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Hôpital St Antoine AP-HP Projet d’établissement 2005-2009 21 février 2006

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Hôpital St Antoine AP-HP Projet d’établissement 2005-2009

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INTRODUCTION Ce projet élaboré pour les cinq années à venir s’inscrit dans le plan stratégique 2005-2009 de l’AP-HP Il est le corollaire du projet médical et s’articule avec les autres projets de l’hôpital Saint-Antoine notamment le projet qualité et hospitalité. Il est centré sur le patient et l’usager, acteur de sa santé dans une dynamique de prise en charge individualisée. Il s’attache à promouvoir la qualité de cette prise en charge dans un environnement organisationnel et managerial efficient. Il garantit la sécurité des patients et des professionnels du soin dans une recherche continue d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Ce projet est la résultante d’une approche globale pluridisciplinaire au service des usagers de l’hôpital et s’assure de la cohérence de la prise en charge par le développement des compétences des acteurs de la santé, par l’évaluation des pratiques professionnelles et la promotion d’outils de soin performants. Il est le fruit d’une réflexion multiprofessionnelle, portée par l’encadrement médico-soignant, il favorise la responsabilité et la participation des professionnels. Il s’attache à structurer le parcours du patient dans une relation de confiance et de partage.

METHODOLOGIE D’ELABORATION L’élaboration du projet de soin s’est fondée sur un principe de participation et de représentation de l’ensemble des services de l’hôpital. Dès 2004, les phases classiques nécessaires à la conduite d’un projet ont été respectées. L’état des lieux a reposé sur un référentiel construit à partir du manuel d’accréditation version 2 et d’un outil d’évaluation globale de la qualité des soins infirmiers (IGEQSI). Cet état des lieux s’est déroulé du 26 juillet au 15 août 2004. Le référentiel a été validé par le groupe projet de soin et distribué aux cadres des services. Ces derniers ont eu pour mission de le renseigner avec l’éclairage des équipes soignantes (infirmiers, aides-soignants et médecins). Les réponses obtenues ont permis de déterminer les axes prioritaires d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins pour les cinq années à venir. Très concrètement, cela se traduit par des groupes de projets pluridisciplinaires qui déclinent ces orientations en actions transversales et/ou par pôle.


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POLITIQUE DE SOIN : CHOIX ET ORIENTATIONS

La politique de soin de l’hôpital Saint-Antoine repose sur des valeurs fondamentales que sont le professionnalisme, l’éthique, la qualité et la cohérence de prise en charge, la compétence, la rigueur et la responsabilité. Elle repose sur une prise en charge complémentaire et coordonnée des différentes spécificités. Cette politique reste fidèle aux principes définis depuis 1996 dans le projet de soin de l’hôpital Saint-Antoine, principe que W.HESBEEN (docteur en santé publique, professeur de gestion du service de soin à l’école nationale de santé publique) traduit ainsi : « Ce sens qui imprègne nos actes s’exprime par un accueil attentif et personnalisé, par un geste, une technique, un regard, une écoute, un sourire, une information, l’instauration d’un dialogue, un accompagnement… bref un comportement adapté et chaleureux où tous les éléments, parfois simples, parfois sophistiqués, témoignent de nos connaissances et de l’intérêt que l’on porte aux personnes soignées et du souci de répondre à leurs attentes avec rigueur, souplesse et créativité.». Cette politique vise à développer la réflexion éthique concernant le respect de la dignité, de la vie, des droits du malade et l’accompagnement des personnes en fin de vie. La reconnaissance et la prise en charge de la douleur, l’égalité, l’équité pour tous les malades, l’intégrité de tous les professionnels et le respect de la confidentialité, constituent les éléments fondateurs d’une politique de soins de qualité. La politique de soin de l’hôpital Saint-Antoine guide l’action vers plus d’efficacité et d’efficience, de l’organisation et de la sécurité des soins. L’accent est mis sur l’évaluation de la qualité des soins, des pratiques professionnelles et du développement de la recherche. La mise en œuvre de cette politique s’appuie sur la transdisciplinarité, la complémentarité, la coordination des acteurs intra et extra hospitaliers, le partage des moyens et des connaissances qui développent l’esprit d’équipe nécessaire à la prise en charge des usagers de l’hôpital. Afin de décliner cette politique pour les cinq années à venir, l’hôpital Saint-Antoine se donne pour objectifs de :

Promouvoir la qualité de prise en charge coordonnée du patient et de son entourage, dans une approche processus, en tenant compte des nouveaux besoins de la population et des nouvelles compétences à offrir.

