Hypotension orthostatique : répercussions sur le traitement des maladies cardiovasculaires

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    29-Nov-2016

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<ul><li><p>Hypotension orthostatique : rpercussions surle traitement des maladies cardiovasculaires</p><p>Jacques Mansourati1,2</p><p>1. CHRU de Brest, hpital de La Cavale Blanche, dpartement de cardiologie, 29609Brest cedex, France</p><p>2. Universit de Bretagne Occidentale, EA 4324, 29238 Brest cedex 3, France</p><p>Correspondance :Jacques Mansourati, CHRU de Brest, hpital de La Cavale Blanche, dpartement decardiologie, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France.jacques.mansourati@chu-brest.fr</p><p>Disponible sur internet le :21 juillet 2012</p><p>Presse Med. 2012; 41: 11111115 2012 Elsevier Masson SAS.Tous droits rservs.</p><p>en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com Hypotension orthostatique</p><p>Dossier thmatique</p><p>Miseaupoint</p><p>Key points</p><p>Orthostatic hypotension: Impli</p><p>Several cardiovascular drugs mstatic hypotension especially in sion, coronary artery disease anOrthostatic hypotension is mor</p><p>Supplementation in water and especially salt is generally notrecommended in case of hypertension and heart failure. Edu-cation of patient to preventiveand muscle training of the lotreatment.Midodrine causes supine hypepatients precluding to take ththe afternoon.In severe heart failure, midodrine seems to be helpfulto optimize drug treatment in patients suffering fromhypotension.</p><p>Points essentiels</p><p>s lhypertension artrielllefisance cardiaque.ec des co-morbidits est leladie (prvalence de 23 %).</p><p> antihypertenseurs dont unorisant lhypotension orthos-</p><p>tatique.surtout sale nest pas</p><p> dinsuffisance cardiaque.ventives de contre-pression musculaire et lentranementmusculaire des membres infrieurs doivent faire partie du</p><p>Dans linsuffisance cardiaque svre, la midodrine permet-trait daugmenter progressivement la posologie des diffrentesclasses thrapeutiques en prvenant les symptmes de lhypo-tension orthostatique.tome 41 &gt; n811 &gt; novembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.03.024 counter-pressure maneuverswer limbs must be part of</p><p>rtension in almost 25% ofis medication at the end of</p><p>traitement.La midodrine entrane des hypertensions artrielles de dcu-bitus chez environ 25 % des patients ncessitant son victionen fin daprs-midi.hypertensive agents including a beta-blocker induces morefrequently orthostatic hypotension.</p><p>La supplmentation hydrique et ralisable en gnral en cas dHTA etelderly patients with co-morbidities (prevalence 23%). Inhypertensive elderly patients, the combination of three anti-cations for the treatment of</p><p>ay induce or worsen ortho-patients treated for hyperten-d heart failure.e frequent in polymedicated</p><p>Plusieurs mdicaments vise des traitements pouvant favoriserorthostatique en particulier dan(HTA), la coronaropathie et linsufLe sujet g polymdicament avterrain de prdilection de cette maDans lHTA, lassociation de troisbtabloqueur est une situation favcardiovascular diseases</p><p>cardiovasculaire font partie</p><p> ou aggraver lhypotension1111</p></li><li><p> les antagonistes calciques (et lhydralazine) du fait de leurrle VD et des oedmes des membres infrieurs quils peuventprovoquer.</p><p>Deux autres situations pathologiques cardiaques ncessitentlutilisation des mmes mdicaments pouvant favoriser lHTO. Ilsagit de linsuffisance cardiaque et de la coronaropathie. Dansces deux cas, les inhibiteurs du SRA et les btabloquants sontrecommands. De plus, dans linsuffisance cardiaque, lutilisa-tion du furosmide, parfois des drivs nitrs et la restrictionhydrosode sont recommandes. Dans la coronaropathie, lesinhibiteurs calciques et drivs nitrs, selon ltat fonctionneldu patient, sont source daggravation de lHTO. Les drivsnitrs sont dailleurs impliqus dans lHTO du fait de leur effetVD. L aussi le mdecin se trouve devant un dilemme entre letraitement de la maladie et la ncessit de limiter les</p><p>1112</p><p> surlever la tte du lit.