Hygiène en endoscopie et échographie urologique

Dr. S. MalavaudEOH – CHU de Toulouse

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Bonnes pratiques de prise en charge des appareils: Recommandations et référentiels

• Instruction DGS/RI3/2011/449, du 1er décembre 2011, relative à l’actualisation des recommandations visant à réduire les risques de transmission d’ATNC lors des actes invasifs

• Circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C/2003/N°591 du 17/12/2003relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables

• Instruction N°DGS/RI3/2011/449 du 1er décembre 2011 relative à l’actualisation des recommandations visant à réduire les risques de transmission d’ATNC lors des actes invasifs

• Circulaire 98/49 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou autres liquides biologiques lors de soins

• Circulaire DGS/SQ3, DGS/PH2 – DH/EM1 n° 51 du 29décembre 1994 relative à l’utilisation des dispositifs médicauxstériles à usage unique dans les ETS publics et privés.

• Lettre-circulaire DH-960479 du 6 février 1996 portant sur lesrecommandations relatives à l’usage du gel échographique

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• Désinfection des dispositifs médicaux : guide de bonnes pratiques.Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF), ComitéTechnique National des infections nosocomiales 1998, 133 p

• Guide pour l’utilisation des laveurs-désinfecteurs d’endoscopes,Ministère de la Santé novembre 2003

• Recommandations AFSSAPS du 21 février 2005 relatives à ladésinfection des endoscopes

• Eléments d’ assurance qualité en Hygiene relatifs au contrôlemicrobiologique des endoscopes et à la traçabilité en endoscopie,DGS/DHOS, mars 2007

• Rapport HCSP - CTINILS , 14 décembre 2007 Gaines de protection à usage unique pour dispositifs médicaux réutilisables : recommandations d’utilisation.

• Avis HCSP relatif à la désinfection des sondes à échographieendocavitaire, 17 octobre 2008

• A. Cabanis et C-H. Chouard. Rapport de l’Académie nationale demédecine, 14 janvier 2010 : Les bonnes pratiques de désinfectiondes sondes d’échographie endo-vaginales et endo-rectales .

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Actes concernés

• En consultation– Endoscopies avec endoscopes souples ou rigides– Anuscopes éventuellement– À rapprocher: échographies par voie vaginale ou rectale

• Au bloc opératoire– Néphrolithotomies et urétéroscopies pour lithiase– Certaines techniques de cure d’incontinence

(bandelettes sous urétrales pré-pubiennes)– Résections de prostate– Résections de vessie– Montées de sondes (JJ…)

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Les appareils concernés

• Cystoscopes souples et rigides• Uretéroscopes souples• Néphroscopes rigides• Accessoires:

– Pinces et aiguilles à biopsie (UU ou auto-clavables)– Pinces à calculs et lithoclastes– Sondes à panier (Dormia)– Trocards et mandrins– Caméras (à distance du champ opératoire)

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Endoscopie urologique source d’IAS?

• Pas de documentation concernant des transmissions croisées

• Possibilité d’infections endogènesUTI with anaerobic bacteria following endoscopic urethral instrumentation Sutton et al, Br J urol, 1987

• risque après RTUP (Colau, Progrès en Urologie, 1999):

– choc septique (0.5%, mortalité 0.2%), – Pyélonéphrite (3.2% en l’absence d’ABP), – EpiDDite (0,2 à 2%, indpdmt de l’ABP),– bactériurie post-op (3 à 27% dans le mois qui suit)

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Prévention de l’infection en endoscopie urologique

• Pas d ’endoscopie en milieu infecté: bandelette et si anomalies, uroculture et traitement adapté

• Prévention– Bonnes pratiques de désinfection des

appareils– Sondage clos + lavage clos (RTUP, RTV)– Limiter les durées de sondage vésical (<72h)– Antibioprophylaxie RTUP/RTV

88

Biofilm à l ’intérieur d ’un endoscope souple

99

Biofilm mixte sur support inerte

1010

Niveau de traitement des DM (classification de Spaulding)

Destination du DM

ClassementDM

Risque infectieux

Traitement requis

Système vasculaire, cavité ou tissu stérile, qq soit la voie d’abord

Critique élevé UU stérile, ou à défaut, Stérilisation ou à défaut, DHN, avec rinçage à l’eau stérile*

Muqueuse ou peau lésée superficiellement

Semi-critique

médian DNI + rinçage terminal EBM (eau bactériologiquemt

maîtrisée)*

Contact peau intact ou sans contact

Non critique

faible DBN par immersion + rinçage ESS * Par essuyage avec DTS-DSF

* Suivi d’un rinçage terminal avec de l’eau de qualité adaptée: stérile pharmacopée/ bactériologiquement maîtrisée/ réseau, pour soins standard

11

12

13

1414

Bandelettes réactives•Toutes les 4 heures•À la reprise d’activité après interruption•En fonction de l’importance de l’activité et/ou de conditions particulières (température):augmenter la fréquence des contrôles)

Bain désinfectant

15

16

17

18

Contrôles microbiologiques des endoscopes

• Qui? par 2 personnes formées• Quand?

