Hyponatremies pm

Hyponatrémies

Dr GHADDAB ANIS

Service Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse

Eau totale = 60 % du poids corporel

Dépend de la concentration des osmoles actives

N’entraînent pas de mouvements

d’eau entre cellule et extracellulaire

Toute variation de concentration

entraîne un mouvement d’eau entre

cellule et extracellulaire

• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé)

2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 280 à 295 mosml / L d’eau

• Osmolalité plasmatique = Osmo P calculée

280 à 295 mosml /kg d’eau plasmatique

• Tonicité plasmatique =

2 x [Na+] + [ glycémie] = 275-290 mosm/L

Définition d’une hyponatrémie

• Hyponatrémies modérées :125-137 mmol /L

• Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L

• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L

S’agit t-il d’une vraie hyponatrémie ?

1) HypoNa+ iso-osmolaires , isotoniques : PseudohypoNa+

Hyperlipidemies , hyperprotidemies

2) HypoNa+ Hyperosmolaires ou Fausses HypoNa+ :

Accumulation glucose , mannitol , glycérol

Déshydratation intracellulaire

3) HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+

Hyperhydratation intracellulaire

VEC : normal , diminué ou augmenté

HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal

Inflation hydrique

Potomanie Sécrétion inapproprié d’ADH

Médicaments stimulants sécrétion ADH

Déplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale

Sécrétion ADH

Aggrave l’hypo Na+ hypotonique

HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminué

HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté

Rétention hydrosodée ( eau > sel)

Natriurése > 20 mmol / L

• Ice rénale aigue oligoanurique

• Perfusion trop abondantes

de solutés hypotoniques

Natriurése < 20 mmol / L

• Ice cardiaque congestive

• Cirrhose hépatique

• Syndrome nephrotique

Oncotique +

PH

PO




• Patient âgé de 75 ans

• ATCD = RAS

• Transport non médicalisé aux urgences pour céphalées + nausées

• OY = à l’appel RV = confuse RM = adaptée à la demande

• Pupilles intermédiaires réactives

• Pas de déficit moteur ni sensitif

• TA : 13/9 FC = 80 batt/min

• Eupneique

• Auscultation cardiopulmonaire sans anomalies

• Pas de signes de déshydratation ou d’hyperhydratation

extracellulaire

• Nausées

• Céphalées

• Conduite à tenir ?

• Bilan biologique de premier intention ?

• Scope + VVP

• Glycémie capillaire ( Dextro)

• Ionogramme sanguin

• Glycémie , Urée , Créatininemie

• Na+ = 120 mmol/l K+ = 4 mmol/l

• urée = 8 µmol/l creatininemie = 95 mmol/l

• Glycémie = 5 mmol/l

Quel trouble ionique ?

Conduite à tenir diagnostique ?

• Osmolarité plasmatique calculée (OsmP calculeé) :

2 x [Na +]+[urée]+[ glycémie] = 263 mosmol/L


2 x [Na+] + [ glycémie] = 255 mosmol/L

HypoNa+Hypo-osmolaires Hypotoniques :vraies HypoNa+

Quels sont les signes de gravité ?

Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapport

avec un œdème cérébral ( Hyperhydratation cellulaire)

Hyponatrémies moyennes :115-125 mmol /L

Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?

HypoNa+ Hypotoniques avec VEC normal

Inflation hydrique

Potomanie Sécrétion inapproprié d’ADH

Médicaments stimulants sécrétion ADH

• Vous retenez comme étiologie : potomanie

• Conduite à tenir thérapeutique?

• Sérum salé hypertonique : 3% en PSE

• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures

• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devient

Asymptomatique et si Na+ > 125 mmol/l

• Jamais dépasser une ↑ [Na+] > 15 mmol/l/24 heures

• Restriction hydrique

• Quel est le risque d’une correction rapide d’une

hyponatremie ?

Myélinolyse centropontine

Demyélinisation pont cérébral , thalamus , cervelet

Troubles conscience , convulsions , mutisme akinetique , hypoTA , Hypoventilation

• Patient âgé de 75 ans

• HTA sous aldomet

• Admission aux urgences pour AEG

• Douleurs abdominales + Diarrhées + Vomissements depuis 2 jours

• OY = à la douleur RV = confuse RM = flexion



• TA : 10/6 FC = 90 batt/min

• Eupneique

• Auscultation cardiopulmonaire sans anomalies

• Signes de déshydratation extracellulaire

• Abdomen souple mais douloureux

• Température : 38

• Hypotension artérielle orthostatique, puis de décubitus.

