Hématologie physiologiquede la grossesseg

Dr Catherine BOYER NEUMANNDr. Catherine BOYER NEUMANNHématologie

Hôpital Antoine Béclère ClamartHôpital Antoine Béclère, Clamart

HEMATOLOGIE PHYSIOLOGIQUE DE LA GROSSESSELA GROSSESSE

Catherine BOYER-NEUMANNService Hématologie, Hôpital Antoine m g , p

Béclère, ClamartUniversité Paris-Sud

Paramètres modifiés par la grossesseParamètres modifiés par la grossesse• Modifications hormonales majeures à l’origine de ces j g

changements:- protègent les femmes d’une hémorragie de la délivrance pouvant être fataledélivrance, pouvant être fatale- mais prédisposent aux accidents thromboemboliques

1- modifications de l’hémogramme: anémie, hyperleucocytose à PN, thrombopénie

2 modifications de l’hémostase allant dans le2- modifications de l hémostase, allant dans le sens d’une hypercoagulabilité, augmentant progressivement jusqu’au terme

* Abbassi-Ghanavati et al Obstet Gynecol 2009

Hémogramme de la femme enceinteHémogramme de la femme enceinte

- Anémie - Hyperleucocytose - Thrombopénie

Apparition précoce dès 10 SAApparition précoce dès 10 SAAccentuation progressive jusqu’au termeCes modifications sont inconstantes etCes modifications sont inconstantes et restent le plus souvent modérées

Anémie de la grossesse normaleAnémie de la grossesse normale

• Doit être connue pour éviter les prescriptions et les traitements inutiles…p p

T d’Hb b i dè 8 SA j ’à 22 SA• Taux d’Hb baisse dès 8 SA jusqu’à 22 SA, puis se stabilise à 11g/dl, allant jusqu’à 10.5 g/dl après l’accouchement

• Cette anémie est liée à 2 mécanismes

Double mécanisme de l’anémieDouble mécanisme de l anémie

1- augmentation du volume plasmatique: 1000 ml à terme, majoré en cas de grossesse multiple, de surpoids maternel de grande taille fœtale (1500ml)de surpoids maternel, de grande taille fœtale (1500ml)

2 - augmentation du volume globulaire total:aug e tat o du o u e g obu a e totalente et progressive, de 250 à 500ml (moyenne 300ml), soit le tiers de l’augmentation du volume plasmatique

= « fausse anémie par hémodilution »

*Hytten Clin Haematol 1985y

Augmentation du volume globulaire totalAugmentation du volume globulaire total

Cette augmentation précoce suppose uneCette augmentation précoce suppose unehyperérythropoïèse maternelle,donc un besoin accru en nutriments,

notamment en fer, d’où la fréquence desanémies par carence martiale

Carence majorée par grossesses répétéesCarence majorée par grossesses répétées,gémellaires ou apport insuffisant:

supplémentation en fer systématique lesupplémentation en fer systématique le dernier trimestre?? pas de consensus

Anémie de la grossesse normaleAnémie de la grossesse normale

L’érythropoïèse supplémentaire et la croissance du fœtus entrainent une consommation accrue en acide folique:

les carences en folates sont cependant rares dans pays industrialisés, + fréquentes chez multipares ou pays de faible niveau socio-économique:= anémie macrocytaire dans ces situations anémie macrocytaire dans ces situations

Autres modifications de l’hémogramme au cours de la grossesse

1. Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles: constante, dès 2° trimestre

stable et modérée: 10-12G/l2. Thrombopénie (plaquettes <150 G/l) :2. Thrombopénie (plaquettes 150 G/l) :

commune à terme (7% des grossesses) *, accentuée par gémellité mais le plus souventaccentuée par gémellité, mais le plus souvent modérée: 120-150G/l *

* Burrows et al Haemost Thromb Obst Gyn 1992

Hémostase de la femme enceinteHémostase de la femme enceinte

• Pendant la grossesse sont modifiés:• Pendant la grossesse, sont modifiés:- les plaquettes, en nombre et qualité

certains facteurs de la coagulation- certains facteurs de la coagulation - certains inhibiteurs physiologiques

le système fibrinolytique- le système fibrinolytique• Pendant l’accouchement et le post-partum:

normalisation dissociée de chacun de ces- normalisation dissociée de chacun de ces paramètres

= risque thrombotique maximal ++risque thrombotique maximal ++

*Hellgren, Thromb Haemost 2006g

Thrombopénie et grossesseThrombopénie et grossesse

A li f é t (7% d )• Anomalie fréquente (7% des grossesses), baisse physiologique de 10 à 15%, entre le 5° mois et le terme.

