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Reason's Model for Accident Investigation
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NEWS N°7
AOUT 2012
Chères lectrices chers lecteurs, ce numéro comporte : RISQUE INONDATION : XYNTHIA FEUX DE FORETS : FEUX TACTIQUES CHRONOLOGIE DES TEXTES REGLEMENTAIRES DES INSTALLATIONS CLASSÉES ICPE EN FRANCE REASON’S MODEL FOR ACCIDENT INVESTIGATION: PIPER ALPHA BY MOHAMED BENMERIKHI FORUM INTERNAUTE
RISQUE INONDATION : XYNTHIA FEUX DE FORETS : FEUX TACTIQUES CHRONOLOGIE DES TEXTES REGLEMENTAIRES DES INSTALLATIONS CLASSÉES ICPE EN FRANCE REASON’S MODEL FOR ACCIDENT INVESTIGATION BY MOHAMED BENMERIKHI
FORUM INTERNAUTE
RISQUE INONDATION : XYNTHIA
Dans la nuit du 27 au 28 février 2010, La tempête Xynthia a atteint les côtes françaises et a provoqué la mort de 41 personnes en Charente-Maritime et en Vendée, la même année le 15 juin, une autre tempête frappe le Var, 23 décès. Les pertes financières sont de l’ordre de 2 milliards d’euros répartis comme suit : Xynthia : 457 M€ de dépenses publiques et 690 M€ d’indemnités
d’assurances Var : 201 M€ de dépenses publiques et 615 M€ d’indemnités
d’assurances Le retour d’expériences de 02 catastrophes démontre : Une urbanisation mal maitrisée Insuffisance persistante de la prévention Des digues mal entretenues
En prenant au sérieux le risque inondation en France, le pays s’est doté d’une stratégie nationale de gestion des risques d’inondation pour préserver au maximum les vies. Le 20 mars dernier, la Commission mixte inondation (CMI) s’est réunie pour valider les quatre grandes orientations de cette stratégie : Augmenter la sécurité des populations ; Faire partager la connaissance des risques par tous les publics ; Stabiliser à court terme et réduire à moyen terme, le coût des
dommages des inondations ; Raccourcir fortement le délai de retour à la normale des territoires
sinistrés.
Mode opératoire:
NEWS N°7
AOUT 2012
FEUX DE FORETS : FEUX TACTIQUES
En partant du dicton « combattre le feu par le feu » le principe est appliqué dans les feux de forêts appelé FEUX TACTIQUES, après expérimentation réelle sur terrain (Canada, USA, France), il est même réglementé en France (Loi du 13 aout 2004 n°2004-811 modernisation sécurité civile).
Définitions : Feux tactiques : Terme général, qui désigne les deux méthodes d’emploi du feu dans le cadre de la lutte contre les incendies de forêts ; le contre feu et le brulage tactique. Le contre-feu : consiste à allumer un feu à l’avant d’un front de feu au cours d’un incendie, le long d’une zone d’appui pour supprimer du combustible par le feu. Le contre-feu se développe alors en direction de l’incendie laissant derrière lui une zone brulée, qui sera contrôlée par des moyens de lutte. A la rencontre du contre-feu et de l’incendie, faute de combustible, l’incendie d’éteint. Brulage tactique : consiste par un allumage le long d’une zone d’appui, à « canaliser » le Flanc d’un incendie pour le réduire ou bien à terminer l’extinction d’une lisière qui présente des risques de reprise, ou bien encore, à créer en situation menaçante une zone refuge pour mettre en sécurité le personnel.
