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Histoire de la maladie Homme de 65 ans Douleurs abdominales depuis 3 mois Perte de l’appétit Perte de poids Examen clinique Ictère cutanéo-muqueux Poids : 60 kg (poids initial 70 kg) Taille : 1,90m Examen cardio-pulmonaire + abdominal : RAS J0

Homme de 65 ans Douleurs abdominales depuis 3 …anesreatoulouse.free.fr/S%E9minaires%20DES%20anesth%E9sie%202… · Etat d’hydratation (Bilan entrée-sortie) Troubles respiratoires

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Histoire de la maladie

Homme de 65 ans

Douleurs abdominales depuis 3 mois

Perte de l’appétit

Perte de poids

Examen clinique

Ictère cutanéo-muqueux

Poids : 60 kg (poids initial 70 kg)

Taille : 1,90m

Examen cardio-pulmonaire + abdominal : RAS

J0

normalElectrolytes

< 1055 mg/lCRP

60-12070 µmol/lCréatinine

30-100300 UI/lPAL

5-35150 UI/lALAT

5-40120 UI/lASAT

5-18300 µmol/lBilirubine

35-4524 g/lAlbumine

3,9-5,67.5 mmol/lGlucose

13-1714 g/dlHbNormalPatient

Scanner abdominal

Carcinome de la tête du pancréas

Dilatation des voies biliaires

CPRE

Biologie

Hypo-albuminémie

Cholestase

↑ CRP

J1

J2

J3

Apports énergétiques sur 3 jours

600 kcal/j

Nausées et vomissements

Un support nutritionnel préopératoire

est il indiqué ?

OUI

IMC < 17 kg/m² (P/T² : 18,5 à 24,9)18,5 à 24,9)et/ouPerte de poids > 10% ou > 5% en 1 mois

< 110 mg/l (310 ±35)Transthyrétine(Préalbumine)

< 30g/l ( 35-45)Albuminémie

NRI ≤ 83,5Dénutrition sévère

83,5 < NRI < 97,5Dénutrition modérée

NRI ≥ 97,5Pas de dénutrition

NRI = 1,519. Alb + 0,417. (Poids actuel/poids habituel). 100

IMC ≈ 16,5Perte de poids : 14 %Albuminémie : 24 g/dl

NRI : 72

DénutritionSelon

l’ANAES

1

G. Nitenberg, JF Zazzo, B. Raynard – Manuel de nutrition clinique de l’adulte en réanimation. SRLF . Elsevier: Paris 2005

Âge < 70 ans

Apports énergétiquesinsuffisants

600 kcal/j

2

Calculés empiriquement25 - 30 kcal/kg/j

BE = DER x Facteur d’agression

1,2 - 1,5Dénutrition chronique

HommeDER (kcal/j) = 66,5 + 13,8 P + 5 T – 6,8 A

Formule de Harris et Benedict

Apport souhaitable

DER ≈ 1378 kcal/jBE ≈ 1800kcal/j

(1378 x 1,3)

.

Bénéfice de la nutrition artificielle préopératoire chez le patient dénutri↓ Morbidité et mortalité post opératoire [1-4] (cicatrisation, infection)

3

Conférence de consensus organisée par la SFAR et SFNEP sous l’égidede l’ANAES en 1994 [2] et Société Italienne de Nutrition en 1995 [3] concluent au bénéfice d’une nutrition artificielle 7 à 10j en préopératoire chez les patients dénutris

1. Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;324:525-532.2. Conférence de Consensus. Nutrition périopératoire en chirurgie réglée de l’adulte. Nutr Clin Métabol 1995;9(suppl 1):1-150.3. Consensus Statement Italian Society of Parenteral and Enteral Nutrition - Perioperative nutrition: the rationale for nutritional support. Clin. Nutr., 1996, 15,155-1564. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice:review of published data and recommendations for future research directions.JPEN 1997;21:133-156.

Nutrition parentérale préopératoire : 13 essais - 1258 patients (1977 - 1992)

Klein et al. JPEN 1997; 21: 133-156

Quels nutriments et en quelle proportion ?

pour réaliser cet apport calorique

1 g/kg/j5 g/kg/j

Apportmaximal

40%60%

Dénutrition chroniqueEtat stable

30%Lipides70%Glucose

Dénutrition aigueRéanimation

Les protéines ne participent au MB énergétique qu ’en cas d’apports caloriques insuffisants

Besoins caloriques : essentiellement couverts par glucides et lipides

1 g glucides 4 Kcal ; 1 g lipides 9 Kcal

Estimez les besoins azotés ?

L’organisme pour fixer l'azote doit recevoirdes calories en proportion déterminée

0,2 g N/Kg/24h 12g

Quelle quantité de protéines (AA)permet de réaliser cet apport ?

