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Hormonothérapie Cancer du sein de la femme âgée DR DANIELE AVENIN, UCOG PARIS IDF EST DIU ONCOGERIATRIE 2016
Cancer du sein épidémiologie en France
Premier cancer chez la femme Fréquence
2.3x celle du colon ou du rectum 2.3x celle de l’utérus (col et corps) 7x celle de l’ovaire
25 000à 30 000 nx cas par an en France 50 % des cancers de la femme 75 ans
Considéré comme un des cancers de meilleur pronostic Première cause de décès par cancer chez la femme
>10 000 décès par an 18% des décès par cancer
Épidémiologie du cancer du sein en France métropolitaine • Nombre de nouveaux cas de cancer du sein estimés en 2012 = 48 763.
• Âge moyen au diagnostic en 2012 = 63 ans. • Taux d’incidence (standardisé monde) en 2012 = 88,0 pour 100 000 femmes. • Nombre de décès par cancer du sein estimés en 2012 = 11 886. • Taux de mortalité (standardisé monde) en 2012 = 15,7 pour 100 000 femmes. • Âge moyen au décès en 2012 = 72 ans. • La survie nette des patientes diagnostiquées entre 1989 et 2004 est de : - 97 % à 1 an - 86 % à 5 ans. - 76 % à 10 ans.
Source : Francim/Hospices civils de Lyon/INCa/Inserm/InVS 2011 Traitement : INCa 2011
Tranche âge 0-14 15-49 50-64 65-74 75-84 85 et + Total
Incidence 0 10 401 20 891 10 859 (20,5%)
7 546 (14,2%)
3 344 (6,3%) 53 041
Mortalité 0 1 055 2 987 2 138 (19%)
2 757 (24%)
2 421 (21%) 11 358
Incidence et mortalité du cancer du sein (en 2011)
Le taux d’incidence augmente fortement après 49 ans, il est maximum chez les 65-74 ans
40% des femmes ont 65 ans et plus,
64% des femmes décédées d’un cancer du sein ont plus de 65 ans (9% ont moins de 50 ans)
Évolution de l’incidence estimée du cancer du sein de 1980 à 2005 en France (d’après Francim, InVS, Hospices civils de Lyon)
Incidence et mortalité spécifique par cancer du sein selon l’âge
Incidence et mortalité projetées en 2015 du cancer du sein selon la classe d'âge
0-14 0 0 15-49 10671 896 50-64 18108 2 555 65-74 13177 2 509 75-84 7481 2 683 85 et + 4625 3 270 Total 54062 11 913
Classe d’âge incidense mortalité
http://lesdonnees.e-cancer.fr/les-indicateurs/1-types-cancer/9-cancer-sein/3-incidence-prevalence-mortalite-france-cancer-sein-age/987-incidence-mortalite-sein-classe-age-2015.htmlhttp://lesdonnees.e-cancer.fr/les-indicateurs/1-types-cancer/9-cancer-sein/3-incidence-prevalence-mortalite-france-cancer-sein-age/987-incidence-mortalite-sein-classe-age-2015.html
Incidence et mortalité estimées du cancer du sein selon l'âge en France métropolitaine en 2012
Classe d'âge
00 -14
15 -19
20 -24
25 -29
30 -34
35 -39
40 -44
45 -49
50 -54
55 -59
60 -64
65 -69
70 -74
75 -79
80 -84
85 -89
90 -94
95 -++
Nb nouveaux cas - Femme
0 0 18 150 507 1669 3489 5084 4549 4652 6277 6432 4317 3750 3556 2861 1167 285
Nb décès - Femme
0 0 2 14 53 152 289 483 700 912 1283 1223 1069 1283 1549 1549 979 346
http://lesdonnees.e-cancer.fr/les-indicateurs/1-types-cancer/9-cancer-sein/3-incidence-prevalence-mortalite-cancer-sein-france-age/2-incidence-mortalite-sein-age-2012.htmlhttp://lesdonnees.e-cancer.fr/les-indicateurs/1-types-cancer/9-cancer-sein/3-incidence-prevalence-mortalite-cancer-sein-france-age/2-incidence-mortalite-sein-age-2012.htmlhttp://lesdonnees.e-cancer.fr/les-indicateurs/1-types-cancer/9-cancer-sein/3-incidence-prevalence-mortalite-cancer-sein-france-age/2-incidence-mortalite-sein-age-2012.html
Cancer du sein de la femme âgée facteurs pronostics
Considéré comme étant de meilleurs pronostic Est-ce une réalité?