</p><p>J MansouratiLhypotension orthostatique (HTO) est une causefrquente de syncopes, en particulier chez le sujet g poly-mdicament et ayant des co-morbidits (comme le diabte oula maladie de Parkinson) [1]. Elle augmente le risque de chutes,daccidents vasculaires crbraux et mme de mortalit [26].Parmi les causes iatrognes de survenue des HTO, les vasodi-latateurs (VD) et les diurtiques sont le plus frquemment cits.Cet effet secondaire pose ainsi le problme du maintien decertains de ces mdicaments dans la prise en charge dunemaladie chronique comme linsuffisance cardiaque, langor,lhypertension artrielle lorsque le patient est trs symptoma-tique. Certains traitements (pharmacologiques ou non) de lHTOpeuvent aussi tre incompatibles avec ces situations cliniques.Enfin, cest lassociation dautres traitements comme les anti-dpresseurs ou le traitement des troubles urinaires par exem-ple qui accentue le symptme. Il convient alors de prioriser lesindications thrapeutiques.</p><p>Mdicaments vise cardiovasculaire ethypotension orthostatiqueDans les maladies cardiovasculaires, plusieurs situations patho-logiques entranent la prescription de mdicaments pouvanttre lorigine ou aggraver une HTO. Parmi ces situations, lHTAest la plus frquente [79]. La survenue dune HTO dans ce casmet le mdecin devant un dilemme : il faut, dune part,contrler les chiffres tensionnels levs dont les consquencespathologiques sont connues (atteintes cardiaques, accidentsvasculaires crbraux, insuffisance rnale) et, dautre part, nepas nuire au patient en favorisant lHTO qui peut occasionnerdes chutes et des traumatismes voire aggraver le pronostic dupatient [10].Parmi les antihypertenseurs : les alphabloquants provoquent une vasodilatation la foisveineuse et artrielle. Cette classe thrapeutique est moinsutilise et ne figure pas dans les classes dantihypertenseursde premier choix dans les recommandations actuelles ;</p><p> les diurtiques, surtout lorsque le patient a dautres facteursde dshydratation : chaleur ou fivre favorisant la sudation,diarrhe, vomissements ;</p><p> les bloqueurs du systme rnine-angiotensine (SRA) :inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), antagonistesdes rcepteurs de langiotensine II (sartan ou ARA II) ou enfininhibiteur de la rnine. Cette classe peut tre dltre en casde dshydratation en raison du rle du SRA dans ladaptationde la pression artrielle lhypovolmie. Toutefois, lHTO estmoins frquente avec ces antihypertenseurs que lesinhibiteurs calciques par exemple [11] ;</p><p> les btabloquants du fait du ralentissement de la frquencecardiaque empchant son acclration ractionnelle une</p><p>chute tensionnelle ;symptmes lis lHTO.Il ne faut pas oublier que souvent ces patients ont defaon concomitante dautres traitements dont lindication doittre rvalue afin de ne pas majorer la symptomatologiedHTO. Parmi ces traitements : les alphabloquants pour letraitement des troubles mictionnels, les tranquillisants et hyp-notiques, les antidpresseurs tricycliques, les inhibiteurs de laMAO et les myorelaxants. Les soignants doivent garder lespritquil faut tablir des priorits pour les indications de cesdiffrents traitements ainsi que ceux vise cardiovasculaire.