Promouvoir la qualité du management dans le contexte de restructuration et de mise en place de la nouvelle gouvernance.

Développer une organisation efficiente des soins et un système d’information.

Développer les compétences et la recherche en soin.


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a) Promouvoir la qualité de la prise en charge du patient et de son

entourage dans une approche processus en tenant compte des nouveaux besoins de la population et des nouvelles compétences à offrir.

Le projet de soin s’attache à structurer le parcours du patient de l’accueil à la sortie quelle que soit la filière empruntée (urgences, consultation, hôpitaux de jour, hospitalisation de plus de 24 heures et plateaux médico-techniques).

Différentes démarches sont à envisager ou à poursuivre concernant d’une part : l’accueil le diagnostic et la prescription la réalisation du soin la sortie le décès

D’autre part : des actions spécifiques et transversales concernant : la prise en charge de la personne âgée la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs la prise en charge nutritionnelle le traitement des maladies addictives la lutte contre les infections nosocomiales la gestion des risques

L’évolution du contexte sanitaire et des besoins de la population nous conduisent à développer des structures et des compétences qui permettront d’informer, de soigner et d’éduquer de façon personnalisée la population accueillie. Pour ce faire, le développement de structures et de compétences au travers des consultations d’annonces, des consultations infirmières, voir pluridisciplinaires permettront une prise en charge adaptée des patients.

Parmi nos priorités à l’hôpital Saint-Antoine, trois thèmes font l’objet de projets à développer et/ou à poursuivre :

la lutte contre la douleur à tous les stades du parcours du patient, l’accompagnement des personnes en fin de vie arrivant en urgence à

l’hôpital, la prise en charge des patients en soins palliatifs.

Il est important de coordonner les actions et de développer les interfaces avec les structures ad hoc : CLUD, CLAN, CLIN, Unité de Gériatrie Aiguë, Unité Mobile de Gériatrie, Direction des Usagers, des Vigilances et des Risques, et Comité de Coordination des Vigilances et des Risques, à travers des projets nécessitants la complémentarité des acteurs. Afin d’assurer le suivi des patients et d’optimiser la complémentarité des acteurs intra et extra hospitaliers, une formalisation des réseaux et filières de soins doit être envisagée.

La démarche d’amélioration continue de la qualité de l’ensemble de ces processus met l’accent sur la traçabilité des soins, sur l’évaluation des pratiques


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professionnelles par la mise en place et l’optimisation d’outils tels que les dossiers de soin et des indicateurs qualitatifs et quantitatifs de charge en soins.


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b) Promouvoir la qualité du management dans le contexte de restructuration en pôle et de mise en place de la nouvelle gouvernance. La politique de management s’inscrit dans une démarche participative fondée sur la responsabilisation, l’évaluation des pratiques et la transdisciplinarité. La direction des soins se donne pour mission d’assurer la cohérence et la coordination des soins à l’hôpital. Par ailleurs, elle se doit de fournir des outils de management au service des pôles. Une redéfinition des fonctions et des missions des cadres de santé (infirmiers, médico-techniques et de rééducation) doit se concrétiser dès 2006. Elle se traduira par de l’information sur ces évolutions, de la formation des professionnels concernés et un accompagnement spécifique des cadres. En pratique, les outils de management suivants sont à proposer aux professionnels :

Inscription du projet de soin dans la mise en place des pôles. Repositionnement de la commission locale du service de soins et de

rééducation comme organe d’orientation, de conseil et de décision en matière de soins.

Développement des relations entre la direction du service des soins, le conseil exécutif, le comité consultatif médical, commission d’évaluation, commission de surveillance et la direction des usagers et des risques.

Développement des procédures et des protocoles transversaux. Accompagnement des pôles dans la conduite de projets. Mise à disposition d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs des soins Coordination des projets transversaux nécessaires à la cohérence et à la

synergie des pôles (centralisation des prélèvements, cytostatique, transport interne des malades…).

Promotion de la démarche d’auto-évaluation et d’évaluation: audit, évaluation des besoins en formation et des compétences.

Mise en place d’outils d’intégration des nouveaux personnels (séminaires d’accueil, carnet d’intégration, stages…).

c) Développer une organisation efficiente des soins et un système

d’information lié aux soins. La prise en charge des soins doit être coordonnée, ainsi il est important d’optimiser l’organisation des circuits internes et externes en insistant sur les interfaces entre acteurs, entre pôles, de développer les outils de communication et de participer à l’informatisation du système d’information lié aux soins.


