UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

***FACULTE DE MEDECINE ET PHARMACIE

ANNEE 1990 N° 9

PAR

TRAUMATISMES RECENTS DU RACHISCà propos de 496 cas et de 30 nécropsies)

THESE

POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE(DIPLOME D'ETAT)

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENTLE 12 FEVRIER 1990

I-CONSEIL-AFRICP~I-N ETMALGACHE 1CHARLES MOUHAMED 'OW'l I.'ENS[E1GNE,'M,;\ri ~(;P;:RiEUf!

, 1.. •.'\. M. E. S. - 9,U/'\(;'l4i<'OUGOUInterne des Hôpitaux de Dak~f",vée .0.2. JUiJl JS.~J __ .....

1EnregIStré sous n° #-.0. 0 ~ c ()Né le 26 octobre 1960 à Dakar~=~.,=.-. .._~_,..._.''''''J '1;1-

MEMBRES DU JURY

PRESIDENT:

MEMBRES:

M. Idrissa POUYE

M.Mamadou GUEYE

M. Souvasin DIOUF

Professeur

Professeur

Professeur Agrégé

DIRECTEUR DE THESE : M. Seydina Issa Laye SEYE Professeur Agrégé

Mme BinetaM. Seydina Issa LayeM. Mamadou LamineM. Housseyn Dembel

+M. Cheikh Tidianex M. Jehan Mary

SALl)KASEYESOWSOWTOUREMAUPPIN

AnesthésiologieOrthopédie-TraumatologieMédecine LégalePédiatrieChirurgie GénéraleAnatomie

CHARGES D'ENSEIGNEMENT

M. Jean PierreM. Jean BernardM. Jacques

BENAISMAUFERONMILLAN

Médecine LégaleNeurologieLéprologie

MAITRES - ASSISTANTS

M. Mamadou*M. Moussa FafaM. El Hadj IbrahimaM. OumarM. Abdoul AImamyM. AlainM. Victorino

*M. Adama BandiougouM. AlyMme JacquelineM. Mohamadou GuélayeM. MamadouM. Gora

* Mme HabyM. Omar

+ Maître de Conférencesx Maître de Conférences* En Stage

BACISSEDIOPGAYEI-IANELECOMTEMENDESNDIAYENGOMPIQUETSALLSARRSECKSIGNATE/SYSYLLA

Agrégé AssociéAssocié

PédiatrieBactériologie-VirologieOrthopédie-TraumatologieParasitologiePneumophtisiologieBiophysiqueAnatomie PathologiqueImmunologie (Hématologie)Gynécologie-ObstétriqueBiophysiquePédiatriePédiatriePhysiologiePédiatriePsychiatrie

ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES SERVICESUNIVERSITAIRES DES HOPITAUX

xM. Isidore AloysM. Abdarahmane

*M. MoctarM. AïssatouM. Gisèle

x M. Théodore*M. Niama Diopx M. Mame Thierno Aby

M. DoudouM. Hassanatou

*M. Meïssa

BOYEDIADIOPGAYEWOTO/GAYEOUEDRAOGOSALLSYTHIAMTOURE/SOWTOURE

Anatomie PathologiqueAnatomieHistologie-EmbryologieBactériologie-VirologieAnatomie PathologiqueAnatomieBiochimie MédicaleMédecine PréventiveHématologieBiophysiqueBiochimie Médicale

CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS DES SERVICESUNIVERSITAIRES DES HOPITAUX

xM. MohamedM. El Hadj AmadouM. MamadouM. Serigne AbdouM. MoussaM. Seydou BoubakarM. El Hadj Souleymane

* Mme Mariama Safiétou

+M. MassarM. DjibrilM. Papa NdiougaM. Bernard Marcel

AYADBABABABADIANEBADIANECAMARAKNCISSE

DIAGNEDIALLODIENGDIOP

PneumophtisiologieOphtalmologieUrologieCardiologieElecrro-RadiologieNeuro-ChirurgieOrthopédie-TraumatologieMédecine Interne (CliniqueMédicale TI)NeurologieGynécologie-ObsrrétriqueAnesthésiologieMaladies Infectieuses

x Assistants Associésx Assistants Associés* En Stage+ Chef de Clinique - Assistant Associé

M. Amadou Gallo DIOP NeurologieM. Saïd Norou DIOP Médecine Interne (Clinique

Médicale II)M. Rudolph DIOP StomatologieM. Boucar DIOUF Médecine Interne (Clinique

Médicale II)M. Marnadou Lamine DIOUF Médecine Interne (Clinique

Médicale II)M: Raymond DIOUF O.R.L.M. Saliou DIOUF PédiatrieM. Babacar FALL Chirurgie GénéraleM. Ibrahima FALL Chirurgie Générale

+M. Serigne Magueye GUEYE UrologieM. Michel GUIRAUD DennatologieM. Assane KANE Dennatologie

+M. Abdoul Aziz KASSE CancérologieMme Aminata DIACK/MBAYE PédiatrieM. Jean Charles MOREAU Gynécologie-Obstétrique

+M Claude MOREIRA Pédiatrie*Mme Marne Awa FAYE/NDAO Maladies Infectieuses

M. Moharnadou NDIAYE Chirurgie GénéraleM. Papa Amadou NDIAYE OphtalmologieM. Karnpadilemba OUOBA O.R.L.M. Mohamadou Guélaye SALL PédiatrieM. Marnadou SANGARE Gynécologie-ObstétriqueM. Doudou SARR PsychiatrieM. Moustapha SARR CardiologieM. Amadou Makhtar SECK Psychiatrie

*M. Birama SECK PsychiatrieM. El Hassane SIDIBE Médecine Interne (Clinique

Médicale II)+ Mme Marie-Thérèse SOW/GOERGER Médecine Interne (Clinique

Médicale II)

• En Stage

+ Chef de Clinique - Assistant Associé

ATTACHES - ASSISTANTS DES SCIENCES FONDAMENTALES

M. DaoudaM. Abdoulaye SégaMlle ThérèseM. OumarM. OumarM. AliouM. MamadouMme Khadissatou

DIADlAlLODIENGFAYEFAYEKEBEMBODJSECK/FALL

Biochimie MédicaleHistologie-EmbryologieParasitolgieHistologie-EmbriologieParasitologiePhysiologieBiophysiqueHématologie

ATTACHES - CHEFS DE CLINIQUES

M. Joao Annindo DA VEIGA Médecine Interne (CliniqueMédicale l)

M. Youssoupha FALL Médecine LégaleM. Djibril NOAW CancérologieM. Moustapha NOIR PneumophtisiologieM. Gilbert TENDING O.R.L.

*M. Alé TIUAM Neurologie

* En Stage

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

PERSONNEL DE LA FACULTE

DOYEN M. René NDOYE

PREMIER ASSESSEUR M. Doudou BA

DEUXIEME ASSESSEUR M. Ibrahima Pierre NDlA YE

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS ..

Liste du Personnel établie au 12 juin 1989

1- MEDECINEUNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE

DAKARFACULTE DE MEDECINE

ET DEPHARMACIE

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADEPOUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE

1988 - 1989

PROFESSEURS TITULAIRES

Mme Awa MarieM. HervéM. Fade!M. SambaM. AdrienM. Lamine SineM. Mohamadou

+M. PierreM. MamadouM. Samba NdoucoumaneM. AristideM. BassirouM. Papa DembaM. Ibrahima PierreM. RenéM. IdrissaM. Abibou

"M. Abdou+M. Dédéou

"M. AbdourahmaneM. Ahmédou Moustapha

M. Moussa LamineM. PapaM. AlassaneM. Ibrahima

COLLDELAUTUREDIADHIOUDIALLODIOPDIOPFALLFALTOTGUEYEGUEYEMENSAHNDIAYENDIAYENDIAYENDOYEPOUYESAMBSANOKHOSlMAGA

SOWSOW

SOWTOUREWADEWONE

Maladies InfectieusesMédecine PréventiveGynécologie ObstétriqueParasitologieChirurgie GénéraleO.R.L.Pédiatrie

PhysiologieNeuro-ChirurgieAnesthésiologieUrologieDermatologieAnatomie PathologiqueNeurologieBiophysiqueOrthopédie-TraumatologieBactériologie-VirologiePédiatrieChirurgie Générale

Maladies InfectieusesMédecine Interne(Clinique Médicale II)AnatomieCancérologieOphtalmologieMédecine Préventive

+ Personne1 Associé" Personnel en détachement

PROFESSEURS SANS CHAIRE

M. Oumar*M. SambaM. AbdourahmaneM. Ibrahima

BAODIOPKANESECK

ThérapeutiqueMédecine PréventivePneumophtisiologieBiochimie Médicale

PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE

M. Pierre LAMOUCHE Radiologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

M. José-MarieM. SalifM. Mohamed DiawoM. Mamadou DiakhitéM. Fallou

*Mme MireilleM. Baye AssaneM. LamineM. Babacar

+ M. El Hadj MalickM. Thérèse

M. SémouM. SouvasinMme SylvieM. MomarM. NicolasM. Salvy LéandreM. Mohamadou MansourM. Madoune RobertM. MbayangM. Mohamed Fadel

+M. Mamadou

AFOUTOUBADIANEBAHBALLCISSEDAVIDDIAGNEDIAKHATEDIOPDIOPMORElRA/DIOP

DIOUFDIOUFSECK/GASSAMAGUEYEKUAKUVIMARTINNDIAYENDIAYENDIAYE/NIANGNDIAYE

NDOYE

Histologie-EmbryologieMaladies InfectieusesGynécologie-ObstétriqueDermatologie-VénérologiePhysiologieBactériologie-VirologieUrologieHématologiePsychiatrieO.R.L.Médecine Interne(Clinique Médicale 1)CardiologieOrthopédie-TraumatologieBiophysiquePsychiatriePédiatriePédiatrieNeurologieOphtalmologiePhysiologieMédecine Interne(Clinique Médicale 1)

Chirurgie Infantile

* Personnel en détachement+ Maine de Conférence Agrégé Associé

VICTORIUS

SALl)DIALLO

THIOUNET1DJANI

Mlle Issa BellaM. Mamadou AlimouM. Cheikh Saad BouhM. AyninaM. Mamadou SadialiouM. AliouneM. Papa AmadouM. AmadouM. JeanMme MoniqueM. ModouM. Tharcisse

Mme Rita

MmeAminata

M. Omar

• M . Mohamed Archou

Mme Arlene

1 ASSISTANTSI

BAH ParasitologieBARRY Pharmacie Chimique et Chimie OrganiqueBOYE Bactériologie-VirologieCISSE Physique PharmaceutiqueDIALLO Chimie Générale et MinéraleDIEYE Biochimie PharmaceutiqueDIOP Biochimie PharmaceutiqueDIOUF ToxicologieFOURMENTY Physique PharmaceutiqueHASSELMANN ToxicologieID BotaniqueNKULINKIYE/MFURA

Chimie AnalytiqueNONGONIERMNBEREHOUNGOUDOU

PharmacognosiePhysiologie Pharmaceutique(Pharmacologie etPharmacodynamie)Pharmacie Galénique SocialePharmacologie etPharmacodynamieZoologie

1ATTACHES 1

Mlle Fatou KinéM. MounibéM. Ahmédou Bamba K.M. El HadjMlle MadinaM. AugustinMmeAminata

M. Amadou Elimane

• En Stage

D1ALLODIARRAFAu..KAKANENDIAYE

GUEYE/SANOKHO

SY

Pharmacie GaléniquePhysique PharmaceutiquePharmacie GaléniqueChimie AnalytiqueBiochimie PharmaceutiquePhysique PharmaceutiquePharmacologie etPharmacodynamiePharmacie Chimique etChimie Organique

III PHARMACIEUNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINEET DE

PHARMACIE

IPROFESSEURS TITULAIRESI

M. MarcM. DoudouM. IssaM. Oumar

DAIREBALüSYLLA

Physique PharmaceutiqueChimie AnalytiquePharmacie GaléniquePharrnacie Chimique etChimie Organique

IMAITRES DE CONFERENCES AGREGESI

M. MamadouM. EmmanuelM. Mounirou

+M. BabacarxM. Guy+M. Souleymane+M. Omar

BADIANEBASSENECISSFAYE

MAYNARTMBOUPNDIR

Chimie ThérapeutiquePharmacognosieToxicologiePharmacologie et Pharmacodynamie

BotaniqueBactériologie-VirologieParasitologie

ICHARGES D'ENSEIGNEMENTI

Mme GenevièveM. Balla MoussaM. Bernard

BARONDAFFEWILLER

Biochimie PharmaceutiquePhamiacognosieChimie Analytique

1MA/TRES-ASSISTANTS 1

Mme AnneMme Urbane

RICHARD{fEMPLETANGUY/SAVREUX

Pharmacie GaléniquePharmacieChinùque etChinùe Organique

+ Maîlres de Conférences Agrégé t\ssociéx Maître de Conférences Associé

M. EdmondMme.CharlotteMme.Maye Ndave

+M. Mohamed TallaM. Ma1ickM. Sard NOUfM. Abdoul Aziz

NABHANEFATY/NDIAYENDOYF)NGOMSECKSEMBENETOUREYAM

Prothèse DentaireDentisterie OpératoireParodontologieProthèse DentaireParodontologieProthèse DentairePathologie etThérapeutique

IATTACHES DE FACULTEI

Mme AYssatouMme FatouMmeSoukèye

+ Assistant Associé

BNfAMBADIOPDIAfIlNE

Pédodontie PréventiveMatières FondamentalesOdonto-Stomatologie

II - CHIRURGIE DENTAIREUNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINEET DE

PHARMACIE

IPROFESSEUR TITULAIREI

Mme Renée NDIAYE/SENGHOR Parodontologie

MArl'RES DE CONFERENCES AGREGES

M. Ibrahima-Mme Ndioro

BANDIAYE

Pêdodontie PréventiveOdontologie Préventive etSociale

1 CHARGES D'ENSEIGNEMENTI

M. Gilbert LARROQUE Odonto-Stomatologie

IASSISTANTS DE FACULTEI

Mme ChristianeMme MaïmounaM. Patrick

M. Daouda

+M. BoubacarM. Papa DembaMme AffissatouM. LibasseMlle FatouM. Mamadou Moustapha

M. Abdoul Wahabe

- Personnel en détachement+ Assistant Associé

AGBOTONBADIANEBEYLIE

CISSE

DIALLODlALLONDOYE/DIOPDIOPGAYEGUEYE

KANE

Prothèse DentaireDentisterieBiologie et MatièresfondamentalesOdontologie Préventive etSocialeOdoniologie ChirurgicaleParodontologieDentisterie OpératoireProthèse DentaireDentisterie OpératoireOdontologie Préventive etSocialeDentisterie Opératoire

Il - CHIRURGIE DENTAIREUNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINEET DE

PHARMACIE

IPROFESSEUR TITULAIREI

Mme Renée NDIAYE/SENGHOR Parodontologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

M. Ibrahima*Mme Ndioro

BANDIAYE

Pédodontie PréventiveOdontologie Préventive etSociale

1 CHARGES D'ENSEIGNEMENTI

M. Gilbert LARROQUE Odonto-Slomatologie

IASSISTANTS DE FACULTE 1

Mme ChristianeMme MàimounaM. Patrick

M. Daouda

+M. BoubacarM. Papa DembaMme AffissatouM. LibasseMlle FatouM. Mamadou Moustapha

M. Abdoul Wahabe

• Personnel en détachement+ Assistant Associé

AGBOTONBADIANEBEYLIE

CISSE

DIALLODIALLONDOYF/DIOPDIOPGAYEGUEYE

KANE

Prothèse DentaireDentislerieBiologie et MatièresfondamentalesOdontologie Préventive etSocialeOdoniologie ChirurgicaleParodontologieDentisterie OpératoireProthèse DentaireDentisterie OpératoireOdontologie Préventive etSocialeDentisterie Opératoire

JE

DEDIE

CE

TRAVAIL...

A mon père (in mémoriam)

Tu nous as donné l'exemple de l'homme humble, honnête, travailleur,

aimant sa famille.

