 1 pour 1000
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Reneacute 8 ans carence martiale et douleurs
abdominales exploration neacutegative
on arrecircte le fer ccedila repart Ca va durer longtemps docteur
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Helicobacter pylori
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Barry Marshall Robin Warren
Laureacuteats du Prix Nobel de Meacutedecine 2005
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Ureacutee facilement
bull Chez le plus de 4 ans ndash Diagnostic primaire et controcircle
eacuteradication ndash Sens 96-100 Spc 95-100 (Hino JPGN
2004)
bull Kits commerciaux
ndash Helicobacter Test INFAI bull 45mg Ureacutee 13C 3-11 ans bull 75mg Ureacutee 13C gt 11 ans
ndash Helikit adulte ndash Deacutetection en laboratoire B27 + B60
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Antigegravenes dans les selles bull Monoclonal par labo habitueacutes
ndash Sens 94-98 ndash Spc 94-99 (Koletzko Am J Gastroenterol 2005)
bull Polyclonal ou local trop instable
bull Test rapide immunochromatographique
ndash Peu eacutetudieacute ndash Sens 60 ndash Variabiliteacute inter observateur de 5 (Gisbert Alimental
Pharmacol therm 2004)
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Traitement de la gastrite agrave HP chez lrsquoenfant
bull Inhibiteur de la pompe agrave protons ndash Mopral 10 mg x 2 si lt 30 kg 20 mg x 2 si gt 30 kg
bull Pendant 7 jours si gastrite 6 semaines si ulcegravere bull Et 2 antibotiques parmi
ndash Amoxicilline 50 mgkg en 2 prises ndash Clarithromycine 15 mgkg en 2 prises ndash Flagyl 30 mgkg en 2 prises
bull Pendant 7 jours
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Au moins 2 critegraveres pendant au moins 8 semaines ndash lt 3 selles semaine ndash gt 1 eacutepisode drsquoincontinence feacutecale semaine ndash Selles palpables dans le rectum ou agrave lrsquoexamen de
lrsquoabdomen ndash Selles susceptibles drsquoobstruer les toilettes ndash Position de reacutetention ou appreacutehension lors de la
deacutefeacutecation
Deacutefinitions Paris Consensus on Childhood Constipation Group
Terminology JPGN 200540273-275
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Difficulteacutes de transit
bull 962 enfants gt 4 ans bull 9 consultent pour douleurs abdominales bull Constipation diagnostic final dans 48
des cas bull Etiologies chirurgicales 2 des cas bull Pas de diagnostic dans 19 des cas bull Loening-Baucke V Swidsinski A J Pediatr 2007 Dec151(6)666-9 bull Constipation as cause of acute abdominal pain in children
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Diagnostic de constipation sur lrsquoASP
bull Reacutetention stercorale
ndash Volume total
ndash Extension au niveau du
cadre colique
bull Dilatation aeacuterique du
cocirclon
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Sensibiliteacute et speacutecificiteacute de lrsquoASP dans le diagnostic de constipation
Sensibiliteacute Speacutecificiteacute
Benninga et al Eur J Pediatr 1995 60 43
Beckmann et al Wis Med J 2001 77 35
Leech et al Pediatr Radiol 1999 76 75
Barr et al Clin Pediatr 1979 80 90
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
QUESTION 5
Quelle est la place des antalgiques des antispasmodiques des prokineacutetiques hellip
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Docteur ccedila lrsquoulcegravere bull Douleur eacutepigastrique localiseacutee bull Reacutepeacutetitive gecircnant lrsquoalimentation bull Deacutebut brutal apregraves une rhinopharyngite il y a 3
mois bull Pesanteur srsquoaggravant au cours du repas
empecircchant sa poursuite et eacuteructation facile bull Pas drsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Dyspepsie fonctionnelle
bull Douleur persistante ou inconfort centreacute dans lrsquoeacutepigastre ou sus ombilicale
bull Sans relation avec une modification du transit
bull Pas de cause de processus inflammatoire ou meacutetabolique
bull 1 fois par semaine depuis au moins 2 mois bull 12 agrave 15 de la population peacutediatrique
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Pas drsquoIPP pour Rome
bull Il nrsquoest pas recommandeacute de traiteacute un enfant par IPP en cas de dyspepsie
bull Eacutepigastralgie satieacuteteacute preacutecoce eacuteructations ballonnement
bull Accord professionnel
bull RASQUIN and al Childhood Functional Gastrointestinal Disorders ChildAdolescentGASTROENTEROLOGY 20061301527ndash1537
bull AFSSAPS 2007
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Comprendre pour mieux traiter bull Deacutesordre myoeacutelectrique de lrsquoestomac
bull Alteacuteration de la vidange gastrique
bull Mauvaise compliance du volume gastrique lors
des repas
Barbar M Steffen R Wyllie R Goske M Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders J Pediatr Gastroenterol Nutr 200030193ndash197
Riezzo G Chiloiro M Guerra V Borrelli O Salvia G Cucchiara SComparison of gastric electrical activity and gastric emptying in healthy and dyspeptic children Dig Dis Sci 200045517ndash524
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
bull Louis 11 ans est rentreacute au collegravege bull Douleurs abdominales iteacuteratives bull Accegraves de diarrheacutee avant les interrogations
de matheacutematiques
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Syndrome de lrsquointestin irritable
bull Inconfort abdominal ou douleur associeacutes avec 2 ou plus des items suivants pendant au moins 25 du temps
