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Hypnose et bloc paravertébral échoguidé
dans la chirurgie du cancer du sein
Dr Arnaud BOUZINAC Service d’anesthésie
Clinique Médipôle-‐Garonne 31100 TOULOUSE
Institut Milton H. Erickson Biarritz-‐Pays Basque Mars 2014
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À Hélène, pour sa patience et sa confiance tout au long de cette
aventure
À Marion, Émilie et Clémence, qui connaissent tout de l’hypnose
depuis qu’elles regardent Scooby-‐Doo à la télé
À tout ceux auprès de qui j’ai appris l’hypnose, et en particulier:
Claude Virot et Franck Bernard, de l’institut Émergences,
Frédérique Honoré et Jean-‐Claude Espinosa, de l’institut Milton
Erickson Biarritz-‐Pays Basque
À mes collègues anesthésistes, pour leurs conseils et leur soutien
dans la réalisation de ce projet
Aux équipes du bloc et du service de chirurgie gynécologique, pour
leur enthousiasme et leur précieuse collaboration
À la mémoire du Docteur Jean-‐Pierre Rivière
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Voir le monde dans un grain de sable,
Et un ciel dans une fleur sauvage,
Tenir l’infini dans le creux de ta main,
Et l’éternité dans une heure.
William Blake. Augures de l’Innocence
-‐Je voudrais savoir une dernière chose, dit Harry. Est-‐ce que tout
cela est réel? Ou bien est-‐ce dans ma tête que ça se passe?
-‐ Bien sûr que ça se passe dans ta tête, répondit Dumbledore, mais
pourquoi donc faudrait-‐il en conclure que ce n’est pas réel?
J.K. Rowling. Harry Potter et les Reliques de la Mort
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Introduction
Près de 50 000 nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chaque année en
France. Cette pathologie représente la première cause de mortalité par cancer chez la
femme (1). Le traitement chirurgical comprend l’ablation de la tumeur (tumorectomie
ou mastectomie complète), associée à l’exérèse du ganglion sentinelle, ou à un curage
axillaire. Cette intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale.
Le développement de l’utilisation des techniques d’hypnose éricksonnienne au bloc
opératoire, ainsi que les évolutions récentes de l’anesthésie loco-‐régionale, nous ont
amenés à proposer l’hypnosédation dans cette indication, associée à un bloc
paravertébral écho-‐guidé.
1. L’hypnose éricksonnienne
1.1. Milton Erickson
Milton Erickson est né en 1901 dans le Nevada. Durant son enfance, plusieurs handicaps
comme la dyslexique, le daltonisme, l’ont ammené à developper, dans un constant
apprentissage, ses capacités d’observation afin de mieux appréhender le monde
extérieur. A dix-‐sept ans un crise de poliomyélite le laisse paraplégique. Sa découverte
de ce qu’il identifiera plus tard comme l’auto-‐hypnose lui permet de se rééduquer, en
s’appuyant sur ses souvenirs sensoriels.
Au cours de sa formation de psychiatre, il étudie l’hypnose. A l’opposé des techniques
classiques stéréotypées, ses expériences passées l’amènent à considérer l’hypnose
comme un phénomène personnel et unique dans la mise en oeuvre des ressources de
chacun. Il consacrera sa vie à développer l’étude de l’hypnose et son utilisation en
thérapie. Son travail a une influence considérable, notamment dans le domaine des
théories de la communication et des thérapies brèves. A son décès en 1980, peu avant le
premier congrès qui lui ait été consacré, il laisse une oeuvre immense, riche de
nombreux ouvrages, articles et conférences.
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1.2 Principales caractéristiques de l’ hypnose ericksonienne
1.2.1 Hypnose naturaliste
À contre-‐courant d’une pratique de l’hypnose supposée dépendre de la suggestibilité du
sujet, l’hypnose éricksonnienne est dite naturaliste. Tout le monde peut être hypnotisé,
puisque la transe spontanée fait partie du fonctionnement psychique “normal”.
Pour Milton Erickson, la transe est avant tout un phénomène spontané. Cet état de
conscience modifié survient naturellement lors de moments de concentration, de
focalisation de l’attention.
“… chaque fois que l’attention est fixée par une question ou une expérience étonnante ou
inhabituelle qui captive l’intérêt (…) les gens font l’expérience de la transe commune de la
vie quotidienne; leurs regard se perd (…), ils semblent momentanément inconscients de ce
qui les entoure jusqu’à ce qu’ils aient terminé leur recherche intérieure (…) d’une nouvelle
idée”(2).
Une des caratéristiques principales de la transe hypnotique est la dissociation psychique.
C’est cette idée de dissociation que l’on retrouve lorsque l’on dit à quelqu’un qu’il est
“ailleurs”, “dans la lune”, parce qu’il ne nous écoute plus; ou bien encore en voiture,
lorsque le conducteur, pris dans ses pensées, “oublie” qu’il est en train de conduire.
Au cours de la transe, l’esprit est “ailleurs”, pendant que le corps est “ici”. L’ orientation
du sujet au monde est modifiée pendant ces moments particuliers. La réalité extérieure,
est mise en arrière-‐plan, pendant que l’attention du sujet se tourne vers son monde
intérieur. Comme le décrit François Roustang, “la concentration poussée à la limite se
détache de l’objet comme si elle se retirait sur elle-‐même. (…) L’hypnotisé s’absorbe dans
des images qui ne correspondent ni au temps ni à l’espace actuel”(3).
