I. Gentilhomme. École de puéricultrices. CHU Rennes

PlanPlanObjectifs

Introduction : les questions à se poser, les institutions (OMS, HAS…), définitions, bénéfices,

facteurs influençant, épidémiologie.Anatomie du sein et physiologie de la lactation

Composition du lait maternelConduite pratique de l’allaitement

Quelques difficultésLes médicamentsLa contraception

La reprise du travailLe sevrage

Rôle de la puéricultrice

L’étudiant sera capable L’étudiant sera capable

de…de…

OBJECTIFSOBJECTIFS

• Décrire l’anatomie du sein et la physiologie de la lactation.

• Argumenter les bénéfices de l’A.M

• Mener un accompagnement auprès de parents lors de la mise en route et pour le suivi de l’allaitement maternel.

• Prévenir et traiter les difficultés.

• Accompagner des parents dans des situations particulières.

Pour les professionnels :Pour les professionnels :

• L’allaitement est plus qu’une histoire de sein, L’allaitement est plus qu’une histoire de sein, plus qu’une simple question de nutritionplus qu’une simple question de nutrition……

• C’est un état d’espritétat d’esprit• C’est une question de vocabulairequestion de vocabulaire• C’est une ambiance favorableambiance favorable• C’est le respect du nouveau nérespect du nouveau né et de ses

rythmes… et du choix de ses parentschoix de ses parents..

Les questions à se Les questions à se poser…poser…

• Avantages et limitesAvantages et limites de l’allaitement maternel par rapport à la mère, à l’enfant, au couple parental ?

• Les facteurs clés de la réussiteréussite ou de l’échecl’échec d’un allaitement maternel ?

• RôleRôle de la puéricultrice ? Quand, où, comment intervenons-nous ?

ALLAITER…ALLAITER…• C’est un choix personnel et éclairé pour

les mères, et librement pris par les parents.

• C’est offrir à son enfant la possibilité de bénéficier d’un aliment unique, évolutif et adaptable à ses besoins.

C’est notreC’est notre rôle de professionnel rôle de professionnel de lesde les aider aider et de leset de les soutenir soutenir dans ce choix.dans ce choix.

DéfinitionsDéfinitions

•Le terme allaitement allaitement maternelmaternel est réservé à l'alimentation du nouveau-né ou du nourrisson par le lait de sa mère.

On peut distinguer :• Allaitement exclusifAllaitement exclusif

Le bébé reçoit uniquement du lait maternel àl’exception de tout autre ingestat, solide ou liquide, y compris l’eau.

• Allaitement prédominantAllaitement prédominantLe nourrisson reçoit du lait maternel et de l’eau

• Allaitement partielAllaitement partielAllaitement maternel associé à une alimentation artificielle.

Histoire de l'allaitement en Europe mal connue.

Début du 18Début du 18èmeème siècle siècle : déclin de l’allaitement par la propre mère (nourrices).

Fin 19ème siècle, début 20ème :Fin 19ème siècle, début 20ème : • disparition progressive des nourrices • utilisation du lait de vache d’abord sans

précaution, puis avec « pasteurisation ».• Mortalité infantile en augmentation entre

1870 et 1900

1900 – 19141900 – 1914 : : • Allaitement maternel : autour de

90 %• Non maîtrise du lait de vache• Éducation des mères pour la

diversification• Mortalité infantile de 150 ‰…

Entre les deux guerresEntre les deux guerres : • Allaitement maternel en déclin• Maîtrise infectieuse des laits de vache en

poudreLait Gloria en poudre 1920

• Travail des mères• Baisse de la sous-nutrition

Après la guerre de 1939-1945Après la guerre de 1939-1945

Période de 1950 à 1970Période de 1950 à 1970L'entrée dans la "modernité" s'est traduite partout par une diminution de la fréquence de l'allaitement maternel.

• Sans doute le taux d’allaitement le plus

bas de notre histoire : moins de 50 %.

Sous l'influence de quels facteurs ?Sous l'influence de quels facteurs ?

• Le travail des mères à l'extérieur• « L'indifférence » des professionnels de

santé• La découverte de la stérilisation du lait

et la fabrication de laits en poudre• L'effet de la mode.• Le rejet du modèle de la femme

allaitante...

Les données culturelles expliquent pour une large part, la place de l’allaitement en France :

Biberon = norme Allaitement = exception

Les années 1970 à nos jours :Les années 1970 à nos jours :

• Mesures législatives encourageant l'allaitement maternel ( congés, allocations, primes...)

• Éducation des mères et des professionnels

• Meilleure connaissance des besoins du nouveau-né

• Meilleure connaissance des mécanismes de l'allaitement

• Réhabilitation des notions de bien-être et de plaisir.

Depuis environ 20 ansDepuis environ 20 ans :

• Pratique de l’allaitement maternel en France en augmentation (cf. taux d’allaitement CS 8).

• Inversion concernant les couches sociales : ce sont désormais les femmes diplômées et/ou issues de couches favorisées qui allaitent le plus et le plus longtemps .

Différentes périodes de la pratiquede l'allaitement maternel

1900 1920 1940 1970 2000

100 % AM

80 -> 60 %

50 %

20 %

Illustration des évolutions des pratiques professionnelles

Comparaison entre l’année 1964 et l’année 1998

Consignes Année 1964 Année 1998

1ère tétée Diète de 48 heures Dès l’accouchement, dans les 6 1ères heures

Rythmes 6 tétées par jour A la demande

Durée Pas plus de 5’ Durée souple, mais pas plus de 10’

Pesée Avant et après Inutile

Position La plus confortable : allongée Position assise classique

Soins des seins 5 mois de grossesse : savonnage, brossage, rinçage.Allaitement après application d’eau bicarbonatée. Savonnage si seins non propres.Après tétée, badigeonnage avec produit désinfectant et tannant.

Pas de soins draconiens, eau suffit

Seins trop durs Injection intra musculaire de 2 unités de Syntocinon

Application froide

Difficultés liées à l’enfant

Si ictère, tirer le lait, laisser l’enfant dormir.Si frein de langue gène, le couper.