Ameacutelioreacute par la deacutefeacutecation Associeacute avec une modification de la freacutequence
ou de la consistance des selles Pas de signes drsquoorganiciteacute bull 1 fois par mois depuis au moins 2 mois
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Pale douleur
bull Assan preacutesente des douleurs abdominales bull Pendant les accegraves il est pacircle anorexique et
vomit souvent bull Changement de comportement pendant 2agrave 3
jours ougrave il est replieacute sur lui-mecircme
bull Questions agrave poser
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
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IBS
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Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Migraine abdominale Episodes paroxystiques avec douleurs periombilicales qui durent plus drsquo1 heure Peacuteriode de fatigabiliteacute inhabituelle Interference avec les activiteacutes normales Association avec 2 ou plus des items suivants
bull Anorexie bull Nausees bull Vomissements bull Ceacutephaleacutees bull Photophobie bull Pacircleur bull Pas de signes drsquoorganiciteacute et plus de 2 eacutepisodes dans lrsquoanneacutee
ATCD familiaux
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Ressource theacuterapeutique
bull Traitement anti migraineux ndash Propanolol ndash Nocertone ndash Sumatriptan
bull Symon DN Russell G Abdominal migraine a childhood syndrome defined
Cephalalgia 19866223ndash228
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Burn out syndrome de la famille
bull Greg 8 ans a des douleurs abdominales reacutecurrentes sans troubles du transit
bull Aucun autre symptocircme sinon des douleurs de croissance
bull La nuit il nrsquoa pas mal mais il ne peut pas dormir
bull La famille nrsquoen peut plus
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Douleurs abdominales fonctionnelles
bull Douleurs abdominales eacutepisodiques ou continues
bull Critegraveres insuffisants pour classement dans un autre TFI
bull Pas de signe drsquoorganiciteacute bull 1 fois par semaine depuis plus de 2 mois
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
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Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
bull Occupe 25 du temps et gegravene 1 fois par
jour
bull Associeacute agrave ndash Douleurs des membres ndash Ceacutephaleacutees ndash Difficulteacute drsquoendormissements
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
HP innocent bull Thiessen Pediatr Rev 2002
ndash 3 douleurs en 3 mois alteacuterant les activiteacutes ndash 35 des moins de 15 ans
bull Malaty Helicobacter 2006
ndash 243 enfants douloureux 11 HP+ ndash 330 controcircles 17 HP+
bull Lin Hepatogastroenterology 2006
ndash 135 enfants douloureux ndash 237 HP+ ndash Douleurs persistent chez
bull 702 HP- bull 867 HP+ eacuteradiqueacutes pendant 20 mois
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Expliquer
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Anomalie de perception des sensations Teacutemoins SII
Swarbrick et al Site of pain from the irritable bowel Lancet 19802443-6
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Contre-irritation rectale
Coffin et al Gut 2004
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
TFI
Tregraves facile agrave Interpreacuteter
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
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IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
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Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
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ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
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CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
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Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
TOUS LES CHEMINS hellip
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
Bilan minimum
bull NFS bull VS ou C-reactive protein bull ECBU bull Transaminases et fonction urinaire bull Coproculture bull Breath test agrave lrsquohydrogene
bull Echographie abdominale bull IgA antitransglutaminase
IBS
Impossible agrave Bien Soigner
Prise en charge
bull Reacutegime et boire bull Eacutevacuer les feacutecalomes normacolreg PEG bull Macrogol gt Lactitol ou lactulose
bull ET huile de paraffine
Savoir peacuterenniser le traitement bull 90 enfants constipeacutes lt 4 ans suivis pendant sept ans en
moyenne bull 37 drsquoentre eux ont rechuteacute degraves que le traitement
laxatif a eacuteteacute interrompu bull Les symptocircmes
ndash transit lt trois selles par semaine ndash des selles pierreuses dans 45 des cas ndash un suintement anal (soiling) dans 48 des cas ndash douleurs abdominales reacutecurrentes dans 27 des cas
ndash Loening-Baucke V Gut 1993 34 1400-1404
Traitements
bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Functional Gastrointestinal Disorders
bullG Functional disorders neonates and toddlers bullG1 Infant regurgitation bullG2 Infant rumination syndrome bullG3 Cyclic vomiting syndrome bullG4 Infant colic bullG5 Functional diarrhea bullG6 Infant dyschezia bullG7 Functional constipation
bullROME 3 GASTROENTEROLOGY 20061301519ndash1526
TFI
Tregraves facile agrave Investiguer
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Les douleurs abdominales sont un preacutesent
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Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