La communication particulière entre le sujet et le praticien permet d’induire et de
développer cet état naturel. L’hypnose, selon Antoine Bioy, peut ainsi être décrite
comme “un état de fonctionnement psychologique par lequel un sujet, en relation avec un
praticien, expérimente un champ de conscience élargie”(4).
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1.2.2 Hypnose utilisationnelle
Milton Erickson décrit dans son oeuvre une pratique utilisationnelle de l’hypnose. Il
recommandait d’ “observer, observer, observer.” L’hypnotiseur est invité à utiliser tout
ce qui fait la singularité du sujet. Une attention soigneuse doit ainsi être portée au
langage (verbal, para-‐verbal, et non-‐verbal), afin d’adapter la pratique de l’hypnose à
chacun. Le cadre de référence du sujet doit être pris en compte, et “l’attention doit être
donnée à ce que le patient considère comme pertinent”(5).
1.2.3 Permissivité et suggestions indirectes
L’hypnose classique s’appuie essentiellement sur des suggestions directes – des ordres.
C’est le “Dormez !” des hypnotiseurs de music-‐hall. La réponse à ces suggestions directes
dépend de la suggestibilité de chacun. De nombreux sujets se montrent résistants à de
telles techniques.
L’hypnose Ericksonienne s’appuie essentiellement sur des suggestions ouvertes ou
indirectes: elle est dite permissive. Les suggestions du thérapeute sont ainsi plus
facilement acceptées par le sujet. Comme le précisent Claude Virot et Franck Bernard,
“plus le patient choisit, plus il garde du contrôle. Plus il garde du contrôle, plus il se sent en
sécurité. Plus il se sent en sécurité, plus il est confortable. Un cercle vertueux”(6).
Quelques exemples de suggestions indirectes (2-‐6-‐7):
“Est-‐ce que vous preferez faire l’expérience d’une transe légère ou profonde?...”
“Je vous demande de ne pas entrer en transe avant de vous être completement assis sur
cette chaise…”
“Vous pouvez fermer les yeux dans quelques instants… ou … maintenant...”
“Je ne sais pas quelle main va s’élever en premier…”
“L’une ou l’autre de vos mains va se soulever, et vous pourriez prendre plaisir à penser à
laquelle ne va pas le faire...”
“Si votre inconscient souhaite entrer en transe maintenant… votre main droite va s’élever…
sinon, ce sera votre main gauche…”
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2. Hypnose et chirurgie du cancer du sein
Au XIXème siècle, l’hypnose a été utilisée avec succès lors de la réalisation d’actes
chirurgicaux, dont la chirurgie du sein. Ces techniques ont ensuite été délaissées au
profit l’anesthésie générale, avec la découverte de l’éther et du protoxyde d’azote, dans
les années 1840.
Au cours des années 1990, après une longue période d’oubli, l’hypnose a
progressivement fait son entrée dans les blocs opératoires. D’abord réalisée par des
hypnothérapeutes, puis par des anesthésistes formés à ces techniques, l’hypnose
éricksonienne est “re-‐découverte”, et considérée comme une technique prometteuse.
Sous l’impulsion du Professeur Marie-‐Elisabeth Faymonville, du CHU de Liège, les
techniques d’hypnosédation se sont développées. Il s’agit pour l’anesthésiste d’associer
l’hypnose à une anesthésie locale et/ou à une sédation intraveineuse minimale. L’objectif
est de proposer une alternative à une anesthésie générale classique, et de diminuer les
doses d’hypnotiques ou de morphiniques lors d’une sédation, tout en préservant le
confort du patient et en améliorant le vécu de la prise en charge au bloc opératoire.
Le choix des produits utilisés se porte vers des molécules à effet rapidement reversible,
comme le remifentanil ou le propofol. Une administration progressive par titration
permet de conserver un contact verbal avec le patient. L’accompagnement du patient
dans la transe hypnotique se fait sur le thème d’un souvenir agréable, évoqué
préalablement.
Cette technique a été utilisée avec succès dans plusieurs indications chirurgicales,
comme la thyroïdectomie, ou la pose de dispositifs de stérilisation intra-‐tubaire
(Essure®) (8-‐9).
Dans la chirurgie du cancer du sein, l’hypnosédation a également été utilisée avec succés
(10). Le protocole d’hypnosédation associait à l’hypnose une anesthésie locale
(Lidocaïne et Levobupivacaïne) réalisée par le chirurgien, et une perfusion continue de
rémifentanil. Comparé à l’anesthésie générale, l’étude retrouvait dans le groupe
“hypnose” une meilleure stabilité hémodynamique, une moindre consommation
d’antalgiques, ainsi qu’une durée de séjour plus courte. Il n’y avait pas de différence
dans la durée d’intervention.
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3. Bloc paravertébral échoguidé et chirurgie du cancer du sein
Le bloc paravertébral (BPV) est une technique connue de longue date. Le
developpement récent de l’échographie en anesthésie loco-‐régionale a permis d’en
améliorer la fiabilité et la sécurité. Le BPV est une référence dans l’analgésie péri-‐
opératoire en chirurgie du sein (11).
3.1 Bases anatomiques
L’innervation sensitive du sein est assurée par les 3ème, 4ème et 5ème nerfs intercostaux
(Fig 1).
