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Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

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Hypoglycémies

Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

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Cas clinique 1

• Patiente âgée de 33 ans• Atdcs: - lithiase vésiculaire

-Coelioscopies pour endométriose - 2 césariennes (1998, 2001)

- Contraception stérilet - Gd mère diabétique et hypothyroïdie mère• Mariée , 2 enfants assistante dans labo

pharmaceutique, pas d’intoxication alcoolo tabagique• Aucun traitement

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Cas clinique 1

• Depuis 2 ans, la patiente a présenté 2 malaises avec tremblements , sueurs, tension artérielle systolique à 80 mmHG, sécheresse buccale en post prandial tardif

• P56kg stable T 1.53 BMI 24

TA 100/60 mmHg, BEG

• Quel bilan faites-vous ?

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Cas clinique 1

Biologie:

Creat, bilan hépatique, TSHus, calcémie N

Test au synacthène

F(µg/dl) 12.5 à 27.9

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Cas clinique 1

HGPO sur 5 heures

Malaise clinique à 4h 40 avec glycémie 0.46 g/l et insulinémie à 7.66 µUI/ml

0 30 1h 1h30 2h 2h30 3h 3h30 4h 4h30 5h

Glycémie (g/l)

0.72 1.06 1.40 1.20 1.18 1.06 0.91 0.97 0.61 0.41 0.61

Insulinémie (µUI/ml)

4.3 37.3 44 57.7 57.7 46.3 45.9 34.6 14.3 10 7.27

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Cas clinique 1

Épreuve de jeûne

Hypoglycémie à 28 h début de l’épreuve

avec malaise

Glycémie 0.48 g/l

Et insulinémie à< 2 µUI/l

Et peptide C 0.50 ng/ml

Pas d’hypoglycémie organique

Retard de la cinétique de la diminution de l’insulinémie en période tardive de HGPO

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Cas clinique 1

TDM abdominal: pancréas N, lithiase vésiculaire non compliquée, volumineux kystes ovariens bilatéraux

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Cas clinique 1

Sécrétion IGF2?

Le plus souvent personnes âgées, et surtout volumineuse tumeur

Aide au diagnostic par dosage de l’IGF1, si diminué en faveur d’une hypersécrétion IGF2

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Cas clinique 1

• Pas d’hypoglycémie organique• Retard de la cinétique de la diminution de

l’insulinémie en période tardive de HGPO

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Cas clinique 1

Recommandations

Régime évitant les sucres à index glycémique élevé, et fractionnement

Revue en consultation dix jours plus tard avec légère amélioration des symptômes

Essai d’acarbose (Glucor 50)

Arrêt de la symptomatologie

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Régulation glycémique normale

• Inhibition de la sécrétion d’insuline pour glycémie 0.8g/l (diminution périphérique du glucose et levée du frein sur néoglucogenèse hépatique)

• Hormones de contre régulationSécrétion de glucagon pour glycémie 0.65 g/l (production

hépatique de glucose par l’activation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse)

Sécrétion d’adrénaline (action hyperglycémique faible par augmentation des substrats de la néoglucogenèse, action lipolytique et protéolytique)

Secrétion de GH et de cortisol (glycémie 0.55 g/l) par diminution utilisation périphérique de glucose et augmentation production hépatique de glucose interviennent si hypoglyc prolongée

utilisation d’autres substrats énergétiques (cerveau): AGL transformés au niveau hépatique en corps cétoniques si insulinémie/glucagon diminué

Donc impossible si hyperinsulinisme ,souffrance neurologique plus prononcée et hypoglycémie plus mal tolérée

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Symptômes de l’hypoglycémie

• Symptômes neuro-végétatifs (SNA) pour glycémie 0.55 g/l, via centres hypothalamiques

SueursTremblements des extrémitéspalpitationsAnxiétéSensation de fatigueFaim, nausées

• Symptômes neuroglucopéniques (glyc 0.50 g/l)Flou visuelDifficulté de concentrationDifficulté d’élocutionConfusionTroubles de l’humeurTroubles psy , agitation,changement de comportement, état pseudo-ébrieux, hallucinationsDéficit neurologiques: troubles moteurs , diplopie, aphasie, crise convulsive, coma

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Définition de l’hypoglycémie

• Sujet débattu

• Seuil de déclenchement de la contre régulation (signes neuro-végétatifs apparaissent)

• Niveau inférieur au 5° percentile de la pop générale (5%<0.54 g/l; 2.8%<0.5g/l)

