HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE POST- EMBOLIQUE CHRONIQUE. Thomas EGENOD Interne CHRU Limoges

HYPERTENSION ARTERIELLE HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE POST-PULMONAIRE POST-

EMBOLIQUE CHRONIQUE.EMBOLIQUE CHRONIQUE.

Thomas EGENODInterne CHRU Limoges.

EPIDEMIOLOGIE : Maladie EPIDEMIOLOGIE : Maladie thrombo-embolique.thrombo-embolique.

= 120 / 100 000 habitants dans le monde = 120 / 100 000 habitants dans le monde occidentaloccidental

1/3 d’embolie pulmonaire1/3 d’embolie pulmonaire

Augmente avec l’âgeAugmente avec l’âge

Persistance d’une obstruction vasculaire Persistance d’une obstruction vasculaire dans dans 3,8% cas3,8% cas

Pengo V et al, Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism N Engl J Med 2004 ; 350: 2257-64

EPIDEMIOLOGIE : Maladie EPIDEMIOLOGIE : Maladie thrombo-embolique.thrombo-embolique.

FDR D’HTAP :FDR D’HTAP : 1.1. PAP élevée lors de l’épisode aiguPAP élevée lors de l’épisode aigu2.2. Ac anti-phospholipidesAc anti-phospholipides (10-20% cas) (10-20% cas)3.3. Facteur VIII plasmatiqueFacteur VIII plasmatique > 230 UI/dl (41% > 230 UI/dl (41%

cas) cas) 4.4. SplénectomieSplénectomie5.5. Dérivation ventriculo-atrialeDérivation ventriculo-atriale6.6. Hormonothérapie thyroïdienne substitutiveHormonothérapie thyroïdienne substitutive7.7. ATCD cancer ATCD cancer

1 : Pengo V et al, Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism N Engl J Med 2004 ; 350 : 2257-64 2 : Bonderman D et al, Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension Eur respir J 2009 ; 33 : 325-31)

EPIDEMIOLOGIE : HTAP.EPIDEMIOLOGIE : HTAP.

Incidence minimale = 2,4 cas / millions Incidence minimale = 2,4 cas / millions d’habitantsd’habitants

Prévalence = 15 cas / millions d’habPrévalence = 15 cas / millions d’hab

1,9 femmes pour 1 homme1,9 femmes pour 1 homme

Humbert M et al, Pulmonary arterial hypertension in France : results from a national registry Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 173 : 1023-1030)

EPIDEMIOLOGIE : HTAP.EPIDEMIOLOGIE : HTAP.

1. HTAP IDIOPATHIQUE ( 39,2% )

2. CONNECTIVITES ( 15,3% )

3. CARDIOPATHIES CONGENITALES ( 11,3% )

4. HYPERTENSION PORTALE ( 10,4% )

5. ANOREXIGENES ( 9,5% )

6. VIH ( 6,2% )

7. HTAP FAMILIALES ( 3,9% )

8. AUTRESHumbert M et al, Pulmonary arterial hypertension in France : results from a national registry Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 173 : 1023-1030)

ETIOLOGIES :

DIAGNOSTIC.DIAGNOSTIC.

Découverte d’une HTAP (55% cas)Découverte d’une HTAP (55% cas)

Suivi d’une EP (10% cas)Suivi d’une EP (10% cas)

Embolie pulmonaire aigue révélant Embolie pulmonaire aigue révélant HTAP (35% cas)HTAP (35% cas)

Trois situations =

Jais X, Hypertension pulmonaire post-embolique chronique , Rev Mal Respi Actual 2009 ; 1 : 241-244

HISTOIRE EMBOLIQUE RETROUVEE MOINS D’UNE FOIS SUR DEUX

DIAGNOSTIC : Découverte DIAGNOSTIC : Découverte d’une HTAP.d’une HTAP.

