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Académie de Paris
Inter-Région Ile-de-France
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoit PLAUD
Année 2016-2017
Mémoire pour l’obtention du
Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie Réanimation
Présenté et soutenu le 11 septembre 2017 par
Pierre-Marie CHOINIER
U.F.R. de Médecine : Université Paris 6
Directeur du mémoire : Professeur Pierre CORIAT
Rapporteur : Professeur Philippe MONTRAVERS
Hypotension artérielle peropératoire en chirurgie aortique :
un facteur de risque des complications postopératoires
et de l’espérance de vie à un an
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TABLE DES MATIERES
RESUME ................................................................................................................................................................................. 3
LISTE DES ABREVIATIONS ............................................................................................................................................ 5
1)INTRODUCTION ............................................................................................................................................................. 6
1.1) L’hypotension peropératoire et les complications postopératoire ..................................................... 6
1.2) Hypotension & l’indice bi-spectral (BIS) ......................................................................................................... 8
1.3) Hypothèse de travail ................................................................................................................................................ 9
2)MATERIEL ET METHODES ........................................................................................................................................ 9
2.1) Type d’étude ............................................................................................................................................................... 9
2.2) Population d’étude ................................................................................................................................................ 10
2.3) Recueil des données ............................................................................................................................................. 10
2.4) Critère de jugement principal ........................................................................................................................... 12
2.5) Critères de jugement secondaires ................................................................................................................... 12
2.6) Conception de l’étude ........................................................................................................................................... 12
2.7) Méthode statistique .............................................................................................................................................. 13
3)RESULTATS ................................................................................................................................................................... 13
3.1) Population d’étude ................................................................................................................................................ 13
3.2) Critère de jugement principal : durée d’hypotension associée à un événement cardio-
vasculaire ........................................................................................................................................................................... 16
3.3) Critères secondaires : BIS, Troponine US et traitement médicamenteux préopératoire ........ 17
4) DISCUSSION ................................................................................................................................................................. 19
5) CONCLUSION ............................................................................................................................................................... 24
6) BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................................................... 25
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RESUME
Introduction
L'hypotension artérielle peropératoire est associée à une morbi-mortalité accrue en
chirurgie majeure non cardiaque en particulier car elle favorise le dommage
myocardique postopératoire chez les opérés à risque. Un indice bi-spectral (BIS)
diminué accroît la morbi-mortalité postopératoire de l’hypotension peropératoire.
Certains traitements préopératoires comme les bétabloquants ou les bloqueurs du
système rénine-angiotensine (IEC/Sartans) favorisent la survenue de complications
cardiovasculaires en postopératoire de chirurgie non cardiaque.
Le but de cette étude est d'évaluer l'impact de l'hypotension artérielle peropératoire sur
la morbi-mortalité cardiovasculaire postopératoire et à 1 an d'une chirurgie aortique
majeure.
Matériel et méthodes
Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective portant sur des opérés consécutifs
de chirurgie aortique entre décembre 2013 et décembre 2015 dont le devenir à 1 an a
été prospectivement recueilli. Les valeurs de pression artérielle moyenne (PAM) et de
BIS peropératoires étaient informatisées et enregistrées (Metavision). L’hypotension
artérielle peropératoire était définie par une PAM<65mmHg pendant 5min; le BIS était
considéré comme bas lorsque < 45. L'événement cardiovasculaire (ECV) était défini par
la survenue d’un infarctus du myocarde (IDM) postopératoire (augmentation de la
troponine ultrasensible (us) > 60 ng/l), d'un accident vasculaire cérébral transitoire ou
constitué, d'une insuffisance cardiaque et du décès en intra hospitalier, ainsi qu'à 1an. Le
ratio du temps d’hypotension associé à un BIS <45 divisé par la durée totale de
l’intervention a été déterminé.
Résultats & Discussion
Sur 381 patients hypotendus (PAM< 65 mm Hg) en peropératoire, 72 ont eu un ECV,
appariés à 74 patients sans ECV.
