Insuffisance cardiaque

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Dfinitiontat pathologique dfini par lincapacit pour la pompe cardiaque dassurer dans des conditions normales un dbit sanguin suffisant aux besoins mtaboliques et fonctionnels de lorganisme

Le cur fonctionne mal,la pompe est dfaillante, elle perd de sa puissance.Le dbit du cur baisse et il n'est plus suffisant pour les besoins de l'organisme

Distinguer IC gauche - systolique ( FEVG45%)=IC diastolique

IC droite

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tiologies IC systoliqueIDM tiologie la + frquente (cardiopathie ischmique )Troubles du rythme (FA, TPSV) CardiomyopathiesAtteintes valvulaires HTACP congnitales

tiologies IC diastoliqueCMHCM restrictivesHTAPricardites constrictivesIschmie ( quivalence dangor !)

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Cardiomyopathiestoxiques (alcool, plomb, drogues)par surcharge (amylodose, glycogne)mdicamenteuse (anticancreux) Familiales. Gntiques Atteinte virale . Myocardites (cocksakie B)

Cercle vicieux

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Diagnostique positifCliniqueParacliniqueRponse thrapeutique

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Dyspne

Oedmes Asthnie

CLINIQUEInterrogatoireSignes fonctionnels: Dyspne, hpatalgie deffortAuscultation cardio-pulmonaireSignes physiques: - cyanose des extrmits (tardive) - hpatomgalie douloureuse - reflux hpatojugulaire, turgescence jugulaire - oedmes des MI - tableau danasarque: ascite, panchements pleuraux

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Insuffisance cardiaque gauche La plus frquenteEntraine en amont => lvation de la pression capillaire pulmonaireLe poumon ne peut plus effectuer correctement sa fonction de ventilation Dyspne d'abord d'effort puis permanente s'accentuant en position couche: DPN et orthopne

Puis OAP ( dme aigu du poumon)forme aigu de l'insuffisance cardiaque=> passage de plasma dans les alvoles pulmonaires caus par l'augmentation brutale de la pression dans les capillaires pulmonaires

Insuffisance cardiaque droite Le ventricule droit n'arrive plus jecter le sang vers le poumon (ralentissement de la circulation)Stase qui se rpercute sur les structures en amontTurgescences veines jugulairesHpatomgaliedmes membres infrieurs (signes du godet)

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Oedmes

Ascite

Ascite

Turgescence jugulaire

Insuffisance cardiaque globaleAssociation des signes IVG et IVDEvolution des cardiopathies gauches par altration progressif du lit vasculaire pulmonaire et HTAP

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Insuffisance cardiaque diastoliqueFEVG > 45%Signes ICG ou global idemDfaut de remplissage ventriculaire isol

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classe NYHAClasse I symptmes pour des efforts exceptionnels (sprint derrire un bus)

Classe II : symptmes pour des efforts de la vie courantes que le patient peut facilement viter sans tre trs handicap (aprs plus dun tage, marche rapide, marche en cte)

Classe III : symptmes pour des efforts de la vie courante que le patient ne peut pas viter sans tre massivement handicap (marche lente sur le plat, quelques marches)

Classe IV : symptmes au repos

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Bilan tiologique

Cardiopathie ischmiqueCardiopathie valvulaireMyocardiopathie primitive dilates ou hypertrophiquesHTAMyocardiopathies secondaires (alcool, toxiques, virales, bactriennes)

La recherche du facteur dclenchant +++++

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FACTEUR DECLENCHANT AnmieInfectionDisthyrodieSCARgime alimentaireNon-adhrence au traitement

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PARACLINIQUE

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Cardiomgalie

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ECGTachycardie sinusale Hypertrophie ventriculaire gauche ou droite, Troubles de la conduction: bloc de branche Troubles du rythme (, fibrillation auriculaire,).