L’innervation sensitive du creux axillaire dépend essentiellement du 2ème nerf
intercostal (nerf intercostobrachial) (12). Les rapports anatomiques entre ce nerf et la
chaîne ganglionnaire axillaire sont étroits. Le nerf intercostobrachial est fréquemment
lésé en cas d’exérèse du ganglion sentinelle ou de curage ganglionnaire complet.
Fig 1: Dermatomes thoraciques (12)
Au niveau thoracique, l’EPV peut être représenté par un triangle délimité dans sa partie
médiale par la vertèbre, en avant par la plèvre pariétale et en arrière par le ligament
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costo-‐transversaire supérieur, qui se prolonge en latéral par la membrane intercostale
interne et le muscle intercostal externe (13). L’espace para-‐vertébral (EPV) contient le
nerf intercostal, les vaisseaux intercostaux, les ganglions sympathiques et le fascia
endothoracique (Fig2). L’EPV communique latéralement avec l’espace intercostal.
Chaque EPV communique en cranial et caudal avec les EPV sus-‐ et sous-‐jacents.
Fig 2. Espace paravertébral (13)
3.2 Bloc paravertébral échoguidé et chirurgie du sein
Le BPV échoguidé peut être réalisé dans le plan ultrasonore, ou hors du plan
ultrasonore. L’abord de l’espace paravertébral peut être direct, ou par voie intercostale
(14-‐15-‐16-‐17). Quelle que soit la technique choisie, l’échographie permet de repérer au
préalable la plèvre et les structures anatomiques délimitant l’espace paravertébral. La
position correcte du biseau de l’aiguille dans l’espace paravertébral est confirmée par un
déplacement antérieur de la plèvre lors de l’injection d’anesthésique local (AL) (Fig 3).
Le repérage échographique de la première côte permet de confirmer l’étage thoracique
choisi (18).
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L’utilisation des ultrasons améliore la fiabilité de la technique, et diminue probablement
ainsi le risque de pneumothorax.
Fig 3. Déplacement antérieur de la plèvre lors de l’injection d’anesthésique local
Une extension du bloc du 3ème au 5ème nerf intercostal permet une anesthésie complète
du sein. Le bloc du nerf intercostobrachial (2ème nerf intercostal) est utile en cas
d’abord de la chaîne ganglionnaire axillaire.
La diffusion céphalo-‐caudale de l’AL dans l’espace paravertébral est imprévisible (Fig 4).
Un volume de 20ml d’AL est cependant suffisant pour bloquer 4 métamères en
moyenne. La diffusion est préférentiellement caudale par rapport au site d’injection
(19). Un bloc unique dans l’espace T2-‐T3 ou T3-‐T4 semble suffisant pour l’analgésie
post-‐opératoire en chirurgie du sein (14-‐16-‐17). La réalisation de 2 injections étagées
améliore la diffusion de l’AL (20).
Une fois le bloc paravertébral réalisé, la chirurgie du cancer sein peut ainsi avoir lieu
sous simple sédation intra-‐veineuse, ou sous anesthésie générale (14-‐16-‐17).
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Fig 4. Diffusion paravertébrale de l’anesthésique local (16)
4. Hypnose et bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie du cancer du sein.
Depuis 2010, le bloc paravertébral est systématiquement proposé, lors de la
consultation d’anesthésie, aux patientes devant bénéficier d’une chirurgie du cancer du
sein dans notre établissement. Malgré la qualité de l’analgésie procurée par le BPV, nous
avons constaté que le recours à l’anesthésie générale restait nécessaire au bloc
opératoire. En effet, l’anxiété et l’appréhension des patientes ne permettaient pas
d’envisager de réaliser la chirurgie sous ALR seule.
Après une formation à l’hypnose 2011, nous avons proposé de réaliser certaines
interventions sous hypnosédation. Compte-‐tenu de notre expérience du bloc
paravertébral, l’association de cette technique à l’hypnose nous a paru pertinente. Le
protocole détaillé ci-‐après a été mis en place à la fin de l’année 2011.
4.1 La consultation d’anesthésie
A l’issue de la consultation d’anesthésie pré-‐opératoire, l’hypnose est proposée comme
une alternative à l’anesthésie générale. Les contre-‐indications à l’hypnosédation sont
liées soit à la chirurgie (chirurgie longue, risque hémorragique, position demi-‐assise),
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soit à la patiente elle-‐même (surdité, psychose). Dans tout les cas, le BPV a été expliqué.
Idéalement, la possibilité de réaliser la chirurgie sous hypnose a été évoquée
préalablement par le chirurgien.
Les principes de l’hypnosédation sont expliqués à la patiente. Une métaphore facilement
compréhensible de ce que peut être l’hypnose au bloc opératoire est la conduite
automobile, pendant laquelle le conducteur “oublie” qu’il conduit parce qu’il pense à
autre chose de plus agréable. L’hypnose reste frequemment associée à l’image d’Epinal
qu’en donnent les hypnotiseurs de spectacles, et il est important de démystifier toute
idée de contrôle, d’emprise de l’hypnotiseur sur l’hypnotisé. L’hypnose devient ici une
occasion pour la patiente de participer à sa propre prise en charge, en étant actrice lors
du passage au bloc opératoire. La patiente est également informée de la possibilité de
revenir à tout moment à une anesthésie “classique”, si elle le souhaite. Par ailleurs,
l’accent doit être mis sur la sécurité au bloc opératoire: mise en place d’une voie
veineuse, surveillance de la tension et de l’ECG sont systématiques, comme pour toute
anesthésie.
