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Hormonothérapie Cancer du sein de la femme âgée DR DANIELE AVENIN, UCOG PARIS IDF EST DIU ONCOGERIATRIE 2016

Hormonothérapie Cancer du sein de · - périarthrite scapulo-humérale . Chirurgie cancer sein après 70 ans Anesthésie – réanimation - étape pré – opératoire : bilan -

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  • Hormonothérapie Cancer du sein de la femme âgée DR DANIELE AVENIN, UCOG PARIS IDF EST DIU ONCOGERIATRIE 2016

  • Cancer du sein épidémiologie en France

    Premier cancer chez la femme Fréquence

    2.3x celle du colon ou du rectum 2.3x celle de l’utérus (col et corps) 7x celle de l’ovaire

    25 000à 30 000 nx cas par an en France 50 % des cancers de la femme 75 ans

    Considéré comme un des cancers de meilleur pronostic Première cause de décès par cancer chez la femme

    >10 000 décès par an 18% des décès par cancer

  • Épidémiologie du cancer du sein en France métropolitaine • Nombre de nouveaux cas de cancer du sein estimés en 2012 = 48 763.

    • Âge moyen au diagnostic en 2012 = 63 ans. • Taux d’incidence (standardisé monde) en 2012 = 88,0 pour 100 000 femmes. • Nombre de décès par cancer du sein estimés en 2012 = 11 886. • Taux de mortalité (standardisé monde) en 2012 = 15,7 pour 100 000 femmes. • Âge moyen au décès en 2012 = 72 ans. • La survie nette des patientes diagnostiquées entre 1989 et 2004 est de : - 97 % à 1 an - 86 % à 5 ans. - 76 % à 10 ans.

  • Source : Francim/Hospices civils de Lyon/INCa/Inserm/InVS 2011 Traitement : INCa 2011

    Tranche âge 0-14 15-49 50-64 65-74 75-84 85 et + Total

    Incidence 0 10 401 20 891 10 859 (20,5%)

    7 546 (14,2%)

    3 344 (6,3%) 53 041

    Mortalité 0 1 055 2 987 2 138 (19%)

    2 757 (24%)

    2 421 (21%) 11 358

    Incidence et mortalité du cancer du sein (en 2011)

    Le taux d’incidence augmente fortement après 49 ans, il est maximum chez les 65-74 ans

    40% des femmes ont 65 ans et plus,

    64% des femmes décédées d’un cancer du sein ont plus de 65 ans (9% ont moins de 50 ans)

  • Évolution de l’incidence estimée du cancer du sein de 1980 à 2005 en France (d’après Francim, InVS, Hospices civils de Lyon)

  • Incidence et mortalité spécifique par cancer du sein selon l’âge

  • Incidence et mortalité projetées en 2015 du cancer du sein selon la classe d'âge

    0-14 0 0 15-49 10671 896 50-64 18108 2 555 65-74 13177 2 509 75-84 7481 2 683 85 et + 4625 3 270 Total 54062 11 913

    Classe d’âge incidense mortalité

    http://lesdonnees.e-cancer.fr/les-indicateurs/1-types-cancer/9-cancer-sein/3-incidence-prevalence-mortalite-france-cancer-sein-age/987-incidence-mortalite-sein-classe-age-2015.htmlhttp://lesdonnees.e-cancer.fr/les-indicateurs/1-types-cancer/9-cancer-sein/3-incidence-prevalence-mortalite-france-cancer-sein-age/987-incidence-mortalite-sein-classe-age-2015.html

  • Incidence et mortalité estimées du cancer du sein selon l'âge en France métropolitaine en 2012