CANCER DU SEIN: GENERALITES
Le diagnostic est souvent fait a un stade + avancé que chez la femme jeune (+ de formes métastatiques, + d’atteintes ganglionnaires)
Diagnostic fréquent par auto- palpation (> 80%) : modification du mamelon, rétraction cutanée,
nodule avec infiltration cutanée
Taille tumorale
Moins de 70 ans
Plus de 70 ans
Plus de 80 ans
Tumeur T3,T4
10% 24% 34%
Tumeur de plus grosse taille
- Prise en charge plus tardive -Arrêt du dépistage à 75 ans
Gollodgo,cancer 2000
CARACTERISTIQUES DU CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE
● TYPE HISTOLOGIQUE
– FREQUENCE DES FORMES MUCINEUSES (9%) ET DES FORMES PAPILLAIRES
– MOINDRE FREQUENCE DES MEDULLAIRES ( forme proliférante ) ET DES INFLAMMATOIRES
– 14% DE FORME LOBULAIRE vs 10% CHEZ LA FJ
– PEU DE CIS
Yancik,cancer 1989
Particularités anatomopathologiques
1. Type histologique Canalaire :60% (80% chez la femme jeune)
Lobulaire: 15% (10% chez la FJ)
Mucineux, colloïde, papillaire: moins rares
2. Grade histopronostic: SBR Souvent moins de grade III ( 23% VS 46% avant 4Oa)
3. Indice de prolifération: Ki67 Souvent plus faible < 10 %
SEER 1990-2000 cancer du sein>20 ans
Grann Cancer 2005 PLUS DE POSITIVITE DES RECEPTEURS HORMONAUX
Graph1
20-2920-2920-29
30-3930-3930-39
40-4940-4940-49
50-5950-5950-59
60-6960-6960-69
70-7970-7970-79
>80>80>80
ER+
PgR+
ER-PgR-
5
4.5
4.3
5.7
5.5
3.5
6.9
6.6
2.7
7.4
6.5
2.3
8
6.9
1.8
8.5
7
1.5
8.5
7
1.3
Feuil1
ER+PgR+ER-PgR-
20-2954.54.3
30-395.75.53.5
40-496.96.62.7
50-597.46.52.3
60-6986.91.8
70-798.571.5
>808.571.3
Pour redimensionner la plage de données du graphique, faites glisser le coin inférieur droit de la plage.
Particularités anatomopathologiques
Recepteurs hormonaux Moins de 20% de RH négatifs
Surexpression du gène HER2 Environ 10%
INTERET THERAPEUTIQUE DE CES 5 FACTEURS DONC BIOPSIE ++ .