Si la patiente est intéressée, il lui est simplement demandé de réfléchir à un endroit dans
lequel elle se sente bien, ou à une activité qu’elle a plaisir à pratiquer. Ce “lieu de
sécurité” sera le thème de l’accompagnement dans la transe hypnotique. Il peut être très
éloigné dans le temps (souvenir d’enfance), ou dans l’espace (vacances à l’étranger). Il
peut être également très proche, et lié au quotidien (jardinage, cuisine, …). L’important
est qu’il soit associé pour la patiente à des sensations de bien-‐être et de confort. Le
recueil du thème sera réalisé plus précisemment le jour de l’intervention.
4.2 La visite pré-‐anesthésique
La visiste pré-‐anesthésique, la veille de l’opération, est l’occasion de vérifier que la
patiente est toujours décidée à bénéficier de l’hypnose. C’est également parfois
l’occasion d’apporter des précisions compléméntaires sur le déroulement de
l’intervention sous hypno-‐analgésie.
Certaines patientes initialement motivées pour l’hypnose peuvent avoir changé d’avis.
De même, après un refus initial lors de la consultation d’anesthésie, l’hypnose peut être
secondairement envisagée par certaines femmes. Dans tous les cas, il est important de
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respecter les choix des patientes, afin de leur proposer ce qui leur parait le plus
confortable comme type d’anesthésie le jour de la chirurgie.
4.3 Au bloc opératoire
4.3.1 En salle de pré-‐anesthésie
Il arrive que la patiente désireuse d’avoir une hypnosédation ne rencontre “son”
anesthésiste pour la première fois que lors de son arrivée en salle de pré-‐anesthésie. Il
est alors nécessaire de vérifier qu’elle a pu poser les questions qu’elle souhaitait sur le
déroulement de l’intervention sous hypnose. Ce premier contact est l’occasion de créer
une alliance thérapeutique, et d’établir une relation de confiance. Par ailleurs, quelques
questions sur la profession, le domicile, les loisirs, permettent de faire connaissance
avec la patiente et de recueillir certaines informations utiles pour le déroulement de la
transe, comme le canal sensoriel préférentiel.
Le thème choisi par la patiente est alors noté. Il est préférable de ne pas chercher à avoir
trop de détails, afin de rester congruant pendant l’accompagnement dans la transe.
“Pendant les vacances, j’aime bien, marcher, me promener sur la plage. Ça me détend…”
“Marcher sur la plage… Au bord de la mer, de l’océan?”
“L’océan: j’aime le bruit des vagues!”
“Le week-‐end, je jardine, quand il fait beau.”
“Vous avez un grand jardin, un petit jardin?”
“Pas très grand, mais il y a toujours à faire. Quand j’ai les mains dans la terre, je ne vois pas
le temps passer…”
Après avoir posé une voie veineuse, une prémédication par 5 µg de sufentanil peut être
administrée si nécessaire.
Afin de réaliser le bloc paravertébral, la patiente est ensuite installée en décubitus
latéral; l’anesthésiste est derrière elle, et l’échographe est placé devant (Fig 5).
Avant l’hypnose “formelle”, la réalisation du bloc paravertébral est l’occasion d’utiliser
des techniques dites de “communication thérapeutique”. La focalisation sur l’image
14
échographique, associée à un “saupoudrage” rassurant (suggestions intercontextuelles),
facilite la réalisation du geste. Ces techniques sont très utiles pour toute ALR, même sans
hypnosédation associée ultérieurement.
Fig 5. Réalisation du bloc paravertébral
“Avant de faire l’anesthésie locale, je vous invite à laisser votre corps s’installer le plus
confortablement possible… voilà… laissez le dos, les épaules… trouver une position
confortable… très bien… et pendant que vous continuez à respirer… tranquillement… je
vous invite à regarder cet écran… je ne sais pas ce que vous pouvez y voir?… “
“Du gris, du blanc, je ne sais pas?”
“J’ai une patiente qui m’a dit que cela lui faisait penser à un paysage de nuit…”
“Peut-‐être… je vois comme des vagues”
“Des vagues?…”
“Oui, un peu comme à la plage, le soir…”
La focalisation de l’attention peut également être portée sur l’apparition de
l’anesthésique local lors de l’injection.
“je ne sais pas si vous avez remarqué ces deux ronds noirs?” (les apophyses transverses).
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“Oui… comme des roues de bicyclette?”
“Comme des roues de bicyclette… et pendant que vous continuez à respirer…
tranquillement, … peut-‐être que vous pouvez voir comme un nuage qui apparait…
doucement … entre les deux?”
“Oui… C’ est normal?”
“C’est normal, tout se passe très bien, très calmement…”
“Voilà, l’anesthésie locale est faite. Qu’est-‐ce qui est le plus confortable pour vous? Vous
remettre sur le dos, ou rester sur le côté?”
“Je ne sais pas?”
“Je ne sais pas non plus…”
“Comme ça, ça va: je préfère rester sur le côté.”
En cas de tumorectomie associée à une recherche du ganglion sentinelle, 2 blocs sont
réalisés en T2-‐T3 et T4-‐T5. 15ml de ropivacaïne à 0.375% sont injectés à chaque étage.