    Classe d'âge

    00 -14

    15 -19

    20 -24

    25 -29

    30 -34

    35 -39

    40 -44

    45 -49

    50 -54

    55 -59

    60 -64

    65 -69

    70 -74

    75 -79

    80 -84

    85 -89

    90 -94

    95 -++

    Nb nouveaux cas - Femme

    0 0 18 150 507 1669 3489 5084 4549 4652 6277 6432 4317 3750 3556 2861 1167 285

    Nb décès - Femme

    0 0 2 14 53 152 289 483 700 912 1283 1223 1069 1283 1549 1549 979 346

    http://lesdonnees.e-cancer.fr/les-indicateurs/1-types-cancer/9-cancer-sein/3-incidence-prevalence-mortalite-cancer-sein-france-age/2-incidence-mortalite-sein-age-2012.htmlhttp://lesdonnees.e-cancer.fr/les-indicateurs/1-types-cancer/9-cancer-sein/3-incidence-prevalence-mortalite-cancer-sein-france-age/2-incidence-mortalite-sein-age-2012.htmlhttp://lesdonnees.e-cancer.fr/les-indicateurs/1-types-cancer/9-cancer-sein/3-incidence-prevalence-mortalite-cancer-sein-france-age/2-incidence-mortalite-sein-age-2012.html

  • Cancer du sein de la femme âgée facteurs pronostics

    Considéré comme étant de meilleurs pronostic Est-ce une réalité?

  • CANCER DU SEIN: GENERALITES

    Le diagnostic est souvent fait a un stade + avancé que chez la femme jeune (+ de formes métastatiques, + d’atteintes ganglionnaires)

    Diagnostic fréquent par auto- palpation (> 80%) : modification du mamelon, rétraction cutanée,

    nodule avec infiltration cutanée

  • Taille tumorale

    Moins de 70 ans

    Plus de 70 ans

    Plus de 80 ans

    Tumeur T3,T4

    10% 24% 34%

    Tumeur de plus grosse taille

    - Prise en charge plus tardive -Arrêt du dépistage à 75 ans

    Gollodgo,cancer 2000

  • CARACTERISTIQUES DU CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE

    ● TYPE HISTOLOGIQUE

    – FREQUENCE DES FORMES MUCINEUSES (9%) ET DES FORMES PAPILLAIRES

    – MOINDRE FREQUENCE DES MEDULLAIRES ( forme proliférante ) ET DES INFLAMMATOIRES

    – 14% DE FORME LOBULAIRE vs 10% CHEZ LA FJ

    – PEU DE CIS

    Yancik,cancer 1989

  • Particularités anatomopathologiques

    1. Type histologique Canalaire :60% (80% chez la femme jeune)

    Lobulaire: 15% (10% chez la FJ)

    Mucineux, colloïde, papillaire: moins rares

    2. Grade histopronostic: SBR Souvent moins de grade III ( 23% VS 46% avant 4Oa)

    3. Indice de prolifération: Ki67 Souvent plus faible < 10 %

  • SEER 1990-2000 cancer du sein>20 ans

    Grann Cancer 2005 PLUS DE POSITIVITE DES RECEPTEURS HORMONAUX

    Graph1

    20-2920-2920-29

    30-3930-3930-39

    40-4940-4940-49

    50-5950-5950-59

    60-6960-6960-69

    70-7970-7970-79

    >80>80>80

    ER+

    PgR+

    ER-PgR-

    5

    4.5

    4.3

    5.7

    5.5

    3.5

    6.9

    6.6

    2.7

    7.4

    6.5

    2.3

    8

    6.9

    1.8

    8.5

    7

    1.5

    8.5

    7

    1.3

    Feuil1

    ER+PgR+ER-PgR-

    20-2954.54.3

    30-395.75.53.5

    40-496.96.62.7

    50-597.46.52.3

    60-6986.91.8

    70-798.571.5

    >808.571.3

    Pour redimensionner la plage de données du graphique, faites glisser le coin inférieur droit de la plage.

  • Particularités anatomopathologiques

    Recepteurs hormonaux Moins de 20% de RH négatifs

    Surexpression du gène HER2 Environ 10%

    INTERET THERAPEUTIQUE DE CES 5 FACTEURS DONC BIOPSIE ++ .