• Diagnostic différentiel parfois délicat entre g p« Thrombopénie gestationnelle » * et thrombopénie d’autres étiologies, en t o bopé e d aut es ét o og es, eparticulier immunologique: PTI

*Aster et al N Engl J Med 1990

THROMBOPENIE “GESTATIONNELLE”THROMBOPENIE “GESTATIONNELLE”

BAISSE MOYENNE DE 12 %BAISSE MOYENNE DE 12 %BAISSE MOYENNE DE 12 %BAISSE MOYENNE DE 12 %

2 –DOUBLE MECANISME :dilution des plaquettes par = augmentation du volume plasmatique augmentation du volume plasmatiqueactivation et consommation des plaquettes

CIVD h i l i à i i= CIVD physiologique à minima

La baisse est majorée par gémellité *Burrows Cur Opin Obst Gynecol 2001*Burrows Cur Opin Obst Gynecol 2001

ARGUMENTS EN FAVEUR D’UNE THROMBOPENIE GESTATIONNELLETHROMBOPENIE GESTATIONNELLE

1 C è é é é i 0 80 G/1 – Caractère modéré de la thrombopénie > 70-80 G/l(120 À 150 G/L dans 60 % des cas à terme)

- Absence de thrombopénie avant la grossesse

- Apparition tardive, après 5°mois

C ti id è l’ h t-Correction rapide après l’accouchement

- Pas de thrombopénie néonatale- Pas de thrombopénie néonatale,sinon rechercher autre étiologie: PTI

Prise en charge d’une thrombopéniegestationnelle modérée

Plaquettes > 70Plaquettes > 70--80 G/l80 G/l

Numération des plaquettes :

Plaquettes > 70Plaquettes > 70--80 G/l80 G/l

p q• 1 er et 2 ème trimestre : 1 fois par mois• dernier trimestre : 1 fois/ 1 à 2 semaines

Idéalement: accouchement programmé, si réalisable p g ,

Anesthésie périmédullaire = autorisée si plaquettes p p q≥ 80 G/l

si accentuation thrombopénie peu avant terme: p ppossibilité traitement par corticoïdes

Particularités de la thrombopénie gestationnelle

Pl tt ti é• Plaquettes activées:- par CIVD physiologique= difficultés de numération ( résultats discordants d’un labo à l’autre)

• Macrocytose (VPM > N)

• Fonctions plaquettaires:- temps de saignement: Normal - test PFA: temps d’occlusion normaux sur 2 filtres, voir raccourcis,test PFA: temps d occlusion normaux sur 2 filtres, voir raccourcis,

avec présence d’agrégats++

• Réponse partielle aux corticoïdesRéponse partielle aux corticoïdes

* Erez J Perinat Med 2008

Coagulation et grossesseCoagulation et grossesse

• La plupart des facteurs de la coagulation augmentent, en particulier ceux impliqués g , p p qdans l’inflammation:

= FVIII VWF et fibrinogène: x 2 à 3= FVIII, VWF et fibrinogène: x 2 à 3mais aussi F II, VII et X: x 1.3 à 1.7= état d’hypercoagulabilitémajoré par la baisse de certainsmajoré par la baisse de certains

inhibiteurs et par une hypofibrinolyse

Facteurs de la coagulation augmentant ou g grestant stables pendant la grossesse

S i dSemaines de grossesse

Paramètres 11-15 26-30 36-40

- Fibrinogène (g/l) 3.6 3.9 4.6

– Facteur VIII (%) 122 162 212

– VWF (%) 133 210 376(%)

– Facteur VII (%) 111 158 171

– Facteur X (%) 103 119 127

– Facteur V (%) 93 81 85

– Facteur II (%) 125 120 115

Conséquences sur les tests d’hémostaseConséquences sur les tests d hémostase

Raccourcissement des tests globaux *• Raccourcissement des tests globaux *- TCA: mi grossesse: 30-32sec/34sec

terme: 26-28sec/34secterme: 26 28sec/34sec- TP : mi grossesse: 110-120%

terme: 130-140%• Le taux du facteur II varie peu• Le facteur V diminue (CIVD physiologique)

= TCA allongé ou normal à terme: rechercher déficit, en particulier FXIp

* Brenner Thromb Res 2004

Paramètres de l’hémostase diminuant pendant la grossesse

Semaines de grossesse

Paramètres 11-15 26-30 36-40

Plaquettes (G/l) 106-358 101-331 90-221

Facteur XI (%) 70-116 59-91 41-70

Protéine S activée (%) 62-112 43-70 32-60

Inhibiteurs de la coagulation et grossesseInhibiteurs de la coagulation et grossesse