Puissions nous ne pas vous décevoir.

A ma mère

Tu es amour et bonté. Ce travail n'est que le résultat de tes sacrifices et

prières.

Amour filial.

A mes frères et soeurs

Pour votre soutien de tous Jes jours, tout mon attachement.

A mes neveux et nièces

Seul le travail paye.

A mes oncles et tantes

Tout mon attachement

A mes cousins et cousines

A mes beaux frères et belles soeurs

ln mémoriam

Ma grand-mère: Marie DIARRA

Mes oncles: Malick, Ousmane, Abou SOW

Ma tante: Marème DIALLO

Mes cousins: Babacar Hamalah DOUCOURE

Samba SOW

A tous mes amis et amies.

A la Famille Ismaïla DIARRA tout mon attachement.

Aux Internes:

Abdoulaye Ndiaye, Habib Sy, Salif Sow, El Hadj Niang, André

Dansokho, Anne-Aurore Sankalé, Cheikhna Sylla, pour l'amitié sincère

qu'ils me témoignent.

A tous les Internes et Anciens Internes des Hôpitaux de Dakar:

Aux Docteurs: Abdoulaye Samb, Malick Diarra, Farhat Guetat, Bachat, toute mon

amitié

A mes Maîtres et Ainés

Professeur Cheikh Tidiane Touré, Babacar Fall,

Aux Docteurs, Nicolas Bassène, El Hadji lbrahima Diop, Souleymane Camara

Vous avez guidé mes premiers pas en chirurgie. J'ai eu le privilège de

bénéficier de la clarté et de la richesse, de votre enseignement. Soyez

assurés de ma toute ma gratitude et de mon profond respect.

A notre Maitre le Professeur Adrien Diop.

J'ai eu l'immense privilège de bénéficier de la qualité de votre

enseignement théorique et pratique. Soyez assuré de mon respectueux

attachement et toute mon estime.

A nos Maîtres les Conférenciers d'Internat

Le Professeur Ahmadou Moustapha SOW

Le Professeur Fadel Ndiaye

Le Docteur Seydou Nourou Diop

J'ai admiré la rigueur et la qualité de votre enseignement. Toute ma

reconnaissance.

Au personnel du Service d'Orthopédie Traumatologie et du Bloc Opératoire de

l'Hôpital Le Dantec.

Au personnel du Service des Urgences et du Bloc Opératoire du Centre de

Traumatologie de Grand-Yo".

Au Docteur Gilbert Ndiaye et au personnel de l'Hôpital Régional de Tambacounda.

A tous les Médecins du C.T.O.

A tous les nageurs de Dakar.

A Fatou Sow, Arlette Cissé; Ami Sow, Cheikh Konté, Anne-Marie Sow

Vous avez fait de ce travail le vôtre toute ma gratitude.

Mes remerciements à tous ceux de près ou de loin ont contribué à l'élaboration de

travail.

A

NOS

MAITRES

ET

JUGES...

A notre Maitre et Président de Thèse

Le Professeur Idrissa POUYE

Vous nous avez accueilli dans votre service et vous nous avez fait

l'honneur de nous confier ce travail. Nous avons été séduit par votre

enseignement théorique et pratique. Nous sommes fiers d'êtrede vos

élèves. Soyez assuré de mon grand respect et de ma grande

gratitude.

A mon Maitre le Professeur Mamadou GUEYE

Vous nous faites le très grand honneur de juger ce travail qui est' aussi

le vôtre. Vos qualités d'enseignant et de chirurgien font de vous un

chercheur et un Maitre aimé et apprécié de tous. Soyez assuré de

toute ma gratitude et de ma grande estime.

'-','

A mon Maître le Professeur Agrégé Souvasin DIOUF

Vous nous faites le très grand honneur de juger ce travail. Vous nous

avez offert votre amitié. Vos conseils, nous ont toujours été fort utiles.

Votre rigueur scientifique, votre esprit critique, vos qualités, de

chirurgien ne sont plus à louer. Vous avez pour une grande part

contribuer à ma formation. Soyez assuré de ma profonde

reconnaissance et de ma grande gratitutde.

A mon Maître et Directeur de Thèse

Le Professeur Agrégé Seydina Issa Laye SEYE

Nous vous remercions de l'honneur et de la confiance que vous nous

faites en nous confiant ce travail. Pas à pas vous avez dirigé et suivi ce

travail avec patience et bienveillance. Vous nous avez offert votre

sympathie spontanée. Vos qualités d'enseignant et de chirurgien ne

sont plus à louer. Soyez assuré de toute notre estime et de toute notre

gratitude.

"Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les

dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à

leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner ni approbation, ni improbation".

INTRODUCTION

2

La colonne vertébrale constitue le pilier central du corps. Elle appartient à deux

appareils:

• locomoteur qui assure des fonctions de statique, de stabilité et de

dynamique

• système nerveux par l'intermédiaire de la moelle épinière et les racines

rachidiennes qu'elle protège.

Les traumatismes du rachis sont graves car pouvant perturber ces différentes

fonctions et le pronostic de ces lésions dépend avant tout de l'atteinte médullaire.

Notre étude porte sur l'analyse de 496 traumatisés du rachis de 1980 à 1988

traités dans les services hospitalo-universitaires d'Orthopédie-Traumatologie de Le

Dantec et de Neuro-Chirugie de Fann.

Au cours de ce travail nous étudierons:

• les bases anatomo-physiologiques du rachis pour mieux comprendre la

biomécanique, la physiopathologie et le traitement des lésions vertébro­

médullaires.

• les principales lésions rencontrées (osseuses eUou articulaires,

médullaires).

• le bilan clinique du traumatisé récent du rachis.

• l'étude analytique et synthétique de différentes observations cliniques et

nécropsiques.

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

4

ORGANISATION GENERALE DE LA VERTEBRE

Nous nous éloignerons volontairement de l'anatomie classique pour n'insister

que sur certaines particularités anatomo-chirurgicales qui nous permettront de

mieux comprendre les lésions, leur évolution et leur traitement.

1 - LE CORPS VERTEBRAL

C'est la partie antérieure de la vertèbre. Sa structure est en coque, avec une

corticale d'os dense, entourant du tissu spongieux disposé en travées se

répartissant suivant les lignes de force.

Sur une coupe vertico-frontale (fig 1), ces lignes de forces sont:

- verticales unissant les plateaux supérieur et inférieur,

- horizontales unissant les deux corticales latérales,

- et obliques unissant les corticales latérales au plateau inférieur.

Sur une coupe sagittale(fig 2). on retrouve les travées verticales, mais il existe

en outre deux autres systèmes de fibres obliques (ou fibres en éventail) qui

partent:

- d'une part (fig 3), du plateau supérieur pour s'épanouir à travers les deux

pédicules vers les deux apophyses articulaires supérieures et l'apophyse

épineuse,

- d'autre part (fig 4), du plateau inférieur pour s'épanouir à travers les deux

pédicules vers les deux apophyses articulaires inférieures et l'apophyse épineuse.

• L'entrecroisement de ces trois systèmes trabéculaires constitue des zones

de forte résistance, mais aussi des zones de résistance moindre, en particulier un

triangle à base antérieure où n'existent que des travées verticales (fig 5) : la zone

de fréquence maximale des fractures-tassements du corps vertébral.

Une compression axiale de 600 kg (fig 6) entraîne une fracture-tassement de

la partie antérieure du corps. Un écrasement de la totalité du corps vertébral avec

une rupture du mur postérieur (fig 7) est obtenu avec une force de 800 kg. Il faut

donc une énergie cinétique dix fois plus importante que le poids du corps, pour

rompre la vertèbre.

.1

3

; \ '.' l'1••. " Il,i!L:.-~-1 .! .1'\l' ., Il!:.

2

4

6 7

Schéma des lignes de forces d'après Kapandji (35)

5

Le corps vertébral augmente de hauteur des parties hautes aux parties

basses de même que sa tranche de section. Sa solidité s'accroît pareillement.

Il - LES PEDICULES

Ce sont deux colonnettes osseuses amarrées au corps vertébral. C'est le lieu

de passage des travées osseuses du corps vertébral au massif articulaire, ce qui

accroît leur résistance et en fait la partie la plus solide de la vertèbre.

'Du fait de leur robustesse, les pédicules servent de support aux vissages

postérieurs. Il est donc indispensable de connaître parfaitement leur morphologie et

leur structure. Nous envisagerons leur étude dans le sens crânio-caudal.

A - Les pédicules de l'axis

Ils unissent les apophyses articulaires supeneure et inférieure. Ils

correspondent en réalité à l'isthme. Ils ont une direction oblique en haut et en

avant.

Le repère de pénétration des vis (fig 8, 9) est un point situé à 10 mm au­

dessus du milieu de la facette articulaire inférieure en prenant une direction

doublement oblique en haut de 20° et en dedans de 20°.

La longueur des vis est de 25 à 35 mm pour un diamètre de 3,5 mm.

B - Les pédicules de C3 à C7.

Ils ont une direction oblique en avant et en dedans de 30°.

Le repère de pénétration des vis est un point situé à 3-4 mm au-dessous du

milieu de la facette articulaire supérieure; si l'on désire pénétrer dans le pédicule

jusqu'au corps vertébral, il faut prendre une direction oblique en dedans de 20Q

(44).

'En fait les risques de blessure du nerf rachidien ou de l'artère vertébrale sont

tels qu'il vaut mieux ne pas dépasser le plan antérieur du massif articulaire.

C - Les pédicules thoraciques supérieurs (T1 à T3)

Ils ont une direction oblique en avant et en dedans de 20 à 30° et en bas de

15°. L'épaisseur des pédicules varie de 3 à 6 mm.

Le repère de pénétration des vis (fig 10) est un point situé à 3 mm sous le

milieu de facette articulaire supérieure, en prenant une direction oblique en dedans

de 20° et en bas de 10° (44).

La longueur des vis est de 25 à 30 mm pour un diamètre de 3,5 mm.

8 '\1 9

Pédicule de l'axis (Roy-Camille: 55)

10 Pédicules dl) Tl bT311 PédiculesT~àT1o

12

Pédicules de L3 à 51

D'après Louis (44)

6

D - Les pédicules thoraciques moyens (T4 à T10)

Ils ont une direction oblique en avant et en dedans de 10° et en bas de 10° .lIs

sont presque sagittaux. L'épaisseur des pédicules est faible de 4 à 6 mm.

Le repère de pénétration des vis (fig 11) est un point situé à 3 mm sous le

milieu de l'articulation postérieure supérieure, soit sur l'horizontale unissant les

bords supérieurs des deux apophyses transverses avec une direction strictement

sagittale et perpendiculaire au plan de la lame (44).

La longueur des vis est de 30 à 40 mm pour un diamètre de 3,5 mm.

E - Les pédicules thoraco-Iombaires (T11 à L2)

Ils ont une direction sagittale sans inclinaison latérale, avec sur le plan

horizontal, une inclinaison faible de 52. L'épaisseur des pédicules est de 8 mm.

Le repère de pénétration et la direction des vis sont les mêmes qu'en T4-Tl0

pour les vertèbres thoraciques, et 1 à 2 mm sous l'articulaire postérieure pour les

vertèbres lombaires.

La longueur des vis doit être de 40 à 45 mm pour un diamètre de 4,5 mm.

F • Les pédicules lombaires inférieurs (L3 à L5)

Ils ont une direction strictement sagittale et sont perpendiculaires à l'axe du

canal vertébral. L'épaisseur des pédicules est croissante caudalement de 10 à 20

mm.

Le repère de pénétration des vis (fig 12) est un point de croisement entre une

ligne verticale passant par la partie sagittale de l'interligne articulaire sus-jacent au

pédicule et une ligne horizontale passant par l'extrêmité inférieure de l'interligne

articulaire, avec une direction sagittale sans inclinaison en L3 et L4 et de 5 à 10°

vers le bas pour L5.

La longueur des vis est de 39 à 4B mm pour un diamètre de 4,5 mm. Ces

pédicules peuvent contenir jusqu'à deux vis de 4,5 mm.

G - Les pédicules sacrés :

Seul le pédicule de Si est suffisamment épais pour permettre un vissage.

Il faut diriger les vis vers les ailerons sacrés à partir d'un carré d'attaque situé

à l'extérieur de l'articulation L5-S1 et du premier trou sacré, au-dessus du

deuxième trou sacré avec une double obliquité à 45° en dehors et en bas (fig 12).

La longueur des vis doit être de 45 à 55 mm pour un diamètre de 4,5 mm.

·Pour Roy Camille (60), (62), la technique de vissage se fait "droit devant" à

l'étage thoracique et lombaire à l'intersection d'une ligne unissant les deux

Rachis thoracique

14

Rachis lombaire

"droit devant" en restant perpendiculaire au plan de la vertèbre

Visée pédiculaire selon Roy-Camille (62)

Visée au centre du massif articulaire selon Roy-Camille (61)

7

apophyses transverses et la verticale passant par le milieu de l'apophyse

articulaire (fig 13, 14, 15, ).

III - LES APOPHYSES ARTICULAIRES

Ce sont des arthrodies dont les facettes articulaires sont planes et recouvertes

de cartilage. Les facettes ont une direction variable ; elles sont horizontales àl'étage cervical; obliques à l'étage thoracique, et sagittales à l'étage lombaire.

Les travées qui passent à travers les pédicules se terminent au niveau des

apophyses articulaires, ce qui explique leur solidité; de plus elles participent à la

stabilité de la colonne vertébrale.

A l'étage cervical inférieur (C3-C7) les vissages postérieurs se font dans la

zone inter-articulaire située au centre du massif articulaire (fig 16) Ces massifs se

présentent comme une série de petites collines au bord interne desquelles coule

une vallée qui est la limite entre les massifs et les lames. En avant de cette vallée

se trouve l'artère vertébrale, élément dangereux à respecter (61). La longueur de la

vis est de 16 mm chez la femme et les sujets trapus et de 19 mm chez les autres

pour un diamètre de 3,5 mm.

A l'étage thoraco-lombaire ils peuvent servir de vissage d'appoint dans les

plaques postérieures à vissage intrapédiculaire pour rendre le montage plus solide

(62). La longueur des vis est de 18 mm pour un diamètre de 3,5 mm.

IV - LES LAMES

Elles s'étendent des pédicules à l'apophyse épineuse au niveau de la ligne

spino-Iamaire qui limite en arrière le trou vertébral.

C'est la voie d'accès à la moelle la plus facile.

Elles servent de support aux crochets du matériel de Harrington, de Cotrel

Dubousset et aux fils de Luque au niveau thoracique et lombaire.

V - L'APOPHYSE EPINEUSE

Née de l'union des lames, elle se dirige en arrière.

D'obliquité et d'épaisseur différentes suivant les étages, elle sert de support

aux ligaments inter et surépineux et participe alors à la stabilité du rachis.

8

VI - LES APOPHYSES TRANSVERSES

Elles s'implantent à l'aplomb des pédicules dont elles constituent le principal

repère sur le plan horizontal.

A l'étage cervical elles circonscrivent avec le pédicule le trou transversaire

lieu de passage de l'artère vertébrale.

-L'apophyse transverse de C6 , proéminente, est un repère constant dans la

chirurgie du rachis cervical par voie antérieure ( tubercule de Chassaignac).

VII - VASCULARISATION VERTEBRALE

Au point de vue artériel, il faut distinguer la vascularisation des corps

vertébraux et celle des arcs postérieurs.

A - Les corps vertébraux

Ils sont irrigués par deux groupes d'artérioles:

des rameaux directs des artères pariétales (branches métamériques des

artères vertébrales, inter-costales, lombaires) pour leur convexité,

des rameaux des artères antérieures du canal vertébral pour leur face

postérieure.

Ces rameaux artériels pénètrent dans l'os par de petits pertuis vasculaires. A

l'intérieur du corps vertébral les artérioles ont une disposition radiaire avec des

rameaux axiaux dirigés vers chacun des plateaux vertébraux où les terminaisons

artériolaires sont en forme de club de golf.

Le disque chez l'adulte n'est pas vascularisé et se nourrit par osmose.