  • Classification moléculaire classification en sous types

    Luminal A: RH+,HER2-,Ki67 faible

    Luminal B: RH+, HER2-, Ki67 fort

    HER2: RH-, HER2+, haut grade

    Triple négatif: RE-, RP-, HER2-, Ki fort, haut grade

  • Envahissement ganglionnaire

    Moins d’atteinte ganglionnaire

    Études rétrospectives Etudes discordantes Curages souvent non faits

    chez FA

    Moins de 70 ans Plus de 70 ans

    50.8% 41.9%

    Fischer Br J Cancer 1997

  • Arguments favorables : - incidence augmente avec âge - vitesse croissance faible - 188 j.- - détection mammographique ++ - diminution mortalité ++ Arguments contre : - co-morbidité - coût dépistage - participation faible

    Dépistage cancer sein après 74 ans

    2500 femmes depistée sur 10 ans pour éviter un décès 5 à 10 femmes seraient surtraitées

  • Sensibilité et VPP mammographie Tissu sein : involution lobules tissu graisseux ++ Distinction bénin - malin Après 70 ans : - plus de lésions internes - plus de lésions lobulaires

    Imagerie cancer sein après 70 ans

  • L’HISTOLOGIE BIOPSIES

    Diagnostic de certitude

  • Déterminer le pronostic du cancer du sein et le risque de mortalité spécifique par cancer du sein

    • Utilisation de facteurs pronostiques : -Taille – N – Grade – RH – Her2

    • Adjuvant online : mauvais outil pour les patientes agées. Ne doit pas être utilisé • Pas d’outil spécifique pour femme âgée • En cours de validation, le grade génomique par essai clinique spécifique femme âgée en France: etude ASTER

  • Signatures genomiques

    Oncotype DX: 6 gènes +5 Mammaprint: 70 Prosigna:50+8 Endopredict:8+3

    Le score de recidive de oncotype DX de 28: Risque sur 10 ans de métastase à distance à 10 ans de 17 à 18 %

    avec 5 ans de traitement endocrinien

  • Traitement locoregionnal Chirurgie

    Radiothérapie

    Traitement général Chimiothérapie

    hormonothérapie

    PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT

  • Score geriatrique ou EGA

    Oncologues et gériatres ne voient pas le même type de personnes âgées atteintes de cancer.

    L’oncologue voit des PA plus jeunes plus valides, estimés capables par le médecin traitant ou la famille de recevoir un traitement

    Les gériatres exercent dans des structures qui reccueillent les patients les plus âgés, les plus dépendants, qui possèdent le plus de comorbidités et de syndrômes gériatriques tels que les démences

    Population très hétérogène impliquant une prise en charge oncologique liée à une prise en charge gériatrique

  • CGA

    Outils fiables et évalués dans différents domaines gériatriques L’autonomie : ADL,IADL, grille AGIR Les fonctions cognitives : MMS L’état nutritionnel: poids, IMC, MNA La comorbidité: Charlson Comorbidity Index,CIRS-G La polymédication Les capacités physiques et risques de chute L’état thymique: GDS Le support social: RMSSS

  • CGA

    Contribue à prédire l’espérance de vie La tolérance des traitements Établir un plan de soins Mise en place d’aide prenant en compte les pb medico-

    psychologiques et sociaux Peut aider au suivi évolutif Détecter une alteration de la santé Proposer des interventions gériatriques en vue du trait

    carcinologique

  • CGA

    Dans la littérature , la CGA a demontré son efficacité en terme de survie quand des prises en charge gériatrique sont effectuées

    Augmentation de la survie Prévention des hospitalisations Prévention des institutionnalisations Prévention des syndromes gériatriques Reconnaissance des troubles cognitfs Qualité de vie

  • chirurgie

  • Traitement chirurgical cancer du sein de la femme âgée

    L’âge n’est pas une contre-indication chirurgicale

    Peu de complications anesthésiques lors des interventions de cancers du sein

    Impact des comorbidités sur la morbi-mortalité

    Apport du « ganglion sentinelle » limitant les curages

    Samain et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003

    Ramesh, Cancer 2005

  • Risques iatrogènes psychologiques et fonctionnels - détresse liée au cancer - image corporelle de la mastectomie - complications : - infection site opératoire - lymphocèle - périarthrite scapulo-humérale