1 : HTAP1 : HTAP 1.1 Idiopathique1.1 Idiopathique 1.2 Héréditaires1.2 Héréditaires 1.3 Induites par médicaments ou toxiques1.3 Induites par médicaments ou toxiques 1.4 Associées ( Connectivites, VIH, HTP)1.4 Associées ( Connectivites, VIH, HTP) 1.5 Persistantes du nouveau-né1.5 Persistantes du nouveau-né

1’ : MVO et hémangiomatose capillaire1’ : MVO et hémangiomatose capillaire2 : HTAP des cardiopathies gauches2 : HTAP des cardiopathies gauches3 : HTAP des maladies respi et/ou hypoxémies chroniques3 : HTAP des maladies respi et/ou hypoxémies chroniques4 : HTAP post-embolique chronique4 : HTAP post-embolique chronique5 : HTAP de mécanismes multifactoriels ou incertains5 : HTAP de mécanismes multifactoriels ou incertains

5.1 Maladies hématologiques5.1 Maladies hématologiques 5.2 Maladies systémiques (sarcoïdose…)5.2 Maladies systémiques (sarcoïdose…) 5.3 Maladies métaboliques (dysthyroïdie…)5.3 Maladies métaboliques (dysthyroïdie…) 5.4 Autres ( IRC en cours de dialyse, obstructions vasculaires pulmonaires tumorales, 5.4 Autres ( IRC en cours de dialyse, obstructions vasculaires pulmonaires tumorales,

médiastinites fibreuses) médiastinites fibreuses)

Simonneau G : Updated clinical classification. J Am Coll Cardiol 2009

NOUVELLE CLASSIFICATION :


SUSPICION CLINIQUE D’HTAP

ECHO COEUR

KT DROIT

BILAN ETIOLOGIQUE :Echo abdo, bilan auto-immunSérologie VIH, Scinti V/Q …

DIAGNOSTIC DE GRAVITE :Clinique, VO2 max, BNP

Paramètres hémodynamiques..


= HTAP : PaPm > à 25 mmHg= HTAP : PaPm > à 25 mmHg Pré-capillaire : Pcap < ou = à 15 mmHgPré-capillaire : Pcap < ou = à 15 mmHg Avec augmentation des résistances Avec augmentation des résistances

vasculaires pulmonairesvasculaires pulmonaires + Défauts de perfusion scintigraphiques + Défauts de perfusion scintigraphiques

persistants après 3 mois d’anticoagulation persistants après 3 mois d’anticoagulation efficaceefficace

DIAGNOSTIC : Suivi d’une EP.DIAGNOSTIC : Suivi d’une EP.

Sujet symptomatique (dyspnée) = Echographie Sujet symptomatique (dyspnée) = Echographie cardiaque + scinti systématiquescardiaque + scinti systématiquesProblème = Problème =

1.1. Apparition des symptômes après plusieurs Apparition des symptômes après plusieurs années rendant parfois le lien avec l’embolie années rendant parfois le lien avec l’embolie difficiledifficile

2.2. Stade souvent tardif Stade souvent tardif 3.3. Peu spécifique puisque symptôme très Peu spécifique puisque symptôme très

fréquent après l’emboliefréquent après l’embolie

DIAGNOSTIC : Suivi d’une EP.DIAGNOSTIC : Suivi d’une EP.

Asymptomatique ???Asymptomatique ???Séquelles fréquentes mais signification clinique Séquelles fréquentes mais signification clinique incertaineincertaine

Etude en attente de publication (Georges Etude en attente de publication (Georges Pompidou) = réalisation systématique chez 254 Pompidou) = réalisation systématique chez 254 patients d’une scinti à 1 an de l’épisode patients d’une scinti à 1 an de l’épisode embolique + confrontation au diagnostic d’HTAPembolique + confrontation au diagnostic d’HTAP

BUT =BUT = définir un défect perfusionnel correspondant définir un défect perfusionnel correspondant à une obstruction vasculaireà une obstruction vasculaire

> 10%> 10%

TRAITEMENT : TRAITEMENT : ENDARTERIECTOMIE PULM.ENDARTERIECTOMIE PULM. TRAITEMENT DE CHOIXTRAITEMENT DE CHOIX quand il est quand il est possiblepossibleSeul ttt curateurSeul ttt curateurIndications restreintes ( >50% patients Indications restreintes ( >50% patients récusés)récusés)Désobstruction sous CEC amorcée au Désobstruction sous CEC amorcée au niveau de la naissance des artères niveau de la naissance des artères pulmonaires en intra-péricardique et pulmonaires en intra-péricardique et étendue progressivement en distalitéétendue progressivement en distalité

ENDARTERIECTOMIE PULM :ENDARTERIECTOMIE PULM : L’OPERABILITE.L’OPERABILITE.