Cette double injection permet d’améliorer la diffusion de l’anesthésique local. L’objectif
est de bloquer à la fois le sein et la région axillaire.
Lors de tumorectomies simples, une seule injection de 20ml de ropivacaïne en T3-‐T4 est
suffisante.
4.3.2 En salle d’opération
L’installation de la patiente est identique à toute intervention pour un cancer du sein:
décubitus dorsal, et bras en abduction à 90° du côté opéré. Une couverture chauffante
est mise en place sur le bas du corps, ainsi qu’un monitorage standard (saturomètre,
ECG, Dynamap). C’est également l’occasion pour le chirurgien d’échanger quelques mots
avec sa patiente avant l’intervention.
L’implication du personnel du bloc est nécessaire pour que cette étape se passe de façon
calme et rassurante pour la patiente.
“Je mets en place les appareils de surveillance nécessaires pour votre sécurité.”
“C’est plus confortable avec une couverture chauffante. Vous sentez la chaleur?”
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Une perfusion continue de remifentanil à très faible dose (0.025µg/kg/min) est débutée.
C’est ici une sécurité, en cas de défaut d’extension du bloc.
Avant l’induction de la transe, un signaling est mis en place avec la patiente. Elle est
invitée à signifier tout inconfort d’un geste de la main (du côté oposé à la chirurgie). La
chirurgie sera alors interrompue, et un bolus de 20µg de remifentanil sera injecté par
l’anesthésiste.
Le protocole d’hypnose proprement dit commence alors par une orientation “ici et
maintenant”. La patiente est invitée à préter attention à ce qui l’entoure, du plus éloigné
au plus proche, en se référent à ses cinq sens (VAKOG). Un langage dissociatif peut déjà
être utilisé, ainsi que des suggestions de calme et de confort. Le pacing respiratoire est
également débuté. Il est important de ratifier, et sécuriser la patiente au fur et à mesure.
“… et vous pouvez laisser vos yeux faire tranquillement le tour de cette pièce…vos yeux
peuvent voir la lumière, qui entre par la fenêtre… et le regard peut remarquer toute sorte
de choses… la couleur des murs,… voilà, très bien… les différents appareils…”
Les techniques de saturation et de confusion peuvent également être utiles pour garder
l’attention de la patiente.
“… et pendant que vos yeux continuent à observer calmement, vos oreilles peuvent
percevoir des bruits, des sons… il y a des sons qui sont des bruits, et des sons qui sont des
sons… et les oreilles peuvent entendre… l’infirmière qui prépare des papiers… c’est bien… ”
L’association de truismes (T) et de suggestions directes (S) peut également être
intéressante (séquence d’acceptation).
“… vos yeux sont ouverts… vos oreilles entendent ma voix… votre respiration est calme …
vos jambes perçoivent la chaleur agréable de la couverture…” (T+T+S+T).
Après cette orientation “ici et maintenant”, nous utilisons le plus souvent la focalisation
de l’attention sur la respiration pour l’induction de la transe, avant d’introduire la
dissociation vers le lieu de sécurité choisi (Fig 6). L’emphase peut être mise sur les
verbes du premier groupe pour plus de directivité dans les suggestions.
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Fig 6. Induction de la transe
“…vous pouvez garder les yeux ouverts, ou bien… fermeZ les yeux… cela n’a pas
d’importance… une partie de vous sait que l’on peut garder les yeux ouverts, et ne rien voir,
ou bien… laisseZ les paupières se baisser, et… fermeZ les yeux… pour mieux voir… la
manière particulière dont certaines sensations agréables se présentent… pendant que
vous… respireZ… calmement… confortablement… très bien… et une partie de vous peut
observer que les poumons peuvent facilement aller chercher l’air… près du nez et de la
bouche, et … souffleZ… tranquillement cet air, près du nez et de la bouche… et les poumons
peuvent simplement aller chercher l’air un peu plus loin, peut-‐être au niveau d’une jambe,
peut-‐être la droite, ou la jambe gauche, peut-‐être les deux, je ne sais pas… et ainsi…
souffleZ… facilement l’air vers cette jambe… et votre esprit peut observer… avec curiosité
et… plaisir… la manière dont les poumons peuvent aller chercher l’air un peu plus loin,
dans cet endroit agréable… je ne sais pas en quelle saison est-‐ce que vous aimez vous
promener sur la plage… peut-‐être au printemps, ou en été, ou une autre saison que je n’ai
pas citée… et lorsque votre esprit aura retrouvé les images de cet endroit… alors il me le
fera savoir, simplement d’un geste de la main, d’un côté ou de l’autre, de façon volontaire
ou involontaire… voilà, très bien…”
L’accompagnement dans le souvenir agréable se développe alors en s’appuyant sur les
renseignements donnés par la patiente. Les différents éléments du VAKOG sont repris, et
développés. Il est important de rester dans le flou chaque fois que nécessaire, tout en
saupoudrant de suggestions de confort et sécurité.
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“… les yeux peuvent voir le bleu du ciel… il y a peut-‐être des nuages… peut-‐être pas… peut-‐
être des fleurs au bord du chemin… peut-‐être pas…”
“… le nez peut percevoir… le parfum si particulier de cet endroit…”
“… la température est juste idéale pour… profiteZ… de cette promenade agréable au bord
de la mer…”
“… la peau profite avec plaisir de la chaleur agréable du soleil… pendant que les pas
progressent tranquillement le long de ce sentier de randonnée…”
La communication entre l’équipe du bloc et l’anesthésiste se fait essentiellement par des
gestes, et à voix basse. Les différents temps opératoires (préparation cutanée, mise en
place des champs opératoires, coagulation au bistouri électrique) peuvent être intégrés
dans la transe hypnotique (Fig 7).