Classification moléculaire classification en sous types
Luminal A: RH+,HER2-,Ki67 faible
Luminal B: RH+, HER2-, Ki67 fort
HER2: RH-, HER2+, haut grade
Triple négatif: RE-, RP-, HER2-, Ki fort, haut grade
Envahissement ganglionnaire
Moins d’atteinte ganglionnaire
Études rétrospectives Etudes discordantes Curages souvent non faits
chez FA
Moins de 70 ans Plus de 70 ans
50.8% 41.9%
Fischer Br J Cancer 1997
Arguments favorables : - incidence augmente avec âge - vitesse croissance faible - 188 j.- - détection mammographique ++ - diminution mortalité ++ Arguments contre : - co-morbidité - coût dépistage - participation faible
Dépistage cancer sein après 74 ans
2500 femmes depistée sur 10 ans pour éviter un décès 5 à 10 femmes seraient surtraitées
Sensibilité et VPP mammographie Tissu sein : involution lobules tissu graisseux ++ Distinction bénin - malin Après 70 ans : - plus de lésions internes - plus de lésions lobulaires
Imagerie cancer sein après 70 ans
L’HISTOLOGIE BIOPSIES
Diagnostic de certitude
Déterminer le pronostic du cancer du sein et le risque de mortalité spécifique par cancer du sein
• Utilisation de facteurs pronostiques : -Taille – N – Grade – RH – Her2
• Adjuvant online : mauvais outil pour les patientes agées. Ne doit pas être utilisé • Pas d’outil spécifique pour femme âgée • En cours de validation, le grade génomique par essai clinique spécifique femme âgée en France: etude ASTER
Signatures genomiques
Oncotype DX: 6 gènes +5 Mammaprint: 70 Prosigna:50+8 Endopredict:8+3
Le score de recidive de oncotype DX de 28: Risque sur 10 ans de métastase à distance à 10 ans de 17 à 18 %
avec 5 ans de traitement endocrinien
Traitement locoregionnal Chirurgie
Radiothérapie
Traitement général Chimiothérapie
hormonothérapie
PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
Score geriatrique ou EGA
Oncologues et gériatres ne voient pas le même type de personnes âgées atteintes de cancer.
L’oncologue voit des PA plus jeunes plus valides, estimés capables par le médecin traitant ou la famille de recevoir un traitement
Les gériatres exercent dans des structures qui reccueillent les patients les plus âgés, les plus dépendants, qui possèdent le plus de comorbidités et de syndrômes gériatriques tels que les démences
Population très hétérogène impliquant une prise en charge oncologique liée à une prise en charge gériatrique
CGA
Outils fiables et évalués dans différents domaines gériatriques L’autonomie : ADL,IADL, grille AGIR Les fonctions cognitives : MMS L’état nutritionnel: poids, IMC, MNA La comorbidité: Charlson Comorbidity Index,CIRS-G La polymédication Les capacités physiques et risques de chute L’état thymique: GDS Le support social: RMSSS
CGA
Contribue à prédire l’espérance de vie La tolérance des traitements Établir un plan de soins Mise en place d’aide prenant en compte les pb medico-
psychologiques et sociaux Peut aider au suivi évolutif Détecter une alteration de la santé Proposer des interventions gériatriques en vue du trait
carcinologique
CGA
Dans la littérature , la CGA a demontré son efficacité en terme de survie quand des prises en charge gériatrique sont effectuées
Augmentation de la survie Prévention des hospitalisations Prévention des institutionnalisations Prévention des syndromes gériatriques Reconnaissance des troubles cognitfs Qualité de vie
chirurgie
Traitement chirurgical cancer du sein de la femme âgée
L’âge n’est pas une contre-indication chirurgicale