B - L'arc postérieur

Il reçoit des artérioles par ses deux faces: de l'artère postérieure du canal

vertébral et des rameaux dorsaux des artères pariétales.

LES MOYENS D'UNION DES VERTEBRES

Ils assurent la cohésion des différentes pièces vertébrales. Ils comportent les

disques inter-vertébraux et les ligaments.

9

1 - LES DISQUES INTER-VERTEBRAUX

Ils sont au nombre de 23 et vont du plateau inférieur de C2 au plateau

supérieur de S1. Sertis entre les plaques cartilagineuses des plateaux vertébraux,

ils sont constitués par l'anneau fibreux et le noyau gélatineux (fig 17).

A • L'anneau fibreux (annulus fibrosus)

Il constitue la partie périphérique du disque. Il est formé de 20 anneaux

concentriques (fig 18), de fibres collagènes dont l'obliquité est croisée pour

accroître leur force et permettre les mouvements de torsion.

B - Le noyau gélatineux (nucleus pulposus)

Il occupe la partie centrale du disque. A la naissance, il est constitué de tissu

mucoïde contenant 85 à 90 % d'eau .Avec l'âge, ce taux diminue et le noyau

gélatineux ressemble de plus en plus à l'anneau fibreux.

C - Les propriétés du disque

L'état de précontrainte

- la pression au centre du nucleus n'est pas nulle, même quand le disque

n'est pas chargé.(49). Cette pression est due à l'état d'hydrophilie qui le fait gonfler

dans sa loge inextensible.,

- cette précontrainte permet de mieux résister aux efforts de compression et

d'inflexion mais elle diminue avec le temps ce qui explique aussi la fréquence

croissante des lésions discales avec l'âge.

L'auto-stabilité

Elle est permise par j'état de précontrainte. En cas de pression axiale

asymétrique, la pression du nucleus du côté opposé à la compression va appuyer

sur les fibres de j'annulus tendues pour les ramener à la position initiale redressant

ainsi le plateau vertébral.

Les propriétés élastiques

Mais une surchage trop brutale entraîne une destruction des fibres de

l'anneau. Ainsi s'expliquent certaines lésions discales après des efforts violents

répétés.

D - Les efforts de compression sur le disque

Ils sont d'autant plus importants qu'on approche du sacrum.

10

Pour un homme de 80 kg, la tête pèse 3 kg, les membres supérieurs 14 kg et

le tronc 30 kg. Au niveau du disque L5-S1, la charge est de 37 kg en admettant que

le rachis supporte les 2/3 du poids du corps (35).

Différentes postures peuvent accroître la pression sur le disque inter-vertébral.

Nachemson (51) a étudié les modifications de la pression intradiscale de L3 avec

pour norme la pression debout, l'augmentation est de :

- toux ou effort de défécation, 5 à 35 %

- rire, 20 à 30 %

- marche, 15 %

- flexion de côté, 25 %

- flexion avant, 150 %

- levée d'un poids de 20 kilos, dos droit et genoux fléchis, 73 %

- levée d'un poids de 20 kilos, dos courbé et genoux droits, 169 %.

'Ceci explique certaines douleurs déclenchées par le rire par exemple lors

d'une hernie discale, et les douleurs lombaires provoquées ou déclenchées par

certains efforts.

E - La mensuration du disque selon l'étage

Les disques inter-vertébraux représentent environ 20 à 25 % de la longueur

totale du rachis. Plus important que la hauteur du disque, le rapport disque-hauteur

corps vertébral rend bien compte de la mobilité du rachis. Les zones les plus

mobiles ont un rapport plus élevé.

Il - LES LIGAMENTS DU RACHIS

Ils sont au nombre de six et sont de résistance variable. Trois sont continus de

la région cervicale à la région lombaire: ligaments longitudinaux antérieur et

postérieur, et le ligament surépineux. Trois sont discontinus, tendus d'une vertèbre

à l'autre, ce sont les ligaments inter-transversaires, le'\li~game~rit;'J'al:Jne et le ligament/_V '/::\

interépineux. ;;",,(~~7~\

rr(~ \;)A - Le ligament longitudinal anté'r7e4.r (fig ~9;).:'

Il tapisse la face antérieure des corps vertébraux.'-.~I=con~~~~les mouvementsd'extension. <.~

Il est rompu surtout dans les entorses du rachis cervical par hyper extension.

11

B - Le ligament longitudinal postérieur (fig 20)

Il tapisse la face postérieure des corps vertébraux et des disques. Il protège la

moelle des protrusions discales éventuelles. Il contrôle les mouvements de flexion.

C'est le ligament le plus solide ; il est le dernier élément à se rompre dans les

traumatismes par hyperllexion et sa rupture signe l'instabilité.

C - Le ligament jaune (fig 21)

Il est tendu entre le bord inférieur et le bord superieur de deux lames

vertébrales contiguës. Il envoie des expansions sur la capsule articulaire et le trou

de conjugaison.

Riche en tissu élastique, et très résistant, il est en état de tension permanente.

Il constitue avec les lames la syndesmose élastique qui protège la moelle en

arrière et participe au contrôle du mouvement de flexion. Sa résection étendue lors

des laminectomies peut déstabiliser le rachis.

D - Le ligament interépineux (fig 22)

Il occupe l'intervalle compris entre les apophyses épineuses. Il participe au

contrôle des mouvements de flexion du rachis.

E - Le ligament surépineux (fig 22)

Il prolonge en arrière le ligament interépineux. Il est très net à l'étage cervical

et très peu individualisé à l'étage lombaire, ce qui expliquerait, en partie, la

fréquence des lombalgies. Il participe au contrôle des mouvements de flexion du

rachis.

F - Le ligament inter-transversaire (fig 22)

Court, il relie entre elles les apophyses transverses. Il participe au contrôle de

l'inflexion latérale du rachis.

'Le corps vertébral, le disque inter-vertébral et les ligaments constituent, avec

les muscles et la vascularisation, une poutre composite de très grande résistance.

LA COLONNE VERTEBRALE

L'empilement des vertèbres unies par les disques et les ligaments constitue la

colonne vertébrale.

22

J-l""'~=FI ! ;J ~ ,\ i: 1,'

f -l"f

1 Il.~-,--:'P/';'Je----f; ,,

a - ligament longitudinal antérieur

b - ligament longitudinal postérieur

c - ligament jaune

d - ligaments intertransversaires

e - ligaments interépineux

f - ligaments surépineux

19

20 21

Ligaments du rachis: Kahle (34)

12

1 - LES COURBURES VERTEBRALES

Rectiligne dans le plan frontal, la colonne vertébrale présente quatre

courbures dans le plan sagittal (fig 23) qui sont, du point de vue phylogénique, le

résultat de l'adaptation du rachis aux modes de locomotion des êtres vivants

bipèdes.

Ces différentes étapes sont retrouvées au cours du développement de

l'individu (ontogénèse), de l'état embryonnaire à la station debout (fig 24).

D'un point de vue mécanique, les régions plus ou moins fixes (thoracique et

sacrée) ont gardé leur courbure primitive, les régions mobiles (cervicale et

lombaire) ont inversé la leur.

Il - LE CANAL VERTEBRAL

La colonne vertébrale doit assurer le passage et la protection des éléments

nerveux et leurs annexes, par le canal vertébral et les trous de conjugaison.

Le canal vertébral est constitué par la juxtaposition des trous vertébraux du

trou occipital (foramen magnum) au hiatus sacré.

A - Les parois du canal

La paroi antérieure plane correspond à la face postérieure des corps

vertébraux et des disques invertébraux, tapissée par le ligament longitudinal

postérieur. Elle constitue une menace de compression nerveuse lors des

processus traumatiques, arthrosiques, tumoraux ou pottiques par cyphose

angulaire, esquille, ostéophytose, migration de disque ou d'abcès.

La paroi postérieure en forme dièdre est constituée par l'alternance des lames

vertébrales et des ligaments jaunes. C'est la paroi d'accès au canal la plus facile

par voie interlamaire ou par ponction.

Les angles latéraux correspondent aux pédicules vertébraux et aux trous de

conjugaison. Ces trous peuvent être réduits par des excroissances provenant

d'apophyses articulaires, de fractures et de luxations des articulaires.

B - La lumière du canal

Prismatique et triangulaire dans les régions cervicale et lombaire, elle est àpeu près cylindrique dans la région thoracique. On distingue:

- des zones élargies (les charnières occipito-cervicale, cervicale inférieure et'

lombo-sacrée) correspondant aux zones de plus grande mobilité rachidienne.

Il. _ C%l!le t'ulib',llt,

vwe poslùir;nt (d'rtJ·rh r. R !Cha).

b - CO/(Hllie vtrlibr(ll~,

Il,,e I/ll/,Ide ('/"1/"'1 l'. Nlchtr).

Rouvière (54)

CO/Oll/le I/ofS{J/e,

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c - CololI'!e l't,tt'b,rtl t ,

v"e Il'I/biture (d'npr~s r. Nic!l

G

1i

,!~

13

- des zones retrécies (cervicale haute, thoracique moyenne et sacrée), moins

mobiles et qui exposent plus fréquemment les formations nerveuses aux

compressions traumatiques, arthrosiques, infectieuses ou tumorales.

C - Longueur du canal:

Elle peut varier entre les mouvements de flexion-extension de 5 à 9 cm.

111- LES TROUS DE CONJUGAISON

Ils livrent passage et protègent les nerfs rachidiens et les vaisseaux qui les

accompagnent. Seuls les nerfs Cl et C2 empruntent respectivement un orifice dans

les membranes occipito-atlantale et atlanto-axoïdienne.

Les dimensions des trous sont diminuées par les mouvements d'extension, de

flexion latérale et de rotation du même côté, les hernies discales, les arthroses, les

luxations et les fractures-luxations des articulaires. Elles sont augmentées en

lIexion, flexion latérale et rotation du côté opposé, et quand la distance

intersomatique est agrandie par un greffon encastré.

IV • LES FONCTIONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE

A - La fonction de statique

La présence des courbures rachidiennes augmente la résistance du rachis

aux efforts de compression axiale. La résistance d'une colonne présentant des

courbures est proportionnelle au carré du nombre des courbures mobiles plus un

(fig 25)

R = N2 + 1

Le rachis, avec ses trois courbures mobiles, est dix fois plus résistant que s'il

était uniforme. Les courbures du rachis entrent en harmonie avec les autres

courbures du corps humain. Ce dernier serait 50 fois plus résistant que s'il n'en

présentait aucune.

B • La fonction de stabilité (41), (42), (45)

La stabilité vertébrale est la qualité grâce à laquelle les pièces vertébrales

peuvent maintenir leur cohésion dans toutes les positions physiologiques du corps.

L'instabilité ou la perte de stabilité est le processus pathologique qui peut aboutir àdes déplacements vertébraux au-delà des limites physiologiques.

."

25

r" ~. v '.

N=O N=1

R=1 R=2

a b d

.;

Résistance d'une colonne présentant des courbures: Kapandji (35)

14

1°) La stabilité verticale (fig 26)

La juxtaposition des vertèbres permet de suivre les lignes de forces de

pesanteur du crâne au bassin. Le crâne transmet son poids au rachis par deux

colonnes au niveau de l'atlas qui se transforment en trois colonnes au niveau de

l'axis:

- la colonne antérieure, la plus volumineuse, est formée par l'alternance des

corps vertébraux et des disques jusqu'au plateau sacré

- les deux colonnes postérieures sont constituées par l'empilement des

apophyses articulaires.

Le sacrum sera chargé de transmettre ensuite les contraintes au bassin par un

nouveau système à deux colonnes, vers les deux membres inférieurs.

Les colonnes sont reliées entre elles par des étais horizontaux segmentaires,

représentés par les pédicules et les lames.

Les apophyses transverses et épineuses ne participent pas au système de

stabilité, sauf en cas d'hyperlordose accentuée, entraînant le téléscopage des

apophyses épineuses comme dans la maladie de Baastrup par exemple.

En C2 et L5 ces colonnes présentent une angulation isthmique qui favorise

l'apparition de la spondylolyse.

L'instabilité d'un rachis traumatisé est proportionnelle au nombre de colonnes

rompues. La cotation des lésions vertébrales tient compte des éléments capitaux

de la vertèbre. On donne le coefficient (fig 27) :

• 1 à chaque colonne vertébrale rompue (disco-corporéale et apophyso-

articulaire)

• 0,5 à chaque étai horizontal rompu (lames et pédicules)

• 0,25 à chaque apophyse transverse ou épineuse rompue.

En cas de perte de substance de la colonne antérieure il faut donner le

coefficient d'instabilité 2 et pour la colonne postérieure le coefficient 1,5.

Un rachis lésé devient instable quand la somme des coefficients

précédents atteint ou dépasse 2 : (Sb;:: 2).

Quand la somme est strictement inférieure à 2 (Sb < 2) le rachis est stable.

'11 faut distinguer deux types d'instabilité:

-l'instabilité" osseuse" provisoire (deux ou trois colonnes rompues dans le

secteur osseux) jusqu'à l'apparition d'un cal osseux solide.

%

1~ ~

;,/ ,'C <, "'/ /

::.y /

,/ /

,;

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1:: /

~~ :""

/;'

26

27

TION OE L'INSTABILITE

somme des coefficients lésionnels

(un seul par slruclure)

Théorie de la stabilité rachidienne d'après Louis (45)

15

-l'instabilité "disco-ligamentaire" définitive (deux ou trois colonnes rompues

dans le secteur articulaire).

2°) La stabilité horizontale

La stabilité est assurée, au niveau de chacun des segments mobiles

vertébraux, par un couple mécanique fait de butées osseuses et de freins

ligamentaires.

- en flexion, la stabilité est assurée par les freins ligamentaires situés en

arrière du nucleus pulposus et le contact des facettes articulaires et en C1­

C2 par le contact apophyse odontoïde -arc antérieur de l'atlas

en extension, elle est assurée par les freins ligamentaires situés en avant

du nucleus pulposus et par le contact des apophyses épineuses entre elles.

le contrôle des mouvements de rotation et d'inclinaison latérale est lié à

l'orientation des facettes articulaires.

C - La 1onction dynamique

On distingue, au niveau du rachis, deux grandes régions: la charnière crânio­

vertébrale sans disque et la partie discale de C2 au sacrum.

1°) - La charnière crânio-vertébrale

- le 1er segment mobile est représenté par la facette supérieure des masses

latérales de l'atlas avec les surfaces des condyles de l'occipital. C'est la zone de

flexion-extension.

- le 2éme segment mobile comporte deux groupes d'articulations:

• une médiane atlanto-odontoïdienne qui assure la rotation

• deux latérales atlanto-axoïdiennes qui fonctionnent synchroniquement

avec la médiane pour assurer essentiellement une rotation.

Les traumatismes en flexion ou en extension du rachis cervical supérieur

favorisent la rupture de l'odontoïde située sur le plan horizontal de flexion­

extension entre les deux articulations atlanto-axoïdiennes latérales.

Cette zone assure 25 % de la flexion-extension et 50 % de la rotation du

rachis cervical, ce qui explique que l'arthrodèse occiput-C1-C2 soit très invalidante,

puisqu'elle bloque une bonne part de la mobilité du rachis cervical.

2°) Pour le reste du rachis

La dynamique se fait par l'intermédiaire des disques intervertébraux et des

articulations postérieures dont les mouvements sont couplés.

16

D - La fonction de protection nerveuse

La morphologie vertébrale est aussi déterminée pour protéger le contenu

radiculo-médullaire dans le canal vertébral et les trous de conjugaison.

Toute altération de la morphologie ou tout déplacement peut entraîner une

modification du calibre du canal vertébral ou d'un trou de conjugaison et provoquer

une compression., d'où l'intérêt de la myélographie, de la tomodensitométrie et,

mieux, de la résonnance magnétique nucléaire pour apprécier le degré de

retrécissement du canal et proposer rapidement le geste de décompression

adéquat.

L'AXE RADICULO-MEDULLAIRE

La moelle et les racines rachidiennes sont les parties du système nerveux

protégées par le canal vertébral.