    Chirurgie cancer sein après 70 ans

  • Anesthésie – réanimation - étape pré – opératoire : bilan

    - étape opératoire : cœur poumon

    - étape post – opératoire : séjour prolongé

    Chirurgie cancer sein après 70 ans

  • Chirurgie du cancer du sein de la femme âgée

    Les FA souhaitent beneficier de l’information et de la liberté de choix autant que les FJ

    La chir conservatrice améliore l’image corporelle (niveau 1 grade A) et la qualité de vie et doit être proposer quand carcinologiquement réalisable (accard d’expert)

    la reconstruction mammaire est faisable chez la patiente âgée niveau 3 grade c

  • Mastectomie vs tumorectomie et tam

    263f> 70 ans

    Rechutes locorégionales: 13% vs 24%

    Métatastases: 21% vs 5%

    Décès par cancer :41% vs 25%

    tous décès confondus; 81% vs 76% Fentiman. EJC 2003

  • Curage axillaire chez la femme âgée

    Morbidité induite Réduction du risque de récidive modeste À visée pronostique curage en cas de ganglion palpable sinon abstention T1T2,N0,RH+: taux de rechute ganglionnaire sans

    prélèvement axillaire est inférieur à 3% sans impact sur la SG et la SSR

    Abstention d’exploration peut se discuter en fonction de l’EGS et de l’espérance de vie (accords d’experts)

  • Radiothérapie

  • La radiothérapie une optimisation du traitement locorégional

    20

    40

    60

    80

    100

    5

    %

    0 0

    85,2 % -0,2 % (DS 1,1)

    85,5 %

    15

    -0,2 % (DS 1,6) 60,8 %

    61,0 %

    Années

    71,0 %

    72,4 %

    1,4 % (DS 1,5)

    10

    Estimation actuarielle et DS - Chirurgie conservatrice et RT - Mastectomie

    Fisher et al. NEJM 2002 Peto et al. 5th EBCTG 2000

    http://content.nejm.org/content/vol347/issue16/images/large/05f1.jpeg

  • 45

    Réel impact de la radiothérapie après traitement chirurgical conservateur - cancers du sein invasifs pN+

    Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), The Lancet 2005

    - 33.4%

    Rechute Locale Mortalité à 15 ans

    ↓ du RR de 70% ↓ de 7,1%

  • Radiothérapie hypofractionnée

    Contrôle local identique au schéma

    conventionnel, 40 gy/15f vs 50gy/25f

    Toxicité cutanée tardive Réserver cette technique au patients fragiles,

    avec une espérance de vie limitée du fait des comorbidités ou du statut fonctionnel.

  • Une polychimiothérapie comportant au moins deux

    cytotoxiques est supérieure à une monothérapie

    L’efficacité est plus marquée c/o les femmes jeunes et

    les patientes ayant un envahissement ganglionnaire

    Ce bénéfice reste signicatif chez les femmes de plus de

    50 ans

    Chimiothérapie

  • chimiotherapie

    KS, RH+, HER2- et Esperance de vie < 5 ans Pas de chimiothérapie indiquée Si >5 ans

    Adjuvant on line (tient compte des comorbidités)

    Predict (tient compte du statut HER2)

    Pas de chimio si bénéfice en survie globale à 10 ans < 3%

    Chimio recommandée si > 5%

  • chimiotherapie

    EGS++++

    Toxicités des traitements

    Chimio adj :13 à 24% hospit avec declin sur le plan

    fonctionnel et QOL c/o 30 à 60 % des patientes

    (Barcenas et coll ,JCO 2014)

  • Hormonothérapie

  • Historique de l’hormonotherapie

    1896 Beatson: ovariectomies chez patientes atteintes de cancer du sein inopérables

    Utilisation des oestrogènes et des androgènes à fortes doses

    1963 : Tamoxifène

    Années 80: aminoglutétimide : IA de première génération

    Années 1990-200: IA de troisième génération, stéroidiens et non stéroidiens

    2010: mécanismes de résistances à l’hormonothérapie. Inhibiteurs de mTOR

  • Indication thérapeutique

    Présence de récepteurs hormonaux dans les cellules tumorales

    Absence de recepteur = pas d’indication d’hormonothérapie

    Présence de récepteur = indication d’hormonothérapie

  • Mode d’action

  • Mode d’action du Tamoxifène

    Modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes par un mécanisme compétitif avec les oestrogènes