Feu à contrevenant descendant (Figure 1er en Haut à gauche) l’allumage se fait au point le plus haut à contre vent, il est recommandé dans les massifs combustibles. Feu par courbes de niveaux (Figure 2ème en Haut à droite) l’allumage se fait selon les courbes de niveau, le feu se développe en montant, plus rapidement. Feu au vent montant (Figure 3ème en bas à gauche) l’allumage se fait en bas de pente ou au vent, et le feu peut être très rapide et puissant, il faut disposer d’une large bande de sécurité Feu par bosquets ou taches (Figure 4ème en bas à droite) l’allumage se fait en suivant le périmètre des bosquets à traiter et permet de réaliser un brulage alvéolaire. EFFETS SUR LE PERSONNEL : Selon le retour d’expérience d’un responsable de la protection civile en France, le feux tactique engendre un effet psychologique positive, au lieu de l’effet du stress on remarque un sentiment de confiance. FORMATION DU PERSONNEL : IL est indispensable pour les agents utilisateurs de suivre une formation spécifique sur les feux tactiques.
NEWS N°7
AOUT 2012
CHRONOLOGIE DES TEXTES REGLEMENTAIRES DES INSTALLATIONS
CLASSÉES ICPE EN FRANCE
10.000 sites SEVESO EN EUROPE
Accident poudrière de Grenelle en 1794 (1000 morts) : Éloignement des unités dangereuses 15 octobre 1810 Le décret des établissements industriels et insalubres et dangereux Création de forme nomenclature des installations classées au cours du 19ème siècle Virage juridique des années 70-80 1976-Loi du 19 juillet 1976 relative ICPE 1982-24 juin Directive européenne dite SEVESO1 :3 arrêtés industriels 1987-22 juillet Loi de la prévention des risques majeurs Directive SEVESO2 1996: 09 décembre 1996 :25 arrêtés ministériels ou circulaires 21 Septembre 2011 Accident AZF et Loi BachelotPPRT du 30 juillet 2003
Directive SEVESO3 2012 : la directive a été approuvé le 28 mars dernier par le Conseil et le Parlement (prendra effet en juin 2015)
Plus
«Seveso», du nom d’un village du
nord de l’Italie touché en 1976 par
un nuage contenant de la dioxine,
suite à un accident dans une usine
chimique
NEWS N°7
AOUT 2012
REASON’S MODEL FOR ACCIDENT INVESTIGATION: A BRIEF
INTRODUCTION AND AN APPLICATION TO PIPER ALPHA
BY MOHAMED BENMERIKHI
Human fallibility can be considered from two perspectives: the system perspective and the person perspective. The
former focuses on the conditions under which individual work, and attempts to build defences to avoid human
error and mitigate their consequences. While the latter concentrates on human error per se and looks into the
psychological conditions of the individuals within an organisational system.
Both perspectives can co-exist and lead to satisfactory outcomes, although we willfocuson Reason’s model
commonly known as the Swiss Cheese model (SCM). This model fits within the organisational approaches to safety
by identifying causative factors as precursors to unsafe events.
REASON’S MODELFOR ACCIDENTINVESTIGATION
In 1990, a British psychologist named James Reason came up with a model where he identifies five major causes, or
causative factors to accidents. In 1993, Reason identified a number of general failure type as shown below:
CAUSATIVE FACTORS GENERAL FAILURE TYPES
Fallible decisions (management) Hardware defects
Line management deficiencies Design failures
Psychological precursors Poor maintenance procedures
Unsafe acts (at the sharp end) Poor operating procedures
Inadequate defenses Error-enforcing conditions
Poor housekeeping
Goals incompatible with safety
Organizational failures
Communication failures
Inadequate training Inadequate defenses
Table 1. Causative factors alongside a typology of general failures
DESCRIPTION OF THE MODEL
The SCM consists of a set of lined up defences in the organisational system. Each defence barrier
represents an organisational level (a cheese slice with holes). If the holes in the defence barriers are lined
up, a hazard can travel through them and yield an accident or a mishap. Furthermore, the cheese slices
are representative of the causative factors shown in Table 1.
Accordingly, when a causative factor is identified at a given organizational level, remediated action
should be taken to prevent it from travelling through to other cheese slices via the cheese hole. Such
action can prevent the occurrence of accidents. In addition, a given organization with a safety culture
whose employees are safety conscious is likely to create a safety climate which helps the prevention of
accidents by setting the appropriate defenses. The objective is to prevent accidents through the cheese
barriers or defenses (see Figure 1).
