Atelier gériatrie

Cas gériatriqueLouise Mallet, B.Sc.Pharm., Pharm.D.,CGP, FESCP

Professeur de pharmacie clinique

Faculté de Pharmacie Université de Montréal

Pharmacienne, clinicienne en gériatrie

Équipe de consultation à l’urgence

Centre universitaire de santé McGill

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Monsieur W.

Homme âgé de 87 ans admis à l’urgence pour une « détérioration généralisée », faiblesse, chutes et toux

Demeure avec son épouse à la maison, infirmière à la retraite

Médicaments sous dispill avec supervision de son épouse

Allergies: Toux sous périndopril

Antécédents: Chutes, IM en 2013, pacemaker en 2013, endoprothèse (Stent) en 2015, HTN, HBP, hématome sous-dural, pneumonie en 2015, hypercholestérolémie

Monsieur W.

Poids: 73 kg Taille: 173 cm

Créatinine sérique: 99 umol/L stable

Cl Cr: 49 mL/min (formule CG)

TA: 150/70-pas d’HO Pouls: 65

Tests de Labo: N

Habitudes de vie: ne fume pas, un verre de vin à l’occasion

Se déplace présentement avec une marchette

Cas clinique cardiologie 3

Monsieur W.

Appel –pharmacie communautaireA reçu du Biaxin (clarithromycine) 500 mg 2 x/j x 10 joursPharmacienme mentionne qu’elle a retiré l’atorvastatine du dispill pendant le traitement sous clarithromycineVient de terminer son traitement d’antibiotique la journée avant sa visite à l’urgence

Rencontre avec Monsieur WMentionne qu’il a acheté un produit sans ordonnance pour sa toux : Diphenhydramine 15 mg + Codéine 5 mg/5 ml

Cas clinique cardiologie 4

Monsieur W.

Discussion avec l’épouse de Monsieur WMentionne qu’il a des douleurs aux jambes Fait le lien avec le début de son traitement sous clarithromycineDifficulté à marcher et a fait quelques chutes à la maisonMentionne que son époux se déplace habituellement avec une canne mais a utilisé une marchette depuis quelques jours

Cas clinique cardiologie 5

Monsieur W.

Médicaments à son arrivée:Aspirine enrobée 80 mg 1 x/jClopidogrel 75 mg 1 x/j (date de fin le 25 sept)Pantoprazole 40 mg 2 x/jAtorvastatine 80 mg 1 x/jIrbésartan 75 mg 1 x/jBisoprolol 10 mg 1 x/jMirtazapine 7.5 mg au coucher pour insomnie et anxiétéVitamine D 10,000 u 1 x/ semaine

Cas clinique cardiologie 6

Évaluation

Chutes, faiblesse, détérioration généraliséeS: A fait qq chutes, détérioration généraliséeO: Sous atorvastatine 80 mg 1 x/ j, a reçu clarithromycine 500 mg 2 x/ j pendant 10 jrs avant son arrivée à l’urgence. A pris qq prises du sirop pour sa toux: contient diphenhydramine et codéineE: Inhibition de l’élimination de l’atorvastatine par la clarithromycinevia CYP 3A4. Une augmentation de la concentration d’atorvastatine de 4 à 5 fois est observée (avec une posologie de 80 mg d’atorvastatine en association avec la clarithromycine) ce qui met ce patient à risque soit d’une augmentation des créatinines kinases, de myalgies et faiblesse musculaire,et de chutes.

Diphenydramine: médicament inapproprié selon Critères de Beers- propriété anticholinergique et risque de chutesCodéine: non approprié

Cas clinique cardiologie 7

Évaluation

Chutes, faiblesseP:

Suggérons d’effectuer un niveau de CKCesser l’atorvastatine pendant 3 joursPuis réduire la dose à Atorvastatine 20 mg 1 x/j Allons informer le patient et son épouse des changementsCesser diphenydramine et codéine- allons informer le patient et son épouse des effets indésirables de ces médicamentsInformation sera transmise au pharmacien communautaire et au médecin de famille

Cas clinique cardiologie 8

ÉvaluationToux

S: Toux présente dérangeante pour M. W., pneumonie récente traitée avec clarithromycineO: Sous Irbésartan 75 mg 1 x/j (depuis 2 semaines), Toux sous périndopril (cessé il y a 2 sem). Patient a pris pendant qq jours de la diphenydramine + codéine pour sa touxE: ? Toux en lien avec l’utilisation de l’irbésartan ou en lien avec sa pneumonie récente. Diphenydramine –médicament anticholinergique, inapproprié en gériatrie-lien avec sa chute ? P: Allons faire le suivi du résultat de sa radiographie pulmonaire

Cas clinique cardiologie 9

Évaluation

Insomnie/anxiétéS/O: Sous mirtazapine 7.5 mg 1 x/ j pour insomnie et diminution de son anxiété depuis 4 semaines. Patient et son épouse mentionnent qu’ils n’ont pas noté de changements. Aucune évaluation de sa dépression avec EDG. Na 136 mmol/LE: Peut causer des chutes, hyponatrémie P: Suggérons de réévaluer la pertinence de la mirtazapine. Échelle de dépression gériatrie sera effectuée lors de la visite à la clinique de gériatrie lors de son suivi dans qqsemaines

Cas clinique cardiologie 10

Évaluation

Autres problèmesSuggérons de diminuer la dose de Pantoprazole à 40 mg 1 x/jSuggérons un niveau de Mg et de vitamine B12

Date de fin de traitement pour le Clopidogrel: faire le suivi avec la pharmacienne en milieu communautaire et le médecin de famille