</p><p>Moyens thrapeutiques devant unehypotension orthostatiqueGnralement, la prise en charge dune HTO fait appel, dunepart, la recherche dune cause pour la traiter (effets secon-daires mdicamenteux, dshydratation, anmie) et, dautrepart, des moyens non pharmacologiques (encadre 1) et encas de ncessit des mdicaments.La supplmentation en sel et en eau pour augmenter la volmieest la premire mesure voquer, mais elle est souvent limite</p><p>Encadre 1Hypotension orthostatique : traitements non mdicamenteux</p><p>Parmi les moyens non mdicamenteux de traitement delhypotension orthostatique :</p><p> prvenir les situations de dshydratation ;</p><p> la supplmentation hydro-sode est souvent dlicate en cas</p><p>dHTA et contre-indique en cas dinsuffisance cardiaque ;</p><p> lutilisation de moyens de contention (classe 2 ou 3) au niveau</p><p>des membres infrieurs (avant le premier lever) ;</p><p> lentranement musculaire des membres infrieurs avec</p><p>ventuellement laide dun kinsithrapeute ;tome 41 &gt; n811 &gt; novembre 2012</p></li><li><p>en cas de chiffres tensionnels levs ou en cas dinsuffisancecardiaque [12]. Le port de bas ou de collant de contention vienten complment. Le niveau de contention doit tre suffisant(classe 2 ou 3). Pour tre efficaces, les bas de contentiondoivent tre ports avant le lever du lit le matin, ce qui rendleur utilisation difficile surtout chez une personne ge. De cefait, bien que ce moyen soit efficace quel que soit ltat veineuxaux membres infrieurs, la compliance du patient nest pastoujours optimale. Lentranement physique dans le but daug-menter la musculation des membres infrieurs (vlo ou nata-tion) pour amliorer le retour veineux peut apporter un</p><p>Miseaupoint</p><p>Hypotension orthostatique : rpercussions sur le traitement des maladies cardiovasculairesHypotension orthostatiquebnfice chez certains patients. Enfin, lducation du patient utiliser les manoeuvres physiques de mise sous tension desmuscles des membres suprieurs (crocheter les doigts encartant avec force les bras, serrer fortement une balle dansles mains) et infrieurs (en croisant les jambes avec force) peutlui permettre de prvenir les syncopes [13].Le traitement pharmacologique intervient en dernier lieu dufait des effets secondaires potentiels surtout chez des patientsayant une maladie cardiovasculaire. Parmi ces mdicaments,une substance pressive demi-vie courte comme la midodrine(GutronW) (un alpha1-adrnergique entranant une vasocon-striction priphrique) [1416]. Les inhibiteurs de la prosta-glandine (comme lindomtacine) [17] ou la fludrocortisone(AdixoneW) [18] ont un effet favorable sur la volmie. Enfin,lrythropotine semble aussi entraner une augmentation dela volmie et a t aussi propose dans le traitement de lHTO[19] surtout en cas danmie. Ce traitement est toutefoiscoteux et sadministre par voie injectable.</p><p>Situations cliniques et prise en charge del hypotension orthostatique</p><p>Hypertension artrielleChez les sujets hypertendus de plus de 65 ans, 23 % sontatteints dune HT0 [20]. Ce chiffre montre limportance de ceproblme dans la prise en charge de lHTA. Au moment dudiagnostic, il est donc ncessaire de chercher une HTO enparticulier chez le sujet g (encadre 2). Si lHTA est confirme</p><p>Encadre 2Trois rgles dans le traitement de lhypertension artrielle dusujet g</p><p>La recherche dune hypotension orthostatique doit tresystmatique avant de dbuter le traitement.Il faut dbuter par une classe thrapeutique et augmenterprogressivement la posologie. partir de trois antihypertenseurs, dont un btabloquant, le risque</p><p>dhypotension est plus lev.</p><p>tome 41 &gt; n811 &gt; novembre 2012et que le traitement mdicamenteux simpose, lantihyperten-seur doit tre dbut prudemment en utilisant une monothra-pie dans un premier temps puis en ajoutant un autreantihypertenseur, si ncessaire, avec une priode dadaptationprudente du traitement [21]. LHTO peut galement survenirchez un patient ayant bien tolr initialement son traitementantihypertenseur. Il faut savoir dans ce cas le remettre enquestion et le remplacer ou diminuer la posologie. Dans unemme classe thrapeutique, les effets secondaires peuventdiffrer dun produit un autre en fonction de leur pharma-cocintique.Parmi les situations qui semblent favoriser lHTO indpendam-ment des comorbidits ventuelles, lutilisation dun btablo-queur (empchant lacclration de la frquence cardiaque enorthostatisme) ou lassociation dau moins trois antihyperten-seurs semblent les plus nfastes [22]. Dans