12 x 6,25 = 75 g

6,25 g de protéines apportent 1 g d’N

Quel rapport calorico-azoté souhaitez vous ? 150 kcal/g d’azote

Quelle voie d’administration

Nausées et vomissements

Apport calorico-azoté suffisantLimite > Osmolarité acceptable sur VVP = 850 mOsm/lMélanges indiqués osmolarité > 850 mOsm/l

Apport calorico-azoté suffisantOsmolarité ≈ 1400 mOsm/l

Quel mélange choisissez vous?

Mélangeternaire

(G + L + AA)

Mélange binaire(G + AA)

Lipides à rajouter

Trop de manipulationsRisque infectieux ++

Dans cette prescription Dans cette prescription des nutriments ont été omis. des nutriments ont été omis.

Lesquels ?Lesquels ?

Micronutriments5 essentiels

Vitamines (Vit C, Vit E)Oligoéléments ( Cu, Zn, Se)

Immunité (Vit C, Vit E, Cu, Zn, Se)

Cicatrisation : Cu (élastase), Vit C (collagène), Zn (anabolisme)

J7Examen cliniquePoids : 58 kg (poids J0 : 60 kg)

Diagnostic finalCarcinome de la tête du pancréasAbsence de métastases

Traitement envisagéDuodéno-pancréatectomie

Pourquoi le patient a t’il perdu du poids ?

Dénutrition et hypoalbuminémie rétention d’eau ( HAD IIaire)Nutrition adéquate ↓ rétention d’eau, ↓ oedèmes, ↑ diurèse

Durée la nutrition préopératoire ?

Poids normalisé ?Correction de l’hypoalbuminémie ?Au moins 7 à 10j en préopératoire ou jusqu’à la chirurgie ?

J8Chirurgie

Duodéno-pancréatectomie

Jéjunostomied’alimentation

Poursuite de l’alimentation parentérale ?

Lorsque le TD fonctionne utilisez le

Règle de Kaminski

Relais alimentation entérale

Avantages de la nutrition entérale

-Maintien intégrité fonctionnelle et morphologique du TD

-Favorise la motilité digestive et donc la reprise progressive de la nutrition orale

-Réduction de la translocation bactérienne

-Meilleure utilisation des substrats

-Meilleure tolérance au glucose

-Réduction des infections sur cathéter

-Facilité d’utilisation et de surveillance

-Moins cher que NPT

Nutrition entérale précoce versus parentérale

Etude randomisée multicentrique317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou coliqueNutrition dans les 24 h (à J1)

Durée deséjour

*

0

10

20

30

40

50

60

Complicationstotales

Complicationsinfectieuses

Effets secondairesdigestifs

0

10

20

30

40

50

60NE

NPT

*

*

*

Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492

* = p < 0,05

* p < 0,05

Modalité d’administration

Quand débuter ?

A quel débit ?

Apport calorique ?

Continue ou discontinue ?

Apport vitamines et éléments-traces ?

Dans les 24 h post op

Continue en première intention

25 ml/h J1, 50 ml/h J2, 75 ml/h J3

30 kcal/kg/j

Oui tant que apports < 2000 kcal/jVit K : 10 mg/semFolates : 50 mg/semvit B12 : 1 amp/sem

Apport d’électrolytes ? faible quantité dans les mélanges

Quid des immuno-nutriments ?

ArginineAG poly-insaturés oméga-3

NucléotidesAnti-oxydants

(vit E, vit C, β-carotène, zinc , sélénium) Glutamine

Immuno-nutrition périopératoire

↓ infections post-op Durée de séjour

26. Senkal M, et al . Arch Surg 1999;134:1309-1316.27. Braga M, et al. Arch Surg 1999;134:428-433.28. Gianotti L,et al. Shock 2000;14:325-330.29. Gianotti L, et al. Gastroenterology 2002;122:1763-1770.

Eléments de surveillance ?

Clinique

Position semi assisePesée régulière (> 1 fois/sem)

Résidu gastrique(TV/6 h: si stase gastrique > 200ml ↕ transitoire NE)Tolérance digestive (Vomissements, météorisme, douleurs, diarrhées, constipation)Etat d’hydratation (Bilan entrée-sortie)

Troubles respiratoires (↑production CO2)

Biologie

Ionogramme sanguin et urinaire(Adaptation apports électrolytiques et azotés, glycémie, phosphorémie)Bilan hépatique ( 2 fois/sem)(Cholestase = excès d’apport énergétique ↓ de 30 %)Bilan lipidique ( 2 fois/sem) (Hypertriglycéridémie ↓ apports lipidiques)

Bilan d’hémostase (Carence en Vitamine K)

Albumine, transthyrétine et CRP

J12Evolution favorable

Alimentation orale autorisé

Poursuivez l’alimentation entérale ?

OUIRéduction progressive des apports entéraux Alimentation entérale discontinue (nocturne)

Alimentation orale progressive

Evaluation nutritionnelle +++

Quand envisagerez vous une alimentation orale exclusive ?

Alimentation orale couvre au moins 60% des besoins

FIN