Aucune

Compléments nutritifs

Biberons Inutiles, ils ont un impact négatif sur le déroulement de l’allaitement.

Consignes pour un allaitement réussi

L’allaitement maternel =

LALA référence référence pour l’alimentation du nourrisson pendant les premiers mois de

vie.

• Rôle crucial de l’allaitement = au coeur de la stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant.

• La promotion de l’allaitement maternel…– Déclaration d’Innocenti– OMS – UNICEF – HAS– PNNS– L’initiative « Hôpital ami des bébés »– Le code international de commercialisation des

substituts du lait maternel, OMS.

•Des initiatives localesDes initiatives locales *viennent compléter les dispositions et recommandations relatives à la promotion de l’allaitement maternel.

* Charte de l’allaitement CHU Rennes

La déclaration d’Innocenti*La déclaration d’Innocenti*

• Sur la protection, la promotion et l'encouragement de l’AM

• Date de 19901990.• Reconnaît que « l’allaitement l’allaitement

maternel est le seul moyen ,sans maternel est le seul moyen ,sans égal, de nourrir son enfantégal, de nourrir son enfant ».

• BUTBUT : mener des actions de soutien en faveur de l’AM afin d’assurer « …une nutrition optimale aux enfants une nutrition optimale aux enfants du monde entier…du monde entier… »

L’OMS et l’UNICEFL’OMS et l’UNICEF

•Dix conditions pour le succès de l’allaitement maternel.

2001

Les « dix conditions pour le succès de l’allaitement

maternel » d’après OMS/UNICEF, 1999. Adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et

systématiquement portée à la connaissance de tout le personnel soignant.

Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en oeuvre cette politique.

Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l’allaitement maternel et de sa pratique.

Aider les mères à commencer d’allaiter leur enfant dans la ½ heure suivant la naissance.

Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement maternel et comment entretenir la lactation même si elles se trouvent séparées de leur bébé.

Ne donner aux nouveaux-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel, sauf indication médicale.

Laisser l’enfant avec sa mère 24h/24. Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou

sucette. Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement

maternel et leur adresser les mères dès leur sortie de la maternité.

• L’L’OOrganisationrganisation M Mondialeondiale de la de la SSantéanté recommande :

Un allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie, et la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge de 2 ans, voire au delà en fonction du souhait des mères (OMS, mai 2001).

Recommandations de l’HAS*Recommandations de l’HAS* HAS = haute autorité de santé

• Ces recommandations proposent des conseils d’organisationconseils d’organisation et des modalités modalités de mise en oeuvremise en oeuvre de l'allaitement maternel et de sasa poursuitepoursuite jusqu'à au moinsau moins 6 mois 6 mois.

• www.has.fr ou www.sante.fr• 2002• *auparavant = ANAES

•La promotionpromotion de l’allaitement maternel = Un des objectifs spécifiques à l’enfant du PProgramme NNational NNutrition-SSanté (PNNS)

Objectifs détaillés du PNNSObjectifs détaillés du PNNS2006-20102006-2010

• Poursuivre l’augmentationl’augmentation de la fréquence de choix de l’allaitement maternel exclusifexclusif à la naissance : passer d’environ 55% en 2005 à 70% en 2010.

• Augmenter la duréedurée de l’allaitement maternel (actuellement courte = 10 sem.)

L'Initiative Hôpital Ami des L'Initiative Hôpital Ami des BébésBébés (IHAB)

• Délivrance du label "Hôpital Ami des BébésHôpital Ami des Bébés" aux établissements hospitaliers acceptant de se conformer à une charte (qui reprend les 10 conditions OMS) et de ne pas distribuer de substituts du lait maternel gratuits ou à bas prix.

• La France compte désormais cinq Hôpitaux Amis des Bébés :

La maternité du CH Lons le Saunier, Jura (2000 revalidée en 2004)La maternité du CH de Cognac, Charente (2003 revalidée en

2007)Hôpital de Saint-Affrique, Sud Aveyron (2006)La maternité de Mont de Marsan, Landes (2006)La maternité du CH d’Arcachon, Gironde (2007)

Présentation de la Présentation de la chartecharte

Hôpital ami des bébésHôpital ami des bébés

Résumé du Code International de commercialisation des substituts du lait maternel, OMS.

• Interdire la promotion de ces produits auprès du grand public. • Interdire la distribution d’échantillons gratuits aux mères. • Interdire la promotion de ces produits dans les établissements sanitaires. • Interdire le recours à des infirmières payées par les fabricants pour donner des conseils aux parents. • Interdire la distribution de cadeaux et d’échantillons personnels aux professionnels de la santé. • Interdire la promotion écrite ou imagée qui idéaliserait l’alimentation artificielle, y compris de photos de bébés sur les étiquettes des produits • S’assurer que les professionnels de la santé reçoivent une information scientifique et se limitant aux faits. • Exiger que toute information sur les aliments commerciaux pour bébés, y compris l’étiquette, mentionne clairement la supériorité de l’allaitement au sein et comporte une mise en garde contre les risques et le coût de l’alimentation artificielle. • Interdire la promotion des produits inadéquats pour les bébés, comme le lait concentré sucré. • S’assurer que tous les produits sont de bonne qualité et à ce qu’on prenne en considération les conditions climatiques et d’entreposage du pays dans lequel ils sont utilisés.

Les facteurs influençantLes facteurs influençant

Le choix d’allaiterLe choix d’allaiter

• Facteurs sociodémographiquesFacteurs sociodémographiques

– Age des mères : 37% chez les – de 20 ans. 58% chez les 35 ans et +.

– Niveau d’études :40% niveau collège. 66% niveau Bac et

+.

– CSP : 70% cadres supérieurs. 52% ouvrières ou employées.

• Facteurs psychologiques et Facteurs psychologiques et représentationsreprésentations

– 48,7% des femmes décident seules– 15% sont influencées par leur conjoint– 3,3% le sont par leur médecin– 17,6% autres, sans précision

– Entre 50 et 70% = avantavant la grossessela grossesse– 49% décident pendantpendant leur grossesseleur grossesse – 8% à la la naissancenaissance

– Décision réfléchie pour 40%, – Sentiment d’évidence pour 22%

• Raisons d’ordre pratique :Raisons d’ordre pratique : Commodité :5%

• Raisons d’ordre médical :Raisons d’ordre médical :22%

Ces 2 raisons non décisives dans le choix

• Raisons d’ordre psychologique :Raisons d’ordre psychologique : Relation avec l’enfant.