1 - MORPHOLOGIE RADICULO-MEDULLAIRE

A - La moelle épinière

C'est un long cordon cylindrique de 45 cm de longueur se terminant par un

prolongement filiforme de 25 cm : le filum terminale. Sa consistance friable

explique sa fragilité aux traumatismes. Son calibre, de 10 mm en moyenne,

présente deux renflements : l'un cervical, l'autre lombaire correspondant à

l'émergence des nerfs des membres supérieurs et inférieurs.

Elle épouse les courbures vertébrales, ce qui lui laisse assez d'aisance dans

les zones élargies du canal. Au niveau thoracique, il suffit d'un retrécissement d'un

tiers du canal pour la comprimer.

B - Les racines rachidiennes

En dehors des deux premiers nerfs spinaux (C1 et C2), l'émergence du nerf

se fait dans le trou de conjugaison où il est menacé dans les traumatismes,

l'arthrose et l'hernie discale.

Il - LA SYSTEMATISATION DE LA MOELLE EPINIERE

La structure médullaire reste très homogène avec un axe gris central, en aile

de papillon, entouré de substance blanche(fig 27).

Coupe transversale de la moelle cervicale au niveau de C6

d'après Stauffer (70)

1 - faisceau spinobulbaire

2 - fasciculus cuneatus

3 - faisceau pyramidal croisé

4 - faisceau spi no-thalamique latéral

5 - faisceau spino-thalamique antérieur

6 - faisceau pyramidal

A - fibres à destinée sacrée

B- fibres à destinée lombaire

C - fibres à destinée thoracique

D - fibres à destinée cervicale

\.

17

La moelle a deux grandes fonctions:

une fonction de conduction nerveuse, en livrant passage, à travers la

substance blanche, aux grandes voies motrices et sensitives.

une fonction autonome, par l'existence, dans la substance grise, de centres

réflexes somatiques et médullaires végétatifs.

L'atteinte directe de ces centres, dans les traumatismes médullaires, a toutes

les chances d'être définitive.

Il est important de retenir que les fibres les plus périphériques sont àdestination sacrée. L'atteinte du territoire sacré signe une lésion médullaire

complète avec peu de chance de récupération. Par contre, l'intégrité des fibres

sacrée signifie une lésion incomplète avec un meilleur pronostic.

III - LA TOPOGRAPHIE VERTEBRO-MEDULLAIRE

- Les repères disco-corporéaux permettent une plus grande précision dans

l'étude de la topographie des myélomères (fig 28). Les myélomères cervicaux et

thoraciques se projettent au niveau du corps vertébral qui précède leur chiffre, àl'exception de C8 et T12 se projetant respectivement sur les disques CG-C7 et T1 0­

T12. Les myelomères L1 à 85 se projettent entre T11 et le disque L1-L2 où se fait,

le plus souvent, la terminaison de la moelle épinière (43), (44).

- Les atteintes de la charnière dorsa-lombaire entraînent des lésions du cône

médullaire graves du fait:

• de la forte concentration des myelomères à ce niveau .

• et du risque de destruction des centres autonomes réflexes (vésico­

sphinctériens).

IV - LA DYNAMIQUE VERTEBRO-MEDULLAIRE

Le rachis transmet à la moelle ses variations de longueur et de courbure.

En extension, la moe/le se plisse et élargit son calibre, aux dépens de sa

longueur qui diminue ,sans présenter de glissement axial.

En flexion, la moelle prend un aspect rectiligne et lisse et vient au contact de

C5 et L4 à la hauteur desquelles les rapports ostéo-méningo-médullaires

demeurent immuables. Tout déplacement post-traumatique important de C4-C5 ne

signifie-t-il pas une lésion médullaire?

28

"

"~~o~~Tll~

.. \

LJ

•

Topographie vertébro-médullaire

d'après Louis (44)

....

18

Les renflements cervicaux et lombaires sont les plus soumis aux forces

d'étirement car ils sont situés dans les secteurs de plus grande mobilité..rachidienne .

•A la lumière de cette dynamique vertébro-médullaire, nous comprenons

certains phénomènes pathologiques:

L'hyperflexion par mécanisme exagéré des phénomènes de tension

maximale au niveau des renflements cervical et lombaire peut entraîner des

lésions neurologiques, sans qu'une lésion osseuse particulière soit

nécessaire.

La perte d'élasticité de la moelle ou l'adhérence de celle-ci, aux parois du

canal vertébral (par becs ostéophytiques, hernies discales), peuvent être à

l'origine de troubles dynamiques de la moelle et des racines, responsables

de syndromes douloureux.

v - LA VASCULARISATION DE LA MOELLE

La moelle épinière et l'encéphale représentent 1/50e du poids du corps, mais

ils consomment 1/5e de l'oxygène sanguin. Une ischémie de plus de trois minutes

entraîne des lésions d'infarcissement irréversibles et le retour de la fonction

dépendra du nombre de fibres et de cellules épargnées (22).

'Ceci montre que la vascularisation de la moelle est capitale et que cette

dernière est très sensible à l'anoxie.

Cette vascularisation est sous la dépendance de l'artère spinale, née d'une

artère pariétale à l'entrée du trou de conjugaison. Chaque trou de conjugaison est

un site possible d'origine d'une artère médullaire nourricière, d'où l'attention

particulière dans les abords antérieur et antéro-Iatéral du rachis. La cautérisation

bipolaire et non unipolaire sera utilisée avec précaution. Le bouchon hémostatique

ne devra arrêter que le saignement veineux.

Cette artère se divise en deux branches:

- une branche radiculaire ventrale plus volumineuse qui contourne le cordon

antérieur et se divise, au niveau du sillon médian, en deux branches ascendante et

descendante s'anastomosant avec les branches homologues des métamères sus

et sous-jacents, pour constituer l'artère spinale antérieure.

- une branche radiculaire dorsale qui longe la racine dorsale. Au contact de la

moelle, dans le sillon collatéral postérieur, elle se divise en deux branches,

19

ascendante et descendante de chaque côté, qui participent ,par anastomose, avec

les artères des"ll1étamères voisins, à la formation d'une paire d'artère spinale

postérieure.

- Les artères verticales sont anastomosées transversalement ou obliquement

à la surface de la moelle pour former un réseau artériel à larges mailles: le cercle

artériel périmédullaire.

La distribution artérielle profonde s'effectue suivant deux territoires:

- un territoire périphérique, pour la substance blanche, alimenté par les

artères spinales postérieures et le cercle artériel périmédullaire,

- un territoire central, pour la substance grise, qui reçoit les branches sulco­

commissurales de l'artère spinale antérieure.

-La vascularisation artérielle est terminale dans la substance médullaire,.ce

qui explique la nécrose définitive (21). La densité capillaire est 4,5 fois plus

importante dans la substance grise que dans la blanche, avec un flux sanguin 15,4

fois plus important (22). Ceci est l'expression des besoins plus élevés de la

substance grise, montre la vulnérabilité de la zone centrale et explique la nécrose

centrale première et précoce dans les lésions post-traumatiques.

Les artères radiculo-médullaires sont moins nombreuses que les nerfs

. spinaux. On compte sept ou huit artères radiculaires antérieures et douze artères

radiculaires postérieures. La moelle cervicale a deux à quatre artères principales,

la moelle thoracique deux à trois artères principales et la moelle lombo-sacrée une

seule artère principale, l'artère d'Adamkiewicz qui naît d'une artère intercostale ou

lombaire, un peu plus souvent à droite qu'à gauche entre T8 et L2.

Les troncs artériels radiculo-médullaires sont sacro-saints. Ils sont menacés,

lors des compressions, des traumatismes directs (fractures, interventions

chirurgicales), accidents vasculaires, infections.

Les risques sont accrus dans la région médiothoracique du fait:

de l'étroitesse du canal médullaire

du petit calibre des troncs artériels radiculo-médullaires

des anastomoses artérielles moins nombreuses

des artères nourricières de la moelle (distribution profonde), moins

nombreuses par unité de surface et plus petites que dans les zones

cervicale et lombaire.

20

-Les artères à destinée thoracique et lombaire peuvent être atteintes

directement ou indirectement dans la chirurgie cardiaque, abdominale, rénale et

vasculaire, expliquant certaines paraplégies inattendues. Cependant cette

complication est rare, témoignant de l'existence des voies de suppléance

anastomoses et cercles périartériels. C'est pourquoi la ligature des artères

segmentaires doit être aussi proche que possible de l'aorte d'où elles naissent.

LES LESIONS RENCONTREES

22

LES LESIONS OSTEOARTICULAIRES

1 - LES ENTORSES ET LES LUXATIONS

Ce sont des lésions des moyens d'union inter-vertébraux, pouvant conduire à

un déplacement vertébral au-delà des limites physiologiques et constituer, dès lors,

une menace pour la moelle dans le canal vertébral et les racines rachidiennes

dans les trous de conjugaison.

Dans la luxation, le déplacement est permanent alors que, dans l'entorse ,il

n'y a pas de déplacement, ou s'il existe, il s'est spontanément réduit.

A - L'entorse

10) - Il existe deux variétés anatomo-cliniques :

- la flexion-détraction entraîne la rupture des moyens d'union situés en arrière

du nucleus pulposus : ligaments surépineux, interépineux, jaunes, capsules

articulaires, ligament longitudinal postérieur, partie postérieure de l'anneau fibreux.

La déchirure peut se poursuivre vers j'avant (72).

- l'extension-détraction entraîne la rupture des moyens d'union situés en avant

du nucleus pulposus : ligament longitudinal antérieur et partie antérieure de

j'anneau fibreux (72).

20) - L'évolution spontanée vers la guérison ligamentaire est

aléatoire. Ces lésions instables évoluent souvent vers un déplacement secondaire

avec sténose du canal vertébral et des trous de conjugaison.

30) - Ce qui explique le diagnostic tardif quand la lésion est

inapparente. Seuls les clichés dynamiques du rachis cervical, après la disparition

de la contracture et la sédation des douleurs, nous permettent de voir certaines

lésions (48) :

en extension-détraction, nous avons:

un baillement antérieur de l'espace intervertébral avec ou sans

arrachement d'un fragment du listel vertébral

un rétrolisthésis monodiscal.

- la perte de parallèlisme des facettes articulaires

en flexion-détraction, nous avons:

- un antélisthésis supérieur ou égal à 3 mm

23

un baille ment interépineux.

la perte du parallèlisme des facettes articulaires.

la perte du contact d'au moins 50 % des surfaces des facettes articulaires

la rupture angulaire de l'alignement corporéal, appréciée sur la ligne de

projection du mur postérieur des corps vertébraux supérieure ou égale à15%.

'La présence d'au moins trois de ces éléments est nécessaire pour affirmer la

gravité des lésions ligamentaires ; dans ce cas l'entorse est grave. L'entorse

bénigne, quant à elle, est une lésion stable et peu évolutive.

B) - Les luxations

n -Il existe deux variétés anatomo-cliniques en fonction de la

position respective des articulaires postérieures:

la luxation unilatérale (Sb = 2): il s'agit d'une rotation vertébrale de 30 à 45°.

Une seule des deux articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente est passée

en avant de l'articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente. Il se produit un

retrécissement du canal vertébral et surtout du trou de conjugaison homolatéral, ce

qui explique la prédominance de la symptomatologie radiculaire.

la luxation bilatérale (Sb = 3) : il s'agit d'un mouvement de translation vers

l'avant. Les articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente passent toutes les

deux en avant des articulaires supérieures de la vertèbre sous-jacente. Elle peut se

faire avec ou sans accrochage des facettes articulaires. Il se produit un

retrécissement du canal vertébral, ce qui explique la prédominance de la

symptomatologie médullaire.

'On note le maximum de fréquence de ces lésions au rachis cervical, du fait

de la taille et de l'orientation des facettes articulaires

2°) - Evolution spontanée

Ces lésions instables sont parfois de réduction difficile, du fait de l'accrochage

des facettes, et la cicatrisation des ligaments est aléatoire.

3°) - La luxation C1-C2

Une distance, entre j'arc antérieur de C1 et l'apophyse odontoïde supérieure

à 3-5 mm , signe la rupture du ligament transverse. La lésion est alors instable.

24

Il - LES LESIONS DISCALES (PURES)

Les lésions discales post-traumatiques sont rarement isolées. Elles sont

presque toujours associées à d'autres lésions ligamentaires ou osseuses.

C'est uniquement une hernie discale, cervicale ou dorsale, par expulsion du

noyau fibreux à travers le ligament longitudinal postérieur. Seule l'existence d'un

déficit médullaire permet de l'affirmer.

III - LES FRACTURES, FRACTURES-LUXATIONS

A • Instables

Ces lésions sont instables quand la somme des coefficients d'instabilité est

supérieure ou égale à 2.

1°) - Les fractures de la colonne antérieure

Pour le corps vertébral, nous retrouvons:

la fracture-tassement du corps vertébral supérieur à 50 % de la hauteur

vertébrale (Sb = 2)

la fracture communitive avec éclatement du corps vertébral, le fragment

postérieur pouvant menacer la moelle en arrière (Sb = 2)

la fracture frontale du corps vertébral, l'expulsion de la partie antérieure

déstabilise la colonne antérieure (Sb = 2)

Pour l'odontoïde, nous retrouvons les fractures du col et de la base (type Il et

III d'Alonzo et Anderson) (2) avec un trait horizontal ou oblique postérieur (plus

grave car plus de risque de pseudarthrose) (57).

2°) - Les lésions des colonnes postérieures

Ce sont:

- la fracture-luxation des articulaires

- la fracture bilatérale des articulaires

- la fracture d'une articulaire et de la luxation du côté opposé.

3°) - Les lésions des colonnes antérieure et postérieures

Trois colonnes sont atteintes. Ce sont :

- la fracture à trait horizontal, seat-belt fracture ou fracture de Chance (Sb=3).

Le mécanisme est une flexion-détraction. La lésion est purement osseuse

en avant et se prolonge dans les pédicules, les lames, le ligament

interépineux (15).

25

la fracture en lear-drop (Sb = 3), Le mécanisme esl une hyperflexion el une

impaction d'un corps vertébral dans le corps immédiat. La lésion est

horizontale, partant en arrière du ligament interépineux, sectionnant le

ligament jaune, les capsules, les ligaments des zygapophyses articulaires,

le ligament vertébral postérieur et le disque, A ce niveau, le trait va

s'épuiser dans le corps vertébral sus-jacent ou sous-jacent. Il va détacher

un petit fragment osseux volontiers triangulaire, et" tel une goutte d'eau,

semble perler de la vertèbre supérieure,

la fracture en tear-drop de C2 (Sb = 3) constitue une entité lésionnelle, Le

mécanisme est une hyper-extension, Le trait débute sur la partie antérieure

du corps de C2 dont il détache le coin antéro-inférieur, Selon l'importance

de l'énergie du traumatisme, il continue dans le disque C2-C3, puis au­

travers des structures ligamentaires,

la fracture-luxation "slice-fracture" (Sb = 3) : le mécanisme est une flexion­

rotation, La lésion est une fracture à trait horizontal du plateau supérieur de

la vertèbre sous-jacente associée à une luxation bilatérale,

la fracture de l'odonto'lde associée à une luxation postérieure de Cl-C2

(Sb = 3),

la fracture bipédiculaire de C2 associée à une atteinte du disque C2-C3

(Sb = 3) : c'est la fracture de Hagman, Le mécanisme est une

hyperextension associée à une traction verticale,

Deux colonnes sont atteintes:

une colonne antérieure et une colonne postérieure = (Sb = 2) C'est la

fracture du corps vertébral associée à une luxation ou à la fracture

articulaire,

une colonne postérieure et deux étais = (Sb = 2) C'est l'éclatement 'd'une

articulaire,

la fracture des masses latérales de Ct déplacée (fracture de Jefferson)

(33), Le mécanisme est une compression axiale, La fracture est instable s'il

y a une rupture du ligament transverse, confirmée par le cliché bouche

ouverte. Ce cliché devra montrer le bord externe des masses latérales de

l'atlas qui déborde le bord externe des surfaces articulaires

correspondantes de J'axis sur plus de 7 mm,

B - Stables

Ces lésions sont stables quand la somme des coefficients d'instabilité est

strictement inférieure à deux, mais il faudra toujours se méfier de l'association des

26

lésions ligamentaires et discales occultes qui peuvent faire sous-estimer

l'importance des lésions anatomiques.

