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http://thierry-minviole.docvadis.fr/04 février 2010
Devons nous encore prendre la TA à nos
patients ?
Mesure PA au cabinet
Recommandé de mesurer la PA au cabinet:Après au moins 5 mn repos2 reprises séparées 1 mnPosition assise (ou couchée)2 bras
Définitions de l’HTA
PAS; PAD; RISQUE DE MALADIE CV Existe un lien étroit entre PAS et AVC Moins marqué pour les évts coronaires Car PAS augmente avec l’âge alors que PAD max à 60
h / 70 f ans
PP et RISQUE DE MALADIE CV > 55 ans, PP > 65 mmHg identifie un risque de
complications CV élevé
Définitions de l’HTA selon le niveau de PAS PAD à la
consultation
Décision de mise en route d’un traitement
Des chiffres élévés à une seule Cs ne doivent pas conduire à un ttt
Estimation du risque cardiovasculaire guide la décision thérapeutique en complément du niveau de PA
Qui est le patient hypertendu en 2010 ?
ETUDE NATIONALE NUTRITION SANTE (ENNS) 2006
10 470 000 hypertendus traités5 682 000 non traitésLe taux de patients controlés est plus bas quand
l’âge augmente64,7% reçoivent 1 médict, 40,6% 1 principe actifhommes: 15% consomment sel < 6 g/j; 20%> 12gFemmes: 40% < 6g/j; 5 % > 12g/lAdolescents: 23,1% consomment > 12g/jAdolescentes: 6% > 12 g/j,
Mesure de PA par MAPA
PA en dehors du cabinet médical, au cours d’une période d’activité et pendant le sommeil
Valeur normale < 125/80 (moyenne)Jour d’activité habituelle, éviter les efforts
importantsDistribution valeurs PA au cours des 24 h (pic
matinal)
MAPA: indications
Porter le diagnostic d’HTA HTA permanente, HTA nocturne « HTA blouse blanche » suspectée Justifier l’introduction d’un ttt Hypotension orthostatique
Chez l’hypertendu traité HTA « résistante » Évaluer la durée d’action sur 24 h du ttt prescrit
Mesure de PA par automesure
Mesure consciente et volontaire de la PA par le patient
Utile au médecin qui dispose d’informations plus complètes
Recommandations
HAS 2005: l’utilisation de l’AM doit être encouragée: L’interprétation est un acte médical Patient formé à la technique Facteur d’amélioration de l’observance Objectif < 135/85
ESC 2007 AM peut être recommandée avant la mise en place du ttt et
durant tout le ttt. Permet: De renseigner sur l’efficacité thérapeutique D’optimiser l’observance Objectif < 130-135/85
Enquête FLASH 2006
Evaluer l’évolution de la possession et de l’usage d’appareils d’AM en France entre 2004 et 2006
En 2006, 6 M de Français possèdent un tensiomètre dont 53% huméral
1 hypertendu traité sur 3Utilisation plus assidue chez les sujets âgés
et les patients traités, abandons plus fréquents chez jeunes et non traités
Patient: bonnes pratiques
Position assise, environnement calme, après quelques mn de repos
Dans les jours précédant un visite chez le médecin
Règle des « trois »Relevé d’automesure
Relevé d’automesure
Interprétation par le médecin
Moyenne au moins 12 mesures sur 18 (éviter d’enlever des mesures)
Seuil: 135/85Chez un hypertendu traité, un contrôle
optimal conduit à observer des chiffres en moyenne à 110/70. Des valeurs entre 90 et 100 mmHg pour la PAS et entre 60 et 70 pour la PAD sont considérées comme normales et ne doivent pas conduire à une diminution de ttt
Indications
Diagnostic d’une hypertension Suspicion d’HTA « blouse blanche » Justification irréfutable avant de débuter le ttt
Chez l’hypertendu traité « HTA résistante » à la consultation Durée d’action sur les 24 h Surveillance
Contre indications
Handicap rendant impossible la mesureSujets anxieuxPsychologie peu propiceSi l’AM induit des modifications de ttt par le
patient
Automesure: valeur prédictive