Les patients ayant eu un IDM postopératoire et un ECV étaient significativement plus
hypotendus (p<0.05) en peropératoire. L'association du BIS bas avec l'hypotension était
plus fréquemment retrouvée chez les patients avec IDM postopératoire et ECV : ratios
respectifs à 12.3% et 12.5% versus 9.1% pour les patients sans ECV (p<0.05). La
troponine us préopératoire était significativement plus élevée chez les patients avec IDM
et ECV comparativement aux patients sans ECV de même que la prise préopératoire de
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bétabloquants et IEC/Sartan était plus élevée chez les patients avec ECV (p<0.05). La
présence simultanée d'une PAM<65mmHg et d'un BIS<45 peropératoires est associée à
un IDM postopératoire ainsi qu'à un événement cardiovasculaire à 1 an d'une chirurgie
aortique majeure.
Conclusion
L'hypotension artérielle peropératoire, associée à un BIS bas, est un facteur de risque de
complication cardiovasculaire en postopératoire de chirurgie de l'aorte. La prise
préopératoire de bétabloquant et d'IEC/Sartans favorise les hypotensions
peropératoires.
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LISTE DES ABREVIATIONS
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale
ACFA : Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire
AIVOC : Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration
ASA : Société américaine d’anesthésie
AVC : Accident vasculaire cérébral
BIS : Indice bi-spectral
ECV : Evènement cardio-vasculaire
HTA : Hypertension artérielle
IDM : Infarctus du myocarde
IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion
MAC : Concentration alvéolaire minimale
PAD : Pression artérielle diastolique
PAM : Pression artérielle moyenne
PAS : Pression artérielle systolique
SCA : Syndrome coronarien aigu
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1)INTRODUCTION
Il y a chaque année plus de 200 millions d’interventions chirurgicales majeures chez
l’adulte, pour lesquelles plus de 10 millions auront une complication cardiaque majeure
dans les 30 jours postopératoires. Bien que la mortalité liée à l’anesthésie a fortement
diminué ces dernières décennies, la mortalité globale est inchangée, à 1.5% des patients
opérés de chirurgies non cardiaques. Les complications cardiovasculaires représentent
1/3 de la mortalité peropératoire et certains facteurs associés à ces complications ont
été identifiés, notamment l’hypotension artérielle peropératoire. (1)
La chirurgie aortique fait partie des chirurgies majeures et sa mortalité postopératoire
est élevée : 4 à 7% des patients décèdent dans les 6 mois suivant l’intervention et à 4 ans
la mortalité est à 20%. (2) L’infarctus du myocarde est la 2ème cause de décès
postopératoire à 6 mois parmi ces patient après la rupture secondaire de l’anévrisme,
représentant 9 à 15% des décès totaux. (3) En France, la mortalité après traitement d’un
anévrisme de l’aorte abdominale à 1 an est de 4.1 à 6.8% selon que le traitement est
endovasculaire ou à ciel ouvert et l’infarctus du myocarde est la principale complication
majeure. (4)
La prise en charge anesthésique péri-opératoire des patients opérés de pathologies
aortiques a pour but de diminuer cette morbi-mortalité postopératoire.
1.1) L’hypotension peropératoire et les complications postopératoires
L’hypotension artérielle peropératoire a été montrée dans de nombreuses études
comme étant un facteur de risque de complications postopératoire en chirurgie non
cardiaque. (5) Une étude de 2009 évaluant plus de 147.000 anesthésies montrait une
incidence de l’hypotension allant de 1 à 12% des chirurgies et était associée à plus de
complications postopératoires et de décès. (6) Monk et al. montraient en 2015 une
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association entre une PAM<49mmHg durant au moins 5 minutes et une mortalité
postopératoire accrue à 30 jours. (7) Une étude portant sur plus de 100.000
interventions chirurgicales non cardiaques montrait que la mortalité à 30 jours était
également augmentée en cas d’hypotension peropératoire et corrélée à la durée
d’hypotension. (8)
Cette mortalité accrue est physiopathologiquement liée à l’hypoperfusion d’organes
nobles tels que les reins ou le cœur, l’infarctus du myocarde étant la première cause de
décès postopératoire pour ces patients. L’étude de Walsh et al. de 2013 montrait le lien
entre une hypotension (PAM<55mmHg) et la survenue d’un dommage rénal et
myocardique postopératoire chez des patients opérés de chirurgie non cardiaque. (5)
D’autres études confortent les données allant dans le sens d’une atteinte myocardique