Peu de complications anesthésiques lors des interventions de cancers du sein
Impact des comorbidités sur la morbi-mortalité
Apport du « ganglion sentinelle » limitant les curages
Samain et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003
Ramesh, Cancer 2005
Risques iatrogènes psychologiques et fonctionnels - détresse liée au cancer - image corporelle de la mastectomie - complications : - infection site opératoire - lymphocèle - périarthrite scapulo-humérale
Chirurgie cancer sein après 70 ans
Anesthésie – réanimation - étape pré – opératoire : bilan
- étape opératoire : cœur poumon
- étape post – opératoire : séjour prolongé
Chirurgie cancer sein après 70 ans
Chirurgie du cancer du sein de la femme âgée
Les FA souhaitent beneficier de l’information et de la liberté de choix autant que les FJ
La chir conservatrice améliore l’image corporelle (niveau 1 grade A) et la qualité de vie et doit être proposer quand carcinologiquement réalisable (accard d’expert)
la reconstruction mammaire est faisable chez la patiente âgée niveau 3 grade c
Mastectomie vs tumorectomie et tam
263f> 70 ans
Rechutes locorégionales: 13% vs 24%
Métatastases: 21% vs 5%
Décès par cancer :41% vs 25%
tous décès confondus; 81% vs 76% Fentiman. EJC 2003
Curage axillaire chez la femme âgée
Morbidité induite Réduction du risque de récidive modeste À visée pronostique curage en cas de ganglion palpable sinon abstention T1T2,N0,RH+: taux de rechute ganglionnaire sans
prélèvement axillaire est inférieur à 3% sans impact sur la SG et la SSR
Abstention d’exploration peut se discuter en fonction de l’EGS et de l’espérance de vie (accords d’experts)
Radiothérapie
La radiothérapie une optimisation du traitement locorégional
20
40
60
80
100
5
%
0 0
85,2 % -0,2 % (DS 1,1)
85,5 %
15
-0,2 % (DS 1,6) 60,8 %
61,0 %
Années
71,0 %
72,4 %
1,4 % (DS 1,5)
10
Estimation actuarielle et DS - Chirurgie conservatrice et RT - Mastectomie
Fisher et al. NEJM 2002 Peto et al. 5th EBCTG 2000
http://content.nejm.org/content/vol347/issue16/images/large/05f1.jpeg
45
Réel impact de la radiothérapie après traitement chirurgical conservateur - cancers du sein invasifs pN+
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), The Lancet 2005
- 33.4%
Rechute Locale Mortalité à 15 ans
↓ du RR de 70% ↓ de 7,1%
Radiothérapie hypofractionnée
Contrôle local identique au schéma
conventionnel, 40 gy/15f vs 50gy/25f
Toxicité cutanée tardive Réserver cette technique au patients fragiles,
avec une espérance de vie limitée du fait des comorbidités ou du statut fonctionnel.
Une polychimiothérapie comportant au moins deux
cytotoxiques est supérieure à une monothérapie
L’efficacité est plus marquée c/o les femmes jeunes et
les patientes ayant un envahissement ganglionnaire
Ce bénéfice reste signicatif chez les femmes de plus de
50 ans
Chimiothérapie
chimiotherapie
KS, RH+, HER2- et Esperance de vie < 5 ans Pas de chimiothérapie indiquée Si >5 ans
Adjuvant on line (tient compte des comorbidités)
Predict (tient compte du statut HER2)
Pas de chimio si bénéfice en survie globale à 10 ans < 3%
Chimio recommandée si > 5%
chimiotherapie
EGS++++
Toxicités des traitements
Chimio adj :13 à 24% hospit avec declin sur le plan
fonctionnel et QOL c/o 30 à 60 % des patientes
(Barcenas et coll ,JCO 2014)
Hormonothérapie
Historique de l’hormonotherapie
1896 Beatson: ovariectomies chez patientes atteintes de cancer du sein inopérables
Utilisation des oestrogènes et des androgènes à fortes doses