1°) - Les lésions de la colonne antérieure

Ce sont:

la fracture avec tassement du corps vertébral inférieur à 50 % de la hauteur

vertébrale avec respect du mur postérieur (Sb = 1). Il n'y a pas de rupture

du ligament longitudinal postérieur

la fracture de l'odontoïde: le type 1d'Alonzo et Anderson ou la fracture de

l'apex et le type Il et III avec un trait oblique antérieur.

2°) - Les lésions de la colonne postérieure et des étais

la fracture d'une articulaire (Sb = 1)

la fracture pédiculaire (Sb = 0,5) de diagnostic difficile

la fracture bipédiculaire (Sb = 1) : toujours rechercher une lésion associée

la fracture d'une lame (Sb = 0,5)

'Cependant , lors d'une laminectomie, le coefficient d'instabililé passe à i ,5.

la fracture d'une épineuse ou d'une apophyse transverse (Sb = 0,25).

la fracture séparation du massif articulaire, les traits passant par le pédicule

et la lame (Sb = 1,5).

LES LESIONS MEDULLAIRES

Les lésions médullaires élémentaires expliquent les troubles neurologiques.

Elles peuvent revétir différentes formes.

La compréhension des mécanismes des lésions élémentaires permettra aussi

d'imaginer leur traitement préventif et d'améliorer, un jour, le sort de ces

traumatisés vertébro-médullaires.

1 - LES COMPRESSIONS MEDULLAIRES

Elles sont causées par:

- les retrécissements du calibre du canal vertébral par un déplacement

vertébral non réduit ou instable, d'une esquille osseuse protusive et de fragments

discaux rompus qui peuvent l'être sur plusieurs étages.

- les hématomes extra-duraux rachidiens qui accompagnent souvent les

lésions osseuses et vasculaires (artères méningées).

27

Ces compressions peuvent être à l'origine des lésions médullaires

élémentaires ou les majorer.

Il - LA CONTUSION MEDULLAIRE

A - La nécroseC'est la lésion fondamentale de la contusion médullaire elle est quasi-

constante et irréversible.

1°)_ la nécrose hémorraaique est centro-médullaire et intéresse

toujours la substance grise. Elle débute, dès la 15ème minute, par des altérations

vasculaires avec diapédèse des érythrocytes, vacuolisation et gonflement

endothélial. Cette nécrose s'étend de façon radiaire et longitudinale, avec

destruction de la substance grise à la 4ème heure, et , à la 24ème heure, elle a

déjà touché la substance blanche.

Ces lésions endothéliales vasculaires sont dues à la libération locale de

neuro-transmetteurs vasa-constricteurs contenus dans les axones mono­

aminergiques. La noradrénaline semble en être le principal responsable.

'Expérimentalement, chez les gros mammifères, un traumatisme cinétique de

500 gm.cm sur la dure-mère entraîne les mêmes lésions avec une augmentation

locale du taux de noradrénaline. L'instillation isolée de noradrénaline reproduit les

mêmes lésions. L'administration, avant le traumatisme, de sympathicolytiques

(réserpine, alpha méthyltyrosine, phenoxybenzamine) bloquant la synthèse ou les

récepteurs mono-amines, réduit de façon significative la nécrose (20).

Cette nécrose hémorragique est surtout retrouvée dans les lésions instables.

2°) - la nécrose blanche (myélomalacie) est un ramollissement

blanc par ischémie artérielle. L'infarctus central s'installe en trois minutes et s'étend

aussi de manière radiaire et longitudinale. Elle est retrouvée dans les lésions

rachidiennes stables.

B • Les hémorragies

Elles sont constantes, à type de pétéchies multiples dans la substance grise et

blanche. Exceptionnellement, il s'agit d'une hématomyélie surtout retrouvée"dansles rachis arthrosiques.

28

C - L'œdème

Il intéresse à la fois la substance grise et la substance blanche. Il étouffe la

moelle dans un canal médullaire devenu trop étroit. Il accompagne souvent les

autres lésions élémentaires. Il peut être à l'origine d'une lésion fondamentale.

III - LA SECTION MEDULLAIRE

Elle réalise une solution de continuité au niveau du parencllyme médullaire. Il

peut s'agir:

- d'une section médullaire nette sans nécrose avec des lésions ostéo­

ligamentaires minimes

- d'une attrition médullaire échappant à toute description

- d'une section complète avec nécrose hémorragique ou ischémique.

La lésion fondamentale, que nous venons de voir, se traduit par un substratum

anatomique. Elle est irréversible. La récupération, après les gestes thérapeutiques,

ne dépendra que du nombre de cellules el de fibres épargnées au niveau de la

moelle épinière.

"L'espoir résiderait dans la découverte de substances cllimiques qui,

injectées à temps opportun, pourraient réduire la cascade d'altérations médullaires.

En dehors de la réfrigération locale et des gluco-corticoïdes dont l'efficacité n'est

pas encore prouvée, les sympathicolytiques sembleraient actifs surtout s'ils sont

injectés avant le traumatisme.

IV . LA COMMOTION MEDULLAIRE OU SIDERATION MEDULLAIRE

C'est un syndrome de section médullaire complète qui récupère tolalement,

en 48 heures au plus. Il s'agirait d'une stupeur médullaire sans lésion organique.

La commotion médullaire est à distinguer du choc spinal qui accompagne les

lésions médullaires complètes. Ce choc est obtenu expérimentalement chez

l'animal, après section du névrax au-dessous du bulbe. Il est transitoire et disparaît

à l'apparition de la phase d'automatisme médullaire.

V • LES LESIONS RADICULAIRES

Elles sont à type de compression, d'élongation, de contusion avec oedème et

hypervascularisation ou d'avulsion.

29

Massives et très invalidantes au rachis cervical, les avulsions radiculaires

sont, en général, parcellaires et plus discrètes au niveau de la queue de cheval.

VI - CORRELATIONS ANATOMO-CLINIQUES

'Les lésions médullaires complètes sont à l'origine de tétraplégies ou de

paraplégies: il n'existe aucune réponse nerveuse motrice, sensitive et réflexe en

deçà du niveau lésionnel.

'Les lésions médullaires sont dites incomplètes chaque fois qu'il existe une

réponse nerveuse en deçà du niveau lésionnel. Nous retrouvons l'hémiplégie, la

triplégie, la monoplégie, les syndromes de contusion antérieure, postérieure

centrale de la moelle, le syndrome de Brown-Séquard et les parésies.

BILAN CLINIQUE D'UN TRAUMATISE RECENTDU RACHIS

31

L'étude clinique d'un traumatisé récent du rachis commence dès la vue du

malade. Le premier examen et les premiers soins ne peuvent être dissociés du

ramassage et du transport.

RAMASSAGE ET TRANSPORT

Le grand risque: MECONNAITRE LE TRAUMATISME DU RACHIS.

Chez le blessé conscient, l'attention peut être, d'emblée, orientée vers le

rachis. Par contre, elle est attirée vers les lésions les plus visibles chez le

polytraumatisé et les traumatisés crâniens

Ce qui importe, dans tous les cas, c'est de faire comme s'il existait un

traumatisme du rachis avec:

le maintien de l'axe rachidien en rectitude

le transport du blessé en décubitus dorsal en matelas coquille et collier

cervical provisoire

pour les blessés inconscients, il faut éviter l'asphyxie en les mettant en

décubitus latéral de sécurité.

BILAN CLINIQUE

Il est simple, mais complet, sans trop bouger le malade qui doit être

déshabillé.

1 - LE BLESSE EST CONSCIENT ET PARTICIPE A L'EXAMEN.

A - L'interrogatoire

Il précisera:

- la mécanisme lésionnel autant que possible- l'aggravation ou non des lésions neurologiques si elles existent

- les antécédents rachidiens et autres.

B - L'examen général

" passera par l'étude des fonctions végétatives.

32

1°) - La respiration: les perturbations ventilatoires sont fonction

du niveau lésionnel.

Une lésion, au niveau ou au-dessus de C4, peut entraîner une paralysie

diaphragmatique, avec la nécessité d'une ventilation assistée.

Une lésion de D7 peut entraîner une atteinte des muscles abdominaux, avec

une diminution de la capacité expiratoire.

2°) - Les modifications cardio-vasculaires sont la conséquence

de l'atteinte du système sympathique; elles posent problème dans les atteintes

supérieures à D6, avec une bradycardie et une hypotension artérielle.

3°) - Les fonctions vésico-sphinctériennes

La rétention d'urine en est le dérèglement quasi-obligatoire quand la lésion

neurologique existe.

C - L'examen local

Il appréciera l'état cutané (abdominal) et recherchera une douleur des

épineuses, la main passée en-dessous.

D - L'examen régional

Il comportera l'examen neurologique des quatre membres et du tronc avec:

1°) - Etude de la motricité et du tonus

- Les muscles et les groupes musculaires sont testés séparément en suivant la

cotation habituelle de 0 à 5.

Tableau 1 - Cotation des muscles ou groupes musculaires

Contraction nomlale 5

Contraction légèrement diminuéc mais s'opposant il la

pesanteur ct il la résislancc 4

Contraction ,'oppos:lIlt :tla pcsanteur mais non il la

résistance :\

Contraction visible ne s'oppo~allt ni à la résistance, ni à

~ la pesantcur 2

Ebauche de contraction sans déplacement 1

Contract ion nulle 0

33

• Au niveau des membres, l'étude est facile.

Tableau 2 - Examen rapide de la motricité

Mouvemenls oossibles Intégrité dc la racine

FLexion de l'avanl-bras C5

Extcnsion du poignet C6

Exlcnsion du coude C7

Flcxion des doi~ts CR

Ecartement des doigls DI

flexion de la hanchc L2

Extcnsion de la iambe L3

Dorsiflexion du nied en varus LA

Abduction du picd L5

Flexion olantaire du nicd S1

• Par contre, au niveau du tronc, les repères sont moins précis:

les muscles abdominaux sont testés en faisant tousser le malade,

le déplacement ombilic vers le haut ou vers le bas témoigne d'une lésion

sus ou sous-jacente à D10.

Pour l'exploration du tonus musculaire: deux signes sont péjoratifs,

l'hypotonie, mais surtout l'hypertonie qui signe la libération précoce de

l'automatisme médullaire.

<,") - L'élude de la senSibilité COlllpolle les IIUIS prlllClpaux nluue

de sensibilité qui sont: la sensibilité superficielle, thermo-algésique et vibratoire sur

tous les dermatomes.

La dissociation topographique entre les troubles moteurs et sensitifs signe le

caractère incomplet de la lésion.

34

3°) - L'étude de la reflectivité

Tous les réflexes ostéo-tendineux seront testés.

Tableau 3 - Localisation métamériaue des réflexes

Localisation du réncxe Racine corresoondant à l'arc rénexe

l3ici oital CS

Stylo radial CGTricillilal C7

l'Iexion des doiQts CR

Cutanéo-abdomina! D7 à DI2

Rotulien LA

Achiléen SI

La découverte de réflexes pathologiques peut avoir une grande importance:

les signes de Babinski ou de Haffman à la main témoignent d'une

libération pyramidale, donc d'un automatisme médullaire;

le signe de Guillain, flexion lente et progressive du premier orteil, signifie

une interruption totale par des lésions irréversibles du cordon médullaire.

4°) - L'examen périnéal a une Qrande valeur pronostic. Il

comprend:

la sensibilité périnéale (33, 34, 35) (fig 29) qui sera la dernière à

disparaître, comme l'explique la topographie médullaire,

/e réflexe bu/ba-caverneux (fig 30) : un doigt placé dans le rectum sentira

une rapide contraction du sphincter, lors du pincement du gland chez

l'homme. Chez la femme, nous avons le réflexe clitorodo-anal, après

traction sur la sonde urinaire mise au préalable.

/e réflexe ana/ (fig 31) sera recherché en stimulant ,à l'aide d'une aiguille,

la peau de la marge anale qui entraîne une contraction sphincter externe.

29

30

1

~l

/

Ji •/..

Examen périnéal

d'après Stauffer (70)

35

'Cet examen périnéal initial et répété est important pour affirmer le diagnostic

de lésion complète ou incomplète el les chances de reversibilité. En effet, en

l'absence de section médullaire, la réapparition des réflexes périnéaux se fait en

moins de 24 heures, dans l'immense majorité des cas.

Les résultats de chaque examen doivent être

systématiquement consignés par écrit.

Il . LE BLESSE EST INCONSCIENT ET NE PARTICIPE PAS A

L'EXAMEN

L'inspection notera l'attitude spontanée des membres et la gestuelle

spontanée.

L'examen neurologique précisera les réactions aux stimuli nociceptifs, les

réflexes et, surtout, le ionus anal: la béance du sphincter est le meilleur signe de

l'atteinte médullaire.

III - LA RECHERCHE DES LESIONS ASSOCIEES

Il ne faudra pas perdre la notion de la hiérarchie des gestes chirurgicaux et de

la réanimation.

BILAN RADIOLOGIQUE

Ce bilan permet le diagnostic lésionnel et oriente l'attitude thérapeutique.

1 - LA RADIOGRAPHIE STANDARD

Rachis cervical: 5 incidences: face-profil - 3/4 droit et gauche - bouche

ouverte.

Rachis thoracique et lombaire: 2 incidences face- profil et parfois un

sacrum de profil.

36

Il . LES TOMOGRAPHIES

Elles sont indiquées, si le doute diagnostique existe sur les clichés standards

et permettent de préciser la lésion anatomique osseuse.

III - LA MYELOGRAPHIE

Elle est indiquée en cas de discordance entre les lésions ostéo-ligamentaires

et nerveuses.

IV - LA TOMODENSITOMETRIE

Elle peut être couplée à la myélographie. Elle permet, par des coupes axiales,

d'apprécier le retrécissement du canal rachidien par le recul du mur postérieur.

Cependant son grand inconvénient est de n'explorer que des zones fragmentaires

du rachis.

V - LA RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE.

Elle permet une étude globale et longitudinale du rachis. Elle montre les

rapports de la moelle avec les éléments osseux dans les trois plans de l'espace et

localise le blocage médullaire et son extension.

·Ces différents examens permettent d'apprécier les trois facteurs essentiels de

la colonne vertébrale: la statique et la stabilité vertébrales, la sténose canalaire.

TRAITEMENT

11

1

1

1

1

1

1

38

Le pronostic des traumatismes du rachis dépend de l'atteinte médullaire. C'est

la hantise d'une complication neurologique et le drame devant une lésion

médullaire constituée qui justifient tous les gestes thérapeutiques.

Il ne faudra, donc, ni aggraver les lésions initiales, ni en créer lors du

transport, pendant les examens et les soins. C'est dire la nécessité du maintien de

l'axe rachidien en rectitude et la mise en place d'une protection provisoire

immédiate.

La levée de la sténose, le rétablissement de la statique et de la stabilité

vertébrales sont les priorités du traitement. Il ne faut pas, pour autant, négliger les

conséquences des lésions nerveuses qui peuvent dominer le pronostic:

- la lutte contre les troubles respiratoires, cardia-vasculaires

- "aggravafion éventuelle de ces lésions

- la prévention des troubles trophiques.

METHODES THERAPEUTIQUES

1 - METHODES fONCTIONNELLES

Ces méthodes évitent le port de tout appareil et permettent une immobilisation

"active" aidée.

A - Le verrouillage cervical

Il a pour principe la mobilisation en bloc du rachis, aidée par l'index

s'appuyant sur le menton et le pouce sur le sternum. Il diminue les sollicitations

excessives des éléments capsulo-ligamentaires.

B - LA METHODE DE MAGNUS

Utilisée dans les lésions du rachis thoracique et lombaire, elle a pour principe

la mise en repos en décubitus dorsal, avec un billot lordosant, pendant trois à six

semaines, pour la sédation des douleurs. Elle associe une rééducation

proprioceptive des muscles érecteurs du rachis et des haubans antérieurs. Elle

permet la consolidation et le maintien d'une bonne trophicité pour les lésions

stables, sans atteinte médullaire.