accrue en cas d’hypotension peropératoire : dans une étude de 2016, Hallqvist et al. qui
avaient inclus 300 patients opérés de chirurgie majeure non cardiaque et définissaient
l’hypotension comme étant la diminution d’au moins 50% de la PAS durant au moins 5
minutes, montraient que l’hypotension était un facteur indépendant de dommage
myocardique postopératoire. (9) L’infarctus du myocarde n’est pas la seule complication
cardiovasculaire postopératoire : l’hypotension peropératoire a été également montrée
comme un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral postopératoire. (10)
D’autres facteurs que les saignements peropératoires ou le phénomène d’ischémie-
reperfusion peuvent expliquer les hypotensions peropératoires, le traitement
médicamenteux préopératoires du patient peut être impliqué. Les données de l’étude
POISE montrent qu’un traitement peropératoire par bétabloquant est associé à la
survenue d’hypotension peropératoire, et bien que la fréquence en infarctus du
myocarde est diminuée, l’incidence des accidents vasculaires est augmentée. (11) De
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même les patients recevant un bloqueur de l’axe rénine–angiotensine sont plus à risque
d’hypotension peropératoire et d’insuffisance rénale postopératoire. (12) En chirurgie
de l’anévrisme de l’aorte abdominale, la prise préopératoire d’IEC ou Sartan sont
indépendamment associée à une mortalité accrue. (13)
1.2) Hypotension artérielle & indice bi-spectral (BIS)
Le monitorage de la profondeur de l’anesthésie par l’indice bi-spectral (BIS) est un outil
de monitorage dont l’intérêt se développe depuis plusieurs années. Le monitorage par
BIS permet de diminuer les doses cumulées en anesthésique au cours d’une intervention
(14) , de diminuer le risque de mémorisation peropératoire, mais permet également de
diminuer le délai de réveil et d’extubation. (15) La littérature récente s’intéresse
désormais au lien entre la mortalité postopératoire et la valeur du BIS peropératoire.
Certains auteurs ont montré une association entre une valeur de BIS basse (<45)
peropératoire et la mortalité postopératoire (16), notamment lorsqu’elle est associée à
une hypotension artérielle (PAM<75mmHg). Le concept de « triple-low » fait alors
référence à la coexistence d’une PAM basse, d’un BIS bas et d’une valeur de
concentration alvéolaire minimale (MAC) basse qui étaient associée à une surmortalité
postopératoire. Ces données sont controversées et débattues, mais d’autres études
récentes sont allées dans le sens d’une association entre le « triple-low » et la mortalité
postopératoire. (17)
Ainsi la valeur du BIS pourrait être un monitorage supplémentaire à surveiller et
corriger afin de diminuer l’incidence de complications postopératoire. Il n’existe pas
d’étude traitant du monitorage par BIS en lien avec la mortalité postopératoire pour les
chirurgies aortiques.
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1.3) Hypothèse de travail
La définition de l’hypotension artérielle peropératoire varie selon les études car il n’y a
pas de consensus sur les valeurs seuils de d’hypotension artérielle ni sur la durée
d’hypotension. Notre hypothèse est que, au-delà du critère de plus de 5 minutes
d’hypotension artérielle retrouvé dans la plupart des études, la durée cumulée
d’hypotension durant l’intervention est un critère fort pour montrer son impact et donc
son lien avec les complications postopératoires. Nous pensons également que l’étude du
monitorage par le BIS dans cette chirurgie, en lien avec l’hypotension artérielle
peropératoire, est d’intérêt du fait de son caractère potentiellement prédictif de la
mortalité postopératoire.
L’objectif de l’étude était d’évaluer l’impact de l’hypotension peropératoire sur la morbi-
mortalité cardiovasculaire postopératoire et à 1 an d’une chirurgie aortique majeure,
ainsi que lors de son association au monitorage par BIS. De plus la prise de traitements
cardio-vasculaires préopératoires par les patients a également été évaluée.
2)MATERIEL ET METHODES
2.1) Type d’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle, monocentrique, rétrospective sur base de
données.
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2.2) Population d’étude
La population source était les patients opérés de chirurgie aortique entre décembre
2013 et décembre 2015 dans le service de chirurgie vasculaire de l’hôpital de la Pitié-
Salpêtrière.
La population cible était tous les patients qui avaient présenté au moins un épisode
d’hypotension au cours de la chirurgie aortique, définie par une PAM < 65mmHg durant
au moins 5 minutes.