Reason’s model was used to investigate the accident of Piper Alpha platform, the Zeebrugge vessel,
Hillsborough stadium disaster and many others. A Google search shows a citation number in excess of
8000 reflecting a popularity and usefulness of the model in accident investigation
Figure 1. Reason’s model: model of defences-in-depth
NEWS N°7
AOUT 2012
PURPOSE AND APPLICATIONS OF REASON’S MODEL
Since its inception, Reason’s model has been widely applied / used in diverse contexts,
specifically in the safety systems of high reliability organizations (HRO) that focus on
the identification and remediation of organizational factors. HROs such as airline
companies, oil companies (used in oil platforms), the medical sector, the United
Kingdom Railways…etc. have all used Reason’s model in their safety systems.
The existence of different views on the model’s advantages and merits reflect that it
can serve three purposes. Accordingly, the SCM can be used as a conceptual
framework, as a means of communication, or as a basis for analysis.
The model is a conceptual heuristic device that serves to communicate the
interactions within a complex system when mishaps that lead to a breakdown occur.
The model indicates that no failure, whether human or technical is enough to cause
an accident. Rather, there are many unlikely and unforeseeable contributing factors
arising from different system levels. Concurrently, the model also indicates what
constitutes an organizational accident through the failure of several defenses
emanating from organizational design characteristics.
The SCM also acts as a tool for accident investigation. The original model has been
criticized for failing to point the hole in the Swiss cheese precisely. It was intended to
be a generic tool for local investigators and capture contextualized detail
APPLICATION OF SCM TO PIPER ALPHA
In July 1988, Piper Alpha caught fire due to a high pressure gas leak leading to the
loss of 167 out of 229 lives on board the platform. The whole accident took place in
22 minutes. This dramatic event was the focus of many health and safety experts for
a number of years and led to thousands of publications, both academic and technical
The Piper Alpha platform presents an adequate case for the application of the SCM.
Accordingly, a combination of design decisions; production and expansion decisions;
personnel decisions: hiring, screening, training, promotion; inspection and
maintenance decisions were causative factors. Studies investigating the accident
concluded that the events that led to such accident were rooted in the culture,
structure and procedure of Occidental Petroleum. Some of them can be found in
similar industries, i.e. Oil Industries, Gas Industries, Nuclear industries…etc.
At the heart of the problem was a production philosophy favored to the detriment of
the safety culture. A misalignment of a production situation with the personnel
experience where improvements of the existing systems were made without
accounting for feedback and understanding of their effects on the safety of
operations, were also among the accident’s causative factors. Furthermore, cost-
saving measures to optimize production yielded overworked personnel, hence
rendering the operations of Piper Alpha more liable to human error. It turns out that
role-overload was eminently responsible for relegating accident prevention to a
lower-ranked priority.
Figure 2. Piper Alpha platform accident
NEWS N°7
AOUT 2012
In general terms, the organization-wide philosophy alongside a sharper focus
on the production function with less emphasis on safety and accident prevention
and more concern with optimizing the production costs led to an alignment of the
cheese holes in the defense barriers, therefore propagating to the forefront of
operations. Inevitably leading to losses (Figure 2)
The above cited reasons correlate well with the causative factors and general failure
types of Table 1, thus demonstrating the usefulness of the SCM as a holistic (focusing
on systems and individuals) accident investigation tool.
CRITIQUEOF REASON’S MODEL
The predominant critique of Reason’s model is related to the size and position
of the holes in the cheese slices. Each cheese slice is thought to be dissimilar to
the next one, therefore reflecting a heterogeneous nature of the cheese slices
making up the model. When the SCM is applied in a specific context, its
RECOMMENDED READING
Glendon, A.I., Clarke, S. & McKenna, E.F. (2006). Human Safety and Risk Management (2nd Edition). CRC Press.
Reason, J. T. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Alders hot, England: Ash gate.
Plus
H.S.E News Algeria /08 2012 Mohamed BENMERIKHI
NEWS N°7
AOUT 2012
FORUM INTERNAUTE
Bonjour,
Je cherche le texte de loi sur l'obligation de stationnement en marche arrière sur le parking d'une usine ICPE soumise à déclaration.