“…pendant qu’une oreille profite du bruit apaisant des vagues, …peut-‐être que l’autre
oreille peut percevoir d’autres sons… et les bruits à l’extérieur… renforcent le calme… à
l’intérieur…”
Fig 7. Installation per-‐opératoire
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Les techniques de distorsion du temps peuvent également être utiles, en “étirant” ce
moment agréable.
“… on a parfois l’impression quelques minutes peuvent durer des heures… ou que des
heures peuvent passer en quelques secondes… et c’est agréable de savoir que… pendant que
le monde extérieur continue… à son propre rythme… une partie de vous peut… profiteZ…
de ce moment… agréable… aussi long-‐temps… que cela est… confortable… un peu comme…
pendant une pause… on se… dé-‐temps… du temps… de dé-‐temps-‐te… voilà… très bien…”
Compte tenu du temps opératoire (environ une heure), des temps de pauses peuvent
également être utiles.
“… je vais laisser passer… quelques instants… pendant qu’une partie de vous peut…
continueZ… à… profiteZ… de ces sensation agréables…”
En cas d’inconfort, si la patiente à recours au signaling, un bolus de 20 µg de remifentanil
est injecté, et si nécessaire une anesthésie locale complémentaire est réalisée par le
chirurgien.
“… dès que cela est suffisament confortable, je vous invite à prendre une grande inspiration
profonde… et ainsi retrouver… le confort de cette maison de campagne…très bien…”
Il arrive que la patiente sorte de transe, et ne souhaite pas poursuivre de cette manière.
Une sédation par propofol peut alors être indiquée. Il est là encore important de ratifier,
et continuer à accompagner et sécuriser la patiente.
“… afin que cela reste confortable pour vous, je vais vous donner de quoi être détendue,
juste somnolente pour que cela reste confortable, et que cela passe plus vite encore…”
Vers la fin de l’intervention, il est utile de proposer des suggestions post-‐hypnotiques
concernant les suites opératoires.
“… ces sensations de calme et de détente, une partie de vous saura les retrouver chaque fois
que cela est utile, simplement en laissant revenir les images qui de cet endroit, de façon
volontaire ou involontaire…”
“… pendant que votre esprit continue à… utiliseZ ce qui est utile… dans cette expérience…
vous pourrez observer… avec plaisir et surprise… que vous pouvez boire et manger plus
facilement que vous ne l’imaginez…”
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“… je vous invite à chercher… dans cette expérience… ce qui vous est le plus précieux… et à
le ranger… dans un endroit connu de vous seule… un endroit où vous pourrez le retrouver…
chaque fois que cela est nécessaire…”
Lorsque la chirurgie se termine, une ré-‐association soigneuse est nécessaire pour
revenir “ici et maintenant”. L’orientation à la réalité se fait à nouveau en utilisant le
VAKOG en sens inverse (GOKAV), du plus proche au plus loin, et en abandonnant le
langage dissociatif.
“… alors que cette promenade se termine… je vous invite à quitter ce bord de mer… à
prendre une grande inspiration profonde pour revenir ici et maintenant, à Médipôle-‐
Garonne… vous sentez la chaleur de la couverture… très bien… je ne sais pas si vous
entendez la voix du chirurgien… le bruit de la climatisation… voilà… et vous pouvez voir les
différents apparareils autour de vous… et la lumière qui rentre par la fenêtre du bloc…
félicitations!...tout va bien, on va vous accompagner en salle de réveil…”
4.3.3 En salle de surveillance post-‐interventionnelle (SSPI)
Le passage en SSPI est nécessaire comme pour toute intervention chirurgicale.
Les paramètres hémodynamiques sont vérifiés, ainsi que le pansement, et
éventuellement le redon. Un gramme de paracétamol en perfusion est débuté si
nécessaire. La reprise des boissons et de l’alimentation est autorisée une heure après,
dès le retour en chambre.
5. Discussion
5.1 Hypnosédation: quelle organisation?
Depuis la mise en place de ce protocole dans notre établissement, une vingtaine de
patientes a pu bénéficier d’une chirurgie du cancer du sein sous hypnosédation associée
à un bloc paravertébral. Dans une étude préliminaire, les scores d’EVA douleur étaient
évalués à 0/10, et les scores d’EVA confort à 8/10 en moyenne en SSPI (21).
Dans notre expérience, la quasi-‐totalité des patientes seraient prêtes à avoir recours à
nouveau à l’hypnose si une autre intervention était nécessaire. Aucune patiente n’a
21
souhaité avoir d’anesthésie générale une fois l’intervention débutée. Les conversions en
sédations intra-‐veineuses étaient liées à un défaut d’analgésie par le BPV.
La mise en place de l’hypnose au bloc opératoire nécessite la collaboration de l’ensemble
des intervenants. La disponibilité de l’anesthésiste est indispensable pour proposer une
hypnosédation. Il est en effet nécessaire de se consacrer exclusivement à la patiente
pendant 60 à 90min sans interruption, ce qui est souvent difficile à planifier pendant
une journée opératoire. Les hypnosédations sont ainsi programmées en général en toute
fin de tableau opératoire, lorsque l’activité du bloc diminue.