    Rôle agoniste également (effets secondaires)

  • Mode d’action des inhibiteurs de l’aromatase

    L ’aromatase entraîne la conversion des androgènes en oestradiol et en oestrone exprimé dans l’ovaire mais aussi dans les muscles , la peau, l’os la graisse

    Après la ménopause : unique source de production des oestrogènes

  • Mécanisme d’action

  • Variables et nuances d’indications

    Âge Statut ménopausique Facteurs pronostiques biologiques

    Degré d’hormonosensibilité Degré de prolifération Statut HER2

    Durée d ’administration de 5 ans du Tam ou des AA remise en question

    Durée de suppression de la fonction ovarienne Définitive en cas d’ovarievtomie ou RTIE Pas clairement définie en cas de aLHRH

  • Quantification des RH

    Mesures biochimiques en fmol/mg de proteines IHC

    mentionne un pourcentage moyen de cellules tumorales marquées

    Une intensité de marquage

    Score chiffré d’Allred de 1 à 10

    Analyse délicate, souvent mise à défaut

    Nécessite des contrôles qualité

    Bonne correlation biochimie et IHC Meilleure valeur pronostique et prédictive de l’IHC

  • Quantification des recepteurs

    Aucun score validé En France taux positif si RH > 10% Sous hormonothérapie, la survie pourrait être différente selon quatre

    sous groupes RE+/RP+ >RE+/RP- > RE-/RP+ > RE-/RP-

    En l’absence d’hormonothérapie valeur pronostique faible des RP SABCS 2006, 335 patientes; RE en tertiles valeur predictive et RP

    valeur pronstique

  • Taux de RH facteur prédictif de l’hormonosensibilité

    Conférence de consensus , washington, 1980 En phase métastatique

    RH < 6 fmol/mg TR 6%

    RH >100 fmol/mg TR 80%

    En phase adjuvante Données maigres , rétrospectives et exploratoires

  • Hormonotherapie en phase métastatique

  • Localisations des metastases

    Os: 20-50%

    Tissus mous: 30-60%

    Pleuropulmonaire : 20-40%

    Foie : 0-30%

  • Intervalle libre depuis le diagnostic

    Moins de 5 ans : 30-42%

    Plus de 5 ans : 56%

  • recommandations

    En phase métastatique, RH+ ,il est recommandé de débuter par une hormonothérapie sauf en cas de crise visérale

  • Tamoxifène en phase métastique

    Posologie: 20 mg /j

    20 à 30% de réponse, 20% de stabilité

    45 à 50% de bénéfice clinique

    Temps de progression 7 à 8 mois

  • Anti-aromatases en phase métastatique

    IA non stéroidiens et stéroidiens

    Efficacité équivalente des IA entre eux

    IA plus efficaces que le Tam

    Pas d’amélioration de la survie par rapport au

    Tam

  • Hormonothérapie en phase néoadjuvante

  • Traitement néoadjuvant

    Le Letrozole ou l’Anastrozole Durée 4 à 6 mois Essai IMPACT;PO24 CS localement avancé et/ou contre indic à la chimio Augmentation du taux de réponse Augmentation du tx de conservation mammaire

  • Traitement chirurgical ou hormonothérapie première

    Revue cochrane : 5 essais randomisés dont 1423 FA Hormonothérapie exclusive sans Chir: échappement constant

    Augmentation du TR ou PD (x 4 )pour le Tam seul

    Pas de différence en survie globale

    Hormonothérapie Néo-adjuvante: Modifie le Tt chirurgical Réduction de 30% à 50% de la tumeur après 6 mois de Tt:

    Tamoxifene (Salmon, Eur J Surg Oncol 2003); Anastrozole (Cataliotti, Cancer 2006) ; Letrozole (Eiermann, Ann Oncol 2001)