2.3) Recueil des données
2.3.1) Base de données des patients
Les caractéristiques démographiques, médicales et de la chirurgie des opérés
consécutifs ont été prospectivement recueillies. Les données démographiques
concernaient l’âge, le sexe, le poids, la taille. Les données médicales concernaient le
score ASA (American Society of Anesthesiologists), le score de Lee (≥2), les antécédents
d’infarctus du myocarde, d’hypertension artérielle, d’AVC, d’arythmie cardiaque, de
tabagisme, de dyslipidémie, de diabète, la troponine US préopératoire et postopératoire,
la créatininémie préopératoire, les traitements médicamenteux : bétabloquant,
inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou d’antagoniste du récepteur à
l’angiotensine (sartan), aspirine, traitement anticoagulant, traitement hypolipémiant
(statines), diurétiques. Les données de la chirurgie concernaient le type d’intervention,
la durée opératoire (minutes), le saignement peropératoire (ml), la transfusion sanguine
en globules rouges (ml), le remplissage vasculaire (ml), l’utilisation de noradrénaline et
les quantités cumulées de néosynéphrine (ml), éphédrine (ml).
Les événements postopératoires étaient colligés : infarctus du myocarde (défini par une
augmentation de troponine US de plus de 60 ng/L, associée ou non à une modification
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de l’électrocardiogramme et à des signes cliniques spécifiques), ACFA (définie par une
apparition de novo d’une arythmie complète par fibrillation atriale), d’insuffisance
cardiaque (définie par une symptomatologie concordante à type de dyspnée ayant
nécessité un traitement spécifique), accident vasculaire cérébral (défini par l’apparition
de signes neurologiques focaux nouveaux), le décès. Ces événements étaient également
recherchés à 1 an postopératoire par contact téléphonique auprès du patient ou de ses
proches.
2.3.2) Base de données des éléments peropératoires
Tous les patients ayant été opérés ont eu leurs données peropératoires enregistrées
dans un logiciel informatique (METAVISION) correspondant à une feuille de surveillance
anesthésique informatisée. Ainsi pour chaque intervention les valeurs de PAS, PAD,
PAM, fréquence cardiaque, saturation en oxygène sont automatiquement enregistrées en
continu, ainsi que les médicaments administrés et des données inscrites par le personnel
médical (anesthésiste, infirmier anesthésiste) : pertes sanguines, diurèse, temps de
clampage vasculaire, etc. Le logiciel METAVISION possède une fonction de recherche
afin de retrouver un patient et une chirurgie donnée. Il est possible, par l’attribution de
commandes spécifiques dans le logiciel METAVISION, d’obtenir sous forme de fichier
EXCEL certaines données peropératoires. Pour chaque patient, les données de PAM et de
BIS ont été récupérées sous forme d’un fichier où l’on obtenait pour chaque minute de
l’intervention une valeur de PAM et de BIS.
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2.4) Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal est un critère composite appelé « Evénement Cardio-
Vasculaire » (ECV). L’ECV est défini par la survenue post opératoire et à 1 an de la
chirurgie aortique d’un IDM, d’un AVC ou du décès du patient.
2.5) Critères de jugement secondaires
Le critère de syndrome coronarien postopératoire, comme défini précédemment, était
utilisé pour définir un groupe de patient ayant développé uniquement cette
complication postopératoire.
La ratio d’hypotension d’un patient était défini par le temps cumulé en minutes de PAM
< 65mmHg divisé par le temps total de l’intervention en minutes, correspondant donc au
pourcentage de temps passé en hypotension d’un patient durant son intervention.
La durée cumulée en hypotension mais également le temps passé avec un BIS < 45 ont
été déterminés. Le ratio de l’événement « hypotension et BIS » correspond au temps
cumulé en minutes d’une hypotension et simultanément d’un BIS <45, divisé par le
temps total de l’intervention. La mesure de troponine US (ng/L) ainsi que le traitement
préopératoire par bétabloquant, inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou
d’antagoniste du récepteur à l’angiotensine (sartan) et statines étaient notifiés.
2.6) Conception de l’étude
Les patients ayant présenté une hypotension telle que définie précédemment ont été
inclus dans l’étude. Le groupe de patients hypotendus ayant réalisé le critère principal
de jugement (groupe avec ECV) était apparié et comparé à un groupe de patients
hypotendus sans ECV de nombre équivalent. Le groupe de patients ayant réalisé le
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critère secondaire d’un IDM postopératoire (groupe IDM post opératoire) était comparé
au groupe sans ECV apparié au groupe avec ECV sur l’âge et le sexe.