ANGIOGRAPHIE+++ANGIOGRAPHIE+++

Recherche irrégularités de Recherche irrégularités de parois, amputations de parois, amputations de branches, arrêt brutal pdcbranches, arrêt brutal pdc

Distal/Proximal = lésions Distal/Proximal = lésions tronculaires, lobaires ou tronculaires, lobaires ou segmentaires proximalessegmentaires proximales

InvasifInvasif

ENDARTERIECTOMIE PULM : ENDARTERIECTOMIE PULM : L’OPERABILITE.L’OPERABILITE.

ANGIOTDMANGIOTDMPermet d’indiquer Permet d’indiquer chirurgie dans chirurgie dans certains cascertains casNon invasifNon invasifBonne évaluation des Bonne évaluation des lésions jusqu’au lésions jusqu’au niveau sous-niveau sous-segmentairesegmentaire


ANGIO-IRM ?ANGIO-IRM ?

Non invasifNon invasif

Non irradiantNon irradiant

Images proches de l’angiographieImages proches de l’angiographie


HEMODYNAMIQUE HEMODYNAMIQUE PRE-OPPRE-OP = = Resistances Resistances vasculaires vasculaires pulmonaires (RVP)pulmonaires (RVP)

Nécessité d’une Nécessité d’une bonne corrélation bonne corrélation entre obstruction entre obstruction anatomique et anatomique et hémodynamique pulmhémodynamique pulm

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0-600 900-1200

1500-2000

Tx de mortalitépost-op (%)

Taux de mortalité post-opératoire en fonction des RVP pré-opératoires (dynes.s-1.cm-5)

Dartevelle P et al , traitement chirurgical de la maladie thrombo-embolique pulmonaire chronique. Presse médicale 2005 ; 34 : 1475-86


FACTEURS PREDICTIFS : FACTEURS PREDICTIFS :

SUCCES. ECHEC.SUCCES. ECHEC.

- ATCD phlébite ou EP - Abs d’ATCD d’evènement aigu TEATCD phlébite ou EP - Abs d’ATCD d’evènement aigu TE- « lune de miel » - Présence d’un cathéter ( Pace-maker…)« lune de miel » - Présence d’un cathéter ( Pace-maker…)- RAP corrélées à l’obstruction anatomique - Obstruction angio distaleRAP corrélées à l’obstruction anatomique - Obstruction angio distale- Circulation systémique développée - Hémodynamique trop altérée par Circulation systémique développée - Hémodynamique trop altérée par rapport à l’obstruction angiographiquerapport à l’obstruction angiographique - Absence d’hypertrophie des artères- Absence d’hypertrophie des artères bronchiquesbronchiques - Syndrome myéloprolifératif - Syndrome myéloprolifératif


ENDARTERIECTOMIE PULM :ENDARTERIECTOMIE PULM : RESULTATS.RESULTATS.

15 – 20 % de persistance 15 – 20 % de persistance d’HTAP significative d’HTAP significative

80 – 85 % des cas avec 80 – 85 % des cas avec diminution importantediminution importante (voire normalisation) (voire normalisation) des des résistances pulmrésistances pulm (immédiate) (immédiate) et des et des symptômes symptômes

ENDARTERIECTOMIE PULM :ENDARTERIECTOMIE PULM : RESULTATS.RESULTATS.

Hémodynamique pré et post-opératoire. Hémodynamique pré et post-opératoire.