– Après stockage ≥ 6 heures, avant la DSF initiale préalable au 1er acte endoscopique

– Attention! Après prélèvement l’endoscope doit être rincé à l’eau puis subir un nouveau cycle complet

• Principe:eau de « laminage » de l’endoscope, injection aseptique de solution de prélèvement stérile, canal après canal, récupération à l’autre extrémité, tous canaux mélangés; le recueil final doit être ≥ 100ml! Désinfecter à l’alcool les extrémités distales et proximales de

l’endoscope avant

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• fréquence– Chaque endoscope: au moins une fois/an– Au retour de réparation– Avant utilisation de matériel de prêt– En cas d’alerte, locale, nationale

• Limites• Reflètent l’état de l’endoscope• Ne mettent pas en évidence ni les virus ni les ATNC• Ne témoignent pas de l’efficacité de la procédure • ne remplacent pas les audits des procédures

d’entretien et de désinfection

20

• Interprétation

21

• Mesures correctrices si nv d’action atteint• Effectuer une ou plusieurs procédures manuelles complètes de

nettoyage et de désinfection de l’endoscope, sous contrôle d’un expert local; contrôler

Résultat conforme

Réutilisation autorisée

Résultat non conforme

Contrôle eau de rinçage

Non conforme conforme

Prélèvements et analyse canal par canal

Révision par fabricant

Mesures correctrices sur point d’eau/réseau

Procédure et rinçage terminal en un point conforme

Rappel patients exposés?

2222

Assurance qualité en endoscopieDéterminer la méthode de désinfection adaptée

(techniques, matériels, produits) et disposer de procédures et modes opératoires écrits de désinfection manuelle et/ou semi-manuelle, intégrant les contraintes des WE, nuits, gardes et/ou urgences

informer et former les utilisateurs– Sur les procédures et modes opératoires– Au fonctionnement et sur la conduite à tenir en cas de

dysfonctionnement, d’alarme, d’incident– Aux opérations de maintenance préventive et d’entretien

régulier– À la nécessité et à la nature des enregistrements

2323

Evaluer régulièrement par des audits le respect des procédures, la pertinence des enregistrements

Maîtrise de l’environnement et suivi microbiologique– Eau de rinçage des endoscopes après

désinfection

Indicateurs de processus à défaut d’indicateurs de résultats à chaque traitement

2424

PatientFlore endogènePortage chroniqueInfections aigües

Contamination du matériel

nettoyage

désinfection

stockage

INFECTION

EnvironnementSolutions ou accessoires contaminés

Défaut de nettoyage

Défaut de désinfection

Défaut de stockage

rinçage Qualité de l’eau inappropriée

Connaître les modes de défaillance: les 5 MDM détérioré

2525

Les 5 M• Matériel:

– Endoscope:parc insuffisant/ activité; défaut de conception, défaut de maintenance (endoscope abîmé, gaine poreuse, trouée)

– LDE: défaut de conception, défaut de maintenance, panne inaperçue– Accessoires: ex: écouvillons détériorés par la stérilisation

• Matière– Produits inadaptés, mal utilisés, périmés ou mal conservés, bains non

contrôlés, bandelettes périmées, ruptures d’approvisionnement– Eau: alimentation LDE mal conçue, eau de qualité microbiologique non

conforme– Air sécheage

• Méthodes– Absence ou procédures inadaptées de traitement des endoscopes– Absence de modes opératoires machines– Absence de fiches produits

2626

• Main d’œuvre– Personnel non qualifié, en quantité insuffisante, non

formé, mal organisé, connaissances non entretenues, méconnaissance des alertes sanitaires dans le domaine de l’endoscopie

– Absence d’évaluation des pratiques

• Milieu– Locaux inadaptés ou mal organisés– Équipement insuffisant, mal adapté, détérioré– Absence de vigilance sanitaire et/ou réglementaire