1963 : Tamoxifène
Années 80: aminoglutétimide : IA de première génération
Années 1990-200: IA de troisième génération, stéroidiens et non stéroidiens
2010: mécanismes de résistances à l’hormonothérapie. Inhibiteurs de mTOR
Indication thérapeutique
Présence de récepteurs hormonaux dans les cellules tumorales
Absence de recepteur = pas d’indication d’hormonothérapie
Présence de récepteur = indication d’hormonothérapie
Mode d’action
Mode d’action du Tamoxifène
Modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes par un mécanisme compétitif avec les oestrogènes
Rôle agoniste également (effets secondaires)
Mode d’action des inhibiteurs de l’aromatase
L ’aromatase entraîne la conversion des androgènes en oestradiol et en oestrone exprimé dans l’ovaire mais aussi dans les muscles , la peau, l’os la graisse
Après la ménopause : unique source de production des oestrogènes
Mécanisme d’action
Variables et nuances d’indications
Âge Statut ménopausique Facteurs pronostiques biologiques
Degré d’hormonosensibilité Degré de prolifération Statut HER2
Durée d ’administration de 5 ans du Tam ou des AA remise en question
Durée de suppression de la fonction ovarienne Définitive en cas d’ovarievtomie ou RTIE Pas clairement définie en cas de aLHRH
Quantification des RH
Mesures biochimiques en fmol/mg de proteines IHC
mentionne un pourcentage moyen de cellules tumorales marquées
Une intensité de marquage
Score chiffré d’Allred de 1 à 10
Analyse délicate, souvent mise à défaut
Nécessite des contrôles qualité
Bonne correlation biochimie et IHC Meilleure valeur pronostique et prédictive de l’IHC
Quantification des recepteurs
Aucun score validé En France taux positif si RH > 10% Sous hormonothérapie, la survie pourrait être différente selon quatre
sous groupes RE+/RP+ >RE+/RP- > RE-/RP+ > RE-/RP-
En l’absence d’hormonothérapie valeur pronostique faible des RP SABCS 2006, 335 patientes; RE en tertiles valeur predictive et RP
valeur pronstique
Taux de RH facteur prédictif de l’hormonosensibilité
Conférence de consensus , washington, 1980 En phase métastatique
RH < 6 fmol/mg TR 6%
RH >100 fmol/mg TR 80%
En phase adjuvante Données maigres , rétrospectives et exploratoires
Hormonotherapie en phase métastatique
Localisations des metastases
Os: 20-50%
Tissus mous: 30-60%
Pleuropulmonaire : 20-40%
Foie : 0-30%
Intervalle libre depuis le diagnostic
Moins de 5 ans : 30-42%
Plus de 5 ans : 56%
recommandations
En phase métastatique, RH+ ,il est recommandé de débuter par une hormonothérapie sauf en cas de crise visérale
Tamoxifène en phase métastique
Posologie: 20 mg /j
20 à 30% de réponse, 20% de stabilité
45 à 50% de bénéfice clinique
Temps de progression 7 à 8 mois
Anti-aromatases en phase métastatique
IA non stéroidiens et stéroidiens
Efficacité équivalente des IA entre eux
IA plus efficaces que le Tam
Pas d’amélioration de la survie par rapport au
Tam
Hormonothérapie en phase néoadjuvante
Traitement néoadjuvant
Le Letrozole ou l’Anastrozole Durée 4 à 6 mois Essai IMPACT;PO24 CS localement avancé et/ou contre indic à la chimio Augmentation du taux de réponse Augmentation du tx de conservation mammaire
Traitement chirurgical ou hormonothérapie première
Revue cochrane : 5 essais randomisés dont 1423 FA Hormonothérapie exclusive sans Chir: échappement constant
Augmentation du TR ou PD (x 4 )pour le Tam seul
Pas de différence en survie globale