ces conditions, lepatient doit tre surveill de prs en valuant ses symptmespour adapter le traitement antihypertenseur et prendre lesmesures ncessaires. La mesure ambulatoire de la pressionartrielle (MAPA) permet de vrifier lvolution des chiffrestensionnels au cours du nycthmre et dadapter les horairesdes prises du traitement. En cas de persistance des symptmesmalgr la modification du traitement antihypertenseur, ilconvient aussi de vrifier la participation dautres traitementsantidpresseurs ou antiparkinsoniens.La supplmentation en sel et en eau doit tre prudente du faitde lHTA, mais ce moyen est utile en cas de dshydratation. Lesautres moyens non mdicamenteux sont privilgis ainsi que lefait de surlever la tte de lit qui aurait un effet antidiurtiqueet prviendrait lHTO [23].La midodrine peut tre utilise pour diminuer les symptmeslorsquils deviennent invalidants, principalement au cours de lajourne. Son utilisation la nuit est dconseille en raison de lapossibilit dune lvation de la pression artrielle en dcubitus(chez 25 % des patients traits par midodrine). Cet effetsurvient chez les patients ayant pralablement des chiffrestensionnels levs en dcubitus. Lutilisation de midodrine chezces patients nest donc pas recommande. Dans les autres cas,lorsque ce traitement est utilis, la dernire dose de la journedoit tre administre au moins quatre heures avant le coucher(vers 18 h 00 par exemple). Au cours de la journe, la prise demidodrine permet au patient davoir une certaine activit sanssymptme. Il lui est conseill de ne pas sallonger au cours de lajourne et de se reposer en position assise. La posologie dedpart est de 2,5 mg trois fois par jour avec une augmentationprogressive de 2,5 mg par prise chaque semaine en fonction dela rponse au traitement.Une des limitations de la midodrine est la ncessit de multi-plier les prises rendant lobservance du traitement difficile.Dans les dernires recommandations europennes, la stratgie</p><p> pill-in-the-pocket bien que non value, a t propose ensuggrant par exemple le traitement, ponctuellement, une</p><p>1113</p></li><li><p>1114</p><p>EnIn</p><p>J Mansouratiheure avant de se trouver de faon prolonge dans une positiondebout [24]. Il est de ce fait essentiel de surveiller la pressionartrielle en position couche et assise chez des patients traitspar midodrine. Cette surveillance peut tre aide par le mon-itorage de la pression artrielle et la frquence cardiaque surune table de test dinclinaison par exemple en dcubitus et enposition debout lors de ladaptation du traitement (pour lamidodrine : encadre 3).Lutilisation de la fludrocortisone ou de lindomtacine chez unpatient hypertendu nest pas sans risque et reste peu recom-</p><p>Encadre 3Midodrine</p><p>En cas de coexistence dhypertension et dhypotensionorthostatique, si la midodrine est utilise :</p><p> dbuter par des doses faibles ;</p><p> augmenter la posologie progressivement en surveillant la</p><p>pression artrielle ;</p><p> la pression artrielle doit tre value en position couche et</p><p>debout en saidant ventuellement dune table dinclinaison ;</p><p> la dernire dose de la journe doit tre prise au plus tard </p><p>18 h 00 ;</p><p> la stratgie pill-in-the-pocket pourrait tre utile pour prvenir</p><p>les malaises en cas de position debout prolonge en vitant de</p><p>multiplier les prises.mande surtout chez un sujet g et polymdicament.</p><p>Insuffisance cardiaque</p><p>Loptimisation du traitement de linsuffisance cardiaque enparticulier dans les stades svres est souvent limite par lasurvenue dhypotension lors de lassociation des quatre classesthrapeutiques IEC, btabloqueurs, furosmide et spironolac-tone ou lors de laugmentation des posologies. Une mauvaisetolrance tensionnelle peut survenir chez 35 % des patientstraits par des fortes doses [25] (encadre 4). En dehors de lacontention, de lexercice musculaire et de lentra...</p></li></ul>

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