Je n'arrive pas à trouver mon bonheur.
Sauriez-vous m'aider ?Merci d'avance !
Réponse de Henri le 20 août 2012 à 19:08 Hello ! Je pense que ce que tu cherches n'existe pas... Bye. Réponse de Vincent B. le 21 août 2012 à 8:17
Bonjour ! Comme l'a très justement fait remarqué Henri, il me semble que ce que tu cherches n'existe pas... (Que ce soit pour n'importe quel lieu de stationnement. La seule solution serait de l'intégrer au règlement de l'entreprise.
Bonne journée ! Réponse de J-P Giraud le 21 août 2012 à 8:18 Il n'est pas obligatoire de faire un stationnement en marche arrière sur le parking d'une usine ICPE, mais plutôt fortement conseiller. Après le directeur ou le Service sécurité du site peux faire une note de service pour que ceci se stationnement en marche arrière Réponse de Edouard Ble 21 août 2012 à 16:09
Bonjours à vous, Il n'y a pas d'obligation légale mais une recommandation logique des services de secours SDIS, ceci peut être mentionnée dans le règlement intérieur, le Plan de Prévention, le plan d'organisation interne POI
Très cordialement Réponse de Vincent B. le 21 août 2012 à 18:57 Par contre, que pensez-vous de l'excuse du "c'est pour évacuer plus rapidement"... Beaucoup me sorte ça et ça m'amuse: Depuis quand en cas d'évacuation, on doit vite partir rentrer chez nous? Après je suis ouvert à toutes infos si j'ai raté quelque chose à ce sujet !
Réponse de BKarine le 21 août 2012 à 19:18
Bonsoir, En effet Vincent, en cas d'urgence si chacun prend sa voiture personnelle et part dans son coin non seulement il devient impossible de faire l'appel pour savoir qui est sain et sauf et qui est coincé dans les bâtiments mais en plus cela risque de créer des encombrements inutiles et de gêner la progression des secours. Dans mon entreprise classée Seveso 2 se garer en marche arrière est obligatoire mais UNIQUEMENT pour limiter les accrochages en ressortant de sa place de parking. Réponse de FPetit mercredi
Bonjour, En effet, c'est un principe pour limiter les accidents. C'est une question de probabilité d'accrochage de piétons. La probabilité qu'un piéton passe sur une place de parking est plus faible que celle q'un piéton passe à proximité de votre véhicule sur la route. Ainsi on préconise de se garer en marche arrière pour avoir une meilleure visibilité en sortant de sa place, au moment ou la probabilité de croiser un piéton est la plus forte. Réponse de Alexandre D jeudi
Bonjour Je voyais ça plutôt dans l'idée de s'éloigner plus rapidement du danger en cas d'incendie grave pouvant entrainer une explosion (stockage de produits chimiques par ex.). Après je rejoins complètement l'idée sécuritaire vis à vis des piétons. Je rajoute que de mémoire, quand on passe le permis on nous apprend à nous garer en marche arrière pour les places perpendiculaires à la voie de circulation (mais ça, on l'a vite tous oublié :) ). Enfin, cette obligation interne de stationnement permet aussi d'inculquer une démarche sécurité dans l'entreprise, en forçant le personnel à « penser sécurité » dès le matin quand il arrive sur son lieu de travail (quelque soit l’argument).
A++ Réponse de Vincent B. jeudi
S'il y a risque d'explosion, normalement, c'est prévu, et le point de rassemblement est éloigné du site. Il est hors de question de prendre sa voiture, même pour s'éloigner, durant une évacuation. Concernant le stationnement en bataille, j'ai jamais oublié ce que m'a appris l'auto école :D Je n'arrive d'ailleurs pas à me stationner en marche avant... C'est beaucoup plus facile de rentrer les roues fixes en premier (D'ailleurs c'est pas pour rien qu'on rentre en créneau en marche arrière).