Assurance d’apporter la bonne réponse aux besoins du bébé.Satisfaction de prolonger l’état de « fusion ».Se sentir utile. Image de soi positive

• Raisons normatives et habitudes Raisons normatives et habitudes culturelles : 9%culturelles : 9%

– Respecter une tradition– Satisfaire un devoir ou une fonction dévolue à la

femme.

Jouent peu dans la détermination du choix.

Le père peut soutenir, mais il n’est pas forcément préparé à remplir ce rôle

Enquêtes. ANAES mai 2002

Au total, les facteurs Au total, les facteurs importants :importants :

- Niveau social- ATCD d'allaitement de la mère- Aides familiales- Images maternelles- Moment de la décision- Caractère intime de la décision

ÉpidémiologieÉpidémiologie

En EuropeEn Europe (2003/Commission Européenne)

AM à la naissance ou à la sortie de la maternité :

• < 30 % Grèce• < 40% Irlande• 60 à 70 % Espagne, Pologne,Royaume

Uni.• 75% Italie• 70 à 85 % Allemagne• > 90 % Slovénie, République Tchèque,

Slovaquie, Autriche, Norvège, Danemark,Finlande,Suède,Islande.

En FranceEn France

• Le taux d’allaitement passe de :– 53,7% en 1981 à 56,2% en 2002.

• Les derniers chiffres = certificats de santé du 8ème jour - 2004 : 60%60% des enfants qui naissent sont allaités.

En FranceEn France• Grande hétérogénéité

selon les régions :

Pas de Calais : 36,2 %

Paris : 71,0 %

Gironde : 54,4%

Isère : 70%

En BretagneEn Bretagne

49,5 %

49,8 %

48,7 %48,3 %

Situation en 2002

Situation en Ille et Situation en Ille et VilaineVilaine

• Dernières statistiques basées sur les certificats de santé du 8ème jour :

–2001 : 46,38%–2002 : 48,30%–2003 : 52,08%–2004 : 54,88%–2005 : 57% pour 12310 naissances

Durée de l’allaitementDurée de l’allaitement

• Courte en France : 10 semaines en 2003

• Les Les causescauses de l’arrêt prématuré : de l’arrêt prématuré : nnon liées à la durée du congé maternité, ni à un manque de préparation à l’allaitement.

• MAIS dues à la perte de poids importante du bébé, à une mise au sein tardive et au respect d’intervalles réguliers entre les tétées.

• Sondage de l’Institut des Mamans (1 117 mères => questionnaire par internet en

2002 en France)

A 8 semainesA 8 semaines : 50 % des bébés sont sevrés.

A 12 semainesA 12 semaines : 70 % des bébés le sont.

Durée de l'allaitement maternel en Europe

0

20

40

60

80

100

en p

ourc

enta

ge

3 mois

6 mois

1 an

Bénéfices de l’allaitement Bénéfices de l’allaitement maternelmaternel

• Aspects positifs pour la mèreAspects positifs pour la mère* : – sur le plan physique, – psychologique , – relationnel, – pratique.

• Avantages économiquesAvantages économiques* : 44 boîtes de lait (500g) nécessaires de 0 à 6 mois…

Le lait maternel toujours adapté à l’enfant selon âge et moment de la tétée.

Bénéfices de l’allaitementBénéfices de l’allaitement

• Apports positifs pour l’enfantApports positifs pour l’enfant

– nutrition optimale, – protection par rapport aux infections

gastro-intestinales et voies respiratoires– fréquence moindre des manifestations

allergiques

– diminution probable du risque d’obésité.

Anatomie du seinAnatomie du sein

Le sein : glande exocrine hormono exocrine hormono dépendantedépendante

évolue tout au long de la grossesse et dès 5 mois = glande prête à sécréter

taille pratiquement identique pour toutes les femmes (tissu fibro-adipeux fait évoluer le volume des seins)

Mais la capacité à produire du lait ne dépend pas de la taille des seins.

Anatomie (1)

Anatomie (2)

• Le tissu sécrétoire et excrétoire

• Le tissu vasculaire et les fibres musculaires

• La zone aréole/mamelon

3 parties étroitement imbriquées :

Anatomie (3)

Tissu de soutien et adipeux

Ou alvéoles

Canaux lactifères

Anatomie du sein en période de lactation

Tissu sécrétoire et excrétoire

• Chaque sein contient 3 000 à 100 000 alvéoles qui sont les unités sécrétoires.

• L’alvéole ou acinus se présente sous forme d’un petit sachet arrondi, microscopique.

• Elle est constituée d’une seule couche de cellules sécrétrices qui reposent sur une membrane basale en contact direct avec les vaisseaux sanguins.

• Les alvéoles sont regroupées en lobules et en lobes

• Les lobules sont constitués de 10 à 100 alvéoles dont les canalicules s’abouchent dans un canal intermédiaire commun. Chaque lobule mesure entre 0,1 et 1 mm de diamètre.

 

• Chaque lobe regroupe 20 à 40 lobules dont les canaux se déversent vers un canal central, le canal lactifère. Un lobe ovalaire, mesure environ 1,5 à 3 cm de long et 1 à 2 cm de diamètre. Le sein contient 15 à 25 lobes.

• Les alvéoles sont alimentées par un réseau capillaire dense

Le sein est abondamment vascularisé : • Artères mammaires interne et externe, scapulaire

inférieure, acromio-thoracique, thoracique supérieure, et des rameaux des artères intercostales.

• Un réseau capillaire très ramifié vient au contact de chaque alvéole.

• Les veines mammaires profondes se drainent par plusieurs voies : veines mammaires externes, internes et intercostales.

Le tissu vasculaire

Le tissu conjonctif

Le tissu conjonctif soutient les structures fonctionnelles du sein.