HAS: valeur pronostique apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical
MAPA et auto mesure prédisent mieux l’atteinte des organes cible que la prise de pression artérielle de consultation
L’augmentation du risque CV est corrélée à l’augmentation de la PA en automesure
Améliore l’observance
Augmentation du risque CV corrélée augmentation PA en AM
Différents types d’HTA
Chez certains patients, la PA mesurée au cabinet médical est différente de celle mesurée en dehors du contexte médical par automesure ou MAPA:
HTA « blouse blanche »HTA « isolée de consultation »HTA « masquée »
HTA« blouse blanche »
Conséquences du stress induit par l’examen et ou la mesure de la PA
Élévation de la PA mesurée au début d’une consultation, se normalise après quelques minutes de repos
Ce sont les chiffres de pression artérielle est plus bas enregistrés qui guideront l’adaptation des traitements
Risque d’hypotension en ambulatoire
HTA « isolée de consultation»
Élévation de la PA observée en consultation, ne se normalise pas après quelques minutes de repos mais qui est normal en dehors du contexte médical
Physiopathologie complexe10 % de la population générale, 25 % après 60 ansrisque cardio-vasculaire identique à celui du
normaux tenduBêtabloquant : aucune actionUne proportion développera une hypertension
permanenteSurveillance : automesure
HTA « masquée»
PA normale au cabinet médical, les chiffres sont élevés en dehors du contexte médical (automesure ou MAPA)
Prévalence importante : 17 % pouvant atteindre 50 % chez les hypertendus traités
les hommes, les fumeurs, les sujets ayant un IMC élevés , consommation de tabac et d’alcool excessive, troubles métaboliques
L’atteinte des organes cible est quasiment aussi fréquente qu’en cas d’hypertension, pronostic péjoratif
Augmentation importante de la morbi mortalité cardio-vasculaire, double des sujets normaux tendus
HTA « masquée»
Physiopathologie inconnueÉtude SHEAF la pratique d’une automesure
chez les patients dont la PAS de consultation est comprise entre 130 140 mm Hg permet de dépister 84 % des HTA masquées
Dépistage ? Sujets à haut risque CVFaut-il traiter ? Recommandé l’utilisation de la MAPA ou de
l’automesure
MAPA ou automesure
Staessen: diagnostic MAPA , suivi AM
Profil psychologique :MAPAHypertension nocturne, hypotension
orthostatique :MAPABonne participation et compréhension :AMÉtude HOMERUS: basée sur AM permis de
diminuer le nombre de médicaments par rapport à une stratégie basée sur la pression artérielle de consultation
MAPA – automesureHTA résistante
50 % des patients adressés à un spécialiste sont des pseudorésistants
Études = Le contrôle tensionnel basé sur la pression ambulatoire est bien meilleur que celui basé sur une simple mesure clinique, particulièrement chez les femmes, les sujets âgés, les sujets obèses
En cas d’hypertension résistante l’horaire de prise du traitement peut être plus important sur le contrôle ambulatoire des 24 heures que le changement de traitement
Observance
Bon observant : patient qui prend au moins 80 % de son traitement
Étude EPACOM: hypertendus légers ou modérés traités 2 médicaments ou plusgroupe 1 : auto mesure et formationgroupe 2 : contrôlepiluliers électroniques
Amélioration de l’observance : 92 % vs 74 %Équipe et éduquer 5,6 patients pour éviter une non
observanceContrôle tensionnel amélioré dans le groupe auto
mesure
BIEN SÛR, LA PRISE DE TENSION ARTÉRIELLE FAIT PARTIE DE LA CONSULTATION ET DE L’EXAMEN
CLINIQUETRÈS INSUFFISANT, IL FAUT
ENCOURAGER L’AUTO MESURE ET NE PAS HÉSITER À PROPOSER LA MAPA
Devons nous encore prendre la TA à nos
patients ?