Hormonothérapie Néo-adjuvante: Modifie le Tt chirurgical Réduction de 30% à 50% de la tumeur après 6 mois de Tt:
Tamoxifene (Salmon, Eur J Surg Oncol 2003); Anastrozole (Cataliotti, Cancer 2006) ; Letrozole (Eiermann, Ann Oncol 2001)
Hormonotérapie en phase adjuvante
Traitement adjuvant du cancer du sein
Efficacité du Tamoxifène sur les tumeurs RE+: – Méta analyse réduction de la mortalité d’environ 30% à 15 ans – Diminution du risque de récidive, de rechute locale et de cancer contro lateral – Sans augmentation de la mortalité d’autres causes – Bénéfice quelque soit l’âge – Bénéfice chez N+ et chez les N
Méta analyse d’Oxford
Effet positif du tamoxifène indépendant de l’âge Tamoxifène 5 ans Réduction du risque de récidive de 40% Réduction du risque de décès de 34% Le bénéfice en survie se poursuit à l’arrêt du traitement à 5 et 10
ans et au-delà
Meta analyse Tam versus contrôle
2 à3 ans 5ans 7 ans ATAC Tamoxifène 20 mg/j
Anastrozole 1 mg/j Tamoxifène 20 mg+Anastrozole1mg
BIG-FEMTA Tamoxifène 20 mg/j Létrozole 2,5 mg/j Tamoxifène 20mg Létrozole 2,5 mg
Létrozole 1 mg/J Tamoxifène20mg
TEAM Tamoxifène 20 mg/j Exémestane 25 mg/j
MA 17 Tamoxifène 20 mg/j placebo Tamoxifène 20 mg/j Létrozole2,5mg
ARNO ITA
Tamoxifène 20 mg/j Tamoxifène 20 mg Anastrozole 1mg/j
IES Tamoxifène 20mg/
Tamoxifène 20 mg Exemestane 2,5 mg
AI adjuvant: stratégies thérapeutiques
Hormonotherapie adjuvante chez la femme ménopausée
dans tous les shémas d’études l’inhibiteur de l’aromatase réduit le risque de récidive par rapport au tamoxifène Soit d’emblée En substitution au TAM après 2 ans En prolongation de traitement après 5 ans de TAM
76
ATAC
0,30 0,50 0,60 0,80 1,00 1,25 1,50 2,00
BIG 1-98 0,82 (0,67-0,99) 0,04 5143 65 0,79 (0,64-0,97) 0,02 2867 65
65 5137 65 4229
ITA
0,20
65 nr nr 65 nr nr
0,63 (0,40-1,00) 0,05 1265 60 0,58 (0,39-0,87) 0,08 1959
ABCSG / ARNO 60
nr nr nr nr
nr nr
No analysis according age in IES and ABCSG-6
TAM superior AI superior
HR (CI 95%) p N
Bénéfice des IA quelque soit l’âge ?
Pas d’interaction efficacité IA et âge…mais un âge médian souvent bas
Efficacité des Inhibiteurs de l’aromatase en adjuvant
• 5ans d’IA diminuent le risque de rechute de 23 % comparativement à 5ans de TAM • mais la survie globale n’est pas significativement augmentée • 2 ans de TAM puis 3 ans d’AI diminue de 40% le risque de rechute par rapport à 5ans de TAM • Même efficacité chez la femme âgée
5 ans d’IA versus 5ans de TAM: meta analyse
Life-table curves of (A) recurrence; (B) breast cancer mortality; (C) death without recurrence;
Dowsett M et al. JCO 2010;28:509-518
Traitement adjuvant : recommandations SIOG
• Il n’y a pas de relation entre l’âge et l’efficacité de l’hormonothérapie
• Les AA sont plus efficaces: mais il faut considérer les effets secondaires respectifs en fonction des co morbidités
• TAM ou AA en première intention • Après 2-3ans de TAM, switch éventuel pour AA • L’absence d’hormonothérapie est une option pour les petites
tumeurs pT1a1b ou si co morbidités importantes
Hormonotherapie et HER2
10 à 15 % des cancers du sein surexpriment HER2 50% des tumeurs HER2+ expriment des RH En phase métastatique , ce groupe répond mal à
l’hormonothérapie en comparaison des HER2- selon une meta analyse de 12 études et 2379 patientes( RR=1,42; p< 0,00001) quelle que soit l’hormono utilisée
Aucun type d’hormonothérapie n’a montré sa supériorité à un autre en cas de surexpression de HER2 en situation adjuvante ou neoadjuvante
TAMOXIFENE Effets secondaires