Contact Guellil Med Redouane ING HSE Mail: [email protected]
Tel. 0661661746 Designer W. OUARES
http://www.facebook.com/#!/pages/-Association- HSE-Algeria-/169412753151184
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Chères lectrices chers lecteurs, ce numéro comporte : RISQUE INONDATION : XYNTHIA FEUX DE FORETS : FEUX TACTIQUES CHRONOLOGIE DES TEXTES REGLEMENTAIRES DES INSTALLATIONS CLASSÉES ICPE EN FRANCE REASON’S MODEL FOR ACCIDENT INVESTIGATION: PIPER ALPHA BY MOHAMED BENMERIKHI FORUM INTERNAUTE
RISQUE INONDATION : XYNTHIA FEUX DE FORETS : FEUX TACTIQUES CHRONOLOGIE DES TEXTES REGLEMENTAIRES DES INSTALLATIONS CLASSÉES ICPE EN FRANCE REASON’S MODEL FOR ACCIDENT INVESTIGATION BY MOHAMED BENMERIKHI
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RISQUE INONDATION : XYNTHIA
Dans la nuit du 27 au 28 février 2010, La tempête Xynthia a atteint les côtes françaises et a provoqué la mort de 41 personnes en Charente-Maritime et en Vendée, la même année le 15 juin, une autre tempête frappe le Var, 23 décès. Les pertes financières sont de l’ordre de 2 milliards d’euros répartis comme suit : Xynthia : 457 M€ de dépenses publiques et 690 M€ d’indemnités
d’assurances Var : 201 M€ de dépenses publiques et 615 M€ d’indemnités
d’assurances Le retour d’expériences de 02 catastrophes démontre : Une urbanisation mal maitrisée Insuffisance persistante de la prévention Des digues mal entretenues
En prenant au sérieux le risque inondation en France, le pays s’est doté d’une stratégie nationale de gestion des risques d’inondation pour préserver au maximum les vies. Le 20 mars dernier, la Commission mixte inondation (CMI) s’est réunie pour valider les quatre grandes orientations de cette stratégie : Augmenter la sécurité des populations ; Faire partager la connaissance des risques par tous les publics ; Stabiliser à court terme et réduire à moyen terme, le coût des
dommages des inondations ; Raccourcir fortement le délai de retour à la normale des territoires
sinistrés.
Mode opératoire:
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FEUX DE FORETS : FEUX TACTIQUES
En partant du dicton « combattre le feu par le feu » le principe est appliqué dans les feux de forêts appelé FEUX TACTIQUES, après expérimentation réelle sur terrain (Canada, USA, France), il est même réglementé en France (Loi du 13 aout 2004 n°2004-811 modernisation sécurité civile).
Définitions : Feux tactiques : Terme général, qui désigne les deux méthodes d’emploi du feu dans le cadre de la lutte contre les incendies de forêts ; le contre feu et le brulage tactique. Le contre-feu : consiste à allumer un feu à l’avant d’un front de feu au cours d’un incendie, le long d’une zone d’appui pour supprimer du combustible par le feu. Le contre-feu se développe alors en direction de l’incendie laissant derrière lui une zone brulée, qui sera contrôlée par des moyens de lutte. A la rencontre du contre-feu et de l’incendie, faute de combustible, l’incendie d’éteint. Brulage tactique : consiste par un allumage le long d’une zone d’appui, à « canaliser » le Flanc d’un incendie pour le réduire ou bien à terminer l’extinction d’une lisière qui présente des risques de reprise, ou bien encore, à créer en situation menaçante une zone refuge pour mettre en sécurité le personnel.
Feu à contrevenant descendant (Figure 1er en Haut à gauche) l’allumage se fait au point le plus haut à contre vent, il est recommandé dans les massifs combustibles. Feu par courbes de niveaux (Figure 2ème en Haut à droite) l’allumage se fait selon les courbes de niveau, le feu se développe en montant, plus rapidement. Feu au vent montant (Figure 3ème en bas à gauche) l’allumage se fait en bas de pente ou au vent, et le feu peut être très rapide et puissant, il faut disposer d’une large bande de sécurité Feu par bosquets ou taches (Figure 4ème en bas à droite) l’allumage se fait en suivant le périmètre des bosquets à traiter et permet de réaliser un brulage alvéolaire. EFFETS SUR LE PERSONNEL : Selon le retour d’expérience d’un responsable de la protection civile en France, le feux tactique engendre un effet psychologique positive, au lieu de l’effet du stress on remarque un sentiment de confiance. FORMATION DU PERSONNEL : IL est indispensable pour les agents utilisateurs de suivre une formation spécifique sur les feux tactiques.