39

Il - LES METHODES ORTHOPEDIQUES

A- Au rachis cervical

1°) - Réduction progressive par traction transcranienne avec

des étriers:

- l'étrier de Crutchfield (17), (18), longtemps utilisé, fait actuellement place à

- l'étrier de Gardner (fig 32) facile à mettre en place et sans risque de

dérapage et de pénétration intra-cranienne. Le point de pénétration est situé à trois

travers de doigt, au-dessus du tragus. Les pointes de l'étrier sont mises sous

anesthésie locale, sans rasage, la force de serrage étant réglée par un

dynamomètre(29)

- le halo (fig 30) : l'appareil est situé à "l'équateur" du crâne. Les quatre

pointaux pénètrent dans la table externe du crâne à angle droit. La force de serrage

est contrôlée par un dynamomètre. Il permet une meilleure répartition de la force de

traction et les réglages en flexion ou en extension.

2°) - Réduction immédiate avec manipulation.

Elle se fait sans anesthésie et sous contrôle de l'amplificateur de brillance. :

par une traction associée à un mouvement de flexion suivie d'une

extension dans la luxation bilatérale.

par une traction combinée à un mouvement de rotation vers le côté opposé,

puis d'inclinaison latérale, suivie d'extension dans la luxation unilatérale.

3°) : La contention

Elle va être être assurée par:

- une minerve plâtrée après réduction prenant la tête avec un appui occipito­

mentonnier, dorsal et sternal. Elle peut être complétée par une sangle occipito­

frontale qui immobilise mieux le rachis cervical haut.

-un collier en plastique. beaucoup plus léger qui relaie très souvent le plâtre

mais peut être utilisé d'emblée ou après intervention.

- un halocast : le halo maintenu en place est complété par un appareil avec

appui thoracique.

40

B - Au niveau du rachis thoracique et lombaire

1°) - Les méthodes de réduction

Elles dérivent de celle de Sohier (8), avec rétablissement des courbures

physiologiques du rachis.

- La réduction est au mieux réalisée dans un cadre de réduction, le patient en

décubitus dorsal, sous analgésie et sous contrôle de ramplificateur de brillance.

Elle est faite en deux temps: tout d'abord une tractioll axiale (la à 15 kg) avec

maintien de la cyphose initiale, puis mise en lordose avec poursuite de la traction

(46).

- La réduction peut aussi se faire entre deux tables dénivelées, le patient en

décubitus dorsal. Une suspension lordosante avec du jersey complètera la

réduction.

2°) - La contention

Elle est assurée par un corset bien moulé sur les points d'appui lombaire,

sternal, iliaque et pubien. Ce corset en plâtre pourra être remplacé par un corset.

en plastique ou en cuir.

Quel que soit l'étage rachidien, la rééducation est débutée dès la contention

réalisée. C'est une rééducation proprioceptive des haubans musculaires du rachis.

•III - METHODES CHIRURGICALES

A - Rachis cervical

1°) - Par voie antérieure

a) - Les abords:

-la voie transbuccale ou trans-oropharyngée par incision

de la paroi pharyngée postérieure est une voie directe et anatomique sur l'arc

antérieur de l'atlas et l'odontoïde. Le risque le plus redouté est celui d'une infection

post-opératoire, d'où la nécessité de préparer le champ opératoire au moins trois

jours à l'avance.

-la voie intermaxillo-hyoidien rétro-pharyngée (37)

débute par une incision en L sous la symphyse mentonnière, se dirige vers l'angle

de la machoire puis descend le long du bord antérieur du sterno-cleïdo-mastoïdien.

Elle permet l'abord de la jonction crânio-cervicale, l'arc antérieur de C1, les faces

antérieures des corps de C2 et C3 et du disque C2-C3 et évite les risquesinfectieux de la voie transbuccale.

41

-la voie préstemo-mastoïdienne passe entre les plans

viscéral en dedans et vasculaire en dehors en clivant l'espace rétro-viscéral. Elle

permet l'abord de la face antérieure des corps vertébraux et des disques de C2 à

T1 sans craindre les vaisseaux radiculo-méningés protégés dans le trou

transversaire.

-Pour la partie supérieure et moyenne du rachis cervical, l'abord est possible

des deux côtés. Au dessous de C6 l'abord gauche est préférable afin d'éviter l'anse

du récurrent.

b) - Les méthodes de stabilisation

Le greffon est iliaque ou péronier, en fonction de l'importance du défect.et de

la fragilité de l'os iliaque (personnes âgées)

Ce greffon est encastré en force, à la place du corps vertébral ou du disque

excisé. La fixation est assurée par:

- des plaques vissées dans les corps vertébraux

- des agrafes fichées dans les corps vertébraux.

Dans certaines fractures de l'odontoïde, la fixation pourra être assurée par un

vissage de celle-ci, à partir du bec antéro-inférieur de C2.

Cette stabilisation est complétée par le port d'un collier de durée variable

suivant les auteurs. Ce collier sera en plastique, en cuir ou en mousse (collier de

Schranz).

2°) - Par voie postérieure

a) - La voie postérieure

C'est l'abord direct de l'arc postérieur de la vertèbre par une incision médiane

et verticale sur la ligne des épineuses. La désinsertion de dedans, en dehors des

muscles para-vertébraux, permet de dégager les lames et les massifs articulaires

autorisant ainsi le vissage des pédicules de C2 et des massifs articulaires de C3 àC7.

Le saignement per-opératoire de la voie d'abord est limité par:

- la mise en proclive de la table

• l'infiltration per-opératoire de la voie d'abord par de la xylocaïne adrénalinée

- l'utilisation du bistouri électrique

- la mise en place d'écarteurs de Beckman.

b) - La stabilisationElle est assurée par:

- des plaques vissées dans les massifs articulaires de C3 à C7

- des vis intra-pédiculaires au niveau de C2

';' "

42

- un cerclage au fil d'acier ou au nylon qui de nos jours est uniquement utilisé

entre C1 et C2, associé à un greffon intercalé entre les deux arcs postérieurs

(Roy Camille)

- une arthrodèse occiput C1-C2.

B • Rachis thoracique et lombaire

1°) - Par voie antérieure

a) - Les abords antérieurs

Ils permettent l'accès à la face antéro-latérale et antérieure des corps

vertébraux et des disques.

- De T3 à T1 Q, on préférera la thoracotomie droite à la gauche: l'absence de

la crosse aortique et de l'aorte thoracique facilite l'accès des corps vertébraux. Elle

peut être utilisée sans résection costale chez les enfants et les adolescents au

thorax souple et dans les cas où peu de corps vertébraux doivent être abordés.

'L'abord transthoracique menace la vascularisation de la moelle par le risque

de lésion des artères inter-costales postérieures et la zone de "vascularisation

médullaire précaire", située entre T4 et Tg. Il est donc essentiel de sectionner les

vaisseaux segmentaires aussi près que possible de l'aorte d'où ils naissent: de

plus, les vaisseaux doivent être disséqués seulement sur une courte portion vers

l'arrière. On ne doit pas faire d'électro-coagulation des vaisseaux à proximité des

trous de conjugaison.

D'autres voies sont utilisées, mais avec un jour moins bon.

- De T1Q à L2, l'abord sera une throraco-phréno-Iombotomie gauche. Elle est

sous-pleurale et rétro-péritonéale. L'abord gauche est préférable, la rate est moins

gênante, la coupole diaphragmatique gauche est plus basse. A droite, le foie est

fixe et la veine cave inférieure est facilement déchirable. Le jour obtenu de T10 à

L2 permet le contrôle visuel de la face antérieure des corps vertébraux et des

disques, la levée d'une compression éventuelle et la stabilisation des lésions.

- De L2 - S1, il s'agit d'une simple lombotomie rétropéritonéale plus souvent

droite que gauche. Il faudra toujours repérer le psoas et passer en avant.

b) - La stabilisation

Elle sera assurée par:

des plaques vissées dans les corps vertébraux après la mise en plaée de

greffons péroniers ou iliaques

des agrafes fichées dans le corps vertébral.

'Cette stabilisation sera complétée par un corset plâtré, lors de la mise encharge.

43

2°) - Par voie postérieure

a) - L'abord postérieur

Il permet l'accès direct à l'arc postérieur de la vertèbre, par une incision

médiane et verticale sur la ligne des épineuses.

La voie postérieure élargie ou postéro-Iatérale consiste, après laminectomie,

en une résection latérale d'une articulation zyga-apophysaire et du pédicule

correspondant. Le contrôle visuel de la face antérieure de la moelle permet de

lever tout obstacle, sauf les fragments généralement fixés au ligament vertébral

postérieur et au disque qu'il faut refouler vers l'avant, avec un matoir.

b) - La stabi lisation

Elle sera assurée par:

- des plaques vissées dans les pédicules complétées, au besoin, par des vis

dans les articulaires. Au niveau du rachis lombaire bas, deux vis peuvent être

mises dans un même pédicule (60), (63).

- le matériel de Harington utilisé, en détraction, pour déplisser les corps

vertébraux tassés (49) ou, en compression, pour arthrodéser les corps vertébraux. -','

ou corriger la cyphose de la charnière dorso-Iombaire. Les crochets doivent

s'appuyer sur les deuxièmes vertèbres saines, de part et d'autre des foyers.

-II nécessite une contention post-opératoire immédiate.

- l'instrumentation de Cotrel-Oubousset est co mposée de tiges et de crochets

à fixation pédiculaire lombaire et lamaire thoracique.

-Elle permet une fixation interne stable et solide du rachis, supprimant toute

contention post-opératoire lors de la mise en charge.

On lui reproche son coût.excessif.

- l'instrumentation de Luque (47), beaucoup plus économique, est composée

de tringles en "L" solidarisées aux vertèbres par des fils d'acier passés sous les

lames. Elle permet une fixation suffisamment solide pour éviter une contention post­

opératoire, mais le plâtre est nécessaire lors de la mise en charge.

-Les fils de Luque peuvent aussi compléter les tiges de Harrington par un

cerclage interlamaire solidarisé aux tiges.

IV - LA REEDUCATION

L'avenir fonctionnel du tétra ou du paraplégique est amélioré par un rachis

stable et équilibré.

44

A - Le nursing

L'escarre reste une menace constante chez les patients alités et sa

prévention repose sur le maintien d'une bonne trophicité, d'une hygiène corporelle.

Les patients stabilisés doivent être retournés toutes les deux heures, de jour

comme de nuit, pour changer les points de pression. Par contre, chez les patients

non fixés, le massage des zones à risque, le soulagement des points d'appui àl'aide d'un oreiller glissé sous le matelas, la protection des talons par de la mousse,

préviendront au mieux l'escarre. Avantage offert aussi par les peaux de mouton.

L'idéal est de coucher ces patients alités sur des matelas anti-escarres à

eau, pneumatique ou hydropneumatique. Ces matelas assurent une meilleure

répartition des appuis mais ne doivent pas démobiliser l'équipe médicale.

S - L'activité musculaire

Le maintien de cette activité musculaire est le garant d'une autonomie future.

Les haubans musculaires du rachis, de même que la sangle abdominale, doivent

être tonifiés ou mieux renforcés.

Les muscles et articulations périphériques doivent être mobilisés avec

douceur, afin d'améliorer la tonicité musculaire et d'éviter les raideurs articulaires.

La fixation du rachis permet de diminuer le temps d'alitement et le lever

précoce ou, à défaut, la verticalisation du malade sur cadre.

C • Les fonctions vitales

1°) - La respiration

Elle pose surtout problème dans les atteintes diaphragmatiques et chez les

malades alités pendant un certain temps.

Elle impose une kinésithérapie respiratoire active pour améliorer la fonction

respiratoire partais en vue de l'intervention.

2°) - L'autonomie vésicale

A la phase initiale, le drainage vésical s'impose. Le cathéter sus-pubien,

surtout chez l'homme, expose moins aux complications infectieuses que la sonde à

demeure el préserve davantage l'avenir fonctionnel I,Jrinaire et génital chez le

paralysé. Le sondage intermittent difficile à réaliser au début, du fait de la crise

polyurique. diminue les risques d'infections avec le maintien du cycle réplétion­vidange.

45

INDICATIONS

Trois facteurs essentiels entrent en ligne de compte:

- l'existence des troubles neurologiques

- la topographie et la nature des lésions ostéoarticulaires

- l'importance des lésions associées.

1 - EN FONCTION DE l'ATTEINTE NERVEUSE

A -En présence de troubles neurologiques

Il faut explorer le canal, lever l'obstacle et stabiliser les lésions ostéo­

ligamentaires: c'est la seule chance de récupération et de survie.

1°) - Devant une atteinte respiratoire

En cas de quadriplégie, il existe une diminution d'au moins 25 % de la

capacité vitale par paralysie des abdominaux et des inter-costaux.

- Si la capacité vitale est inférieure à 700 mllm2 (ou à 100 cc/kg de poids). il

faut surseoir à l'intervention chirurgicale. La kinésithérapie active permettra,

pendant ce délai, d'augmenter les possibilités respiratoires.

- Si la capacité vitale est supérieure à 700 ml1m2 , la possibilitë de reprise de

la ventilation spontanée post-opératoire, grâce à la kinésithérapie, permet alors

{'intervention.

2°) - Pour des lésions neurologiques complètes:

- La chirurgie d'urgence n'est justifiée que dans la mesure où elle ne fait pas

courir un risque vital supplémentaire. L'heure est fonction du degré de l'atteinte

respiratoire.

- Si la chirurgie n'est pas possible, d'emblée, la réduction sera maintenue

provisoirement par traction. Une fixation chirurgicale permettra toujours le nursing

et la verticalisation du malade.

3°) . eOML.des lésions neyrologiques incomplètes

C'est une véritable urgence neurologique.

La chirurgie lève la compression et stabilise les lésions ostéo-Iigamentaires.

Elle évite l'aggravation du syndrome neurologique et permet une meilleure

récupération si la possibilité existe.

46

B - En l'absence de troubles neurologiques

Il n'y a pas d'urgence. S'il existe une indication opératoire, le geste chirurgical

peut être retardé, pour mieux préparer le malade à l'intervention. Cependant, il ne

doit pas être à l'origine d'aggravation clinique.

Les indications sont fonction de la stabilité.

Il - EN FONCTION DE LA STABILITE

A- Lésions instables

1°) - Entorses et luxations

Ces lésions graves ne cicatrisent pas spontanément, leur traitement consiste

en une fixation chirurgicale après réduction.

Au rachis cervical supérieurla luxation antérieure C1-C2 : le cerclage, C1-C2 au fil d'acier, associé à

une greffe postérieure selon la technique de Roy-Camille, assurera la

stabilité (55).

Au rachis cervical inférieur

Selon les habitudes de l'opérateur et de la prédominance des lésions, nous

avons:

une arthrodèse par voie antérieure

une arthrodèse par voie postérieure par deux plaques vissées dans les

massifs articulaires.

une arthrodèse double peut être proposée dans la luxation bilatérale, avec

accrochage des facettes articulaires

Au rachis lombaire

- une arthrodèse postérieure par des plaques vissées dans les pédicules.

2°) - Fractures, et fractures-luxations:

L'instabilité à prédominance osseuse provisoire

• Il s'agit de la fracture du corps vertébral supérieur'à 50 % de la hauteur

vertébrale, de la fracture communitive, ou de la fracture à trait frontal. Le

traitement orthopédique peut être entrepris, d'emblée, avec réduction,

contention plâtrée et rééducation propioceptive. Le principal risque est la

reprise de la déformation lors de l'ablation du plâtre par la destruction des

travées osseuses et de la perte de substance entraînant des troubles de la

47

statique. Ces troubles imposent une chirurgie antérieure d'emblée avec

disco-corporectomie avec mise en place d'un greffon fixé par une plaque.

• Les fractures instables de l'odontoïde pourront être traitées, soit par une

minerve, soit par un cerclage postérieur avec un greffon C1-C2, soit par un

vissage antérieur.