C’est un tissu lâche, riche en fibres conjonctives et élastiques, en adipocytes et en cellules.Il entoure toutes les structures fonctionnelles.Les vaisseaux et les nerfs y circulent.Une fine capsule fibreuse le limite.

Aréole et mamelon• L’aréole présente des glandes sudoripares et

sébacées odoriférantes

Son épithélium est très fin, très souple et pigmenté, similaire à celui des lèvres. Sa surface est ponctuée de petites saillies, les tubercules de Montgomery. Il y a aussi plusieurs pores de glandes sudoripares.

Les sécrétions de l'aréole et du mamelon ont un triple intérêt : - leur odeur est le signal fort qui permet au bébé de trouver le sein ;- le sébum libéré par la glande sébacée est un corps gras naturel qui protège peut-être la peau de la déshydratation ;- elles modifient le pH local de la peau, limitant la prolifération bactérienne.

Le sein de face

Aréole: Partie colorée, zone résistante, souple; Succion provoque le signal tétée et la réponse sécrétion/expulsionBouche du bébé

Récepteur sensitif

Tubercules de Montgomery

Odeur, lubrification, éléments antibactériens

MamelonZone sensible et fragile (douleur, crevasse)Palais mou du bébé

En résumé :

• Le lait est fabriqué par les cellules alvéolaires

• La glande mammaire s'organise en alvéoles, lobules et lobes.

• La glande se concentre en arrière de l'aréole.

• Les canaux sont complexes et ramifiés • Il n'y a pas de sinus lactifères • Les canaux s'ouvrent sur le mamelon par

une dizaine de pores

Physiologie de la Physiologie de la lactationlactation

Comprendre la lactation permet de mieux accompagner les mères

Physiologie (1)

Influence des hormones hormones de la grossesse transformation transformation de la glande mammaire au niveau :

• Des canauxcanaux• Des cellules myo-épithélialescellules myo-épithéliales contractiles. • Des vaisseaux sanguinsvaisseaux sanguins et lymphatiqueslymphatiques.• De l’aréolearéole.

Cette transformation se fait:

– à chaque grossesse– au cours des quatre premiers moisau cours des quatre premiers mois– sous l'impact des taux croissantssous l'impact des taux croissants

d'd'œstrogèneœstrogène, de, de progestéroneprogestérone et deet de prolactineprolactine.

Physiologie (2)

Physiologie (3)

• Au cinquième moisAu cinquième mois, la glande est prête à fabriquer du lait.

• La synthèse du 1er lait ou colostrumcolostrum peut débuter.

• La fonction de lactation, avec éjectionéjection du lait, ne sera activée qu’après l’accouchement.

Physiologie (4)

Après l'accouchementAprès l'accouchement : le taux de ces hormones (œstrogène t progestérone) baisse.Parallèlement de 2 autres hormones :

• La prolactineprolactine = rôle dans la lactogenèselactogenèse (production de lait).

• L'ocytocineocytocine = déclenche le réflexe d'éjectionéjection (écoulement du lait).

Physiologie (5)

•Mécanisme hormono- hormono-dépendant dépendant ::

SYNTHESESYNTHESE + EXPULSION LAIT+ EXPULSION LAIT résultent de 2 phénomènes :

Modifications hormonales dues à l’expulsion Modifications hormonales dues à l’expulsion du placenta.du placenta.

Succion par le bébé de la zone Succion par le bébé de la zone aréole/mamelon.aréole/mamelon.

2 hormones essentielles : • la prolactineprolactine et l’l’ocytocineocytocine..

• 2 mécanismes de régulation chez la mère : – CENTRALCENTRAL (contrôle endocrine)– LOCALLOCAL (contrôle autocrine)

Physiologie (6)

Physiologie (7)

Le contrôle autocrine Le contrôle autocrine ((FFeed eed

back back IInhibitor of nhibitor of LLactation*) :actation*) :

• Mécanisme de contrôle Mécanisme de contrôle locallocal permettant permettant une régulation du une régulation du volumevolume du lait. du lait.

Le contrôle central ou endocrineLe contrôle central ou endocrine

Physiologie (8)

Prolactine = sécrétionProlactine = sécrétion

• Sécrétée par l’antéhypophyse.

• Entraîne la programmation de la synthèse du lait pour la prochaine tétée.

• • Décharges de prolactine variables durant la journée :

2 pics physiologiques : 2 heures du matin et 14 heures

• Ne régule pas le volume du lait produit.

Physiologie (9)

Ocytocine = éjectionOcytocine = éjection

• Libérée à partir de l’hypophyse postérieure. • Lait = propulsé des alvéoles vers les canaux lactifères,

puis extrait.

• Nombreuses décharges d’ocytocine au cours d’une tétée.

• Hormone contribuant à l’involution utérine.

Physiologie (10)

• SYNTHESE + EJECTION du laitSYNTHESE + EJECTION du lait = dépendantes des conditions émotionnelles de la mère : stress, angoisse, douleur…

• RisqueRisque : inhiber les phénomènes hormonaux et faire production de lait.

cerveau limbique = responsable gestion émotions

Physiologie (11)

Autres hormones intervenant:Hormone lactogène placentaire, hormones de croissance, glucocorticoïdes, insuline, hormones thyroïdiennes…

mode d’action + ou - bien connu dans l’entretien de la lactation

Physiologie (12)

•Capacité de stockage des seins :grande variabilité : 80 à 600 ml• Chez 1 même mère : variabilité dans la capacité

de stockage d’un sein à l’autre.

Le volume de lait produit dépendra● de l’efficacité du transfert de lait,● de la demande de l’enfant,● de l’efficacité de la succion

Deux processus conditionnent le débit du lait :

• l’expulsion activel’expulsion active du lait due au réflexe d’éjection.

• la succion activesuccion active** du bébé qui, avec sa langue et ses mâchoires, extrait le lait des canaux galactophores.

Physiologie (14)

Composition du lait Composition du lait maternelmaternel

Composition du lait maternel (1)

• Produit « biologiquebiologique », vivant.• S’adapte en permanence aux besoins

métaboliquesmétaboliques, nutritionnelsnutritionnels et immunologiquesimmunologiques de l’enfant.