2.7) Méthode statistique
Les variables catégorielles sont exprimées en nombre (et pourcentage) et analysées
selon un test du Chi-deux (χ2) ou un test exact de Fischer. Les variables qualitatives
continues sont décrites en médiane et 1er et 3ème interquartile et comparées selon un test
de Mann-Whitney. Le risque α a été fixé à 5%. Les analyses ont été effectuées avec l’aide
du logiciel GraphPad Prism 6 version 6.01.
3)RESULTATS
3.1) Population d’étude
Entre décembre 2013 et décembre 2015, 493 patients étaient opérés d’une chirurgie
aortique. (Figure 1) Parmi ces 493 patients, 381 patients ont eu une hypotension
artérielle en cours de chirurgie, pour lesquels 72 d’entre eux ont eu un événement
cardiovasculaire jusqu’à 1 an après la chirurgie, avec une mortalité de 33.3% (24
patients). Parmi les 72 patients ayant eu un ECV, 49 patients ont développé un IDM en
postopératoire. 74 patients parmi les 309 patients hypotendus sans ECV ont été
appariés sur l’âge et le sexe au groupe des patients avec ECV.
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Figure I. Diagramme de flux de l’étude
Les caractéristiques démographiques et médicales sont disponibles dans le Tableau I.
Les caractéristiques démographiques (âge, sexe, IMC) et les antécédents médicaux
étaient similaires entre les patients ayant eu un ECV de ceux sans ECV ; à l’exception
d’une fréquence significativement plus élevée de patients ASA 3 dans le groupe avec ECV
(p=0.0006).
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Tableau I. Données démographiques et médicales du groupe avec ECV (n=72) et du
groupe sans ECV (n=74).
La chirurgie aortique des patients ayant eu un ECV a été significativement plus longue
avec une durée de clampage aortique plus longue également : 45.5 minutes vs 36.5
minutes dans le groupe sans ECV (p=0.01) (Tableau II). De même dans le groupe avec
ECV nous constatons un saignement peropératoire, une quantité de transfusion et
d’utilisation d’agents vasopresseurs plus importants (p<0.05).
Groupe sans ECV
( n=74)
Groupe avec ECV
( n=72) p
Age (ans) 72 [70;77,5] 73 [66;80] 0,53
Sexe masculin 62 (83,70%) 62 (86,10%) 0,87
IMC (kg/m²) 26,2 [24;28,3] 25,7 [23,3;27,7] 0,34
ASA 3 47 (63,5%) 64 (88,8%) 0,0006
Lee ≥2 9 (12,2%) 17 (23,6%) 0,08
Antécédent de coronaropathie
26 (35,1%) 17 (23,6%) 0,92
Antécédent d’ HTA 50 (67,5%) 57 (79%) 0,16
Antécédent d’ACFA 6 (8%) 14 (19%) 0,08
Créatininémie préopératoire
92 [76;105,5] 98 [79;118] 0,07
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Tableau II. Caractéristiques de la chirurgie aortique
3.2) Critère de jugement principal : durée d’hypotension associée à un événement
cardio-vasculaire
Sur le critère de jugement principal (Tableau III), les patients ayant eu un ECV à 1 an ont
eu une hypotension peropératoire significativement plus importante que les patients
sans ECV, que ce soit pour la durée absolue ou le ratio de temps en hypotension par
rapport à la durée totale chirurgicale : 16.6% versus 12.5% (p=0.04). Ce résultat est
retrouvé lorsque l’on s’intéresse spécifiquement aux patients ayant eu un IDM en
postopératoire, avec une durée d’hypotension plus longue que le groupe sans ECV : 35
minutes versus 22 minutes (p=0.005).