27D’après C. Léger, CCLIN SO

2828

Mettre en place un enregistrement– permettant la traçabililité

patient/appareils/procédures– Paillasse semi-automatique: des différents

paramètres du cycle de DSF (enregistrement informatisé)

– Des différents contrôles mis en place– Interventions maintenances préventive et/ou

curative– des incidents ou évènements anormaux ou

inhabituels

2929

identification et qualification du personnel technique et de maintenance

Mettre en place une veille relative aux alertes éventuelles

mettre en place la matériovigilancePour tout incident ou risques d’incidents mettant en cause un DM ayant entraîné ou susceptible d’entraîner la mort ou une détérioration grave de l’état de santé de un ou plusieurs patients, d’un utilisateur ou d’un tiers

Correspondant local de matériovigilance

Afssaps

3030

procéder au signalement,

• Signalement « infectio-vigilance » selon les critères de signalement externe, en particulier en cas d’événement de type sériel: IN de 1 ou plusieurs patients dont la source de contamination est l’endoscopie: – circuit signalement externe ARS & CCLIN, via e@sin

(art L1413-14 CSP)– Information du/des patient(s) (art L1111-2 et –13 du

CSP)• Signalement « matério-vigilance »

ex: contaminations itératives d’endoscopes

3131

• Circulaire DGS/DH n° 138 du 14 mars 2001, fiche 3« La traçabilité des actes, du matériel, ainsi que des procédés et procédures de traitement des dispositifs médicaux doit être assurée chaque fois qu’il est fait usage de matériel recyclable en contact avec des tissus considérés comme infectieux »

• Circulaire DGS/DH n°591 du 17 décembre 2003 « La traçabilité doit être informatisée dès que possible. Une attention particulière doit être portée à la traçabilité des différentes étapes effectuées à distance, ou lors des gardes, ou avec du matériel n’appartenant pas à l’établissement de santé »

3232

• Traçabilité: repose sur l’enregistrement en temps réèl– Des patients– Des opérateurs– Des actes – Du matériel, endoscopes et LDE, matériel complémentaire– Des procédures de traitement (produits et procédés), de

maintenance des DM

ENREGISTREMENT

Identification des patients exposés à un risque « sériel »

•Manuel

•InformatiséSupport validé par le CLIN

Archivage dossier patient et/ou service endoscopieConservation: 30 ans

3333

• Date et heure de l’examen• Identification du patient• Type d’examen pratiqué• Nom de l’endoscopiste• Nom de l’aide• N°identification de l’appareil, y compris en cas de prêt ou

démonstration• N° identification des accessoires réutilisables, ou étiquette des DM

stériles à UU• Date et heure du traitement du DM• Identification de la ou des personne(s) assurant le traitement de

l’endoscope et de ses accessoires• Procédure de traitement du matériel avant et après examen, y compris

dates et heures, dans la mesure du possible• Procédure de début de programme, de retour de maintenance• En cas de procédure automatique et existence de plusieurs LDE, n°

du LDE dans lequel l’endoscope à été traité

3434

• Doivent également être enregistrés:– Les résultats des contrôles des bains de désinfectant– Les dates de réalisation et les résultats des contrôles

microbiologiques (eau, endoscopes), identifiés de façon précise

• Chaque appareil doit avoir un carnet de vie:– Date de mise en service– Fréquence et nature des opérations d’entretien courant,

de maintenance préventive– Dates d’envoi en maintenance– Dates et nature des pannes; nature de la réparation et

qualité de celui qui la faite + avec rapport d’intervention

35

PROTECTION DU PERSONNEL

3636

RISQUE INFECTIEUX

Personnel réalisant l’examen

Personnel chargé du traitement des DM

PRECAUTIONS STANDARDVaccination VHB

Bonnes pratiques d’utilisation des DM

RISQUE TOXIQUE

Arrêté du 26 avril 1999, immunisation des personnes visées à l’article L. 3111-4 du Code de la santé publique

Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998, relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux transmissibles par le sang

Personnel chargé du traitement des DM

Formation à la manipulation de produits toxiques

Port de tenue de protection

Aménagement des locaux

Norme EN 166 sept 1995 Protection individuelle de l’œil

Classe FFP2 (SL), norme NF EN 149 octobre 2001: EPP

Fiches de sécurité INRS

Décret n°92-1261 du 3 décembre 1992 relatif à la prévention du risque chimique

Rôle de la médecine du travail

3737

• Tenue de protection: obligatoire– Tenue protégeant les jambes – Masque

– Lunettes anti-projections obligatoires– Tablier imperméable– Gants à manchettes

longues, nv µbioadapté

Pour le nettoyage: masque de soins et anti-projectionsPour la désinfection: si ventilation extraction insuffisantes