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bull Laxatifs
bull Antispasmodiques
bull Anti diarrheacuteique
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Meacuteta analyses bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003014 bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003017
bull Huertas-Ceballos A Logan S Bennett C Macarthur C bull Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD003019
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Approche comportementale et cognitive
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Relation meacutedecin - malade
ldquoOui je suis seulement un interne mais vous ecirctes seulement une hypochondriaquerdquo
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
perturbeacute sur un passeacute conflictuel
Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
ulceacutereuse RGO
HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
DIS MOI PETIT POURQUOI VEUX TU
ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
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Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Les douleurs abdominales sont un preacutesent
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Sirol F PUF Paris 1999 1799-1810
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
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neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
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HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
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Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
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ETRE COLOPATHE QUAND TU SERAS GRAND
POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
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exploreacutees que si lexamen clinique est anormal bull La tomodensitomeacutetrie abdominale est dindication exceptionnelle
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peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Signes drsquoalarme Perte de poids non volontaire Ralentissement de la croissance staturale Saignements digestifs Vomissements bilieux Vomissements prolongeacutes ou cycliques Diarrheacutee chronique seacutevegravere Douleur persistante du quadrant droit sup ou inf avec endolorissement localiseacute Palpation drsquoune masse Anomalies peacuterianales Fiegravevre inexpliqueacutee
Douleurs abdominales persistantes ou reacutecurrentes
Explorations compleacutementaires NFS CRP ECBU
Prise en charge eacutetiologique
Suivi impeacuteratif et adaptation de la prise en charge selon lrsquoeacutevolution
neacutegative
Migraine abdominale
Traitement
antimigraineux
Dyspepsie
non
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HP
Syndrome de
Intestin irritable
Empathie
Traitement symptomatique des troubles du transit eacuteventuels
Traitement anti spasmodique
Syndrome de douleurs abdominales fonctionnelles
QUESTION 6
Que deviennent ces enfants par la suite
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
bull 7 agrave 40 auront mal agrave lrsquoacircge adulte plus freacutequent pour formes seacutevegraveres si plus de cas dans la famille
bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
dos ceacutephaleacutees fatiguehellip bull Plus de problegravemes psychiatriques (OR 272) plus de troubles anxieux bull Comment seront-ils avec leurs enfants bull Plus de visites meacutedicales chez les enfants de parents IBS
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Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
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CONCLUSION
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bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
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peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Que deviennent-ils
bull Facteur de risque de DAR de lrsquoenfant anxieacuteteacute (5) somatisation (16) et deacutepression maternelle (5)
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bull laquo apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux ) raquo bull Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouveacutee aux maux de
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Hotopf et coll Why do children have chronic abdominal pain And what happens to them when they grow-up BMJ 199816
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bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
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peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
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POUR FAIRE CHIER TOUT LE MONDE
CONCLUSION
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bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
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peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
CONCLUSION
LES 5 POINTS FORTS A RETENIR
bull Les critegraveres de ROME III sappliquent chez lenfant bull Les douleurs abdominales reacutecurrentes sans fiegravevre ne doivent ecirctre
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dans les douleurs abdominales reacutecurrentes bull Le traitement de la constipation est un traitement quil faut savoir
peacuterenniser bull Lrsquoapproche psycho somatique est souvent neacutecessaire
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
Jean-Pierre Olives Marc Bellaiche