• Consensus: glycémie plasma < 0.5g/l (2.8 mmol.l)

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Physiologie de l’hypoglycémie réactive ou fonctionnelle

• Imparfaitement comprise• S’associe souvent à une hyper-réactivité

-adrénergique postprandiale• Déficience de réponse du glucagon (sécrétion

retardée glucagon après repas et diminution de sensibilité)

• Sensibilité élevée à l’insuline (dans 50 à 70% cas)

• Hyperactivité GLP1 ? (favorise insuline et glucagon)

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HGPO/ hypoglycémie réactive • 18 patients ayant HR et témoins

HGPO : glyc< 0.5 g/l pour 25% témoins

pour 23% HR Charles MA,Diabetes 1981,30:465-470

- Sujets normaux HGPO 50% glyc<0.5

et glyc < 0.35g/lHofeldt FD,Metabolism,1975, 24:1193-1208

• Hypoglycémie?

- 28 HR et 17 témoins, surveillance glycémies capillaires sur nycthémère et malaises

88% malaises pour glyc>0.6 g/lPalardy J,N Engl J Med,1989,321:1421-1425

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HGPO/ hypoglycémie réactive

HGPO : non

Intérêt glycémie capillaire ?

Petit déjeuner test hyperglycémique ?

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Diagnostic

-symptomatologie évocatrice d’hypoglycémie

-Horaires post prandiaux

-Amélioration de la symptomatologie par resucrage

-Prévention par mesures diététiques et/ou inhibiteurs des alpha-glucosidases digestives

Scheen A J,Rev Med Liege, 2004;59:237-242

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Conseils diététiques/ hypoglycémie réactive • Fractionnement de l’alimentation en 3 repas et 3

collations (évite une période de jeûne trop importante)

• Éviter sucres à index glycémique élevé (surtout au petit déjeuner)

• Éviter boissons sucrées alcoolisées• Enrichir son alimentation en fibres• +/- acarbose à chaque repas

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Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome (NIPHS)

• 0.5-5% des hypoglycémies hyperinsuliniques• 10 premiers cas rapportés par JF Service (1999,

2000) (dans revue 2004 Jabri seuls 71 cas rapportés)

• Âge 16-78 ans• 70% hommes• Symptômes neuroglucopéniques post prandiaux

uniquement• Test de jeûne de 72h N• Imageries N

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Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome (NIPHS)

• Cathétérisme des veines hépatiques avec dosage étagé de l’insuline en réponse à l’injection intra artérielle de calcium

• Le gradient obtenu guide la pancréatectomie (Si test de stimulation calcique set positif pour l’artère splénique alors recours à une pancréatectomie partielle à gauche de la veine mésentérique supérieure)

• Examen anapath: pas de tumeur identifiée, mais une hypertrophie des cellules insulaires dans des foyers de neisidioblastose (prolifération des cellules endocrines bourgeonnant des canaux pancréatiques)

• (cela ressemble à hypoglycémie hyperinsulinique de l’enfant persistant mais pas de mutations de Kir6.2 et SUR1 retrouvées)

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Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome (NIPHS)

• Traitement par pancréatectomie partielle 60-80%

• Octréotide

• diazoxide

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Hypoglycémie après by-pass gastrique

• Hypoglycémies hyperinsuliniques complications rares du by pass (Roux en Y)

• Étiopathogénie du syndrome incomprise

• Incrétines augmentées après chir bariatrique et promeuvent la fonction excessive des cellules bêta et/ou leur croissance

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Hypoglycémie après by-pass gastriqueGoldfine, JCEM, 2007;92:4678-4685

• 4 groupes de sujets

Neuroglucopénique post chir (12)

Normoglycémique post chir (9

BMI= BMIpréop sans chir (5)

BMI = BMIpostop sans chir (10)

Variables métaboliques à jeun et après repas test

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Hypoglycémie après by-pass gastriqueGoldfine, JCEM, 2007;92:4678-4685

Insulinémie et peptide C/ glycémie augmentés pour les hypoglycémiques versus non symptômatiques

GLP1 très augmenté (X 1.4 à 1.7)dans le groupe avec hypoglyc à jeun et en PP, et ( X10) groupes chir/non-opéré