L’adhésion des chirurgiens est également indispensable. Ils sont parfois les premiers à
parler d’hypnose à leurs patientes, en fonction de leur évaluation de faisabilité de
l’intervention prévue sous hypnosédation. La communication au sein de l’équipe se fait
de façon plus “discrete” dans la salle d’opération, mais les différents temps chirurgicaux
(incision, recherche du ganglion sentinelle, tumorectomie) se déroulent de la même
manière que sous anesthésie générale.
La formation interne des infirmières de bloc aux techniques de communication
thérapeutique permet également d’améliorer le confort de la patiente, et la qualité de sa
prise en charge, lors de son passage au bloc opératoire.
5.2 Hypnose et BPV: une association synergique pour l’analgésie péri-‐opératoire?
L’association de l’hypnose et du bloc paravertébral pourrait avoir un intérêt pour les
suites opératoires après chirurgie du cancer du sein, en particulier dans la prévention
des douleurs aigues post-‐opératoires (DAPO) et des douleurs chroniques post-‐
opératoires (DCPO).
Les DAPO intenses sont fréquentes après ce type de chirurgie. Leur incidence peut
dépasser 50%. Un des principaux facteurs de risque de douleur post-‐opératoire est
l’anxiété pré-‐opératoire (22).
Le BPV reste la technique de référence dans l’analgésie post-‐opératoire après chirurgie
du cancer du sein (11). Ce bloc permet un bloc sensitif étendu, avec une abolition
complète des potentiel évoqués somatosensoriels intercostaux (23).
22
Par ailleurs l’hypnose permet d’agir sur la composante émotionnelle lors de stimulations
douloureuses, en modifiant le fonctionnement de certaines régions du cerveau, comme
le cortex cingulaire antérieur (24-‐25).
Lors de l’hypnosédation, à travers les suggestions de détente et de sécurité, le passage
au bloc opératoire peut être perçu de façon différente par la patiente. Les scores de
confort élevés, en post-‐opératoire, vont dans le sens de cette approche dynamique,
l’hypnose permettant la mobilisation des ressources internes de chacun afin de devenir
acteur de son parcours de soin.
Le bloc sensitif complet s’associe ici à une prise en charge efficace de l’anxiété péri-‐
opératoire. L’hypnose et le BPV ont donc des rôles complémentaires en agissant sur
deux composantes de la douleur aiguë: émotionnelle et sensorielle.
De même, l’incidence des DCPO après chirurgie du sein peut atteindre 50%. Les facteurs
de risques sont principalement la sévérité des DAPO, et le curage ganglionnaire (26-‐27).
La réalisation d’un BPV a un effet préventif dans la survenue de DCPO. Kairaluoma et al.
ont montré une diminution significative des scores de douleur à un an, avec un BPV pré-‐
opératoire (28). Une revue systématique de la Cochrane Database retrouve également
un rôle protecteur du BPV dans la présence de douleurs à six mois (29).
Le bloc sensitif complet, et la qualité de l’analgésie péri-‐opératoire, procurés par le BPV,
expliquent probablement cet effet préventif.
Par ailleurs, dans une étude recemment publiée sur la chirurgie du canal carpien sous
ALR (bloc axillaire), l’utilisation de l’hypnose conversationnelle au bloc opératoire,
pendant l’intervention, a permis une diminution significative de l’incidence des douleurs
à un an (30).
L’hypnose, en modulant le fonctionnement de certaines aires corticales impliquées dans
les composantes émotionnelles de la douleur aiguë, pourrait donc avoir également un
rôle préventif dans la chronicisation des douleurs post-‐opératoires.
D’autres études sont ici nécessaires pour confirmer l’hypothèse d’un effet synergique
entre le BPV et l’hypnose, dans la prévention des douleurs chronique en chirurgie du
sein.
23
Conclusion
Pour les patientes atteintes d’un cancer du sein, l’hypnosédation, en s’appuyant sur
l’efficacité du bloc paravertébral, permet d’améliorer le vécu de leur passage au bloc
opératoire, en associant confort et analgésie. Ces techniques semblent également être
efficaces pour la prévention des douleurs aiguës et chroniques post-‐opératoires.
Pour l’anesthésiste, la connaissance de l’hypnose éricksonienne est un outil précieux. La
communication avec les patients s’en trouve améliorée, et la réalisation des gestes et
soins nécessaires est facilitée, en créant un environnement de confiance et sécurité.
Les applications de l’hypnose sont nombreuses, et aujourd’hui en plein développement.
Ceci pour le plus grand profit des patients… mais également des soignants!
24
Bibiographie
1. Binder-‐Foucard F, Bossard N, Delafosse P, Belot A, Woronoff AS, Remontet L; the
French network of cancer registries (Francim). Cancer incidence and mortality in
France over the 1980-‐2012 period: Solid tumors. Revue épidémiol santé publique
2014;in press.
2. Erickson MH. Collected papers. Volume 1. Bruxelles, SATAS, 1999.
3. Roustang F. Qu’est-‐ce que l’hypnose ? Paris, Éditions de Minuit, 1994.
4. Bioy A, Wood C, Célestin-‐Lhopiteau I. L’aide-‐mémoire d’Hypnose. Paris, Dunod,
2010.
5. Erickson MH. L’hypnose thérapeutique. Quatres conférences. Issy-‐les-‐
Moulineaux, ESF éditeur, 2010.