  • Hormonotérapie en phase adjuvante

  • Traitement adjuvant du cancer du sein

    Efficacité du Tamoxifène sur les tumeurs RE+: – Méta analyse réduction de la mortalité d’environ 30% à 15 ans – Diminution du risque de récidive, de rechute locale et de cancer contro lateral – Sans augmentation de la mortalité d’autres causes – Bénéfice quelque soit l’âge – Bénéfice chez N+ et chez les N

  • Méta analyse d’Oxford

    Effet positif du tamoxifène indépendant de l’âge Tamoxifène 5 ans Réduction du risque de récidive de 40% Réduction du risque de décès de 34% Le bénéfice en survie se poursuit à l’arrêt du traitement à 5 et 10

    ans et au-delà

  • Meta analyse Tam versus contrôle

  • 2 à3 ans 5ans 7 ans ATAC Tamoxifène 20 mg/j

    Anastrozole 1 mg/j Tamoxifène 20 mg+Anastrozole1mg

    BIG-FEMTA Tamoxifène 20 mg/j Létrozole 2,5 mg/j Tamoxifène 20mg Létrozole 2,5 mg

    Létrozole 1 mg/J Tamoxifène20mg

    TEAM Tamoxifène 20 mg/j Exémestane 25 mg/j

    MA 17 Tamoxifène 20 mg/j placebo Tamoxifène 20 mg/j Létrozole2,5mg

    ARNO ITA

    Tamoxifène 20 mg/j Tamoxifène 20 mg Anastrozole 1mg/j

    IES Tamoxifène 20mg/

    Tamoxifène 20 mg Exemestane 2,5 mg

    AI adjuvant: stratégies thérapeutiques

  • Hormonotherapie adjuvante chez la femme ménopausée

    dans tous les shémas d’études l’inhibiteur de l’aromatase réduit le risque de récidive par rapport au tamoxifène Soit d’emblée En substitution au TAM après 2 ans En prolongation de traitement après 5 ans de TAM

  • 76

    ATAC

    0,30 0,50 0,60 0,80 1,00 1,25 1,50 2,00

    BIG 1-98 0,82 (0,67-0,99) 0,04 5143 65 0,79 (0,64-0,97) 0,02 2867 65

    65 5137 65 4229

    ITA

    0,20

    65 nr nr 65 nr nr

    0,63 (0,40-1,00) 0,05 1265 60 0,58 (0,39-0,87) 0,08 1959

    ABCSG / ARNO 60

    nr nr nr nr

    nr nr

    No analysis according age in IES and ABCSG-6

    TAM superior AI superior

    HR (CI 95%) p N

    Bénéfice des IA quelque soit l’âge ?

    Pas d’interaction efficacité IA et âge…mais un âge médian souvent bas

  • Efficacité des Inhibiteurs de l’aromatase en adjuvant

    • 5ans d’IA diminuent le risque de rechute de 23 % comparativement à 5ans de TAM • mais la survie globale n’est pas significativement augmentée • 2 ans de TAM puis 3 ans d’AI diminue de 40% le risque de rechute par rapport à 5ans de TAM • Même efficacité chez la femme âgée

  • 5 ans d’IA versus 5ans de TAM: meta analyse

    Life-table curves of (A) recurrence; (B) breast cancer mortality; (C) death without recurrence;

    Dowsett M et al. JCO 2010;28:509-518

  • Traitement adjuvant : recommandations SIOG

    • Il n’y a pas de relation entre l’âge et l’efficacité de l’hormonothérapie

    • Les AA sont plus efficaces: mais il faut considérer les effets secondaires respectifs en fonction des co morbidités

    • TAM ou AA en première intention • Après 2-3ans de TAM, switch éventuel pour AA • L’absence d’hormonothérapie est une option pour les petites

    tumeurs pT1a1b ou si co morbidités importantes

  • Hormonotherapie et HER2

    10 à 15 % des cancers du sein surexpriment HER2 50% des tumeurs HER2+ expriment des RH En phase métastatique , ce groupe répond mal à

    l’hormonothérapie en comparaison des HER2- selon une meta analyse de 12 études et 2379 patientes( RR=1,42; p< 0,00001) quelle que soit l’hormono utilisée