FA, BBG

Echographie cardiaqueFraction d'jection (diffrence entre le volume ventriculaire tldiastolique et le volume tlsystolique,). Taille des cavits cardiaquesValvulopathiesFonction diastoliquePricarde

BIOLOGIEFNSFct rnale, ionogrammeBilan hpatiqueBilan thyrodienBilan mtabolique

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BIOLOGIEBNP ou brain natriuretic peptideSon taux est augment de manire importante et spcifique en cas dinsuffisance cardiaque .

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BNPUne rgle dor : Ne jamais interprter de faon isole un taux de BNP, mais dans son contexte clinique.Le BNP ne constitue quune aide:

BNP > 400 ng/lInsuffisance cardiaque.

BNP < 100 ng/lNormal

100 < BNP < 400 ng/l Taux non discriminants. Examens complmentaires.

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Excellent marqueur de dysfonction ventriculaire gauche.

Laggravation de lIC entrane une augmentation du taux de BNP

Une valeur de BNP < 40 ng/l permet dliminer toute dysfonction ventriculaire significative.

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Autres causes pathologiques daugmentation du BNP

Linsuffisance rnale.

Lhypoxie.

Les tumeurs crbrales et les hmorragies sous arachnodiennes.

Bronchite chronique et embolie pulmonaire.

Autres pathologies: HTA pulmonaire primitive, cirrhose hpatique, hyperthyrodie, Cushing

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Bilan de svrit BNP en dynamique Epreuve deffort avec mesure de la consommation en oxygne VO2 max ( >20ml/kg/min: pas de retentis sement,

AU TOTAL Diagnostique positifDiagnostique diffrentiel ( OMI, dyspne etc)La classe clinique NYHABilan tiologiqueBilan de svrit

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Insuffisance cardiaque aigue

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OAP Rsulte d'une accumulation pathologique d'eau et de soluts (transsudat plasmatique) dans le parenchyme pulmonaire avec inondation brutale de l'interstitium puis des alvoles pulmonaires. Il en rsulte un tableau clinique d'insuffisance respiratoire aigue qui reste une urgence mdicale dont le diagnostic et le traitement ne doivent souffrir aucun retard.

OAP Dyspne, majore en position couche toux expectoration mousseuse et rose Cyanose, baisse de la saturation artrielle en O2 tachycardie sueurs froides , angoisse rles crpitants lauscultation PA normale ou leve

OAP: radio pulmonaireopacits alvolo-interstitielles diffuses, bilatrales, symtriques, donnant un aspect floconneux.

Insuffisance cardiaque aigue choc cardiogniquecombinaison de congestion pulmonaire (OAP) et de baisse du dbit cardiaque (hypotension)) chute de la PA systolique < 90 mm Hg chute du dbit urinaire < 30 ml/heure baisse de la saturation artrielle (OAP) signes de baisse du dbit cardiaque : - aspect gris du malade - extrmits cyanoses - sueurs (froides) profuses - confusion mentale - douleurs abdominales progressivement : dfaillance multiviscrale (hpatique et rnale)Mortalit du choc cardiognique : 50 90 %

IC droite aigueIDM de VDTEP

hTADyspne +/- cyanose Auscultation pulmonaire NORMALE et SaO2 basse

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EVOLUTIONEvolution par poussesEvolution vers dchance myocardique dfinitive et une insuffisance circulatoire mortelleTroubles du rythme: FA, tr du rythme ventriculaire Complications thromboemboliquesComplications iatrognes: hypokalimie, intoxication digitalique, insuffisance rnale, effets proarythmognes

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PronosticCauses de dcs50% par progression de lIC (prvisible)50% par mort subite (imprvisible)

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Traitement IC gauche agueInstaller le patient en Unit de Soins Intensifs (ou salle de dcochage des Urgences)Surveillance scope et paramtres (Pouls, TA, SpO2, FR, Temprature, Douleur, diurse)Bilan paraclinique (ECG, ionogramme sanguin, cratininmie, enzymes cardiaques, GDS), RX de Thorax au lit du maladeOxygnothrapie nasale ou Ventilation assiste, drogues inotropes (stimulant le coeur) - choc Poursuite du traitement vasodilatateur voie IV Risordan TA!!Diurtiques IV : LASILIX (Furosemide) TA!!Traitement du facteur dclenchant