• Tachycardie

• Choc hypovolémique lorsque les pertes liquidiennes sont

supérieures à 30%

• Aplatissement des veines superficielles.

• Oligurie (lorsque la perte sodée est d'origine extrarénale)

• Perte de poids

• pli cutané

• Sécheresse de la peau

• Soif

• Conduite à tenir ?

• Bilan biologique de premier intention ?

• Hémoconcentration

• Protidémie > 75 g/l

• ↑Hématocrite

• Insuffisance rénale fonctionnelle

• UNa < 20 mmol/24 h en cas de DEC de cause extrarénale

• Scope + VVP

• Remplissage vasculaire par SS 0,9%




• NFS + CRP

• Amylasemie , lipasemie

• SGOT , SGPT , Bilirubine , PAL

• Troponine Ic

• ECG + ASP + Echographie abdominale

Na+ = 114 mmol/l K+ = 3,3 mmol/l urée = 14 µmol/l

creatininemie = 145 mmol/l Glycémie = 5 mmol/l

• GB = 12 000 /mm CRP = 80 mg/l

• Ht = 40%

Bilan hépatique , pancréatique , Troponine Ic = sans anomalies






ASP et échographie = sans anomalies +++

Quels sont les signes de gravité ?

• Collapsus cardiovasculaire

• Signes d’encéphalopathie hyponatrémique en rapport

avec un œdème cérébral

• Hyponatrémies sévères : < à 115 mmol /L

Etiologies possibles de cette vraie HypoNa+ ?

Déplétion hydrosodeé ( sel > eau) rénale ou extrarénale

Sécrétion ADH

Aggrave l’hypo Na+ hypotonique

HypoNa+ Hypotoniques avec VEC diminué

IL faut calculer la natriurése ++++

Vous retenez le diagnostic d’une gastroentérite

Conduite à tenir thérapeutique ?

• Sérum salé hypertonique : 3% en PSE

• 4 ml/kg/heure pendant 4 heures

• Arrêter sérum salé hypertonique si le patient devient

Asymptomatique et si Na+ > 125 mmol/l

• Jamais dépasser une ↑ [Na+] > 15 mmol/l/24 heures

• Apport KCL en pousse seringue 2 à 3 g en 3 heures

• 1 heure après son admission , le patient a présenté

une crise convulsive tonico-clonique géneraliseé

Conduite à tenir ?

• PLS

• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV

• Glycémie au doigt (dextro)

La crise a cédé 30 secondes après Valium avec coma

postcritique de 2 minutes Puis retour à un état de

Conscience

Dextro = 1,3g/l

CAT pour éviter la récidive d’une convulsion ?

• Mettre le patient sous un antiépileptique de durée d’action

prolongée

• Patiente âgée de 65 ans

• ATCD : DNID sous Daonil , Glucophage

HTA sous lopril , lasilix

• Admise aux urgences pour dyspnée aigue

• OY = à la douleur RV = confuse RM = adaptée à la douleur



• TA : 17/11 FC = 90 batt/min

• FRp = 22 cycles /min + Battement ailes du nez

• Arythmie + Râles crépitants aux 2 champs pulmonaires

• Scope + VVP

• Masque à haute concentration : O2 : 10 L/min

• Furosemide ( lasilix) : 40 mg (IV)

• Risordan 2 mg puis 2 mg/heure

• Nicardipine (Loxen) 1 mg (IV)

• GDSA




• Troponine Ic

• ECG + Radiographie du thorax

Na+ = 120 mmol/l K+ = 3,8 mmol/l urée = 10 µmol/l

creatininemie = 135 mmol/l Glycemie = 5 mmol/l

• GDSA : PAO2 = 80 mmHg PH = 7,47 HCO3- = 22 mmol/l

PCO2= 28 mmHg

Troponine Ic = 0,1 ng/ml






HypoNa+ Hypotoniques avec VEC augmenté

Rétention hydrosodée ( eau > sel)

Natriurése > 20 mmol / L

• Ice rénale aigue oligoanurique

• Perfusion trop abondantes

de solutés hypotoniques

Natriurése < 20 mmol / L




- Oedèmes périphériques généralisés, déclives, blancs, mous,

indolores et donnant le signe du godet

- Épanchement péricardique, pleural, ascite

- Oedème aigu pulmonaire

- Elévation de la PA

- Prise de poids

- Hémodilution : anémie, hypoprotidénie

• Restriction hydrosodée

• Furosemide ( lasilix)

Documents

Hyponatremies pm