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La consolidation de cette organisation passe par :

La garantie d’une permanence de soins, d’une continuité des ressources, d’une modernisation des outils de gestion du personnel et d’une évaluation de la compétence de ces mêmes professionnels.

La concrétisation du travail en binôme IDE/AS. Une meilleure organisation des transmissions prenant en compte les

contraintes de temps et de réglementation. La systématisation des dispositifs d’intégration des nouveaux personnels. La fiabilisation du circuit du médicament. La mise en place d’une préparation centralisée des cytostatiques. L’optimisation de l’interface service médico-techniques, interventionnels et

services cliniques. L’amélioration du transport des patients. Meilleure utilisation des outils informatiques déjà mis en place Participation au déploiement des nouvelles solutions informatiques

prévues. Cette démarche d’amélioration continue s’effectue à tous les niveaux aux travers, d’une relation usager- client/ prestataire attentive aux besoins. Elle engage l’ensemble des acteurs dans un processus d’évaluation des professionnels et du soin au patient.. d) Développer les compétences et la recherche en soin. La restructuration en pôles, la mise en place de la nouvelle gouvernance, la tarification à l’activité se traduisent par des besoins en formation à identifier et à prendre en compte considérant l’émergence de nouveaux métiers. Cette évolution suppose de :

Optimiser l’interface DRH et DSS : évaluation des besoins en formation, promotions des agents, évaluation des compétences.

Accroître la recherche en soins. Mettre en place des formations obligatoires (hygiène, douleur,

hemovigilance, juridique). Développer une formation aux outils de soins (dossiers de soins, outils de

planification…). Former aux nouveaux métiers du soin tels que les infirmiers (es) cliniciens

(nes), les infirmiers (es) de consultation d’annonce du diagnostic, les infirmiers (es) en soin palliatif, les infirmiers (es) les infirmiers (es) spécialisés (es) en sophrologie. Par ailleurs, la mise en place des Pôles va engendrer la création de nouveaux pôles tels que : cadre soignant (e) spécialiste des filières d’aval des urgences et cadre en charge de projets techniques d’information et de communication.


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Développer des formations thématiques (prise en charge des personnes âgées, accueil, relation d’aide, prévention de la violence et de la maltraitance, formation à l’évaluation, outils informatiques).

Développer les relations avec les structures de formation initiales (IFSI, Université…).


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e) Fiches actions

Compte tenu, d’une organisation dont l’architecture sera à court terme modifiée du fait de la mise en place des pôles, la déclinaison du projet de soin passe par deux niveaux : L’inscription des axes dans chaque pôle en ciblant le caractère spécifique des

besoins du pôle. Le développement d’actions structurantes transversales pour l’ensemble de

l’hôpital en terme de qualité des soins. Le dispositif vise d’une part la coordination et la communication dans le pôle, d’autre part la vigilance permanente du niveau des soins et la cohérence dans l’hôpital. Dans ce cadre, la méthodologie sera déclinée par différentes actions conduites sur un mode projet, matérialisé par des fiches actions dans les domaines suivants :

- Management - Amélioration du processus de soins - Amélioration des circuits transversaux et informatisation - Développement des compétences


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Fiche action I : Management

OBJECTIFS ACTIONS ACTEURS CALENDRIER

Repositionner les cadres

Elargir leur domaine de compétence

Elargir leur champ d’actions

Nomination et

positionnement de tous les cadres supérieurs de pôles

Elaboration Profil et Fiches de postes et fiches métiers

Permanence d’encadrement

Formalisation de la Délégation de gestion

Directeurs Coordonnateur

Général des Soins Directeurs Adjoint Président du CCM et Responsables

Médicaux du pôle Cadres sup.