Axe hypothalamo-hypophysaire et ovaire F. non ménopausée
Concentrations élevées d’oestradiol plasmatiques
Faible augmentation de FSH paradoxale
Action directe du Tam sur les ovaires
Possibles kystes ovariens
F. ménopausée Concentrations plasmatiques faibles d’oestrogènes
Diminution de FSH et LH
Effets secondaires du tamoxifène
Effets bénéfiques Préserve le capital osseux
Diminue le taux de cholesterol
Diminue le LDL-cholesterol
Diminue le risque de décès par infarctus
Effets délétères Bouffées de chaleurs
Troubles gynécologiques Saignements vaginaux
Pertes vaginales
Accroit le risque de cancer de l’endomètre
risque thrombo-embolique majoré
Augmentation du risque d’AVC
TAMOXIFENE Effets secondaires
Appareil génital féminin Effet agoniste sur glandes, polypes, myomètre
augmentation du risque de polypes endomètriaux
Augmentation du volume des fibromes utérins
Réactivation d’une endométriose
Leucorrhées par hyperplasie de la muqueuse vaginale
Prurit vulvaire
Sècheresse vaginale
TAMOXIFENE Effets secondaires
Appareil génital féminin Endomètre
Augmentation de l’incidence des cancers(tumeurs mixtes mullériennes)
Atrophie glandulo-kystique
Dérèglement du cycle menstruel (règles irrégulières ou aménorrhée)
TAMOXIFENE Effets secondaires
Foie, effet agoniste Diminution des facteurs anticoagulants antithrombine III, proteine C et
proteine S
Diminution du profil inhibiteur du facteur tissulaire
Augmentation du risque trhomboembolique veineux et artériel
Hypertriglycéridémie retardée faible, baisse du chol total et du LDL-chol
TAMOXIFENE Effets secondaires
OS effet agoniste partiel Augmentation de la densité osseuse c/o femme non ménopausée
Baisse significative de la densité osseuse chez la femme non ménopausée en raison d’un effet agoniste inférieur à celui des œstrogènes endogènes
TAMOXIFENE Effets secondaires
Ophtalmologique Cataracte, rétinopathie, neuropathie et kératopathie optique
Autres Bouffées de chaleurs, sueurs, asthénie, myalgies, arthralgies céphalées, dépression tr de la concentration et/ ou mémorisation Nausées, vomissements, diarrhées, constipation Œdème, prise de poids, Réaction allergique, éruption cutanée Cytolyse hépatique ,pancréatites Pneumopathie interstitielle
TAMOXIFENE Interactions médicamenteuses
Antidepresseurs: Fluoxétine (prozac), paroxétine (detoxat), inhibiteurs du CYP2D6
Risque de moindre efficacité par diminution des métabolites actifs
Préférer venlafaxine (effexor), citalopram (seropram), escitalopram (seroplex)
Chimiothérapie Baisse de l’effet cytotoxique,augmentation du risque
thromboembolique
Effets spécifiques des antiaromatases
Troubles osteo-articulaires
Arthromyalgies Cardiovasculaires cognition
Symptômes gyneco et saignements vaginaux
Effets thromboemboliques
Cancer de l’endomètre
Situations cliniques particulières sous tamoxifène
1. Augmentation de l’épaisseur de l’endomètre sans symptomatologie utérine: poursuite du tam
2. Epaisseur de l’endomètre supérieure à 11 ou12mm: changement pour une AA
3. Metrorragies: hystéroscopie et biopsie si anomalies et relais du Tam par AA
Situations cliniques particulières sous tamoxifène
Un relais par antiaromatase doit être proposé en cas de Survenue d’accident thromboembolique artério-veineux
Un relais par AA peut être proposé en cas de: Prise de poids Alopécie Cataracte Bouffées de chaleur invalidantes
Situation clinique particulière sous anti aromatase