• Composition évolutive et variable selon– L’âgeâge de l’enfant

– En cours de tétéecours de tétée– En fonction du termeterme.

Composition du lait maternel (2)

• EauEau• LactosérumLactosérum• ProtéinesProtéines :caséines et protéines solubles• GlucidesGlucides : lactose (disaccharide) et

oligosaccharides.• LipidesLipides : acides gras essentiels • HormonesHormones (de croissance) • Sels minéraux et oligo-élémentsSels minéraux et oligo-éléments• VitaminesVitamines (A, D, E, C, B1, B6, B12, acide folique)• ImmunoglobulinesImmunoglobulines 

Composition du lait maternel (3)

Trois grandes périodes :

• Le colostrumLe colostrum :– liquide épais, – de couleur jaunâtre, (due au béta-

carotène qu’il contient),– de forte densité et de faible volume– Riche en protides, sels minéraux,

concentré d’IgA, d’agents anti-infectieux.

– Pauvre en graisses et sucres

Composition du lait maternel (4)

Propriétés• Riche en anticorps

• Bcp de globules blancs

• Purgatif

• Facteurs de croissance

• Riche en vitamine A

Importance• Protège contre

infections et allergies.• Élimine le méconium et

aide à la prévention de l’ictère.

• Aide à la maturation de l’intestin et prévient des intolérances et allergies.

• Atténue la gravité des infections et prévient les maladies des yeux.

Le colostrum

Composition du lait maternel (5)

• Le lait de transitionLe lait de transition ::– du 3ème au 20ème jour.– Protéines diminuent– Lactose et graisses augmentent.

Composition du lait maternel (6)

• Le lait matureLe lait mature – Teneur élevée en lactose et basse

en protéines (en caséine), – riche en lipides (acide linoléique)– aspect opalescent.

Composition du lait maternel (7)

• Composition évolue au cours d’une tétéeComposition évolue au cours d’une tétée::– DébutDébut = EAU + LACTOSE LACTOSE + SELS

MINERAUX. Sa valeur énergétique est d’environ 40 Kcal/100ml.

– Le lait qui suitlait qui suit est essentiellement composé de PROTIDES.

– Fin Fin = composition du lait évolue en cours de tétée, notamment pour la teneur en graisses qui augmente progressivement(20 fois (?) plus qu’en début de tétée, d’où sensation de satiété).

Composition du lait maternel (8)

• Composition évolue d’une tétée à Composition évolue d’une tétée à l’autrel’autre

• Besoins variables tout au long de la journée et selon la croissance du bébé :

Poussées de croissance ou période d’adaptation* : 2 sem., 6 semaines 2 sem., 6 semaines et 3 mois.et 3 mois.

Le bébé par sa succion adapte qualité et quantité de lait par rapport à ses besoins.

Facteurs clés de réussite Facteurs clés de réussite de la mise en œuvre de la mise en œuvre

d’un allaitement d’un allaitement maternelmaternel

Facteurs Facteurs clésclés

• « Préparation psychologique »• Contact peau à peau et tétée précoce• Prise de sein correcte et positions

adéquates.• Moment, fréquence et durée des

tétées• Les compléments, biberons et tétines.

Avant la naissanceAvant la naissance

AVANT TOUT…AVANT TOUT…

• InformationsInformations et conseilsconseils par professionnels ou associations (éducation prénatale).

• Un allaitement qui débute facilement a plus de chances de réussir et de durer dans le temps.

• Importance du choix délibérément pris (par le couple) en amont de la naissance et soutien de professionnels.

A la naissanceA la naissance

•Contact peau à peaupeau à peau prolongé.

•1ère tétée précoce1ère tétée précoce.

Le démarrage sera facilité par :

Le peau à peauLe peau à peau

• Favorise l’adaptation thermique et métabolique.

• Améliore le bien-être du nouveau né.• Facilite l’établissement du lien mère/enfant.

Le contact mère-bébé précoce et prolongé est «adaptatif » : il facilite la transition entre la vie intra et extra-utérine.

La première tétéeLa première tétée

Les 2 premières heures suivant l'accouchement très propices pour débuter la tétée car :

• période d’éveil calme• réflexes de fouissement (si ses

réflexes ne sont pas perturbés, le nouveau né va ramper vers le sein de sa mère, guidé par

l’odeur) et de succion très présents.

En pratiqueEn pratique,

• Essuyer soigneusement le bébé, le laisser en peau à peau, ventre contre sa mère.

• Le recouvrir d’un linge chaud et d’un bonnet.

• Visage visiblevisible, nez dégagé.• Vérifier régulièrement l’état

du bébé : activité, coloration.

Fréquence et durée des Fréquence et durée des tétéestétées

• Tétées fréquentes: 6 à 12 / 24 H ( y compris la nuit)

• Sans restriction dans la durée, ni dans les intervalles entre 2 tétées.

Allaitement maternel à la demande de l’enfant

Recommandation n°8 OMS

Préférer pour donner le sein, les moments où le bébé est :

• en éveil calme• cherche à téter• ouvre la bouche• sort parfois la

langue

Ne pas attendre qu’il pleure, qu’il s’énerve mère moins détendue production de lait moindre …

Quelques principesQuelques principes

• Ne pas forcer, attendre qu’il soit prêt.

• Le bébé n’a besoin que de peu d’aide.

• Respect du choix maternel et de l’intimité.

• Pas d’obligation de résultat.• Première tétée différée si césarienne

sous AG.

Indications des compléments de substitut de lait Recommandation n°6 de l’OMS.

• Usage de tétines : déconseillé bien que pas d’études prouvant un réel impact négatif sur l’AM.

• Risque de « préférence tétine-sein » pour certains bébés.

Les compléments, biberons et tétines*Les compléments, biberons et tétines*

Conduite pratique de l’allaitementConduite pratique de l’allaitement

Rôle du soignantRôle du soignant

• Il ne peut y avoir, d'un côté la mère, de l'autre l'enfant intérêt de la PEC globale du couple mère/enfant.

• Rassurer la mère : sa fragilité émotionnelle est utile à son bébé.

• Soutenir une mère lors de l'allaitement est bien autre chose qu'apporter une aide ponctuelle.