Insuffisance cardiaque aigue : diurtiques IV drogues inotropes (stimulant le coeur) vasodilatateurs assistance mcanique (cur artificiel) greffe cardiaque

IC compenseMoyens non mdicamenteux: - oxygnothrapie - rgime dsod: 3 5g de sel par j - bonne connaissance dittique - restriction hydrique entre 750 et 1500ml selon gravit de lIC

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Moyens mdicamenteuxInhibiteurs de lenzyme de conversion: vasodilatateurs par inhibition du SRAAAntagonistes des rcepteurs de langiotensine 2 en cas dintolrance aux IECBta-bloquantsDiurtiques de lanse en cas de signes congestifsDiurtiques pargneurs de potassium (aldactone, inspra)

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REEDUCATION CARDIAQUEEntrainement au niveau du seuil arobie4 6mois

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EE avec change gaseuxLa VO2max correspond la consommation maximale en oxygne utilise par les muscles au cours d'un effort "seuil"- le niveau d'effort au-del duquel les besoins corporels en nergie sont modifis. Le premier seuilSV1est le seuil "d'adaptation ventilatoire", c'est le seuil partir duquel on commence travailler en endurance. Il se situe en gnral aux alentours de 55% de la VO2 max. On l'appelle aussi "seuil arobie" ou zone o l'change d'oxygne est en quilibre

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Effets de la rducation cardiaque Rentrainement physique lutte contre le dconditionnement musculaire amliore la qualit de vie, lautonomie diminue les signes fonctionnels (fatigue, dyspne) amliore la tolrance leffort

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Baisse de la FC de repos et leffortAmlioration de la consommation dO2 leffort (+20%)FE ne varie pasDiminue rhospitalisations et mortalit

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Amlioration de la circulation priphriqueEffets sur le systme neurovgtatif: - tonus sympathique - tonus vagal au repos

Effets pulmonaires

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Comment faire ?IC compense sous ttt: < 2mois aprs pisode aigu: rentrainement segmentaire puis exercices globaux minima < 4METS > 2mois: rentrainement segmentaire et global bas sur le seuil anarobie Dysfonction VG sans dcompensation: rentrainement global guid sur le seuil

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Eviter daggraver lIC en rducation cardiaquePrvoir: identifier les critres de gravitSignes cliniques: dyspne NYHA III ou IV, odemes des MI, tachycardieAntcedents: IC prolonge, plusieurs dcompensations, Cardiopathie svre, VG trs dilatBilan initial: Connaitre la FE, holter ECG rcent pour valuer le risque rythmique, EE avec mesure de consommation en oxygne leffort, test de marche de 6min

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Bonne connaissance du ttt et dventuels changements rcentsSurveiller: reconnaitre les signes de dgradation leffort: mauvaise adaptation TA, tachycardie plus prcoce, fatigue inhabituelle, dyspne daggravation rcente, arythmie sur la tlmtrieAdapter programme chaque sance Eduquer le patient pour viter les erreurs: ttt, ducation leffort ,importance de la dittiqueImportance de lergothrapeute

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La thrapie par r synchronisation cardiaquestimulateur ou un dfibrillateur biventriculaire recommande dans le traitement de linsuffisance cardiaque - stade NYHA III ou IV malgr un traitement mdical optimal, - une FEVG 35%, - un complexe QRS de 120 ms - rythme sinusal. une amlioration des symptmes et du remodelage du ventricule gauche est observe chez 50-80% des patients appareills

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DAI FEVG=35%

Prophylaxie primaire ou secondaire

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Transplantation cardiaque

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3/12/1967 Premire transplantation cardiaque Christian Barnard, au Cap en Afrique du Sud, le 3 dcembre 1967. Norman Shumway aux tats-Unis quelques mois plus tard. Christian Barnard ( 1922 - 2001)

En France,1ere greffe par Christian Cabrol l'hpital de la Piti-Salptrire, le 27avril1968

Assistance circulatoire

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