Groupe sans ECV
( n=74)
Groupe avec ECV
( n=72) p
Indication de l’intervention :
AAA
Sténose aorto-iliaque
59 (80%) 15 (20%)
50 (69.5%) 22 (30.5%)
0.18
Durée intervention (min) 210 [180;271,25] 300 [210;362,5] 0,000003
Durée de clampage aortique
(min) 36,5 [27.5 ;53.5] 45,5 [31.2 ;67] 0.01
Saignement (mL) 1000 [500;2000] 1500 [1000;3000] 0,005
Noradrénaline (utilisations) 3 (4%) 18 (25%) 0,0007
Ephedrine (mg) 9 [0;18] 12 [0;27] 0.35
Neosynephrine (µg) 250 [100;450] 475 [262,5;950] 0.0001
Remplissage vasculaire (mL) 3500 [2462,5;5000] 4696 [3500;6125] 0,0022
Transfusion (mL) 725 [450;1160,75] 1275 [675;1687,5] 0,0039
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Tableau III. Relation entre la durée d’une hypotension artérielle peropératoire et la
présence ou non d’un ECV jusqu’à 1 an postopératoire ou d’un IDM postopératoire d’une
chirurgie aortique
3.3) Critères secondaires : BIS, Troponine US et traitement médicamenteux
préopératoires
Concernant le monitorage de la profondeur de l’anesthésie par mesure du BIS (Tableau
IV), on constate qu’il n’y a pas de différence de temps passé en BIS < 45 entre les 2
groupes alors que l’association du BIS bas et de l’hypotension est significativement plus
élevée chez les patients ayant eu un ECV (p=0.009) ou uniquement un IDM
postopératoire (p=0.001). Les autres critères secondaires sont donnés dans le tableau V.
La troponine US préopératoire est significativement plus élevée chez les patients ayant
eu un ECV ou un IDM postopératoire, le taux étant doublé pour les patients avec ECV :
24.6ng/ml versus 12.7ng/ml (p=0.006). La prise préopératoire de bétabloquant et d’IEC
Patients sans ECV (n=74)
Patients avec ECV (n=72)
p
Ratio "Hypotension" (%) 12.5 16.6 0.04
Durée "hypotension" (min) 22 [8;45] 41 [14,25;69,75] 0,002
Patients sans ECV (n=74)
Patients avec IDM en postopératoire (n=49)
p
Ratio "Hypotension" (%) 12.5 16.2 0.1
Durée "hypotension" (min) 22 [8;45] 35 [12;73.25] 0.005
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ou sartan était significativement plus élevée dans le groupe des patients avec ECV, alors
que la prise de statines n’était pas différente par rapport au groupe des patients n’ayant
pas eu d’ECV.
Tableau IV. Relation entre le pourcentage de temps opératoire en hypotension
artérielle associée à un BIS bas et la présence ou non d’un ECV jusqu’à 1 an
postopératoire ou d’un IDM postopératoire d’une chirurgie aortique
Patients sans ECV (n=74)
Patients avec ECV (n=72)
p
Ratio "BIS<45" (%) 63.7 64.8 0.75
Ratio "hypotension et BIS<45" (%)
8.1 12.3 0.009
Patients sans ECV (n=74)
Patients avec IDM en postopératoire (n=49)
p
Ratio "BIS<45" (%) 63.7 66.3 0.53
Ratio "hypotension et BIS<45" (%)
8.1 12.5 0.001
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Tableau V. Troponine US préopératoire et prise médicamenteuse de bétabloquant,
IEC/sartan et statines en préopératoire d’une chirurgie aortique
4) DISCUSSION
Cette étude rétrospective menée sur 381 patients ayant présenté une hypotension
artérielle (PAM<65mmHg pendant au moins 5 minutes) en chirurgie aortique et
comparant 72 de ces patients qui ont eu un ECV à 74 autres patients également
hypotendus mais sans ECV, a montré l’association entre une hypotension prolongée et la
survenue de complications cardiovasculaires postopératoire.