•Masque à charbon actif type FFP1D pour le glutaraldéhyde•Masque à visière ou masque de soins pour APA

Non stériles•En nitrile pour l’APA•En latex pour le glutaraldéhyde

Stériles latex pour le rinçage terminal à l’eau stérile ou filtréeNon stériles pour le rinçage à l’eau du réseau

En Allemagne, pour l’APA:

VLE (15mn) 1,4 ppm VME (8h) 0,7 ppmAPR type B1P1

Si ventilation extraction insuffisantes

3838

• Locaux– Salle dédiée au traitement des endoscopes– À proximité de la salle d’examen– Dimensionnée selon

• Nombre de personnels• Équipement nécessaire• Activité du service

– Ergonomie adaptée– Possibilité de désinfection manuelle ou semi-

automatisée• Paillasses semi-automatisées• Plan de travail + bacs adaptés et couverts; housse

stérile à UU adaptable sur bac rinçage terminal

3939

– Aménagée pour permettre la marche en avant– Sols, murs et surfaces lisses, joints non poreux,

plinthes à gorge arrondie– Matériaux résistants aux chocs et aux produits– Ventilation

• 6 vol/heure• Fenêtre ouvrant sur l’extérieur

– Éclairage• Lumière du jour, ou équivalent 500 lux• + sources ponctuelles sur certaines zones (ex:

nettoyage)– Niveau sonore max: 45 dB– Plans de travail à 90 cm de hauteur

40

41

42

Etat des lieux 2011 sur les pratiques de désinfection et de contrôles des

cystoscopes souples

S. Malavaud, F. Bruyère, pour le CIAFU

44

Méthode

• Questionnaire adressé via site AFU à chaque urologue

• 1 réponse par ETS– Papier– internet

• Période juin à septembre 2011• Questions sur activité 2010

45

Résultats

• 78 réponses– 78 établissements– 317 urologues=26%

• Couverture du territoire

46

47

Données généralesmoyenne extrêmes médiane

nb d’urologues 4 1-14 3

nb cystoscopes 4.2 1-13 4

nb d’actes - en consultation- au bloc

637288

0-32791-2719

32060

nb de réparation 3.7 0-33 2

48

actes en consultation

57%43%

oui non

actes au bloc opératoire

49%51%

oui non

49

Lieu de désinfection

17%

9%

24%4%10%

36%

centralisé communeavec autres spécialitésSalle endoscopie bloc

local séparé au bloc

local séparé bloc+salleendos en cssalle endos en cs

local séparé en cs

50

Personnel de désinfection

27%

46%

27%tjs le meme dédié

tjs le meme multiplestachesmutualisé avec autresactivités endoscopiques

53

PRODUITS ET PROCEDURE

54

• Taux de conformité global de la procédure de désinfection: 51.3% (40/78)

55

Les contrôles µbio

14%1%

35%16%

34%

aucunmensueltrimestrielsemestrielannuel

56

Prélèvements effectués par

37%

10%25%

28% EOHagent laboservice uroprestataire ext

57

Comment ?

• Quand:

• Nb médian de prélèvements en 2010: 4 [0-84]• Nb moyen non-conformité: 1 [0-9]• Contrôle a chq retour de maintenance: 52 oui/26 non• Contrôle a chaque nouvel app: 54 oui/23 non

55%45%

apres desinfdebut progavant desinf

58

• Annulation d’endoscopie suite a non-conformité: seulement 6/76

• Budget médian réparation annuel 8000€ [0-39000]

• Urétéroscopie souple: oui 40 / non 35

59

Les non conformités

• Qntt: entre 5 et 50 UFC (2 cas extrêmes à 75 et 200)

• Qaltt: – SCN, microcoques, Bacillus sp, Metillobacterium,

levures– rarement germes indicateurs (1 C.albicans)

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En synthèse: les bonnes pratiques à la lumière de la réglementation en vigueur

• Désinfection– Soit manuelle, soit en paillasse semi-automatique– Acide peracétique, objectif DSF de haut niveau

= sporicidie– Rinçage final à l’eau stérile (pharmacopée), dans un

contenant stérile– Immédiatement avant l’utilisation

• Surveillance microbiologique– Chaque endoscope: au moins une fois dans l’année– Après 6 h de stockage– À chaque retour de maintenance– A chaque arrivée d’un achat ou location