• Accompagner, c'est contribuer à rétablir un sentiment de sécurité en favorisant l’acquisition de nouvelles compétences.

• Accompagner, c’est être à l’écoute des besoins non formulés = observer et utiliser ce que l’on voit pour « décoder » le non dit…

Allaiter, c’est aussi s’attaquer aux idées reçues

Non, le lait maternelNon, le lait maternel : • Ne manque pas de mère en fille • n’est pas “ mauvais ” dans certaines familles ;• n’est jamais de « l’eau de mère » non nourrissant• ne rend pas malade et ne donne pas de coliques ;• ne devient pas mauvais si la mère a un retour de couches.

Non, le bébé au seinNon, le bébé au sein : • ne risque pas d’avoir faim si la lactation est bien démarrée• n’est pas plus petit et plus maigre• ne pleure pas plus que les autres• ne présente pas de symptômes liés à l’alimentation de sa

mère.

Non, il n’est pas “ normal ” que le bébéNon, il n’est pas “ normal ” que le bébé : • Fasse ses nuits dès les premières semaines ;• soit nourri de façon fixe toutes les 3 heures 6 fois par jour

Les objectifs des soignants ont pour but que

la mère puisse :

• Mettre en place et maintenir l’allaitement dans la plus grande paix possible avec son bébé ;

• Affronter de mieux en mieux les nouvelles réalités de sa vie ;

• Apprendre à mieux se connaître et connaître son bébé (apprentissage réciproque).

En pratique, elle a besoin de découvrir

comment :

• Analyser les signes d'une bonne lactation ou d'une lactation insuffisante ;

• Comprendre les différents signaux envoyés par le bébé ;

• Supporter positivement les moments de pleurs ;

• Surmonter les éventuelles difficultés, douleurs mammaires ou périodes de découragement.

A la maternitéA la maternité

• Dans les 1ers jours, la tétée s’observes’observe : prise du sein par le bébé, mouvements de succion, position de la maman…

• Les jours suivants,la tétée s’observes’observe et et s’écoute s’écoute : bruits de succion, de

déglutition…

Pas de règles strictes, pas de normesPas de règles strictes, pas de normes.

Chaque bébé est unique, chaque mère est unique…

Critères d’évaluation d’une bonne tétée

Observation de la position Observation de la position maman/bébémaman/bébé

• Position confortable pour la mère et son bébé

• Visage de bébé face au sein• Ventre contre ventre, sans

obstacle• Tête du bébé légèrement

défléchie• Alignement du corps : oreille,

épaule, hanche = même axe

Les différentes positionsLes différentes positions

Position assise classique Position à califourchon

Position en ballon de rugby

Position allongée classique.

Position ballon de rugby

Position madone inversée

2424

Critères d’évaluation d’une bonne tétée 2

• Critères JAMBLLA• Succion lente, rythmée, en

salves avec de rares pauses (pour que le bébé avale le lait)

• Mouvement ample (jusqu’aux oreilles)

• Déglutition entendue.

Observation de la prise de sein et écoute des bruits de Observation de la prise de sein et écoute des bruits de déglutitiondéglutition

Critères pour évaluer une prise au sein adaptée = JAMBLLAJAMBLLA

- JJ pour JouesJoues rondes (non creusées)- A A pour AréoleAréole en grande partie dans la bouche

(BB ne prend pas que le mamelon)- MM pour MentonMenton contre sein- BB pour grande ouverture de BoucheBouche- LL pour LèvresLèvres bien retroussées- LL pour LangueLangue sortie, entre sein et gencive

inférieure et non contre palais- AA = AgloupAgloup ! Bruits de déglutition

JAMBLLAJAMBLLA

Que remarquez-vous ?*

1 2

3 4

– Le mamelon et une partie de l’aréole sont étirés jusqu’au palais mou,

– La bouche fait ventouse sur le sein,

– La succion efficace du bébé maintient le mamelon au fond de la bouche.

•Prise du sein correcte si Prise du sein correcte si :

Critères d’évaluation d’une bonne tétée (3)

• Critères d’efficacité de transfert de laitCritères d’efficacité de transfert de lait :

• Bébé repurepu, s’endort au sein• En bonne santébonne santé, s’éveille normalement• Selles Selles : méconium les 2 1ers jours, puis

minimum 2 à 3 selles/jour2 à 3 selles/jour jusqu’à 1 mois.• Urines Urines : 5 à 6 couches mouillées par jour5 à 6 couches mouillées par jour• PoidsPoids : chute les 2, 3 1ers jours, perte

acceptable jusqu’à 1/10ème du PN*

Critères d’évaluation d’une bonne tétée (4)

Sensations maternelles :Sensations maternelles :• picotements, chaleur ou tensionpicotements, chaleur ou tension• contractions utérines,contractions utérines,• écoulement de laitécoulement de lait de l'autre sein• Sensation de soif• puis détentedétente et envie de dormirenvie de dormir.

• Sensations très subtiles, variables d'une femme à l'autre, d'une tétée à l'autre.

• Si présentes = bon signe.

Croissance des nourrissons allaités

• La prise de poids moyenne d’un enfant allaité exclusivement est de :

• 30 à 35 g /jour les 3 premiers mois, soit en moyenne 200 gr/ semaine.

• 20 g / j de 3 à 6 mois, soit entre 85 et 140 gr/ semaine.

• 15 g / j de 6 à 9 mois• 10 g /j à partir de 9 mois

Croissance des nourrissons allaités

• La reprise du poids de naissance peut se faire en 2 semaines, 3 maximum.

• Plus la perte de poids est importante, plus la durée de recouvrement est longue.

• Le gain de poids se calcule à partir du poids le plus bas.

Croissance des nourrissons allaités

• Gain de poids plus rapide au cours du 1er mois

• Plus lent entre 4 et 12 mois• Taille et PC : identique aux

paramètres des enfants non allaités• Aspect plus « mince » à 1 an

• Pour le démarrage, important* que mère et enfant soient le plus possibles réunis:

• Selon la recommandation n°7 de l’OMS: laisser l’enfant avec laisser l’enfant avec sa mère 24h/24sa mère 24h/24

Quelques difficultés…Quelques difficultés…

Baby blues :Baby blues :

•Vers 3è ou 4ème jour•Causes possibles :

Bouleversement hormonalManque de sommeilContrecoup émotionnel1000 questions des mères sur leurs capacités…

Les pleurs Les pleurs (1)(1)

Signes :• de stress• de recherche de sécurité• de besoin de relations• de douleurs• de désorganisation

Pourquoi ?Pourquoi ?