    Aucun type d’hormonothérapie n’a montré sa supériorité à un autre en cas de surexpression de HER2 en situation adjuvante ou neoadjuvante

  • TAMOXIFENE Effets secondaires

    Axe hypothalamo-hypophysaire et ovaire F. non ménopausée

    Concentrations élevées d’oestradiol plasmatiques

    Faible augmentation de FSH paradoxale

    Action directe du Tam sur les ovaires

    Possibles kystes ovariens

    F. ménopausée Concentrations plasmatiques faibles d’oestrogènes

    Diminution de FSH et LH

  • Effets secondaires du tamoxifène

    Effets bénéfiques Préserve le capital osseux

    Diminue le taux de cholesterol

    Diminue le LDL-cholesterol

    Diminue le risque de décès par infarctus

    Effets délétères Bouffées de chaleurs

    Troubles gynécologiques Saignements vaginaux

    Pertes vaginales

    Accroit le risque de cancer de l’endomètre

    risque thrombo-embolique majoré

    Augmentation du risque d’AVC

  • TAMOXIFENE Effets secondaires

    Appareil génital féminin Effet agoniste sur glandes, polypes, myomètre

    augmentation du risque de polypes endomètriaux

    Augmentation du volume des fibromes utérins

    Réactivation d’une endométriose

    Leucorrhées par hyperplasie de la muqueuse vaginale

    Prurit vulvaire

    Sècheresse vaginale

  • TAMOXIFENE Effets secondaires

    Appareil génital féminin Endomètre

    Augmentation de l’incidence des cancers(tumeurs mixtes mullériennes)

    Atrophie glandulo-kystique

    Dérèglement du cycle menstruel (règles irrégulières ou aménorrhée)

  • TAMOXIFENE Effets secondaires

    Foie, effet agoniste Diminution des facteurs anticoagulants antithrombine III, proteine C et

    proteine S

    Diminution du profil inhibiteur du facteur tissulaire

    Augmentation du risque trhomboembolique veineux et artériel

    Hypertriglycéridémie retardée faible, baisse du chol total et du LDL-chol

  • TAMOXIFENE Effets secondaires

    OS effet agoniste partiel Augmentation de la densité osseuse c/o femme non ménopausée

    Baisse significative de la densité osseuse chez la femme non ménopausée en raison d’un effet agoniste inférieur à celui des œstrogènes endogènes

  • TAMOXIFENE Effets secondaires

    Ophtalmologique Cataracte, rétinopathie, neuropathie et kératopathie optique

    Autres Bouffées de chaleurs, sueurs, asthénie, myalgies, arthralgies céphalées, dépression tr de la concentration et/ ou mémorisation Nausées, vomissements, diarrhées, constipation Œdème, prise de poids, Réaction allergique, éruption cutanée Cytolyse hépatique ,pancréatites Pneumopathie interstitielle

  • TAMOXIFENE Interactions médicamenteuses

    Antidepresseurs: Fluoxétine (prozac), paroxétine (detoxat), inhibiteurs du CYP2D6

    Risque de moindre efficacité par diminution des métabolites actifs

    Préférer venlafaxine (effexor), citalopram (seropram), escitalopram (seroplex)

    Chimiothérapie Baisse de l’effet cytotoxique,augmentation du risque

    thromboembolique

  • Effets spécifiques des antiaromatases

    Troubles osteo-articulaires

    Arthromyalgies Cardiovasculaires cognition

    Symptômes gyneco et saignements vaginaux

    Effets thromboemboliques

    Cancer de l’endomètre

  • Situations cliniques particulières sous tamoxifène

    1. Augmentation de l’épaisseur de l’endomètre sans symptomatologie utérine: poursuite du tam

    2. Epaisseur de l’endomètre supérieure à 11 ou12mm: changement pour une AA

    3. Metrorragies: hystéroscopie et biopsie si anomalies et relais du Tam par AA

  • Situations cliniques particulières sous tamoxifène

    Un relais par antiaromatase doit être proposé en cas de Survenue d’accident thromboembolique artério-veineux