GIP augmenté en PP groupe chir/ non opéréGlucagon augmenté groupe chir/non opéréInsulinorésistance ou adiponectine identiquesFqce hypoglyc post prandiales non symptômatiques après

chir bariatriqueRéponse insulinique sécrétoire forte dans hypoglycémie PP

après chir bariatriqueLes taux d’incrétines pourraient contribuer à cette réponse

insulinique augmentée

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Hypoglycémie après by-pass gastriqueService, N Engl J Med, 2005;353(3):249-254

Six patients opérés 1 an by pass (Roux en Y)5 femmes, 1 homme, âge 54 ansHypoglycémie hyperinsulinique sans visualisation de tumeurTest de stimulation calcique et mesure de l’insulinémie

positif, avec gradient guidant la pancréatectomieNésidioblastose avec multiples ilôts hyperfonctionnelsDisparition des malaises avec recul 1 anRôle du GLP1 augmenté en post op bariatrique dans la

croissance des ilots béta pancréatiques

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Cas clinique 2• Femme de 57 ans• Coma hypoglycémique• Atcds: césarienne, amygdalectomie,familiaux 0• Mariée, 2 enfants,fleuriste,tabac 15PA• Aucun traitement• Appel par le mari du SAMU car inconsciente au

réveil, glycémie 0.30g/l,retour à la conscience après resucrage (G10%)

• P68kg (+2kg en 2ans) T1.50m TA N• Aucun autre malaise avant cet épisode• Très BEG, asthénie

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Cas clinique 2

• Créatinine, bilan hépatique, TSHus:N

• Test au synacthène: F 20.7µg/dl à 41.3µg/dl

• Cycle glycémique sous régime hospitalier8h 12h 20h 0h 4h 8h 4h 9h 13h 9h 9h 9h

Glycémie (mmol/l)

5.5 5.5 9.3 3.9 3.9 2.5 2.8 1.9 2.7 2.6 3.5 2.7

Insulinémie (µUI/l)

11.4 15.3 30.5 9.38 9.83 16.2 16.2 18.9 20.6 19.4 13.7 15.3

Peptide C (ng/ml) 4.92 4.40 6.86 4.72 4.28 4.54 4.15 3.71 5.45 5.33 4.75 5.18

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Cas clinique 2

• TDM abdo: prise de constrate de 12 mm de la partie antérieure du corps du pancréas

• Échographie endoscopique : aspect de tumeur endocrine du pancréas de 15 mm de diamètre,au contact immédiat du canal deWirsung

• Traitement chirurgical:pancréatectomie médiane de 4 cm

• Anapath: tumeur endocrine bien différenciée (insulinome) du corps du pancréas de 15 mm bien limitée,sans emboles endo-vasculaires, cassée bénigne selon classification de l’OMS

Page 29: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Insulinomes/études rétrospectivesF. John Service, M. Clinic, Ann. Endocrinol., 2004;65,88-95

F. John Service, N Engl J Med, 1995;332:1144-1152

• Analyse de 224 insulinomes (1927-1986)• âge 47 ans (8-82)• 59% femmes• 7.6% NEM1 (tumeurs multiples 85%)• 5.8% insulinome malin• 4 cas/million personne-année• Récidive 21% NEM1 et 7%• Petite tumeur 30%<1 cm et 80%< 2 cm• Pendant la grossesse, diabète de type 2 et un cas

de diabète de type1

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Insulinomes/études rétrospectivesF. John Service, M. Clinic, Ann. Endocrinol., 2004;65,88-95

F. John Service, N Engl J Med, 1995;332:1144-1152

• Symptômes:- 85% diploplie, flou visuel, sueurs, palpitations, sensation de fatigue- 80% confusion ou comportement anormal- 53%amnésie ou coma- 12% crise généraliséeDifférents selon les patients mais identiques pour un patient Surtout neuroglucopéniques

Aucun spécifique de hypoglycémie

Triade de Whipple : - symptômes hypo - glycémie basse - correction symptômes après

resucrage

Page 31: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Insulinomes/études rétrospectivesF. John Service, M. Clinic, Ann. Endocrinol., 2004;65,88-95

F. John Service, N Engl J Med, 1995;332:1144-1152

• Épreuve de jeûne75% insulinomes diagnostiqués après 24 h de jeun92% à 48 h99% à 72h• Hypoglycémie et insulinémie > 6mU/ml (ou >

3mU avec dosage plus récent, chimiluminescent

immunométrique ICL) et peptide C > 0.6 ng/ml en l’absence de dérivés sulfonylurés dans urines

Page 32: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Insulinomes/études rétrospectivesVezzosi, Toulouse Communication 22e congrès SFE 2005