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CHRONOLOGIE DES TEXTES REGLEMENTAIRES DES INSTALLATIONS
CLASSÉES ICPE EN FRANCE
10.000 sites SEVESO EN EUROPE
Accident poudrière de Grenelle en 1794 (1000 morts) : Éloignement des unités dangereuses 15 octobre 1810 Le décret des établissements industriels et insalubres et dangereux Création de forme nomenclature des installations classées au cours du 19ème siècle Virage juridique des années 70-80 1976-Loi du 19 juillet 1976 relative ICPE 1982-24 juin Directive européenne dite SEVESO1 :3 arrêtés industriels 1987-22 juillet Loi de la prévention des risques majeurs Directive SEVESO2 1996: 09 décembre 1996 :25 arrêtés ministériels ou circulaires 21 Septembre 2011 Accident AZF et Loi BachelotPPRT du 30 juillet 2003
Directive SEVESO3 2012 : la directive a été approuvé le 28 mars dernier par le Conseil et le Parlement (prendra effet en juin 2015)
Plus
«Seveso», du nom d’un village du
nord de l’Italie touché en 1976 par
un nuage contenant de la dioxine,
suite à un accident dans une usine
chimique
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REASON’S MODEL FOR ACCIDENT INVESTIGATION: A BRIEF
INTRODUCTION AND AN APPLICATION TO PIPER ALPHA
BY MOHAMED BENMERIKHI
Human fallibility can be considered from two perspectives: the system perspective and the person perspective. The
former focuses on the conditions under which individual work, and attempts to build defences to avoid human
error and mitigate their consequences. While the latter concentrates on human error per se and looks into the
psychological conditions of the individuals within an organisational system.
Both perspectives can co-exist and lead to satisfactory outcomes, although we willfocuson Reason’s model
commonly known as the Swiss Cheese model (SCM). This model fits within the organisational approaches to safety
by identifying causative factors as precursors to unsafe events.
REASON’S MODELFOR ACCIDENTINVESTIGATION
In 1990, a British psychologist named James Reason came up with a model where he identifies five major causes, or
causative factors to accidents. In 1993, Reason identified a number of general failure type as shown below:
CAUSATIVE FACTORS GENERAL FAILURE TYPES
Fallible decisions (management) Hardware defects
Line management deficiencies Design failures
Psychological precursors Poor maintenance procedures
Unsafe acts (at the sharp end) Poor operating procedures
Inadequate defenses Error-enforcing conditions
Poor housekeeping
Goals incompatible with safety
Organizational failures
Communication failures
Inadequate training Inadequate defenses
Table 1. Causative factors alongside a typology of general failures
DESCRIPTION OF THE MODEL
The SCM consists of a set of lined up defences in the organisational system. Each defence barrier
represents an organisational level (a cheese slice with holes). If the holes in the defence barriers are lined
up, a hazard can travel through them and yield an accident or a mishap. Furthermore, the cheese slices
are representative of the causative factors shown in Table 1.
Accordingly, when a causative factor is identified at a given organizational level, remediated action
should be taken to prevent it from travelling through to other cheese slices via the cheese hole. Such
action can prevent the occurrence of accidents. In addition, a given organization with a safety culture
whose employees are safety conscious is likely to create a safety climate which helps the prevention of
accidents by setting the appropriate defenses. The objective is to prevent accidents through the cheese
barriers or defenses (see Figure 1).