L'instabilité à prédominance ligamentaire

- les fractures en tear-drop doivent être traitées par une arthrodèse

antérieure ou postérieure.

les fractures luxations

• au rachis cervical, elles peuvent être traitées par une arthrodèse antérieure

ou postérieure

• à l'étage et lombaire, ce sera une arthrodèse postérieure s'il n'existe pas

de lésion osseuse, susceptible d'entraîner secondairement des troubles de

la statique, sinon l'abord sera mixte.

la fracture de l'odontoïde avec luxation postérieure C1-C2 : l'indication est

un cerclage C1-C2, associé à une greffe postérieure C1-C2.

la fracture bipédiculaire de C2 , avec atteinte du disque C2-C3, sera traitéepar une arthrodèse antérieure par voie inter-maxillo-hyoïdien

rétropharyngée.-la fracture divergente des masses de C1 sera traitée par la traction par halo et

la contention associée par le halo-cast.

B - Les lésions stables

1°) - Le traitement est fonctionnel

pour les entorses bénignes, au rachis cervical (verrouillage cervical)

pour les fractures sans trouble de la statitque et sans trouble

neurologique,.à la charnière thoraco-lombaire et au rachis lombaire

(Méthode de Magnus)

2°) - le traitement est orthopédique dans les autres cas, avec

contention par corset ou minerve, en fonction de l'étage suivi d'une rééducation

propioceptive.

III - LES LESIONS DISCALES PURES

La lésion affirmée, c'est la décompression par voie antérieure avec

dissactomia at arthrodèse.

48

IV -LES LESIONS ASSOCIEES

Si tout ne peut être fait dans un même temps, il faut hiérarchiser les gestes

thérapeutiques.

Les lésions qui menacent le pronostic vital dans l'immédiat passent avant tout

(traumatisme crânien grave, hémo et/ou pneumothorax, hémopéritoine, rupture

d'un viscère creux).

V - INDICATIONS CHEZ L'ENFANT

La plupart des lésions guérissent avec un traitement orthopédique(26). En cas

d'indication chirurgicale, l'arthrodèse sera antérieure et/ou postérieure et

n'intéressera que la zone lésée.

CASUISTIQUE

378 cas

118 cas

50

MALADES ETUDIES

1 • DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

A - Répartition suivant les services

Notre étude porte sur 496 traumatisés du rachis traités dans les services

hospitalo-universitaires d'Orthopédie-Traumatologie de Le Dantec et de Neuro­

Chirurgie de Fann.

• Service d'Orthopédie-Traumatologie

• Service de Neuro-Chirurgie

B • Répartition dans le temps

Ces 496 dossiers analysés s'échelonnent de janvier 1980 à novembre 1988.

Ils se répartissent de la manière suivante:

1980 = 53 cas 1983= 51 cas 1986=59cas

1981 = 46cas 1984 = 72cas 1987 = 60cas

1982 = 38cas 1985 = 64cas 1988 = 53cas

En 1987 et 1988, seuls les dossiers du Service d'Orthopédie-Traumatologie

ont été colligés.

C - Répartition selon le sexe

Il existe une nette prédominance masculine:

hommes:

femmes:

D - Répartition selon l'âge

Graphique de la répartition selon l'âqe

412 cas

84 cas

nombre d. CCl~

180

.00 ISS

"0

120

100

80

60

40

20

3 •0&-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-150 ro-10 10-18

age

51

L'âge moyen est de 36 ans avec des extrêmes de 8 et 78 ans.

Il s'agit d'une population en pleine activité : 69,95 % des traumatisés

rachidiens ont moins de 40 ans.

E - Les causes

Schéma de la répartition suivant les causes

occidents de la circulation219 cos 44.15%

outres5 cas 1.01%

chutes 241 cas 48.59%

Les traumatismes par chute sont les plus fréquents, suivis des accidents de la

circulation:

F - Provenance

Graphique de la répartition selon la provenance

Pays limitrophes 8

Dakar et sa banlieue 193

nombres de cas

11

1

1

1

1

1

52

Nos patients viennent de toutes les régions du Sénégal.

Des pays limitrophes, nous sont parvenus six Sénégalais rapatriés et deux

Gambiens.

Il - DONNEES CLINIQUES

A - Répartition suivant "étage

Rachis cervical: les lésions y sont plus fréquentes (54,83 %).

On distingue deux étages:

- le rachis cervical supérieur 62 cas

- le rachis cervical inférieur. 21 0 cas

Rachis thoracique et lombaire (45,16 %).

On distingue trois étages:

- thoracique de T1 à T9 27 cas

- la charnière Ihoraco·lombaire de T10 à L1 31 cas

- lombaire de L2 à L5 66 cas

La charnière thoraco-lombaire est la plus exposée avec 58,48 % des lésions.

Elle pose des problèmes différents, tant sur le plan de la fréquence des lésions que

du pronostic et de la thérapeutique.

Schéma de la réoartititon des lésions suivant les étages

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53

B - Les lésions ostéo-articulaires

Les lésions osseuses et articulaires étaient isolées ou associées dans 477

cas.

Nous distinguerons:

• les lésions articulaires: elles correspondent aux luxations

• les lésions ostéo-articulaires : elles correspondent aux fractures-luxations

• les lésions osseuses: elles correspondent aux fraclures isolées, sans

déplacement des surfaces articulaires.

1°) - Suivant les étages, les lésions ostéo-articulaires se

répartissent comme suit:

- rachis cervital supérieur

Lésions articulaires 6 cas

Lésions ostéo-articulaires 17 cas

Lésions osseuses 39 cas

- rachis cervical inférieur

Lésions articulaires 67 cas

Lésions ostéo-articulaires 48 cas

Lésions osseuses 76 cas

- rachis thoracique

Lésions ostéo-articulaires 5 cas

Lésions osseuses 22 cas

- charnière thoraco-Iombaire

Lésions ostéo-articulaires 54 cas

Lésions osseuses 77 cas

- rachis lombaire

Lésions ostéo-articulaires 26 cas

Lésions osseuses 40 cas

2°) - Le déolacement

Les lésions articulaires et ostéo-articulaires, au nombre de 223, sont

instables d'emblée et 61,88 % de ces lésions siègent au rachis cervical.

38 des 254 lésions osseuses sont instables, soit 14,96 %. La charnière

thoraco-Iombaire en est le siège de prédilection (2 cas sur 3).

54

3°) -Les fractures bipolaires:

Elles sont dites bipolaires, quand il existe, entre les deux vertèbres lésées, un

intervalle avec au moins deux vertèbres et des disques sains.

Rachis cervical 6

Rachis cervical et lombaire 1

Rachis lombaire et charnière thoraco-Iombaire 5

12

C - Les lésions neurologiquesAvec 289 patients, 58,26 % des traumatisés du rachis présentaient des

troubles neurologiques.

1°) - Siège des lésions

Tableau 4 - Répartition des lésions neurologiques en fonction du siège

CI-C2 13

C3-C7 128

Tl-TIl 16

TIO-LI 85

L2-L5 28

Pour 19 traumatisés avec trouble neurologique, aucune lésion osseuse n'a

été retrouvée radiologiquement.

L'atteinte neurologique est retrouvée chez 51,83 % des traumatisés du rachis

cervical et chez 64,88 % des traumatisés de la charnière thoraco-Iombaire.

2°) - Nature des lésions neurologiques

Les lésions étaient très variées. Le caractère complet ou incomplet des

lésions n'était pas toujours en rapport avec l'importance des lésions.

- Rachis cervical: 160

• Tétraplégie complète 76

• Tétraplégie incomplète 32

• Lésions isolées 52

- Rachis thoraco-Iombaire 39

• paraplégie complète 56

• paraplégie incomplète et lésions isolées 73

55

L'atteinte neurologique était massive et complète (tétraplégie ou paraplégie),

à chaque fois qu'il n'existait aucune activité sensitivo-motrice et réflexe au-dessous

du niveau lésionnel clinique. Elle l'était dans 132 cas(45,67 %).

3°) - Provenance

Tableau 5 - Répartition des toubles neurologiques en fonction de la provenance

Provenance l'ol:ù Lésions % dc lésions

neurologiqucs ncurologiques

Dakar et sa banlieue 93 117 45,0

Autres régions 295 1911 67, Il

Pays limitrophes 8 4 50

o . Lésions assoclees

Le traumatisme rachidien était associé à d'autres lésions dans 9,67 %.

• 25 traumatismes crâniens sans trouble grave de la conscience.

• 18 fractures de membres.

• 5 fractures multiples de côtes dont 1 cas avec volet costal et hémothorax

(polytrau matisé).

III - TRAITEMENT EFFECTUE

A - Traitement fonctionnel

Il a été pratiqué dans 48 cas (9,76 %). Il s'agissait de fractures stables du

corps vertébral du rachis thoracique et lombaire sans trouble neurologique.

B -' Traitement chirugical

Il a été entrepris avec 90 malades:

1°) - Au rachis cervical: 76 cas dont:

- 71 arthrodèses antérieures

5 arthrodèses postérieures avec:

• 1 plaque

• 3 laçages C1-C2

• 1 laçage C2-C5

2°) ) Au rachis thoraco-Iombaire . 14 cas dont:

- 2 greffes en cadre

- 1 greffe postéro-Iatérale pure

- 3 plaques de Roy-Camille

- 8 laminectomies.

56

C - Traitement orthopédique

Il a été pratiqué dans 358 cas (79,17 %) :

43 malades n'ont bénéficié d'aucun traitement rachidien spécifique en

dehors de la traction, du fait de troubles respiratoires ou trophiques.

143 malades ont été immobilisés par une minerve plâtrée et ,151, par un

corset plâtré.

MALADES AUTOPSIES (30)

1 - MATERIEL ET METHODES

Notre analyse repose sur 30 pièces anatomiques de rachis traumatique de

sujets des deux sexes, âgés de 8 à 62 ans, décédés après un traumatisme

vertébro-médu lIaire..

Le prélèvement fait, 24 heures après le décès, prenait chaque fois que cela

était possible deux vertèbres au moins, au-dessus et au-dessous de la lésion.

Les blocs vertébro-médullaires prélevés sont gardés pendant 48 heures dans

du formé salé à 10 %.

Les 30 pièces ainsi obtenues se composent de :.

- 21 cervicales

- 5 thoraciques

- 4 lombaires.

Nous avons ensuite réalisé 30 coupes dont: .

- 25 sagittales

3 frontales

2 horizontales.

Il - DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES

Nous avons eu au niveau médullaire:

- des sections complètes : (9 cas)

• sans lésion ostéo-articulaire importante

• avec attrition

• après luxation plus ou moins complète

2

2

5

57

- des lésions complexes (21 cas)

Elles associent à des degrés divers:

• lésions péri-médullaires: hématome extra-durai 6

hernie discale 18

• contusion médullaire: avec des plages de nécrose

et d'hémorragie 12

• compression médullaire avec retrécissement du

canal médullaire d'au moins 50 % 9

58

ETUDE COMMENTEE DE CERTAINES LESIONS

1 - NECROPSIQUES (69)

Photo 1

Cette coupe faite chez un sujet de 36 ans mort après un accident de la

circulation permet de voir:- une luxation complète de CS-C6 avec une destruction des arcs postérieurs

de C4, C5 et C6.

- un canal médullaire rétréci avec une section complète de la moelle épinière

qui ne tient plus que par ses enveloppes méningées.

En outre on peut observer des plages de nécrose de part et d'autre de lazone de compression.

59

Photo 2

On peut observer, sur cette coupe de rachis d'un jeune homme de 32 ans,

mort 6 jours après une chute d'un arbre:

- une attrition ostéo-musculaire en regard de T3-T4, mais aussi une attrition

neuro-méningée avec une perte de substance médullaire de 4·5 cm.

- des plages de nécrose hémorragique, de part et d'autre du foyer, allant du

niveau du segment distal jusqu'à T10.

De plus, la partie postérieure des corps vertébraux de T5, T6, T7 et T8 est

infiltrée de sang.

60

Photo 3Cette coupe provient d'un enfant de 12 ans mort moins de 24 heures après

une chute d'un cheval; elle présente:

- une section transversale de la moelle et une fissuration longitudinale, de

part et d'autre du foyer.

- une rupture du ligament longitudinal postérieur.

- des fractures des arcs postérieurs de C3 et C4.

- des disques intervertébraux normaux, mais le corps vertébral de C5

présente une lacune.

Par ailleurs, on remarque la présence d'un noyau cartilagineux entre la dent

et le corps de l'axis

61

Photo 4

Sur cette coupe faite chez une femme de 45 ans morte après une chute (avec

une charge sur la tête), on note:

- une luxation de CS-C6.

- une hernie discale: les 3/4 du disque intervertébral sont dans le canal

vertébral.

- un hématome extra-durai.

- un éclatement des arcs postérieurs de C4 et C5.

- une section complète de la moelle avec une nécrose hémorragique centro-

médullaire sur 6 à 7 cm au-dessus et au-dessous du foyer.

62

Photo 5

En plus de la luxation, de la hernie discale et de l'hématome extra-durai, nous

notons sur cette coupe:

- une section du ligament longitudinal postérieur.

- une nécrose hémorragique.

- un éclatement de l'arc postérieur de CS.

63

Photo 6

On peut observer sur ce rachis arthrosique :

- les lésions des disques inter-vertébraux C3-C4, C4-CS, CS-C6 et C6-C7

avec des fragments herniés dans le canal médullaire.

- la moelle oedématiée avec des placards de nécrose hémorragique.

Cette coupe nous provient d'un homme de 57 ans qui serait tombé d'une

toiture.

64

Photo 7

Sur cette coupe d'un traumatisé du rachis cervical opéré en urgence et mort

quelques jours après, on remarque :

- une solution de continuité médullaire de 2,5 cm.

- une dilacération de la moelle avec un infarctus en-dessous de la perte de

substance.

Ce malade avait une luxation de CG-C7 avec un accrochage des facettes

articulaires.

65

Il - RADIOLOGIQUE

Photo 8

Cette rad'Iographie du rachis cervical chez un enfant montre une importante

luxation C1-C2, Il n'y avait pas de trouble neurologique, Noter qu'à ce niveau c'est

la loi du "tout ou rien", le bulbe étant en arrière.

Le traitement a été une réduction, suivie d'une contention orthopédique.

66

Photo 9

Ce cliché bouche ouverte montre une fracture de Jefferson:

fracture grave du rachis cervical supérieur caractérisée par une section des

arcs antérieur et postérieur, avec divergence des masses latérales

entraînant un déplacement permanent des deux seules colonnes de l'atlas.

ce malade n'a pas eu de lésion neurologique.

la lésion a été stabilisée par traction puis immobilisée par une m·lnerve

plat rée.

67

Photo 10

La violence du traumatisme explique:

les lésions des deux colonnes postérieures (pédicules ou isthmes)

- la lésion du disque intervertébral C2-C3, le trait allant s'épuiser au niveau

du listel marginal de C2 en tear-drop.

Cette lésion est rencontrée dans les fractures des pendus en hyperextention

(fracture de Hagman).

Noter qu'il y a également une fracture de l'arc postérieur de C1.

Il n'y avait pas de trouble neurologique.

68

Photo 11

Ce cliché montre une fracture en hyperextention des pédicules ou isthmes de

C2 caractérisée par l'écart interépineux C1-C2 supérieur à Occiput-C1.

Cette fracture est consolidée, après laçage postérieur sans greffe

interépineuse C1-C2. Noter bien le début de calcification du disque intervertébral

C2-C3 que l'on rencontre souvent dans le traitement orthopédique du rachis

cervical.

69

Photo 12

Ce cliché montre une luxation bilatérale de C6 sur Cl avec accrochage des

facettes.

Il n'y avait de trouble neurologique

Le traitement a été chirurgical par réduction et fixation par une arthrodèse

antérieure.

70

Photo 13

Ce lutteur, après une chute sur la tête, a présenté une tétraplégie incomplète

a,tec une fracture-luxation CS-C6.

Le traitement a été chirurgical par deux plaques postérieures à vissage

articulaire.

L'évolution s'est faite vers une tétraplégie spasmodique.