Continuité des soins: information en lien avec sa visite à l’urgence sera envoyée à son médecin de famille, pharmacienne communautaire et clinique de gériatrie

Cas clinique cardiologie 11

Points à retenir

Rencontre avec le patient et sa familleProduit en vente libreChronologie des évènements

Posologie d’atorvastatine chez un patient de 87 ans

Gestion de l’interaction: clarithromycine et atorvastatine

Continuité des soins

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Mme D

Dame de 89 ans admise à l’urgence pour contrôle de sa FC

Antécédents: Diabète de type 1, Fibrillation auriculaire, ostéoporose, carence en vitamine B12

Vient de changer de milieu de vie: présentement demeure dans un appartement supervisé

Médicaments administrés par infirmière de la résidence depuis une semaine

Avant son déménagement: ne prenait pas ses médicaments régulièrement

Fille demeure aux USA

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Mme D

A un chauffeur qui s’occupe de la conduire au « travail »

3e visite à l’hôpital: une hospitalisation puis 2 visites à l’urgence depuis les 2 derniers mois

Mme D.

Médicaments à l’arrivée à l’urgence:Bisoprolol 10 mg 1 x/ j (posologie augmentée à 10 mg lors de sa dernière visite à l’urgence il y a 2 semaines)Ramipril 5 mg 1x/jMetformine 500 mg 2 x/jDabigatran 110 mg 2 x/ jVitamine D 10,000 u une fois/ semaineVitamine B12 1,200 mcg 1 x/j

Cas clinique cardiologie 15

Mme D.

Médicaments lors du congé de sa visite à l’urgence:Bisoprolol 10 mg 1 x/ j Ramipril 5 mg 1x/jMetformine 500 mg 2 x/jDabigatran 110 mg 2 x/ jVitamine D 10,000 u une fois/ semaineVitamine B12 1,200 mcg 1 x/jDigoxine 0,125 mg 1 x/j x 1 semaine puis Digoxine0,0625 mg 1x/j

Cas clinique cardiologie 16

Mme D.

Labo:INR: 24 mai : 1,27INR 18 juin: 2,06

Créatinine sérique: 86 ummol/L (instable)

ClCr = 24 ml/min (Formule CG)

Albumine 35 g/L

HbA1c = 8,4%

Glycémie = à jeun 8 mmol/L, 12 mmol/L stable

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Fib. Auriculaire

S/O: Sous dabigatran 110 mg 2 x/j, bisoprolol 10 mg 1x/j, à reçu une dose de charge de Digoxine 0,25 mg à l’urgence puis une prescription de départ de Digoxine 0.125 mg 1x/j x 7 jrs et Digoxine 0.0625 mg 1x/j INR 2,06; CrCl = 24 ml/min

E: Compte tenu de sa CrCl à 24 ml/min; le dabigatran est contre-indiqué chez cette patiente. Ajout du digoxine lors de sa courte visite à l’urgence Interaction médicamenteuse avec la digoxine et dabigatran- inhibition de la gp-P par digoxine donc augmentation de la concentration sanguine de dabigatran. Dose récemment augmentée de bisoprolol à 10 mg 1x/j lors d’une visite à l’urgence (patiente non observante).

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Fib. Auriculaire

P: Suggérons de cesser le dabigatran (compte tenu de sa CrCl de 24 ml/min-demi-vie du dabigatran est environ 35 hrs)

Suggérons de débuter la warfarine à 2 mg 1x/j

INR dans 3 jours (infirmière de la résidence va faire le suivi; résultat de INR sera envoyé à son médecin de famille pour ajustement)

Diminuer la dose de la Digoxine à 0.0625 mg 1x/j

Niveau de digoxine dans 2 semaines

Suggérons de prendre le pouls à tous les jours pendant les 3 prochaines semaines

Suggérons de mesure la tension artérielle en position couchée et debout pendant 3 jours pour évaluer si la patiente fait de l’hypotension orthostatique

Suggérons de réévaluer la dose de bisoprolol et l’utilité de la digoxine- Ses médicaments vont être administrés par l’infirmière de la résidence. Avant ne les prenait pas de façon régulière.

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Diabète: Objectif thérapeutique: HbA1C < 8.5%: Glycémie à jeun: 5-12 mmol/L

S/O: sous Metformine 500 mg 2x/j ; Cr Cl = 24 ml/min; HbA1c = 8,4%, Glucose = à jeun 8 mmol/L, 12 mmol/L stableE: Metformine non indiquée avec CrCl de moins de 30 ml/min.P: Suggérons de cesser la metformine Effectuer glycémie à jeun et 2 hres post-prandiales- pendant une semaine à la maison;Si augmentation de sa glycémie: Saxagliptine 2,5 mg 1 x/ jSuivi de son alimentation par l’infirmière à la résidence

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Suivis effectués

Suivi effectué avec le médecin de famille de la clinique de gériatrie qui connaît la patiente: information discutée avec Dr..XX par téléphone aujourd’hui

Suivi avec le médecin de famille de la nouvelle résidence

Suivi avec l’infirmière de la résidence

Information transmise au pharmacien communautaire- changement de pharmacie il y a une semaine

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Points à retenir

Utilisation des AOD (anticoagulants oraux directs)

Attention: patient âgé fragile avec créatinine sérique instable, diminution de la fonction rénale, patient avec petit poids (souvent sur-estimation de la fonction rénale), interaction médicamenteuse, adhésion aux traitements

Utilisation de la warfarine: qui va faire les suivis en pratique

Augmentation du INR sous AOD ??? En pratique comment gérer???

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