Reason’s model was used to investigate the accident of Piper Alpha platform, the Zeebrugge vessel,
Hillsborough stadium disaster and many others. A Google search shows a citation number in excess of
8000 reflecting a popularity and usefulness of the model in accident investigation
Figure 1. Reason’s model: model of defences-in-depth
NEWS N°7
AOUT 2012
PURPOSE AND APPLICATIONS OF REASON’S MODEL
Since its inception, Reason’s model has been widely applied / used in diverse contexts,
specifically in the safety systems of high reliability organizations (HRO) that focus on
the identification and remediation of organizational factors. HROs such as airline
companies, oil companies (used in oil platforms), the medical sector, the United
Kingdom Railways…etc. have all used Reason’s model in their safety systems.
The existence of different views on the model’s advantages and merits reflect that it
can serve three purposes. Accordingly, the SCM can be used as a conceptual
framework, as a means of communication, or as a basis for analysis.
The model is a conceptual heuristic device that serves to communicate the
interactions within a complex system when mishaps that lead to a breakdown occur.
The model indicates that no failure, whether human or technical is enough to cause
an accident. Rather, there are many unlikely and unforeseeable contributing factors
arising from different system levels. Concurrently, the model also indicates what
constitutes an organizational accident through the failure of several defenses
emanating from organizational design characteristics.
The SCM also acts as a tool for accident investigation. The original model has been
criticized for failing to point the hole in the Swiss cheese precisely. It was intended to
be a generic tool for local investigators and capture contextualized detail
APPLICATION OF SCM TO PIPER ALPHA
In July 1988, Piper Alpha caught fire due to a high pressure gas leak leading to the
loss of 167 out of 229 lives on board the platform. The whole accident took place in
22 minutes. This dramatic event was the focus of many health and safety experts for
a number of years and led to thousands of publications, both academic and technical
The Piper Alpha platform presents an adequate case for the application of the SCM.
Accordingly, a combination of design decisions; production and expansion decisions;
personnel decisions: hiring, screening, training, promotion; inspection and
maintenance decisions were causative factors. Studies investigating the accident
concluded that the events that led to such accident were rooted in the culture,
structure and procedure of Occidental Petroleum. Some of them can be found in
similar industries, i.e. Oil Industries, Gas Industries, Nuclear industries…etc.
At the heart of the problem was a production philosophy favored to the detriment of
the safety culture. A misalignment of a production situation with the personnel
experience where improvements of the existing systems were made without
accounting for feedback and understanding of their effects on the safety of
operations, were also among the accident’s causative factors. Furthermore, cost-
saving measures to optimize production yielded overworked personnel, hence
rendering the operations of Piper Alpha more liable to human error. It turns out that
role-overload was eminently responsible for relegating accident prevention to a
lower-ranked priority.
Figure 2. Piper Alpha platform accident
NEWS N°7
AOUT 2012
In general terms, the organization-wide philosophy alongside a sharper focus
on the production function with less emphasis on safety and accident prevention
and more concern with optimizing the production costs led to an alignment of the
cheese holes in the defense barriers, therefore propagating to the forefront of
operations. Inevitably leading to losses (Figure 2)
The above cited reasons correlate well with the causative factors and general failure
types of Table 1, thus demonstrating the usefulness of the SCM as a holistic (focusing
on systems and individuals) accident investigation tool.
CRITIQUEOF REASON’S MODEL
The predominant critique of Reason’s model is related to the size and position
of the holes in the cheese slices. Each cheese slice is thought to be dissimilar to
the next one, therefore reflecting a heterogeneous nature of the cheese slices
making up the model. When the SCM is applied in a specific context, its
RECOMMENDED READING
Glendon, A.I., Clarke, S. & McKenna, E.F. (2006). Human Safety and Risk Management (2nd Edition). CRC Press.
Reason, J. T. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Alders hot, England: Ash gate.
Plus
H.S.E News Algeria /08 2012 Mohamed BENMERIKHI
NEWS N°7
AOUT 2012
FORUM INTERNAUTE
Bonjour,
Je cherche le texte de loi sur l'obligation de stationnement en marche arrière sur le parking d'une usine ICPE soumise à déclaration.
Je n'arrive pas à trouver mon bonheur.