Les pleurs Les pleurs (2)(2)

Les réponses :• Le portage• Le peau à peau• La présence physique• La voix de l’adulte• La succion

Si le bébé est contenu, sécurisé, Si le bébé est contenu, sécurisé,

il apprendra rapidement à se calmer seulil apprendra rapidement à se calmer seul

Les coliquesLes coliques

• Définition des coliques par la "règle des 3" : « plus de 3 heures de cris par jour, plus de 3 jours par semaine, pendant au moins 3semaines, au cours des 3 premiers mois de la vie ».

• Causes possibles: – Cause alimentaire– Réflexe d'éjection très fort – Mauvaise coordination succion/déglutition/respiration. – Changement trop fréquent et rapide de sein au cours

d'une même tétée (lait "de début de tétée" particulièrement riche en lactose)

Les coliques Les coliques 22

Autres raisons invoquées (suite)

• Manifestation de l'immaturité du système digestif dans les premiers mois.

• Changements hormonaux chez la mère au cours des trois premiers mois

• Sommeil perturbé (phases sommeil lent/paradoxal mal organisées)

• Maladie du bébé, ou problème respiratoire l'empêchant de réguler correctement son sommeil et son oxygénation

Les coliques Les coliques 33

Les réponsesLes réponses :

• Le portage plus on répond aux pleurs des bébés, plus on les porte, plus on les console, moins ils pleurent…

• Les massages (ventre)• Ostéopathie • Phytothérapie : préparation à base

de fenouil (calmosine), eau de fleur d’oranger…

• Homéopathie : colocynthis 5-7-9 CH

• Eau de chaux• Le lactase (enzyme permettant

d'hydrolyser le lactose en sucres simples plus digestes)

Le retour à la maisonLe retour à la maison

• Avant sa sortie de maternité, évaluerévaluer avec la maman ce qu’elle sait, ce qu’elle peut mettre en oeuvre pour être rassurée sur ses compétences, ses soutiens et ainsi faciliter le retour à la maison.

• InformerInformer sur les relais possibles pour le soutien de son allaitement : associations, médecin connaissant bien l’AM, PMI, autres mères…

Date de sortie

Poids de naissance :

Poids le plus bas :

Poids de sortie :

Résumé du déroulement de l’allaitement à la maternité : Signature

Suivi d’allaitement

Date

Poids Evaluation clinique du bébé

(tonus, éveil, selles, urines)

Evaluation clinique

de la maman(douleurs, lésions,

mastites, ….)

Conduite d’allaitement / repas (si compléments : volume, indication, type, mode

d’administration)

ConseilsPrescriptions

Signature

Outil d’évaluation pour les professionnels

Les points essentiels à évaluer auprès des Les points essentiels à évaluer auprès des mères mères

avant la sortie de maternité avant la sortie de maternité

• Une position adaptée et confortableUne position adaptée et confortable  • Une prise du sein correcte et une succion efficace du bébé .Une prise du sein correcte et une succion efficace du bébé .

• Un allaitement à la demande (à l’éveil les premiers temps) Un allaitement à la demande (à l’éveil les premiers temps)

• Connaître les signes qui montrent que l’allaitement marche Connaître les signes qui montrent que l’allaitement marche bien bien 

• Connaître l’existence des « jours de pointe » Connaître l’existence des « jours de pointe » 

• Quand consulter ?Quand consulter ?

• Connaître les lieux d’échange et de soutien Connaître les lieux d’échange et de soutien 

A la maisonA la maison

• Vigilance* Vigilance* particulière si succion de bébé peu efficace, entraînant mauvaise prise de poids, douleurs du mamelon, enfant irritable ou fatigué…

Soutien du pèreSoutien du père

se laver les mains,

ReposRepos

Alimentation Alimentation équilibréeéquilibrée*

Conditions Conditions favorablesfavorables

1 douche/j suffit

HygièneHygiène

faire appel à l’entourage (père, professionnels maternité ou PMI, amis, association,…)

En cas de difficultés d’ordre « psychologique »En cas de difficultés d’ordre « psychologique »

Si persiste => consulter médecin

L'entourage doit donc :L'entourage doit donc :

• ObserverObserver et analyseranalyser les réactions des parents et du bébé.

• ApporterApporter l'aide nécessaire sans se substituer à la mère, ni l'envahir de conseils.

• Offrir une disponibilitédisponibilité et une grande qualité grande qualité d'écoute.d'écoute.

• Éviter Éviter toute recette recette, tout bavardage négatif, tout jugementjugement, toute incohérence dans les incohérence dans les discoursdiscours.

Les médicaments

• SE DOCUMENTER

• VIDAL = source de données insuffisante / allaitement

• Nombreux médicaments utilisables sans risque chez la femme allaitant.

La contraception

ContraceptioContraceptionn* * (1)(1)

• Dispositifs locauxDispositifs locaux = utilisation ponctuelle, notamment lors des premiers mois après la naissance.

• StériletStérilet envisageable dès la fin du premier mois.