71

Photo 14

Ce cliché montre une luxation bilatérale de CG sur Cl avec la partie

supérieure de la colonne complètement en avant du reste du rachis.

Ce patient est mort dans les 48 heures, dans un tableau de tétraplégie avec

des troubles respiratoires.

72

Photo 15

Ce cliché montre un bloc vertébral antérieur et postérieur, après greffe

antérieure encastrée. Isolée, l'arthrodèse antérieure stabilise la colonne aussi bien

en avant qu'en arrière.

73

Photo 16

Ce cliché montre une fracture luxation T12-L1 avec un important tassement

de L1.

La lésion a été réduite et fixée par deux plaques de Roy-Camille à vissage

pédiculaire. Noter le rétablissement de l'ensellure lombaire et du calibre du canal

vertébral.

Ce malade présentait une paraplégie complète, mais il n'y a pas eu de

récupération malgré le traitement chirurgical.

RESULTATS ET COMMENTAIRES

75

ETUDE SYNTHETIQUE

Nous avons eu globalement:

1 - DECES

114 patients, soit 23,31 % des traumatisés du rachis, sont décédés dont

61,2% dans la première semaine,

Il - RECUPERATION

Pour les patients ayant survécu à un traumatisme du rachis avec lésion

neurologique :

- 15,91 % ont récupéré complètement

- 24,71 % ont eu une récupération incomplète ou partielle

- 20,76 % n'ont pas récupéré du tout.

III - STABILISATION DU FOYER

74 ont consolidé après ostéosynthèse

48 traités de manière fonctionnelle ont eu des foyers solides et stables

34 foyers traités orthopédique ment demeuraient instables radiolo­

giquement et nécessitaient une fixation chirurgicale secondaire.

76

ETUDE ANALYTIQUE

1 - EVOLUTION DES LESIONS

Graphique de l'évolution des lésions

76

TC

6

DC114

76

TC

DC114

32

TI

RN60

32

TI

RN60

8

56

PC

RP

72

56

PC

PP72

125

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RC

46

125

LI

46

RC

46

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2

No

204

207

No

204

No

204

Tl: \;(::'\~r;l[)\ (~gic cOl1lplète

'1'1 1:6trnIJ1.6gie incomplète

rc jJ8rap16gie cOI!lpl.~te

LI lésion neurologie incomplète

NO ~lhsencc rie 1.6si.un nellrologiql18

DC dé~;ès

HN 1'(~Cllp(;rélt;j.ull rull le

Il() récup6ratiorl rnrtjelle

Re rt~(':upéréltion (~ornplète

1

1

1

1

1

1

1

1

1

77

Beaucoup de patients présentant des troubles neurologiques sont morts

(38,75 %) ou vont vivre avec des lésions nerveuses irréversibles (47,67 %).

A - la mortalitéLa fréquence des décès (OC) augmente en fonction de :

10) - La gravité de la lésion

La mortalité globale de 23,31 % passe à 38,75 % en présence d'une lésion

neurologique, à 89,47 % quand la tétraplégie est complète et, à 59,37 % quand la

tétraplégie est incomplète. Dans la paraplégie complète, elle est de 28,57 %.

Des malades sont morts précocément sans qu'on puisse faire de gestes

réellement efficaces; d'autres, dans les semaines qui ont suivi leur traitement, par

aggravation de leur état neurologique ; d'autres, encore des mois, voire des

années, après par suite de troubles trophiques.

Sénégas (67) retrouve un taux de mortalité de 33 % avec les tétraplégies

complètes et de 18 % avec les tétraplégies incomplètes. Cette mortalité élevée

serait expliquée, à Bordeaux, par la violence du traumatisme avec un taux élevé

d'accidentés de la circulation (67 %) et de lésions associées (56 %). Et pourtant, on

meurt 2,7 fois plus à Dakar qu'à Bordeaux, quand la lésion neurologique est grave.

Tableau 6 - Comparaison de la mortalité après tétraplégie

Argenson(3) Ndiaye MB (52) Notre série Sénégas (67)

1972-1976 1976-1980 1980-1988 1978-1982

Mortalité après

tétraplégie complète 94 % 70% 89,47 % 33%

Mortalité après

tétraplégie in- 42,10 % 38,26 % 59,37 % 18%

complète.

2°) - Origine des malades

Les malades évacués des autres régions présentaient ,dans 67,11 % des cas,une lésion neurologique. '; .

Une étude laite en 1985 (68) montrait déjà que, pour les lésions du rachis

cervical, 73,80 % des morts provenaient de l'intérieur du pays et les chutes en

étaient la principale cause.

78

Tableau 7 - Mortalité en 1985 après tétraplégie complète: cause. origine nombre

de jours moyen de survie

Ori!!ine A.C Chute Al!.Tession Nombre moyen de iours de survie

Dakar-Banlieue 5 4 2 20 iours

Kaolack-Fatick 1 8 . 18 iours

Thiès 2 4 1 10 iours

Saint-Louis 4 2 - 5 iours

Lou!!a 2 1 1 11 iours

Dionrbel 1 1 l5 iours

Ziguinchor - 1 - 13 iours

Gambie 1 - 3 iours

Tambacounda 1 - - 7 iours

Beaucoup plus que leur fréquence, c'est le lieu où el/es se produisent,

l'absence de secours et de moyens d'évacuation adéquats qui font le mauvais

pronostic de ces lésions.

L'hôpital régional évacue, presque toujours, des malades graves qui ont

panois plusieurs transferts, avec du retard, sans bilan de lésions initiales, le plus

souvent sans immobilisation provisoire et dans des conditions dérisoires.

3°) - b:.®.e.En 1985, les trois quarts des malades, morts dès la première semaine, avaient

moins de 40 ans ; beaucoup présentaient des troubles neurovégétatifs. Les

malades morts au-delà du premier mois (29,26 %) avaient des troubles trophiques

(escarres étendues et infectées) (68).

4°) - Siège et nature des lésions

Les lésions les plus meurtrières siègent au niveau de la portion semi-mobile

du rachis cervical inférieur (C4-C5). Ces lésions sont graves du fait de la ·proximité

du myélomère C4. Lésé, il peut entraîner des troubles respiratoires et

neurovégétatifs. La lésion médullaire peut s'étendre de manière longitudinale de

part et d'autre du foyer osseux, ce qui explique aussi des troubles respiratoires

retrouvés avec des lésions basses (CS, C6, ou C7)

Au rachis thoracique (T1-T9), les lésions nerveuses (66,66 %) sont graves, du

fait de l'étroitesse du canal vertébral et de la précarité de la vascularisationmédullaire à ce niveau.

79

B - Récupération

Elle est variable et est fonction de l'importance de la lésion neurologique au

moment de l'examen.

- La récupération était complète (Re); quand il n'existait plus de déficit

neurologique même partiel. Les lésions neurologiques ont récupéré totalement

dans 15,91 % des cas. Ils ne s'agissaient que de patients avec des troubles

neurologiques isolés.

- La récupération était partielle (RP), quand les lésions avaient évolué

favorablement mais il persistait toujours un déficit neurologique. Pour 24;91 % des

patients, la récupération a été partielle.

- La récupération était nulle (RN) chaque fois qu'il n'y avait aucun

changement par rapport à l'état initial. Pour 20,76 % des patients, la récupération a

été nulle.

C - Malades sans lésion neurologique

Deux malades atteints de lésions du rachis cervical sont décédés en cours

d'intervention (fibrinolyse ?).

Un malade a présenté des troubles neurologiques secondaires, lors d'une

tentative de réduction orthopédique, pour une lésion du rachis cervical supérieur.

Ces troubles ont régressé par la suite complètement.

Pour le reste des malades, il n'y a pas eu d'apparition de trouble neurologique

secondaire.

Il - INFLUENCE DU TRAITEMENT

Nos patients ont bénéficié, selon leur état, d'un traitement fonctionnel,

chirurgical ou orthopédique.

A - Traitement fonctionnel

Il a été utilisé dans les meilleurs cas avec les fractures stables et sans trouble

neurologique. Il n'a entraîné aucune aggravation secondaire et tous les foyers sont

consolidés.

B - Traitement chirurgical

La stabilisation du foyer, après traitement chirurgical, est obtenue dans

82,22 % des cas.

- L'exploration, la décompression et la fixation chirurgicales sont surtout

réservées aux fractures instables du rachis cervical; elles deviennent une urgence

r···· ­1

1

1

1

1

1

1

80

quand le malade présente des lésions neurologiques incomplètes. Elles ont permis

d'améliorer le taux de récupération, de retarder l'apparition des troubles trophiques

et la mort pour certains malades qui n'ont pas eu de récupération et de rééducation

post-opératoi re adéquates.

- Au rachis thoraco-Iombaire, seuls trois malades ont bénéficié d'une

ostéosynthèse par des plaques de Roy-Camille. La laminectomie n'a été qu'un pis­

aller pour décomprimer la moelle en arrière. Elle déstabilise le rachis et n'a pas

donné les résultats escomptés (3 récupérations partielles sur 8).

C - Traitement orthopédique

Il est appliqué en principe au reste des malades.

- Chez 8,79 % des traumatisés, le traitement est réduit à sa plus simple

expression. L'évacuation tardive, les troubles neuro-végétatifs et les escarres

contre-indiquent tout geste agressif.

-11,9 % des malades, traités orthopédiquement, présentent un foyer instable

sans aggravation secondaire des lésions neurologiques.

- En 1985, le taux de mortalité était de 33,73 % après traitement

orthopédique, et de 13,79 % après ostéosynthèse.

- Tous les enfants ont eu une récupération totale ou subtotale après

traitement orthopédique et leurs lésions osseuses se sont stabilisées.

·Cette analyse montre les insuffisances du traitment non chirurgical. La

réduction précoce et la fixation du foyer assurent la stabilité du foyer, améliorent la

récupération des lésions médullaires et augmentent le taux de survie.

PREVENTION

82

Pour être efficace, le traitement des lésions consécutives aux traumatismes du

rachis nécessite un certain nombre d'impératifs:

1°) - Une bonne information du grand public sur:

- "existence de lésions nerveuses et leur gravité

- la nocivité des gestes intempestifs et inadéquats

- les conditions et les moyens de transfert des blessés.

2°) - Une attitude commune à tous les médecins non spécialistes

qui consistera en

- une réduction des lésions lorsqu'elle est possible

- surtout une immobilisation provisoire et une évacuation rapide vers

un centre spécialisé.

3°) - L'existence d'une structure adaptée prenant complètement en

charge ces blessés dès la réception.

4°) - Ainsi nous pourrons:

- réduire rapidement une luxation

- lever une compression médullaire

- stabiliser "au mieux" un foyer fracturaire

- faciliter la rééducation et la réinsertion socio-professionnelle du

blessé.

CONCLUSION .

84

Les traumatismes du rachis au Sénégal sont causés dans leur grande

majorité par les chutes et les accidents de la circulation. Ils atteignent une

population jeune, en pleine activité.

Ils se produisent, le plus souvent, loin des centres hospitaliers. Ces

traumatisés évacués présentent dans la majorité des cas des troubles

neurologiques. L'immobilisation est précaire, le transport se faisant dans de

mauvaises conditions. Les microtaumatismes sur ces lésions instables majorent la

lésion médullaire et aggravent le pronostic.

Le rachis cervical est la zone la plus touchée et la plus meurtrière. La

charnière thoraco-Iombaire la plus invalidante.

Du point de vue anatomo-pathologique, il n'existe pas de parallélisme entre

les lésions ostéo-articulaires et les lésions médullaires. Les lésions disco­

ligamentaires sont quasi-constantes, et le plus souvent étagées. Les lésions

médullaires sont fréquentes et peuvent s'étendre à distance du foyer osseux.

Du point de vue thérapeutique, le traitement fonctionnel donne de bons

résultats dans les fractures stables et sans trouble neurologique. Le traitement

chirurgical permet la stabilisation, la consolidation de foyers instables et améliore

l'état neurologique de certains patients. Le traitment orthopédique donne aussi de

bons résultats. Cependant, il a été utilisé dans des fractures du rachis avec signes

neurologiques où l'état du malade, les conditions opératoires, le manque de

matériel ne permettaient pas l'intervention.

La présence de signes neurologiques pose le problème du nursing et de la

rééducation, éléments capitaux pour l'amélioration des séquelles neurologiques.

L'amélioration du sort des traumatisés du rachis au Sénégal passe par:

• un meilleur ramassage et transport des blessés

• la création d'une unité de chirurgie spinale qui prendra en charge ces

traumatisés.

• la formation de chirurgiens rompus à la pathologie rachidienne et répartis

dans les hôpitaux régionaux.

• l'éducation du traumatisé et de la famille pour une meilleure réinsertion

sociale...'

85

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Clermond Ferrant, Edit. Bloc santé, 1980, 272 p.

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TABLE DES MATIERES

InlToductlon

Rappel anatomo-physlologlqueOrganisation générale de la vertèbre

1- Le corps vertébralII· Les pédicules111- Les apophyses articulairesIV· Les lamesV- L'apophyse épineuseVI· L'apophyse transverseVII· Vascularisation vertébra~le~-.

Les moyens d'union des vertèbr~$Nr. et!>14(c..,1.r0 ('

1- Les disques Interve~tt'?ux _'4 ~

Il . Les ligaments du raehlsYtl\~\2 \(.

La colonne vertébrale V) Q\ .) !-;.:)

1- Les courburés vertébrales"-- .<,'''-'/\'~\ .

II· Le canal vertébrall--III· Les !Tous de conjugaisonsIV . Les fonctions de la co10nne vertébra le

L'axe radlculo-médullaire

1· Morphologlé rad Iculo·médulla IreIl - La systématisation de la moelle épinière111- La topographie vertébro·médullalreIV - La dynamique vertébro-médullalrey - La vascularisation de la moelle

Les lésions renconlTéesLqs lésions ostéoartlculalres1- Les entorses et les luxationsII· Les lésions discales (pures)III· Les fractures, fractures-luxations

Lqs lés10 ns médulia Ires1- Les comprésions médullairesII· La contusion médullaireIII· La section médullaire

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IY· La commotion mëdullair~ 28y - L~s lësions radiculair~s 28 '\

0

YI· Corrélations anatomo·cllnlqu~s 29

Bilan clinique d'un traumatisé récent du rachis 30Ramassag~ ~t lransport 31lUllJLÇjj~ JI

1• BI~ssé conscl~ nt 31II-Blessé inconsci~nt 35111- La r~ch~rch~ d~s lésions assoclé~s 35

Bilan radlologlqu~ 351· La radlographl~ standard .~ r;

II· L~s tomographl~s 36111- La myélographl~ 36IY· La tomod~nsitomérrl~ 36y. La résonanc~ magnétiqu~ nucléair~ 36

Traitement 37Méthod~s thérap~ utlqyes 38

1•Méthodes fo nctionne lI~s 38Il •Méthodes orthopétiq u~s 39111- Méthooos chirurgicales 40IY· Rééducation 43

1ndications 451- En fonction de l'atteinte nerveus~ 45II· En fonction d~ la stabilité 46

1111- L~s lésions dlscal~s pur~s 47IY . L~s lés10ns assoc lë~s 48

1y. Indications chez l'enfant 48 .

1Casustlque 49Malades ëtudlés 50 ~:

11- Donné~s ëpldémlologlques 50II· Donné~s cliniques 52111- Tralt~ment errectué 55

1 ~alades autopsiés 561- Matériels ~t méthodes 56

1 II· Données anatomo-cliniques 56

11

Etu_ge commentée de certaines lésions 581- N~cropsiques 5811- Radiologiques 65

",Résultats et commentaires 74Etu·je synthétique 75

1- Décès 7SII· Rkupération 75III· Stabilisation du foyer 7S

EtwJe analytique 761· Evolution des lésions 76Il - Influence du tra itement 79

PréVention 81

Conclusion83

Bibliographie 85

SERMENT D'HIPPOCRATE

"En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples, je

promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'Honneur et de la Probité dans l'exercice

de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais un salaire

au-dessus de mon travail.

Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y

passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas

à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs e',lfants

l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobe et méprisé de mes confrères si j'y manque".