Survenue de douleurs osseuses diffuses et articulaires Proposer un changement d’hormonothérapie par tamoxifène ou une
autre antiaromatase
Hormonothérapie Cancer du sein de la femme âgée Cancer du sein� épidémiologie en FranceÉpidémiologie du cancer du sein en France métropolitaine �Incidence et mortalité du cancer du sein (en 2011)Évolution de l’incidence estimée du cancer du sein de 1980 à 2005�en France (d’après Francim, InVS, Hospices civils de Lyon)Diapositive numéro 6Incidence et mortalité spécifique par cancer du sein selon l’âgeIncidence et mortalité projetées en 2015 du cancer du sein selon la classe d'âgeIncidence et mortalité estimées du cancer du sein selon l'âge en France métropolitaine en 2012 Cancer du sein de la femme âgée� facteurs pronosticsCANCER DU SEIN: GENERALITESDiapositive numéro 12Diapositive numéro 13Diapositive numéro 14Diapositive numéro 15Diapositive numéro 16Diapositive numéro 17Taille tumoraleCARACTERISTIQUES DU CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEEParticularités anatomopathologiquesSEER 1990-2000�cancer du sein>20 ansParticularités anatomopathologiquesClassification moléculaire�classification en sous typesEnvahissement ganglionnaireDépistage cancer sein après 74 ansImagerie cancer sein après 70 ansDiagnostic de certitudeDéterminer le pronostic du cancer du sein et�le risque de mortalité spécifique par cancer�du seinSignatures genomiquesPRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENTScore geriatrique ou EGACGACGACGAchirurgieTraitement chirurgical�cancer du sein de la femme âgéeChirurgie cancer sein après 70 ansDiapositive numéro 38Chirurgie cancer sein après 70 ansChirurgie du cancer du sein de la femme âgéeMastectomie vs tumorectomie et tamCurage axillaire chez la femme âgéeRadiothérapieDiapositive numéro 44Réel impact de la radiothérapie après traitement chirurgical conservateur - cancers du sein invasifs pN+Radiothérapie hypofractionnéeChimiothérapiechimiotherapiechimiotherapieHormonothérapieHistorique de�l’hormonotherapieIndication thérapeutiqueMode d’action Mode d’action du TamoxifèneMode d’action des inhibiteurs de�l’aromataseMécanisme d’actionVariables et nuances d’indicationsQuantification des RHQuantification des recepteursTaux de RH�facteur prédictif de l’hormonosensibilitéHormonotherapie en phase métastatiqueLocalisations des metastasesIntervalle libre depuis le diagnosticrecommandationsTamoxifène en phase métastiqueAnti-aromatases en phase métastatiqueHormonothérapie en phase néoadjuvanteTraitement néoadjuvantTraitement chirurgical ou hormonothérapie premièreHormonotérapie en phase adjuvanteTraitement adjuvant du cancer�du seinMéta analyse d’OxfordMeta analyse Tam versus contrôleAI adjuvant: stratégies thérapeutiquesHormonotherapie adjuvante chez la femme ménopauséeBénéfice des IA quelque soit l’âge ?Efficacité des Inhibiteurs de�l’aromatase en adjuvant5 ans d’IA versus 5ans de TAM: meta analyseTraitement adjuvant : recommandations�SIOGHormonotherapie et HER2TAMOXIFENE�Effets secondairesEffets secondaires du tamoxifèneTAMOXIFENE�Effets secondairesTAMOXIFENE�Effets secondairesTAMOXIFENE�Effets secondairesTAMOXIFENE�Effets secondairesTAMOXIFENE�Effets secondairesTAMOXIFENE�Interactions médicamenteusesEffets spécifiques des antiaromatasesSituations cliniques particulières�sous tamoxifèneSituations cliniques particulières�sous tamoxifèneSituation clinique particulière sous anti aromataseDiapositive numéro 93Diapositive numéro 94Diapositive numéro 95