• Antithrombine: non hormonodépendanteAntithrombine: non hormonodépendantediminution de 15% à terme, par activation de la

coagulation (CIVD)• Proteine C: peu de variations• Protéine S: hormonodépendante, diminution

i 0% à i 2 i dprogressive, ~50% à terme, puis 2 mois du post-partum, + si allaitement

• Résistance à la Protéine C activée acquise• Résistance à la Protéine C activée acquise

Ces modifications augmentent le risqueCes modifications augmentent le risque thrombotique

* Franchini Thromb Haemost 2006 Franchini Thromb Haemost 2006

Fibrinolyse et grossesseFibrinolyse et grossesseC ité fib i l ti di i i t• Capacité fibrinolytique diminue progressivement, minimale à terme

• Paradoxalement: augmentation des D-dimèresParadoxalement: augmentation des D-dimèresplasmatiques: 1000 à 1500ng/ml à terme, témoin de l’activation de la coagulation, avec production accrue d th bi *de thrombine *

• Augmentation des autres marqueurs d’activation: fgts 1+2 complexes T-AT (x 3 à 8 à terme)1+2, complexes T-AT (x 3 à 8 à terme)= ces modifications contribuent à la prévention de l’hémorragie de la délivranceg

*Rosenkranz Thromb Haemost 2008

Hémostase à termeHémostase à termeTh b é i• Thrombopénie

• Déficit en Facteur V• Déficit en Antithrombine• Augmentation des D dimères• Augmentation des D-dimères

= Hypercoagulabilité ~ CIVD: par activation de la coagulation,

majorée par déficit en PSmajorée par déficit en PS, et par hypofibrinolyse

Accouchement et post-partum immédiat (3 heures)

• Correction rapide de la thrombopénie• Accentuation du déficit en PSAccentuation du déficit en PS• Persistance:- de taux augmentés de VWF

t d fib i èet de fibrinogène, - de l’hypofibrinolyse: de ypo b o yse= protection de l’hémorragie du PP

i th b ti i= avec risque thrombotique maximum* Hellgren Semin Thromb Hemost 2003g

Evolution des facteurs de la coagulation dans lepost partumpost-partum

Post partumPost-partum

Paramètres 1 semaine 8 semaines > 12 semaines

• Fibrinogène (g/l) 4.8 2.6 2.7

• Facteur VIII (%) 213 86 109

• VWF (%) 351 93 78VWF (%) 351 93 78

• Facteur VII (%) 104 94 91

• Facteur X (%) 101 91 92

• Facteur V (%) 98 80 84

• Facteur II (%) 110 106 107

Evolution dans le post partum tardifEvolution dans le post partum tardif

L i l tt i l t t• Le pic proplaquettaire, procoagulant et hypofibrinolytique, maximum entre 30 min et 3 h suivants la séparation du placenta, régressesuivants la séparation du placenta, régresse ensuite progressivement

• La normalisation des facteurs de coagulation est gdifférée de 3 à 6 semaines, avec persistance d’un déficit en PS pendant 2 mois, + si allaitementallaitement= en cas de prophylaxie anticoagulante, poursuivre ce traitement pendant au moins 6poursuivre ce traitement pendant au moins 6 semaines

* Brenner Thromb Res 2004

AllaitementAllaitement

• Maintien d’un déficit en PS, donc du risque thrombotique q

• Retarde le retour de couches, donc les saignements chez les patientes à risquesaignements chez les patientes à risque, par ex: maladie de Willebrand

• Ne contre-indique par une contraception, même oestroprogestativemême oestroprogestative

Retour de couchesRetour de couches

Pé i d à i hé i• Période à risque hémorragique ++, parturiente à domicileC d t à l l d• Correspond au retour à la normale des paramètres hématologiquesD it êt ti i é• Doit être anticipé par:

- prise d’une contraception- encouragement à l’allaitement- ordonnance d’Acide Tranexamique®, si

antécédents hémorragiques- prévenir patientes de consulter rapidement

ConclusionsConclusions• Les modifications hématologiques de la grossesseLes modifications hématologiques de la grossesse

induisent une hyperleucocytose à PN, une hypercoagulabilité, maximum à terme et dans le post partum immédiat augmentant le risque thrombotiquepartum immédiat, augmentant le risque thrombotique

• Cet état n’est pas compensé par l’anémie parhémodilution ni par la thrombopénie (plaquetteshémodilution, ni par la thrombopénie (plaquettes

activées)

• Cependant, le risque d’hémorragie de la délivrance sévère (HPP) reste supérieur au risque thrombotique*

* James et al Am JOG 2006