PRE-PRE-OPERATOIREOPERATOIRE

POST-POST-OPERATOIREOPERATOIRE

PP

PAPs (mmHg)PAPs (mmHg) 53 +/- 1353 +/- 13 31 +/- 1331 +/- 13 < 0,0001< 0,0001

IC (L/min/m2)IC (L/min/m2) 2,1 +/- 0,52,1 +/- 0,5 2,7 +/- 0,52,7 +/- 0,5 < 0,0001< 0,0001

Stade NYHAStade NYHA 3,3 +/- 0,63,3 +/- 0,6 1,3 +/- 0,61,3 +/- 0,6 < 0,0001< 0,0001

RPT (dyne.s-RPT (dyne.s-1.cm-5)1.cm-5)

1181 +/- 4441181 +/- 444 529 +/- 274529 +/- 274 < 0,0001< 0,0001

IC = Index cardiaque

RPT = Résistance

Pulm totale

PAPs =

Pression

Artérielle

Pulm systolique

COMPLICATIONS.COMPLICATIONS.

Oedème pulmonaire lésionnelOedème pulmonaire lésionnel

Défaillance cardiaque droite = Défaillance cardiaque droite = endartériectomie insuffisanteendartériectomie insuffisante

Rethrombose de la zone Rethrombose de la zone endartériectomisée = rare mais justifie le endartériectomisée = rare mais justifie le ttt par AVK au long coursttt par AVK au long cours

Mortalité per et post-op = 3% (contre 30% Mortalité per et post-op = 3% (contre 30% en 1990)en 1990)

TRAITEMENT MEDICAL.TRAITEMENT MEDICAL.

En cas de En cas de contre-indication ou échec de la chirurgiecontre-indication ou échec de la chirurgie

Humbert, Sitbon, Simonneau. N Engl J Med 2004; 351:1425-36


ETUDE BENEFITETUDE BENEFIT = première étude spécifiquement dédiée = première étude spécifiquement dédiée à l’HTAP post-emboliqueà l’HTAP post-embolique157 patients randomisés entre Bosentan 157 patients randomisés entre Bosentan ((nn=77) et placebo (=77) et placebo (nn=80) pendant 16 =80) pendant 16 semainessemainesCritère ppal : résistances artérielles Critère ppal : résistances artérielles pulmonaires (RAP)au repos + distance pulmonaires (RAP)au repos + distance TM6TM6

Jais X et al. BENEFIT, a randomized, placebo-controled trial. J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 : 2127-34

TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

ETUDE BENEFIT: RESULTATS.ETUDE BENEFIT: RESULTATS.137 patients évaluables137 patients évaluablesRAP : RAP : effet traitement -24,1%effet traitement -24,1%

IC 95% : -31,5 à -19%, IC 95% : -31,5 à -19%, p < 0,0001p < 0,0001Pas d’effet sur TM6 :Pas d’effet sur TM6 : effet ttt + 2,2m effet ttt + 2,2m

IC 95% : -22,5 à +26, IC 95% : -22,5 à +26, pp = 0,5449 = 0,5449Amélioration sur certains critères Amélioration sur certains critères secondaires (BNP, index cardiaque)secondaires (BNP, index cardiaque)


ETUDE BENEFIT: RESULTATS.ETUDE BENEFIT: RESULTATS.

Amélioration hémodynamiqueMAIS pas d’amélioration des capacités d’exercice


AUTRES ETUDES :AUTRES ETUDES :

AIR : évalue l’efficacité de l’iloprost inhalé AIR : évalue l’efficacité de l’iloprost inhalé vsvs placebo = 57 patients placebo = 57 patients

Etude monocentrique évaluant l’efficacité Etude monocentrique évaluant l’efficacité du sildénafil = 19 patientsdu sildénafil = 19 patients

MEMES RESULTATS

TRANSPLANTATION TRANSPLANTATION PULMONAIRE.PULMONAIRE.