• Intérêt dosage proinsuline- glyc < 0,45 g/l : si insuline < 3 mUI/l

C peptide > 0,6 ng/ml : 100 %proinsuline > 5 pmol/l : 100 %

- 0,45-0,60 g/l : insulinémie > 3 mUI/l non discriminatif (7 témoins)

proinsuline et C peptide pas discriminatif

- Quelle que soit la glycémie, proinsuline > 22 pmol/l diagnostique 6 insulinomes/9

Page 33: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Insulinome/ test de jeûne NP Kar et al, J Clin Endocrinol Metab; 2006, 91:4733-4736

• 2 cas décritsHomme de 34 ans, 10 ans hypo post prandiales, normoglycémique à

épreuve de jeun mais hypo après glycémie orale avec hyperinsulinisme, masse tête pancréas avec test destimulation par calcium pour localisation, chir : tumeur de 1.5 cm insulinome anapath, retour à la N postop

Homme de 76 ans, 1an d’épisodes vertiges sueurs discours incompréhensible, 1° test HGPO hypoglycémie 120 minutes et jeun de 72 h N, hypo réactionnelle, pendant 2 ans tjs symtômes post prandiaux, 2° test de jeun N et hypo spontanée avec hyperinsulinémie, TDM masse tumorale pancréatique de 1.3 cm, chir laparoscopique, exérèse confirmée avec anapath ,et post op disparition des symptômes

• Mayo clinique sur 200 insulinomes opérés, 11 hypo HGPO

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Localisation et chirurgie/insulinomesB Abdoud,world J Gastroenterol, 2008;14(5):657-665

• Imagerie conventionnelleSensibilité de détection

Insulinomes occultes de 31-52%Artériographie « gold standard » 29-64%

TDM 30-66%

IRM 37-71%

échographie 9-61%

combinaison 17-66%

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Localisation et chirurgie/insulinomesB Abdoud,world J Gastroenterol, 2008;14(5):657-665

• Nouvelles techniques préopératoires- Échographie abdominale fqce de 7.5-12 MHz- TDM hélicoidaux avec coupes fines sensibilité

de 94%- IRM certaines équipes mais moins utilisée- Échographie endoscopique sensibilité de 94%

(mais opérateur dépendant,grande expertise, pas dans tous les centres) les t isoéchogènes (6%) mal visualisées ou t pédonculées,t de tête visualisation de 83-100%, mais queue que 37-60%

- Combinaison TDM coupes fines et échoendo: sensibilité 100%

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Localisation et chirurgie/insulinomesB Abdoud,world J Gastroenterol, 2008;14(5):657-665

• Stimulation artérielle calcique avec prélèvements veineux hépatiques:sensibilité 87.5-100%, mais invasif, pas utilisée en routine, réservée pour une forte suspicion d’insulinome occulte malgré les différents moyens d’imagerie préop

• Scintigraphie à somatostatine: que 50% insulinomes ont des récepteurs somatostatine

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Localisation et chirurgie/insulinomesB Abdoud,world J Gastroenterol, 2008;14(5):657-665

• Peropératoire

- échographie intraopératoire :sensibilité > 95% tête, tumeur > 2-3 mm

- Palpation chirurgien: sensibilité de 90% (difficultés si atcds de pancréatite)

- Combinaison : sensibilité proche 100%

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Localisation et chirurgie/insulinomesB Abdoud,world J Gastroenterol, 2008;14(5):657-665

• Techniques chirurgicalesÉnucléation si tumeur bien limitées et à au moins 3

mm du canal de WirsungRésection pancréatique si tumeur touche le canal de

Wirsung, ou des vaisseaux importants ou si malignité suspectée

• SurvieÀ 5 ans : 97%À 10 ans : 88%

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Cas clinique 3• Jeune fille de 16 ans• Atdcs amygdalectomie, atdcs familiaux de diabète insulinotraité père• Ménarche 11ans spanioménorrhée primaire, contraception estroprogestative • 1° année de BEP, parents divorcés, vit chez son père, pas d’intoxication alcoolo-tabagique

• Plusieurs malaises depuis 3-4 mois, vers 10 ou 11h lorsque la patiente fait des efforts au travail

Sueurs, tremblements, grande asthénie et finale ment perte de connaissance,sans perte d’urine ni morsure de langue, 2 malaises récents plus importants ayant conduit la patiente aux urgences où la glycémie capillaire était à 0.30 g/l

Le dernier coma avec glycémie à 0.20 g/l nécessitant resucrage par G30% retour à la conscience

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Cas clinique 3• Hospitalisation endocrinologie

P80 kg (- 9 kg depuis 6 mois, régime hypocalorique) T1.67

BEG, creat bilan hépatique, TSH N

Hypokalièmie 2.4 mmol/l

Glycémie 0.40g/l avec insulinémie 54µUI/ml et peptide C indétectable

• Quels diagnostics ? CAT?