• Enregistrement: informatique ou papier

61

Les plus, de notre point de vue

• Mutualisation des moyens de DSF• Personnel dédié et correctement forméProfessionnalisation de cette activité• Démarche qualité:

– EPP: audits, visites de risque « a priori »– Surveillance microbiologique plus rapprochée

en cas de petit nb d’appareils– Carnet de vie de chaque appareil: maintenance

facilitée; surveillance facilitée

62

Place des évolutions technologiques dans la qualité microbiologique des

endoscopes en urologie• Durée immersion APA: ça dépend des produits

– Rapport AFSSAPS du contrôle des désinfectants à base d’APA, avril 2004

– Depuis: attention aux normes utilisées, doivent être adaptée à la DSF des DM (avis commission désinfection SF2H, janvier 2012)

• Gaines stériles à UU, avec ou sans canal? Oui, (Lawrentschuk, Urology, 2005) mais protocole d’encadrement +++– Formation à l’utilisation de la gaine– Protocole DBN

6363

Recommandations d’utilisation – rapport 14 déc. 2007Confirmé par avis CTINILS du 10 sept 2008, adopté HCSP 17

oct 2008Gaines à usage unique

adaptée à l’appareil et avec marquage CE Permet de s’affranchir de la procédure d’entretien complet (niveau

intermédiaire, haut niveau)

Gaine avec canal opérateur inclus dans la gaine Choix d’un endoscope sans canal (exemple d’un cystoscope)

Gaines de protection à usage unique pour DM réutilisables

64

65

66

• Machine à laver les endoscopes (LDE): NON, en l’état actuel, proscrite pour la DSF de haut niveau

• Stérilisation basse °t gaz plasmaDans l’absolu, certains fabricants revendiquent cette possibilité mais attention:

• aux caractéristiques Ø, L des canaux• Séchage +++, zéro eau résiduelle

Ex: (Sterrad 100NX° J&J) validé / »endoscopes souples à canal unique en polyéthylène et en Teflon® avec un diamètre intérieur supérieur à 1 mm et une longueur maximale de 850 mm. Possibilité de traiter jusqu'à deux endoscopes souples à canal unique dans un même cycle »

• Parc endoscopes/ libération paramétrique ou non, lieu de sté…

• ESET: possible, mais aucun bénéfice, car DSF à faire immédiatement avant utilisation

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Bonnes pratiques autour de l’endoscopie• Patient:

– Jeûn inutile– ECBU: théoriquement avant tout geste interventionnel urologique

en contact avec les urines, mais intérêt avant cystoscopie diagnostique débattu

– Préparation en 4 temps; Champ stérile– Anesthésie urétrale par gel de Xylocaïne à 2% + clamp à pénis

• Opérateur:– Tenue adaptée au secteur– Bonnes pratiques d’hygiène des mains, d’entretien de

l’environnement• Acte invasif dépistage patient suspect ou atteint ATNC!

– Alternative? Sinon, inactivation (instruction déc 2011)

• Suivi post-geste: ECBU ssi signes cliniques d’IU

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•chirurgie endoscopique transuréthrale = propre-contaminée; •zéro ABP avant cystoscopie diagnostique

Antibioprophylaxie

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Instillations endo-vésicales

• Tt adjuvant à la RTV pour certains cancers superficiels de vessieMitomycine C en post-opératoire précoce (IPOP)

• dans les 24h• ECBU pré-op • Alcalinisation urines pH>6, veille et matin de la RTV• Durée d’instillation 2h, pendant lesquelles l’irrigation vésicale est

interrompue• Reprise et maintien irrigation pdt 24hLiquide lavage vessie et urines des 6 heures suivant l’IPOP sont

« contaminés », à traiter par 200ml eau javel pour 500 ml± Tt d’entretien ultérieur• Complications:

– passage systémique, % surface résequée– Troubles mictionnesl, sd irritatif– Rash allergique

70

71

Mais le plus souvent préparé en Pharmacie centrale

72

Immunothérapie par BCG• Fait suite à une RTV optiquement complète, pour éliminer tte

tumeur résiduelle– Induction: 6 instillations hebdomadaires– Entretien: 3 instillations en une semaine tous les 6 M pdt 3A

• Recommandations AFU:– Ne pas faire manipuler aux femmes enceintes ou déficit imm– Éliminer des contre indications:

– Examen clinique; ECBU< 4j; NFS, bilan foir, hydroe-; Rx P– Surveillance (type d’effet, sévérité, durée)– Complications: cystite, prostatite, vessie retractée, abcès rénal, TB

pulmonaire, bactériémie, BCGite

Neuzillet, Prgrès Uro, 2010

73

74

Photovaporisation Laser de prostate

• Indication: HBP, • intérêt

– : saignement, résorption glycocolle (« turp sd »), durée de sondage (gmnt <48h), DS

– + facile si malade ss anticoagulant, ou co-morbidités ++, grosses prostates en alternative à l’AVH

• Par abord transurétral, laser Greenlight°, laser XPS, fibre laser montée dans le canal opérateur d’un résecteur adapté– Par vaporisation– Par énucléation, morcellement et aspiration des

fragments– ABP?

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Echographie

• Échographies transpariétales vésicale, rénale• Échographie endo rectale associée

– À un risque d’infection d’origine endogène majeur lorsqu’associée à PBP

– Transmission croisée• E.coli et PBP (guide de biopsie), Barron, 2008

• B. cepacia et PBP (gel contaminé process fabrication), Hutchinson, 2007; B. cepacia en pédiatrie, Jacobson, 2006

• P. aeruginosa et PBP (guide), Gillespie, 2007; Lessa, 2008

• Prostatites à B. cepacia après PBP, Keizur, 1993

• Viral: – VIH ???, Stricof, 2007 – VHC en PMA, Lesourd, 2000

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Bladder scan (rapport d’évaluation HAS, 2008)

• Mesure non invasive du volume résiduel post-mictionnel, par appareil mobile– Dépistage des rétentions chroniques et indication appropriée

du sondage évacuateur– Surveillance du volume résiduel lors des sondages

intermittents• Intérêt: éviter un sondage diagnostique, ou évacuateur

– En post-opératoire+++: Rétention > 300ml ds 16 à 24% des cas en SSPISondage évité: 31% si absence de vidange, 81% si vidange +RPM– En urologie– En neurologie– En gérontologie et SSR +++– En pédiatrie?dans 47 à 80% des cas significative des IU et de la charge de travail

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Autour de l’échographie endo-cavitaire• GEL: Utilisation de gel stérile en sachet individuel dans les

cas suivants : cicatrice opératoire récente, plaie cutanée,échographie per-opératoire, ponction et/ou biopsie, examenendo-vaginal et endo-rectal.

• Gaines: marquage CE; destination d’usage correspondant àl’utilisation prévue; préservatif interdit.– En l’absence de gaine, DNI;– si gaine utilisée et absence de contact direct sonde-liquides

biologiques: DBN, lingettes (pré)-imprégnées de DD– Formation des utilisateurs à la mise en place et retrait– Fin de programme: nettoyage de la sonde, rinçage ESS

• Sondes: jusqu’en 2005, incompatibilité avec l’APA gluta;depuis quelques modèles compatibles APA

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Ponction-biopsie de prostate (PBP)• Actuellement toujours écho-guidée, généralement en soins

externes– Alternative: voie transpérinéale, si canal anal inaccessible ou pour

échantillonner la partie antérieure de la prostate « biopsies desaturation »

• 12 carottes min, en « sextant »; risque infectieux majeur (2à 5%, prostatites, bactériémies, choc septique,spondylodiscites), car transrectales sur rectum ± préparépar micro-lavement

• À l’avenir: couplage à l’image IRM ou écho 3D, 2 à 3punch bcp mieux ciblés

• ABP: per os 2 heures avant la biopsie, FQ en prise unique(si intolérance ou risque E. coli R, ceftriaxone)

• Sonde endo-rectale, non autoclavables, et très sensibles àl’APA. Traçabilité +++– Soit de la DNI– Soit de la DBN + gaine et vérification en fin d’utilisation

79JP Mignard, Progrès un urologie 2010

•Gaine protège-sondes àusage unique: ponction deprostate sous écho utilise2 protège-sondes:

–Entre la sonde et leguide–Par dessus le guide

•Guide métallique: stérile,UU ou réutilisable. Clippésur la sonde•Aiguille à biopsie: stérile,à UU

80

81

82

83

Ablatherm° HIFU (high intensity focused ultrasound)

• Ultrasons focalisés, sans incision sous AG, par une sonde endorectale

• Indication: cancer prostate de bon pronostic• Sonde avec protège-sonde et gel • Système d’irrigation continue /refroidir la tête

de tir (Ablapack°)