6. Virot C, Bernard F. Hypnose, douleurs aiguës, et anesthésie. Paris, Arnette, 2010.
7. Erickson MH, Rossi E, Rossi S. Traité pratique de l’hypnose. La suggestion
indirecte en hypnose clinique. Paris, Grancher, 2006.
8. Defechereux T, Degauque C, Fumal I, Faymonville ME, Joris J, Hamoir E, Meurisse
M. Hypnosedation, a new method of anesthesia for cervical endocrine surgery.
Prospective randomized study. Ann Chir 2000;125(6):539-‐46.
9. Musellec H, Bernard F, Houssel P, Guillou N, Hugot P, Martin L, et al. Etude
prospective comparant l’hypnosédation et l’anesthésie générale pour la pose de
dispositif de stérilisation intratubaire en ambulatoire. Ann Fr Anesth Reanim
2010;29:889-‐96.
10. Roelants F, Georges P, Ponchon F, Berlière M, Watremez C. Breast cancer surgery
under hypnosis and local anesthesia: feasibility and potential benefits. EJA
2011;28:122.
11. Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F. Efficacité des techniques
d’anesthésie loco-‐régionale après chirurgie du sein: une méta-‐analyse. Ann Fr
Anesth Reanim 2006;25(9):947-‐54.
12. Gauthier-‐Lafaye P. Anesthésie loco-‐régionale et traitement de la douleur. 3ème
édition. Paris, Masson, 1997.
13. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001;95:771-‐80.
25
14. O’Rian SC, Donnell BO, Cuffe T, Harmon DC, Fraher JP, Shorten G.
Thoracic paravertebral block using real-‐time ultrasound guidance. Anesth
Analg 2010;110(1):248-‐51.
15. Marhofer P, Kettner SC, Hajbok L, Dubsky P, Fleischmann E. Lateral ultrasound-‐
guided paravertebral blockade: an anatomical-‐based description of a new
technique. Br J Anaesth 2010;105(4):526-‐32.
16. Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, Scheffer GJ, Van Geffen GJ. In plane ultrasound-‐
guided thoracic paravertebral block: a preliminary report of 36 cases with
radiologic confirmation of catheter position. Reg Anesth Pain Med 2010;35:212–
6.
17. Bouzinac A, Delbos A, Mazières M, Rontes O. Intérêt de l’échographie dans la
réalisation du bloc paravertébral thoracique en chirurgie mammaire. Ann Fr
Anesth Reanim 2011;30:453–5.
18. Bouzinac A, Delbos A, Rontes O. Le repérage échographique préalable de la
première côte permet de préciser le niveau de réalisation du bloc paravertébral
thoracique. Ann Fr Anesth Reanim. 2012;31(6):571-‐2.
19. Marhofer D, Marhofer P, Kettner SC, Fleischmann E, Prayer D, Schernthaner M,
Lackner E, Willschke H, Schwetz P, Zeitlinger M. Magnetic resonance imaging
analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound-‐guided lateral
thoracic paravertebral blockade: a volunteer study. Anesthesiology
2013;118(5):1106-‐12.
20. Cowie B, McGlade D, Ivanusic J, Barrington MJ. Ultrasound-‐guided thoracic
paravertebral blockade: a cadaveric study. Anesth Analg 2010;110:1735–9.
21. Bouzinac A, Delbos A, Mazières M, Rontes O, Manenc JL. Hypnose et bloc
paravertébral échoguidé dans la chirurgie du cancer du sein. Ann Fr Anesth
Reanim 2012;31(7-‐8):644-‐5.
22. Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, Dworkin RH. Risk
factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. Pain
2005;119(1-‐3):16-‐25.
23. The effect of thoracic paravertebral blockade on intercostal somatosensory
evoked potentials. Richardson J, Jones J, Atkinson R. Anesth Analg
1998;87(2):373-‐6
26
24. Rainville P, Carrier B, Hofbauer RK, Bushnell MC, Duncan GH. Dissociation of
sensory and affective dimensions of pain using hypnotic modulation. Pain
1999;82(2):159-‐71.
25. Rainville P, Duncan GH, Price DD, Carrier B, Bushnell MC. Pain affect encoded in
human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science 1997;
277(5328): 968-‐71
26. Bruce J, Thornton AJ, Powell R, Johnston M, Wells M, Heys SD, Thompson
AM, Cairns Smith W, Chambers WA, Scott NW; Recovery Study Group.
Psychological, surgical, and sociodemographic predictors of pain outcomes
after breast cancer surgery: A population-‐based cohort study. Pain
2014;155(2):232-‐43.
27. Gärtner R, Jensen MB, Nielsen J, Ewertz M, Kroman N, Kehlet H. Prevalence of and
factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA
2009;302(18):1985-‐92.
28. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ. Preincisionnal
paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery.
Anesth Analg 2006;103:703-‐8.
29. Andreae MH, Andreae DA. Local anaesthetics and regional anaesthesia for
preventing chronic pain after surgery. Cochrane Database Syst Rev
2012;10:CD007105.
30. Belze O, Remerand F, Laulan J, Augustin B, Rion M, Laffon M, Fusciardi J. Douleurs
chroniques après chirurgie du canal carpien : épidémiologie et facteurs associés.
Ann Fr Anesth Reanim 2012;31(12):269-‐74.