Page 41: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Cas clinique 3• Dosage des AC anti insuline négatif• Hypoglycémie factice par injection d’insuline,

mais hypothèse impensable pour les parents• Test synacthène: F 20.3µg/dl passant 40• Épreuve de jeûne bien tolérée avec glycémie la

plus basse à 0.55 g/l à 48 h et insulinémie indétectable et peptide C 0.94 ng/ml

• Échographie abdominale N

Page 42: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Cas clinique 3• Kaliurèse 63 mmol/24h• Rénine 14(N<20), aldostérone 84 (N 10-105)• Avis psychiatrique :elle s’indigne qu’on ait pu

l’accuser de s’être injectée l’insuline de son père pense avoir un insulinome, puis exprime son mal être en rapport avec son surpoids, relations fusionnelles avec son père (qui pesait 150 kg à sa naissance), rupture amoureuse depuis 1 mois

Page 43: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Cas clinique 3• Hypoglycémie factice sur injection d’insuline avec

hypokaliémie secondaire à l’hyperinsulinisme dans le cadre d’un syndrome de Munchhausen difficile à prendre en charge

• Pour la prise inavouée de sulfamides, même tableau mais sur le plan biologique

hypoglycémie avec hyperinsulinémie et augmentation concomitante du peptide C

Recherche de dérivés dans les urines et dans le sang

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Cas clinique 4• Homme de 76 ans

• Atcds :- Colectomie partielle polypes

- Adénomectomie prostatique

- Hypertriglycéridémie

- Extrasystoles auriculaires

TraitementCipralan ½ x 2

Sérétide 1 x 2

Plavix 1

Lipanthyl 1

• Adressé aux urgences pour malaise avec confusion agitation perte d’urine

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Cas clinique 4

• Glycémie 0.49 g/l• Disparition des signes cliniques après resucrage• Notion de 2 épisodes de malaises identiques avec

agitation dans les 2 mois précédents (horaires variables)

• séjour aux lits portes :Glycémies entre 0.8 et 1.20 g/l sous G30% puis G10% et 2 hypoglycémies avec du G5% (0.63 et 0.40g/l)

• Quelle conduite à tenir ?

Page 46: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Cas clinique 4

• Éliminer une insuffisance rénale, hépatique, thyréotrope, dénutrition sévère, alcoolisme

• Traitement hypoglycémiant

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Médicaments hypoglycémiants• Antidiabétiques oraux et insuline• Antiarythmiques par insulinosécrétion (cibenzoline,

disopyrapide,quinine, flécaine)• Anti inflammatoires par insulinosécrétion (aspirine,

indométhacine, paracétamol, propoxyphène)

• Anti infectieux par lyse de la cellule (sulfaméthoxazole, pentamidine)

• Anti dépresseurs par stimulation des cellules (fluoxétine)

• Autres par immunité (pénicilline, carbimazole)• Bêtabloquants non cardiosélectifs, IEC

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Autres hypoglycémiants

• Alcool par inhibition de néoglucogenèse hépatique

• Toxique Vacor la mort aux rats• Fruit de l’Ackee ou finsan (Afrique et

Jamaïque) grosseur d’une petite poire rouge à maturité avec goût de noisette et d’avocat, la toxine « hypoglycine A» est présent 100X dans le fruit vert/mur

Page 49: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Cas clinique 4

• Arrêt du CIPRALANR (cibenzoline)

Page 50: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Cas clinique 4/cibenzoline

• Sur les 24 cas publiés, 20 secondaires à un surdosage (âge et insuffisance rénale)

• Le plus souvent décrit avec hyperinsulinisme mais aussi sans

• mécanismes étiopathogéniques?-Effet insulinosécréteur

-Altération de la glycogénolyse ou de la néoglucogenèse

-Accroissement de sensibilité périphérique à l’insuline

• Études chez le rat (in vivo et in vitro)