Cadres expert

Cadres service clinique

Cadres service médico-technique

2005/2006

2005-2007

Renforcer la communication

Réunions d’encadrements

Séminaires

Accompagnement

personnalisé

CGS-direction Encadrement

2005-2007

Accroître la représentation et la

légitimité de la commission de soins

Inclure la représentation

médico-technique

Redéfinir les missions de la CLSS

Représentation soignante dans les différents comités

CGS- médico-technique

Soignants-CLSS-Direction

2005-2006

Améliorer le

partenariat avec les instances de

l’hôpital (CCM, Commission de

surveillance …)et les comités projets de

l’hôpital

Comptes rendus réguliers diffusés par le représentant

CLSS au CCM, Comité de surveillance, comité projets

CGS- encadrement-direction- CCM

2005-2006

Former à de

nouveaux outils de management

Evaluation ; méthodes d ‘évaluations référentielles

de bonnes pratiques ; Indicateurs, tableaux ;

Elaboration des procédures de soin

CGS-

Direction-DRH/Formation

2006-2009


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Fiche action II : Qualité des soins et de l’organisation


Accueil : Organisation et outils d’accueil

Donner les principales orientations et l’architecture

de prise en charge Evaluation et indicateurs

Déclinaison et spécificité

Groupe de projet de

soin -DSSI

Pôle encadrement professionnels

2005-2007

Diagnostic et prescription

Organisation et qualité requises de

prise en charge

Donner un canevas général de prise en Charge Mise en place du

plan de soins

Développement de consultations d’annonce

Consultation d’éducation et

d’observance

Staffs pluriprofessionnels Visites

Prescriptions réglementaires et protocoles

Evaluations et indicateurs

Groupe de projet de

soin -DSSI

Pôle-encadrement-professionnels

2005 - 2009

Réalisation du soin :assurer la

permanence et la continuité des soins

Développement des transmissions et outils

Formalisation du travail en binôme(ide-as)

Développement de la politique d’évaluation de la qualité des soins

Principaux indicateurs à retenir aux niveaux des

prises en charge prioritaires Optimisation de la

qualité hygiène Parfaire la prise en charge

de la douleur

Groupe de projet de soin -DSSI


De 2005 à 2007

Sortie

Décès

Planification Organisation des transferts

Outils de liaison

Organisation de l’interface chambre mortuaire/services Prise en charge des familles Organisation du deuil des

soignants

Groupe de projet de

soin -DSSI


De 2005 à 2008


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Fiche action II : Qualité des soins et de l’organisation (suite)


Axes spécifiques Douleur et soins

palliatifs

Prise en charge des personnes âgées

Lutte contre les

infections nosocomiales

Prise en charge nutritionnelle

Chirurgie ambulatoire et

hôpitaux de jour

Développement de la prise en charge

Outils d’évaluation

Audits de pratique et de connaissances

Intégration dans le projet

institutionnel

Groupe de projet de

soin DSSI-DRH-DPAM

Pôle encadrement

professionnel

CLUD et Unité mobile CLAN CLLIN

Comité de Pilotage de la chirurgie ambulatoire

2005 - 2009


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Fiche action III : Qualité de l’organisation des soins et circuits transversaux


Circuit du médicament et

stupéfiants PHEDRA

(logiciel des prescriptions )

Evaluation et optimisation Mise en place d’indicateurs

Audits réguliers Participation à la

généralisation du logiciel Formation à l’utilisation du

logiciel par les infirmiers

Cadres soins Pharmaciens

Médecins IDE

Direction du Système

d’Information

2005-2009

Centralisation des chimiothérapies : logiciel CHIMIO

Généralisation la

centralisation à l’ensemble des services de l’hôpital

Evaluation et réajustement par le dispositif / OSIRIS /

Rencontres régulières pharmacie-services cliniques Formation à l’utilisation et la validation par les infirmiers

sur le logiciel

Cadres soins Pharmaciens

Médecins IDE


d’Information

2005-2008

Centralisation de la réalisation des prélèvements

Etat des lieux réalisé Organisation-implantation

Evaluation Suivi

Cadres soins Cadres médico-

techniques Médecins

Infirmières-infirmiers

2005-2009 Mise en œuvre liée aux projets

travaux et restructuration

Interfaces secteurs

Médico-Techniques Services cliniques STARE-STADE :

logiciel de demandes et

résultats d’examens

Optimisation des organisations

Formation des acteurs

Cadres de soins Infirmiers

Aide – soignants Ibodes

Cadres Médico-techniques


d’Information

2005-2009

Organisation secteurs

interventionnels

Optimisation de

l’organisation Audits organisationnels de

pratique Mise en place d’actions

correctives


Aide – soignants Ibodes

Cadres Médico-techniques

2005-2006


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Transport interne

des patients (organisation)

Logiciel : transport patient

Audits organisationnels

de pratique Mise en place de la solution

développée par l’Hôpital Tenon


Aide – soignants Cadres Médico-techniques A-H

(avec participation de cadre de l’hôpital

Tenon)