Sauriez-vous m'aider ?Merci d'avance !
Réponse de Henri le 20 août 2012 à 19:08 Hello ! Je pense que ce que tu cherches n'existe pas... Bye. Réponse de Vincent B. le 21 août 2012 à 8:17
Bonjour ! Comme l'a très justement fait remarqué Henri, il me semble que ce que tu cherches n'existe pas... (Que ce soit pour n'importe quel lieu de stationnement. La seule solution serait de l'intégrer au règlement de l'entreprise.
Bonne journée ! Réponse de J-P Giraud le 21 août 2012 à 8:18 Il n'est pas obligatoire de faire un stationnement en marche arrière sur le parking d'une usine ICPE, mais plutôt fortement conseiller. Après le directeur ou le Service sécurité du site peux faire une note de service pour que ceci se stationnement en marche arrière Réponse de Edouard Ble 21 août 2012 à 16:09
Bonjours à vous, Il n'y a pas d'obligation légale mais une recommandation logique des services de secours SDIS, ceci peut être mentionnée dans le règlement intérieur, le Plan de Prévention, le plan d'organisation interne POI
Très cordialement Réponse de Vincent B. le 21 août 2012 à 18:57 Par contre, que pensez-vous de l'excuse du "c'est pour évacuer plus rapidement"... Beaucoup me sorte ça et ça m'amuse: Depuis quand en cas d'évacuation, on doit vite partir rentrer chez nous? Après je suis ouvert à toutes infos si j'ai raté quelque chose à ce sujet !
Réponse de BKarine le 21 août 2012 à 19:18
Bonsoir, En effet Vincent, en cas d'urgence si chacun prend sa voiture personnelle et part dans son coin non seulement il devient impossible de faire l'appel pour savoir qui est sain et sauf et qui est coincé dans les bâtiments mais en plus cela risque de créer des encombrements inutiles et de gêner la progression des secours. Dans mon entreprise classée Seveso 2 se garer en marche arrière est obligatoire mais UNIQUEMENT pour limiter les accrochages en ressortant de sa place de parking. Réponse de FPetit mercredi
Bonjour, En effet, c'est un principe pour limiter les accidents. C'est une question de probabilité d'accrochage de piétons. La probabilité qu'un piéton passe sur une place de parking est plus faible que celle q'un piéton passe à proximité de votre véhicule sur la route. Ainsi on préconise de se garer en marche arrière pour avoir une meilleure visibilité en sortant de sa place, au moment ou la probabilité de croiser un piéton est la plus forte. Réponse de Alexandre D jeudi
Bonjour Je voyais ça plutôt dans l'idée de s'éloigner plus rapidement du danger en cas d'incendie grave pouvant entrainer une explosion (stockage de produits chimiques par ex.). Après je rejoins complètement l'idée sécuritaire vis à vis des piétons. Je rajoute que de mémoire, quand on passe le permis on nous apprend à nous garer en marche arrière pour les places perpendiculaires à la voie de circulation (mais ça, on l'a vite tous oublié :) ). Enfin, cette obligation interne de stationnement permet aussi d'inculquer une démarche sécurité dans l'entreprise, en forçant le personnel à « penser sécurité » dès le matin quand il arrive sur son lieu de travail (quelque soit l’argument).
A++ Réponse de Vincent B. jeudi
S'il y a risque d'explosion, normalement, c'est prévu, et le point de rassemblement est éloigné du site. Il est hors de question de prendre sa voiture, même pour s'éloigner, durant une évacuation. Concernant le stationnement en bataille, j'ai jamais oublié ce que m'a appris l'auto école :D Je n'arrive d'ailleurs pas à me stationner en marche avant... C'est beaucoup plus facile de rentrer les roues fixes en premier (D'ailleurs c'est pas pour rien qu'on rentre en créneau en marche arrière).
Contact Guellil Med Redouane ING HSE Mail: [email protected]
Tel. 0661661746 Designer W. OUARES
http://www.facebook.com/#!/pages/-Association- HSE-Algeria-/169412753151184