Effet direct, dose dépendant, de cibenzoline sur la sécrétion d’insuline

Page 51: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Cas clinique 4• Test synacthène N• Cycle glycémique

Glycémie (g/l)

Insulinémie (µUI/l)

Peptide C (ng/ml)

16h20 1.55 1124

20h20 1.04 1199

0h20 0.96 232

5h10 0.98 201

9h30 0.84 163

12h20 0.85 1281

16h30 0.98 951

12h30 0.47 1161 11.8

Page 52: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Cas clinique 4

• épreuve de jeûneglycémie Insulinémie

(µU/ml)Peptide C (ni/ml)

Après 12 h de jeune

0.57 241 8.27

Après 64 h de jeune

0.75 85.5 5.62

Page 53: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Cas clinique 4

• AC anti insuline 59,47% (N<5.5%)• TDM abdominal pancréas normal• Écho endoscopie pancréatique: découverte

de petites tumeurs intracanalaires, papillaires et mucineuses atteignant les canaux secondaires

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Cas clinique 4

• Arrêt du Cipralan pendant 1.5 mois et traitement par proglicem (diazoxide) 25mg (3/j) et lasilix

Glycémie 0.81 g/l avec insulinémie 749 µU/mlGlycémie 1 g/l et insulinémie 224µU/ml• À 6 mois: insulinémie libre 20.5 µU/ml et

insulinémie totale 197 µU/ml• Recul à 15 mois sous petites doses de

proglicem pas d’hypoglycémie

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Hypoglycémie auto-immune ou Hirata syndrome

Cavaco, 2001 European journal of Endocrinology,145:311-316

• Rapportée initialement 1970 par des Japonais (souvent associée à d’autres maladies auto-immunes:maladie de Basedow, polyarthrite rhumatoide)

• Plus de 200 cas rapportés (Japonais et Coréens)• Porteur de l’allèle HLA-DR4 dans 96% (typage

HLA 10-30 X plus chez Japonais et Coréens/caucasiens)• Dans 70% cas, patients exposés à certains

médicaments qui possèdent un groupement SH (méthimazole 48%, alpha mercaptopropionyl glycine 43%,glutathion 8%, pénicillamine,imipénème)

• Pas d’injection d’insuline antérieure

Page 56: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Hypoglycémie auto-immune ou Hirata syndrome

Cavaco, 2001 European journal of Endocrinology,145:311-316

• Caucasien, peu HLA DR4 (2/6),pas d’auto immunité autre mais médicament ayant une possible antigénicité croisée avec insuline (médicament contenant un radical SH et ayant un pont disulfure)

• 80% des patients rémission 3 mois après arrêt des médicaments incriminés

• 3 cas (7 pancréatectomies) hyperplasie des cellules-, rôle des AC présents de longue date qui induisent prolifération des cellules? Explique le taux de peptide C augmenté)

Moreira,2004,Sao Paulo Med J;122(4):178-180

Page 57: Hypoglycémies Dr Nathalie Chastang et Dr Marie Lejeune

Hypoglycémie auto-immune ou Hirata syndrome

• Insuline liée à des auto-anticorps et se délite à distance des repas, malaises postprandiaux tardifs

Insulinémie très élevée et peptide C effondré (ou non)

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Hypoglycémie auto-immune ou Hirata syndrome

• AC polyclonaux ou monoclonaux,ayant les mêmes caractéristiques que ceux du diabétique insulinotraité

• Traitement : corticoides, immunosuppresseurs, plasmaphérèse, octréotide, diazoxide Exceptionnelle pancréatectomie partielle associée à une splénectomie voire pancréatectomie subtotale

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Interrogatoire,ex clinique

Causes évidentes

Médicaments

Dénutrition

Alcoolisme

Hypothyroidie

Horaires post prandiales

Description détaillée des malaises

Aucun signes neuroglucopéniques

Signes neuro-végétatifs typiques

Diététique

+/- acarbose

Diminution malaises

Sd post prandial idiopathique

À jeun ou après effort

Symptômes neuroglucopénique

Correction par le sucre

Épreuve de jeûne

Insulinémie haute

C peptide bas

Glycémie basse

Insuline hauteC peptide hautGlycémie basse

Insuline basse

C peptide bas

Glycémie basse

Tumeur mésenchymateuse

(IGFII)

Sulfamides hypoglycémiants

insulinome

Non disparition des malaises

NIPHS

Injection d’insuline

AC anti insuline

Éliminer ins hépatique rénale et corticotrope