L’hypotension artérielle est étudiée depuis de nombreuses années mais il n’existe pas de
consensus quant à la valeur seuil et la durée pour laquelle on peut effectivement
qualifier la baisse tensionnelle d’hypotension. Certaines études se sont intéressées à
tenter de définir ces valeurs seuils pour la PAS, PAD et PAM et sur la durée
d’hypotension à définir (8), mais les études ayant fait le lien entre hypotension
peropératoire et morbi-mortalité ont des définitions différentes entres elles : PAM<30%
Groupe sans ECV
( n=74)
Groupe avec ECV
( n=72)
p
Groupe avec IDM en
postopératoire
(n=49)
p
Troponine préopératoire
(ng/l) 12,72 ± 1,31 24,65 ± 4,19 0.006 17,55 ± 1,96 0.03
BétaBloquant 22 (28.3%) 38 (52.7%) 0,0046 31 (63%) 0.0002
IEC/Sartan 37 (50%) 50 (69.4%) 0.02 35 (71%) 0.04
Statines 52 (70%) 55 (76.3%) 0.7 38 (77.5%) 0.5
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de la valeur de base (10) , PAM<55mmHg (9) ou bien une PAS<67mmHg (7) pendant 8
minutes. Bien que les définitions de l’hypotension artérielle varient selon les études, la
valeur consensuelle diagnostique d’une hypotension est une PAM<65mmHg pendant au
moins 5 minutes. Nous pensions alors qu’il était plus intéressant de s’intéresser à la
durée opératoire passée en hypotension artérielle pour analyser son association avec la
morbi-mortalité postopératoire. En effet, physiopathologiquement, plus la durée
d’hypoperfusion d’organe sera prolongée, plus la reperfusion sera délétère, elle-même
source d’hypotension artérielle par relargage de médiateurs hypotenseurs. Cette
atteinte d’organe liée à l’hypoperfusion peropératoire a été montrée dans des études
que ce soit en terme de dommage myocardique ou rénal (9). L’hypotension et
l’hypoperfusion en résultant est alors la source des complications postopératoires
constatées après ce type de chirurgie : infarctus du myocarde (élévation de troponine)
(18), insuffisance cardiaque par fragilisation d’un myocarde souvent altéré en
préopératoire, accident vasculaire cérébral dans un contexte de sténose carotidienne
préalable et de l’échappement du système d’autorégulation cérébral (10). Ainsi les
résultats de notre étude confortent l’idée que plus l’hypotension est prolongée, plus elle
est délétère, renforçant le rôle de l’anesthésiste à traiter systématiquement et
rapidement toute hypotension peropératoire.
Notre étude nous indique l’intérêt du monitorage par le BIS puisqu’il semble renforcer le
caractère prédictif d’une complication cardio-vasculaire lorsque sa valeur est basse
simultanément à une hypotension. Il est intéressant de noter que la valeur isolée du BIS
n’était pas associée à des complications postopératoires mais que c’est l’association
« Hypotension-BIS » qui l’est, constituant un « double-low » tel que décrit dans l’étude
princeps dite du « triple-low » (17). Il manque pour compléter cet aspect les niveaux
d’anesthésiques employés ce qui n’a pas été fait dans notre étude. Dans l’étude princeps
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(16) il s’agissait de la valeur de MAC en halogéné qui était utilisée or dans notre service
l’hypnose était assurée par l’emploi d’AIVOC (propofol et sufentanyl). Il pourrait être
cependant intéressant d’y associer les valeurs en concentration des hypnotiques et de
définir une valeur seuil afin d’établir si un « triple-low » est atteint dans notre
population d’étude.
Bien que le lien entre BIS bas et morbi-mortalité postopératoire est en débat à l’heure
actuelle des connaissances (19), dans notre étude un BIS bas semble être associé à une
sur morbi-mortalité lorsqu’associée à une hypotension et devrait faire partie du
monitorage peropératoire des patients en chirurgie aortique.
Certaines limites de notre étude sont à soulever. Premièrement il s’agit d’une étude
monocentrique pour laquelle les résultats sont plus difficilement généralisables à une
population nationale du fait de l’effet centre. Les habitudes du service de chirurgie font
que la proportion de patients atteints d’AAA et opérés par chirurgie à ciel ouvert est
élevée par rapport au traitement endovasculaire qui est devenu le traitement de
référence dans d’autres services. (2) Le caractère rétrospectif inhérent à ce type d’étude
comporte également des biais tels que le biais de classement (limité par l’utilisation de
données informatiques mais des erreurs du logiciel non prévisibles sont possibles), le
biais de sélection (le groupe de patients sans ECV apparié est comparable au groupe
sans ECV mais la gravité initiale du patient est différente avec un score ASA plus élevé)
ou bien du biais de confusion par l’existence d’un facteur responsable de l’hypotension
ou de l’ECV non pris en compte.