• ProgestatifsProgestatifs peuvent être utilisés à partir de la 4e ou 6e semaine:- Pilule micro progestative - Progestérone - Implant progestatif

ContraceptionContraception (2)(2)MAMAMAMA

L’allaitement protège pour six mois d’une nouvelle grossesse sisi:

• Allaitement exclusifAllaitement exclusif, sans autre mode d’alimentation du bébé ;

• PasPas d’intervalle de plusd’intervalle de plus de 6 heures6 heures entre deux tétées ;

• Au moins 6 tétéesAu moins 6 tétées longues ou 10 tétées10 tétées courtes chaque jour, afin que la stimulation du mamelon et de l’aréole dure au - 60 à 90 minutes/j ;

• Pas de retour de couchesPas de retour de couches

Beaucoup d’exigence, peu de Beaucoup d’exigence, peu de résultats…résultats…

méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée

La conservation du lait

Conserver son laitConserver son lait

1 h à Température ambiante (<20°)

48 heures au réfrigérateur (0 à 4°)

4 mois au congélateur indépendant(- 18°C)

Penser à étiqueter les récipients…

Recommandations de l’Afssa : Agence française de sécurité sanitaire des aliments

La reprise du travail

Reprise du travail Reprise du travail (1)(1)

En France,En France, le congé d'allaitement le congé d'allaitement n'existe pasn'existe pas

LégislationLégislationCharte sociale Européenne => décret 4

février 2000 (art 8)Code du travail (art L224-1,2,3,4,5)Décret 2002-1553 DU 24 décembre 2002

(ART. 1 et 2)

• Possibilité de se référer au site : www.legifrance.gouv.fr

Les textesLes textes

• La Charte sociale européenne du 3 mai 1996 fait obligation de ménager des pauses d’allaitement. Ce texte a fait l’objet d’une publication, par le décret n° 2000-110 du 4 février décret n° 2000-110 du 4 février 20002000. Son article 8 dispose que « Les parties s’engagent…à assurer aux mères qui allaitent leurs enfants des pauses suffisantes à cette fin ».

• Le Code du travail veillait déjà antérieurement à ménager une heure d’allaitement aux salariées :

• Article L 1225-30 : « Pendant une année à compter du jour de la naissance, la salariée allaitant son enfant dispose à cet effet d'une heure par jour durant les heures de travail. »

• Article L 1225-31 : Il précise que cette heure peut être utilisée pour allaiter l’enfant sur le lieu même du travail.

• Article L 1225-32 : « Tout employeur employant plus de cent salariés peut être mis en demeure d'installer dans son établissement ou à proximité des locaux dédiés à l'allaitement. »

Les textesLes textes

• Article R 224-1 : « La durée d’une heure dont disposent les mères pour l’allaitement de leurs enfants est répartie en deux périodes de trente minutes, l’une le matin, l’autre l’après-midi. Le moment où le travail est arrêté pour l’allaitement est déterminé par accord entre les intéressées et leurs employeurs. A défaut d’accord, il est placé au milieu de chaque demi-journée de travail. »

• Article R 224-2 : Il décrit les caractéristiques du local pour les mères allaitant sur place. Pour celles qui utilisent l’heure d’allaitement pour tirer leur lait aucun aménagement (local, intimité, hygiène, frigidaire…) n'est prévu par la loi.

Reprise du travail Reprise du travail (2)(2)

Si reprise du travail avant 6 mois

- Maintenir l’allaitement exclusif le plus longtemps possible.

- Puis, passage à un allaitement mixte

(prévoir le temps suffisant pour la période de sevrage = environ 1 mois)

Reprise du travail Reprise du travail (3)(3)

Si reprise du travail après 6 moisDiversification + tétées au sein

Dans tous les cas si souhait de continuer l’allaitement à la reprise du travail => donner le sein aussi le sein aussi souvent que possible…souvent que possible…

Reprise du travail Reprise du travail (4)(4)

Possibilité dePossibilité de •Cumuler congé maternité et congés annuels

•Prendre congé parental d’éducation

•Reprendre travail à temps partiel•Prendre 1h/jour pendant 1 an (Code du Travail)

•Allaiter dans l’entreprise (L224-3 et L224-4 Code du Travail)

Le sevrage

Le sevrageLe sevrage

• Le sevrageLe sevrage = arrêt total de l’allaitement• Pas de meilleur moment : quand mère et

bébé sont prêts.

• Lent et progressif : Lent et progressif : commencer par supprimer 1 tétée par jour, puis attendre 4-5 jours avant d’en supprimer une autre.

• Garder tétées du matin et du soir le plus longtemps possible

Quelques conseilsQuelques conseils ::

• Proposer à la mère de s’éloigner pendant le repas.

• Laisser le soin à une autre personne qu’elle, de donner le biberon.

• Proposer au départ de mettre son lait dans le biberon : « 1 seul changement à la fois »

• Recommander calme et patience

Allaiter dans la duréeAllaiter dans la durée

• Débuts de l'humanité: – La règle de beaucoup de civilisations

humaines = allaiter les enfants pendant deux à quatre ans.

– Cela ne fait qu'une centaine d'années que durée de l'allaitement limitée.

• Beaucoup d’a priori et mythes existent sur un allaitement de longue durée

– Crainte que le bébé morde le sein de sa mère et que cela soit douloureux apparition des dents = souvent responsable d’arrêts d’allaitement.

– Crainte de maintenir l’enfant dans un état de dépendance // à sa mère et d’empêcher son autonomie et sa socialisation ….

• Les bénéfices de l'allaitement prolongé = peu étudiés; on trouve plutôt des écrits sur les risques à allaiter longtemps.

Pourquoi ce regard ?

• Tout d'abord le manque de modèles auxquels se référer…

• La seconde raison du « malaise » des mères qui choisissent un allaitement de longue durée, vient du fait que « faire quelque chose "hors normes" = être stigmatisé » (mère possessive, « baba cool »…)

Les avantages pour la santé de l'enfantLes avantages pour la santé de l'enfant

– Le lait maternel continue à être pour l'enfant un aliment de premier choixaliment de premier choix (apports de protéines, graisses, calcium et vitamines).

– Les facteurs immunologiquesLes facteurs immunologiques :toujours présents. (leur concentration augmenterait dans le lait à mesure que l'enfant grandit et tète moins).

– Diminution des risques allergiquesDiminution des risques allergiques car introduction plus tardive du lait et produits laitiers.

Les avantages pour la santé de la mèreLes avantages pour la santé de la mère• Perte de poids• Période d'aménorrhée rallongée, • Protection renforcée contre le cancer du

sein, de l'utérus, l'ostéoporose.

Les avantages psychologiquesLes avantages psychologiques • Facteur favorable dans la prévention des

troubles du langage (?). • Effet positif sur l'adaptation sociale et sur

les relations parents-enfant (?).