    Un relais par AA peut être proposé en cas de: Prise de poids Alopécie Cataracte Bouffées de chaleur invalidantes

  • Situation clinique particulière sous anti aromatase

    Survenue de douleurs osseuses diffuses et articulaires Proposer un changement d’hormonothérapie par tamoxifène ou une

    autre antiaromatase

  • Hormonothérapie Cancer du sein de la femme âgée Cancer du sein� épidémiologie en FranceÉpidémiologie du cancer du sein en France métropolitaine �Incidence et mortalité du cancer du sein (en 2011)Évolution de l’incidence estimée du cancer du sein de 1980 à 2005�en France (d’après Francim, InVS, Hospices civils de Lyon)Diapositive numéro 6Incidence et mortalité spécifique par cancer du sein selon l’âgeIncidence et mortalité projetées en 2015 du cancer du sein selon la classe d'âgeIncidence et mortalité estimées du cancer du sein selon l'âge en France métropolitaine en 2012 Cancer du sein de la femme âgée� facteurs pronosticsCANCER DU SEIN: GENERALITESDiapositive numéro 12Diapositive numéro 13Diapositive numéro 14Diapositive numéro 15Diapositive numéro 16Diapositive numéro 17Taille tumoraleCARACTERISTIQUES DU CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEEParticularités anatomopathologiquesSEER 1990-2000�cancer du sein>20 ansParticularités anatomopathologiquesClassification moléculaire�classification en sous typesEnvahissement ganglionnaireDépistage cancer sein après 74 ansImagerie cancer sein après 70 ansDiagnostic de certitudeDéterminer le pronostic du cancer du sein et�le risque de mortalité spécifique par cancer�du seinSignatures genomiquesPRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENTScore geriatrique ou EGACGACGACGAchirurgieTraitement chirurgical�cancer du sein de la femme âgéeChirurgie cancer sein après 70 ansDiapositive numéro 38Chirurgie cancer sein après 70 ansChirurgie du cancer du sein de la femme âgéeMastectomie vs tumorectomie et tamCurage axillaire chez la femme âgéeRadiothérapieDiapositive numéro 44Réel impact de la radiothérapie après traitement chirurgical conservateur - cancers du sein invasifs pN+Radiothérapie hypofractionnéeChimiothérapiechimiotherapiechimiotherapieHormonothérapieHistorique de�l’hormonotherapieIndication thérapeutiqueMode d’action Mode d’action du TamoxifèneMode d’action des inhibiteurs de�l’aromataseMécanisme d’actionVariables et nuances d’indicationsQuantification des RHQuantification des recepteursTaux de RH�facteur prédictif de l’hormonosensibilitéHormonotherapie en phase métastatiqueLocalisations des metastasesIntervalle libre depuis le diagnosticrecommandationsTamoxifène en phase métastiqueAnti-aromatases en phase métastatiqueHormonothérapie en phase néoadjuvanteTraitement néoadjuvantTraitement chirurgical ou hormonothérapie premièreHormonotérapie en phase adjuvanteTraitement adjuvant du cancer�du seinMéta analyse d’OxfordMeta analyse Tam versus contrôleAI adjuvant: stratégies thérapeutiquesHormonotherapie adjuvante chez la femme ménopauséeBénéfice des IA quelque soit l’âge ?Efficacité des Inhibiteurs de�l’aromatase en adjuvant5 ans d’IA versus 5ans de TAM: meta analyseTraitement adjuvant : recommandations�SIOGHormonotherapie et HER2TAMOXIFENE�Effets secondairesEffets secondaires du tamoxifèneTAMOXIFENE�Effets secondairesTAMOXIFENE�Effets secondairesTAMOXIFENE�Effets secondairesTAMOXIFENE�Effets secondairesTAMOXIFENE�Effets secondairesTAMOXIFENE�Interactions médicamenteusesEffets spécifiques des antiaromatasesSituations cliniques particulières�sous tamoxifèneSituations cliniques particulières�sous tamoxifèneSituation clinique particulière sous anti aromataseDiapositive numéro 93Diapositive numéro 94Diapositive numéro 95