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Les hypotensions retrouvées dans le groupe avec ECV peuvent être expliquées par des
chirurgies ayant des caractéristiques différentes de celles effectuées dans le groupe sans
ECV. En effet les patients avec ECV ont eu des temps de clampage plus longs et des
saignements peropératoires plus importants amenant à plus d’hypotensions artérielles
malgré la plus grande utilisation d’agents vasopresseurs (Noradrénaline,
Néosynéphrine) et de remplissage vasculaire. Certes ces événements expliquent de fait
les hypotensions prolongées dans le groupe de patients avec ECV, mais le clampage
aortique et les saignements peuvent en soit amener des complications cardiovasculaires
autrement que par l’hypotension : le clampage aortique par exemple augmente la post-
charge qui peut amener à décompenser un ventricule gauche fragile (20) ou bien le fait
que la transfusion en soit est source de morbidité (21).
Notre étude conforte le rôle prédictif de la hausse de la troponine US dans l’apparition
de complications cardio-vasculaires postopératoires en chirurgie non cardiaque. En
effet, alors que le dommage myocardique en chirurgie non cardiaque est associée à une
surmortalité postopératoire, la hausse de troponine postopératoire est alors un facteur
prédictif de mortalité (18) (22) ; mais la valeur de troponine US préopératoire est
également un facteur de risque indépendant de mortalité en chirurgie aortique. (23)
Ainsi il nous semble approprié de mesurer la troponine US en préopératoire et en post
opératoire afin de dépister les patients à risque de complications postopératoires.
De nombreuses études ont montré le rôle délétère de la prise de certains médicaments
en préopératoire de chirurgie majeure. La prise de de bétabloquants amène à plus
d’hypotension artérielle périopératoire et à une surmortalité (11) (24). De même, la
prise de médicaments bloqueurs de l’axe rénine-angiotensine est associée à une
mortalité postopératoire plus élevée (RR=5) en chirurgie vasculaire. (13) De plus l’arrêt
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préopératoire de ces médicaments n’entraîne ni hypertension périopératoire ni
augmentation de la durée d’hospitalisation (25). L’arrêt des IEC ou Sartans en
préopératoire de chirurgie non cardiaque était associée à une diminution de la mortalité
et des complications cardiovasculaires dans une cohorte de plus de 4800 patients (26).
Notre étude retrouve que les patients ayant eu un ECV prenaient significativement plus
d’IEC et sartans, suggérant que l’arrêt de plus de 24 heures voire 48 heures de ces
médicaments serait bénéfique en terme de complications postopératoires. Les statines
ont été décrites comme ayant des propriétés protectrices chez le patient vasculaire en
période périopératoire : stabilisation de la plaque athéromateuse, effet antiagrégant
plaquettaire et anti inflammatoire diminuant le risque de rupture de plaque
athéromateuse. (27) Ainsi le traitement par statines serait bénéfique en période
périopératoire en diminuant le risque d’infarctus du myocarde mais également d’autres
complications telle que l’insuffisance rénale (28). Dans notre étude, on aurait pu
s’attendre à ce que le groupe de patients n’ayant pas eu d’ECV prenait plus de statines en
préopératoire, ce qui n’a pas été le cas. Peut-être faut-il s’intéresser au type de statine
utilisé ou bien au dosage qui conditionne son efficacité pour trouver une association
avec l’ECV.
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5) CONCLUSION
Nos résultats suggèrent que l’hypotension artérielle prolongée en peropératoire de
chirurgie de l’aorte augmente le risque de survenue de complications cardio-vasculaires
notamment d’infarctus du myocarde ainsi que de décès en postopératoire et jusqu’à 1 an
après l’intervention. L’association d’un BIS bas et d’une hypotension est également
associée à une hausse de morbi-mortalité cardiovasculaire. Ces éléments doivent inciter
à traiter rapidement toute hypotension peropératoire et corriger un éventuel surdosage
en anesthésique. La prise préopératoire de bétabloquants, IEC et sartans est associée à
l’apparition de complications cardiovasculaires postopératoires. Ces éléments doivent
inciter le médecin anesthésiste à arrêter les IEC et sartans selon les recommandations
actuelles, et assurer une stabilité tensionnelle peropératoire forte chez les patients sous
bétabloquants. La prise de statines ne protège pas de l’infarctus du myocarde lié à
l’hypotension en postopératoire de la chirurgie aortique.
Mémoire validé par le Pr Pierre CORIAT
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