2006-2007


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Fiche action IV : Système d’information


Politique dossier unique patient :

Dossiers de soins Informatisé

( Dossier patient cible)

1 - Développer la méthode

du dossier de soin ciblé 2 – Evaluation commune

(médicale et paramédicale) 3-Proposition dans le cadre

du dossier patient cible 4 – Mise en oeuvre

Pluridisciplinaire

2003-2008

Indicateurs de charge en soins

Mise en place d’un outil de charge en soins en accord

avec les objectifs institutionnels définis

Groupe référents à déterminer

2006-2008

Indicateur de

qualité des soins infirmiers :

IGEQSI

Outils et indicateurs qualité en soins infirmiers

Groupe référent à déterminer

2007-2009

Intégrer le système dans la pratique des

Soins

Application du système

AGENDA dans l’organisation des soins

Groupe référent :


d’Information

2007-2008


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Fiche Action V : Formation et Recherche


Evaluation des besoins

Evaluation des compétences

Mise en place de commission de formation/pôle

Outils d’évaluation Accompagnement

aux nouveaux métiers du soin

DRH- Développement des compétences-DSS-

encadrement

2005-2008

Préparation aux différents concours

Promotion du

Personnel

Enrichissement des soins et émergence

de nouveaux métiers du soin

Dispositifs de

préparation à l’écrit à l’oral

Création d’outils

Former à la recherche en soin et aux

nouveaux métiers du soin

DRH-DSS-

Encadrement

DRH- Développement des compétences-DSS-

encadrement

En cours

2005-2007

Politique de stage Politique

d’intégration des nouveaux arrivants

Tutorat Référents/pôle

Séminaires d’accueil

DRH-DSS-

encadrement

2005-2008

Dispositif de

formation dans le cadre des pôles

Création d’outils

d’aide à la formation Identification des

personnes, Et des ressources

internes

DRH-DSS-encadrement

2006-2008

Thèmes prioritaires :

Accueil – Droit et information du

patient – Prise en charge de la

personne âgée – Prise en charge de la douleur et des soins

palliatifs – Ergonomie

Hygiène hospitalière – Prévention de la violence et de la maltraitance –

Evaluation et audit - Informatique

Plan de formation

local Formations

transversales ou personnalisées selon

les thèmes

DRH-DSS-

encadrement

2006-2008


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Fiche action VI : Filières – réseau ville/hôpital

OBJECTIF 1 ACTIONS ACTEURS CALENDRIERS METHODE

Faire l’état de la typologie des patients

En cours 2006-

2007-2008

Référent MSI ,

DFAH

Recenser les réseaux et

filières auprès des Directions fonctionnelles

En cours 2006-

2007-2008

Par mail par la

Direction des soins

Elaborer une

fiche d’identification

En cours 2006-2007-2008

Déterminer les éléments nécessaires

En cours 2006-

2007-2008

« Par pôle » : Entretien, fiche d’identification,

recueil des documents,

synthèse

Recenser l’existant

formalisé et non formalisé

En cours 2006-2007-2008

« Par pôle » : Entretien, fiche

d’identification,, recueil des documents,

synthèse

Inscrire les réseaux

et les filières de soins dans la communauté hospitalière

Recenser les

manques

CI, CSI, CSE, CMT,

Kiné

En cours 2006-

2007-2008

« Par pôle » :

Entretien, fiche d’identification,,

recueil des documents,

synthèse


Faire connaître

2006-2007-2008

Diffusion, site intranet, réunions

Exploiter les

réseaux et filières existants

formalisés ou non formaliser

Formaliser si

nécessaire certaines

filières

Direction et

responsables 2007-2008-2009

Réunion de

concertation hôpital et partenaires


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Fiche action VI : Filières – réseau ville/hôpital (suite)


Créer une cellule de coordination

réseau de suivi et d’évaluation

interne à l’hôpital

Désigner des

référents : médical et/ou non médical

et/ou administratif

PM, PNM

et/ou administratif

2008

Par pôle : mise en place de comité de

pilotage Et une cellule

coordinatrice de ces comités


Créer le réseau du GHU Est pour

adapter l’offre à la demande des

patients

Rendre les

réseaux lisibles et exploitables sur l’ensemble

du GHU

Cellule

centrale et Directeur

Exécutif du GHU

2009

Réunions cellule de

coordination et partenaires

Documents

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