Dernière intentionDernière intention

Bipulmonaire ou cardiopulmonaire ( préférée )Bipulmonaire ou cardiopulmonaire ( préférée )

TransplantatioTransplantation pulmonairen pulmonaire

(n = 101)(n = 101)

Cœur-poumonCœur-poumon

(n = 70)(n = 70)

Bi-poumonBi-poumon

(n = 28)(n = 28)

Mono-poumonMono-poumon

(n = 3)(n = 3)

MortalitéMortalité

( % )( % )

HTAP primitiveHTAP primitive

(83)(83)

10/5910/59 6/216/21 1/31/3 20,520,5

HTAP post-HTAP post-embolique (18)embolique (18)

3/113/11 0/70/7 -- 16,716,7

MortalitéMortalité

(%)(%)

18,618,6 21,421,4 3333 19,819,8


TRAITEMENT : LES TRAITEMENT : LES RECOMMANDATIONS 2009.RECOMMANDATIONS 2009.

Critères hémodynamiques : HTAP pré-capillaire avec augmentation des Critères hémodynamiques : HTAP pré-capillaire avec augmentation des résistances vasculaires pulmonairesrésistances vasculaires pulmonaires

+ Défauts de perfusion scintigraphiques (I C).+ Défauts de perfusion scintigraphiques (I C).

L’anticoagulation au long cours est recommandée (I C).L’anticoagulation au long cours est recommandée (I C).

L’endartériectomie pulmonaire est le traitement recommandé lorsqu’il n’a pas de L’endartériectomie pulmonaire est le traitement recommandé lorsqu’il n’a pas de contre-indications (I C)contre-indications (I C)

En cas d’évocation du diagnostic sur un angioscanner ou sur une angiographie, le En cas d’évocation du diagnostic sur un angioscanner ou sur une angiographie, le patient doit être adressé dans un centre référence ( IIa C)patient doit être adressé dans un centre référence ( IIa C)

La sélection des patients doit se faire sur la localisation et l’extension du thrombus, La sélection des patients doit se faire sur la localisation et l’extension du thrombus, le degré d’HTAP et la présence de comorbidités (IIa C)le degré d’HTAP et la présence de comorbidités (IIa C)

Les traitements médicamenteux spécifiques doivent être indiqués chez les patients Les traitements médicamenteux spécifiques doivent être indiqués chez les patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie ou chez qui persiste une HTAP après qui ne sont pas candidats à la chirurgie ou chez qui persiste une HTAP après chirurgie (IIb C) chirurgie (IIb C)

TRAITEMENT : SYNTHESE.TRAITEMENT : SYNTHESE.PATIENT AVEC HTAP INEXPLIQUEE

OU ATCD D’EMBOLIE PULM

SCINTI V/Q

PERFUSION NORMALE INDETERMINEE OU MULTIPLES DEFECTS DE PERFUSION

IMAGERIE D’EXPLOITATION VASCULAIREDg EXCLU

DISCUSSION PLURIDISCIPLINAIRE (pneumo,Radiologue, chirurgien)

7 : Hoeper MM et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006 ; 113 : 2011-20

TRAITEMENT : SYNTHESE.TRAITEMENT : SYNTHESE.HTAP POST-EMBOLIQUE

CLASSE III, IV NYHA

ANTICOAGULATION

OBSTRUCTION PROXIMALEREDUCTION PREVISIBLE DES RAP SUP A 50%

OBSTRUCTION DISTALEREDUCTION PREVISIBLE DES RAP INF A 50%ELEVATION DISPROPORTIONNEE DES RAP

COMORBIDITES COMORBIDITES

ECHEC OU PERSISTANCE HTAP SIGNIFICATIVE

TRANSPLANTATION PULMENDARTERIECTOMIE PULM TTT MED

ouinon oui non

Jais X et al, Postembolic pulmonary hypertension. Rev Mal Respir. 2007 ; 24 (4Pt 1) : 497-508

CONCLUSION.CONCLUSION.

Pathologie rare mais probablement sous-Pathologie rare mais probablement sous-estimée.estimée.

Scintigraphie pulmonaire systématique Scintigraphie pulmonaire systématique dans le bilan étiologique d’HTAP.dans le bilan étiologique d’HTAP.

Toujours envisager l’endartériectomie Toujours envisager l’endartériectomie pulmonaire.pulmonaire.

Les traitements médicamenteux Les traitements médicamenteux nécessitent plus d’études.nécessitent plus d’études.

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