IDENTIFICATION DU RISQUE PODOLOGIQUE CHEZ LES PATIENTS

Ministère de l’enseignement supérieur REPUBLIQUE DU MALI

et de la recherche scientifique

--------- =0= ---------- Un Peuple - Un But - Une Foi

Université de Bamako

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2010 - 2011 Année Universitaire 2004- Thèse Nº----/

Présentée et soutenue publiquement le / 14 / 02 / 2011

Devant la faculté de médecine de pharmacie et d’odontostomatologie de Bamako.

Par Monsieur Amadou dit Aphou Drago

Pour obtenir le grade de docteur en médecine

(DIPLOME D’ETAT)

JURY

Président : Professeur Abdoulaye Ag RHALY

Membre : Dr SOW Djeneba SYLLA

Co-directeur : Docteur Ibrahim NIENTAO

Directeur de thèse : Professeur SIDIBE Assa TRAORE

Université de Bamako

Faculté de Médecine de Pharmacie et

d’Odontostomatologie

IDENTIFICATION DU RISQUE PODOLOGIQUE CHEZ LES

PATIENTS DIABETIQUES DU CENTRE DE SANTE DE

REFERENCE DE LA COMMUNE I DU DISTRICT DE BAMAKO

Identification du risque podologique chez les patients diabétiques du CS Réf C.I

Thèse de Médecine Drago Amadou Aphou

IDENTIFICATION DU RISQUE PODOLOGIQUE CHEZ LES

PATIENTS DIABETIQUES DU CENTRE DE SANTE DE

REFERENCE DE LA COMMUNE I DU DISTRICT DE

BAMAKO



DÉDICACES



Je rends grâce à ALLAH :

Le tout Miséricordieux, le très Miséricordieux qui a fait que je sois de ce monde et

qui m’a apporté un soutien sans faille et le courage nécessaire pour me permettre de

mener à bien mes quotidiens.

Je dédie ce modeste travail

A mon père Mamoutou Drago

Trouve dans ce travail qui est aussi le tien le témoignage de mon amour et de

mon infinie reconnaissance. Ton amour bienveillant, ton dévouement, ta rigueur

et ta persévérance m’ont assuré une éducation fondée sur la probité, l’intégrité, la

dignité. Tu as toujours souhaité pour tes enfants les meilleures études et les

meilleures conditions de vie.

Que Dieu te garde encore longtemps auprès de tes chers enfants afin que tu

puisses goûter aux fruits de ton dur labeur!

A ma mère Anta Kouyaté

Tu es le prototype même de la femme africaine, celle qui accepte de tout donner

dans son foyer pour le bonheur de ses enfants, tu n’as ménagé aucun effort pour

le bien être, le confort et la réussite de tes enfants. Infatigable et compréhensive

tu as toujours été présente lors de mes moments de peine et de joie.

Ce modeste travail ne suffit certes pas à effacer tant de souffrances endurées ; mais

j’espère qu’il te donnera réconfort et fierté. Trouve ici l’expression de mon amour et

sois assurée de ma reconnaissance et de mon respect.

A ma marâtre Neya Baby

Ce travail est aussi le tien. A aucun moment je n’ai manqué de tes soutiens et de

tes conseils. Que Dieu te préserve plus longtemps à nos côtés.

Reçois ici toute ma modestie et mon attachement indéfectible.

A mes frères et sœurs

Baladji,Garba,Ousman,Alou,Kissima,Nouhoum,Sidi ,Karim,Bazouma,Moham

ed,Salia,Madani,Founè,Djeneba,Malado,Maimouma,Ada et Mariam :



Puise ALLAH renforcer les liens sacrés qui nous unissent, ce travail est le résultat

de votre précieux soutien. Il est un devoir pour nous dans l’honneur, la dignité, et

le respect d’être à la hauteur de nos admirables parents.

Que ce travail soit le gage de mon amour et de mon affection indéfectible, qu’il

puisse vous encourager à vous entraider les uns les autres pour consolider l’unité

familiale si indispensable.

A mes oncles, tontons et tantes

Merci pour les conseils et les soutiens puisse DIEU vous garder longtemps à nos

côtés.

A mes cousins et cousines

Vos encouragements ont été un grand apport pour moi.

A mes grand mères Feue : Ada Samassékou et Nènè Drago

Dormez en paix.



REMERCIEMENTS



A tous ceux qui de près ou de loin m’ont soutenu dans la réalisation de ce travail

et dont j’aurai oublié de mentionner le nom. Le stress qui accompagne ces

moments peut me faire oublier de vous citer, mais sachez tous que vous avez

marqué mon existence. Ce travail est aussi le vôtre.

A monsieur Stéphane Besançon, Directeur des programmes ONG Santé

Diabète Mali

Pour l’intérêt et le soutien que vous avez porté à ce sujet

Au Dr Guindo, heureusement chi-2, Fisher, et Student n’ont pas de secret pour

vous.

A tous le personnel de l’ONG Santé Diabète Mali

A mes ainés docteurs: Karamoko Sacko, Coulibaly Ousmane, Sow Salif,

Diarra Bourama, Cheick Tidiane Sangaré, Abdoul Karim Sangaré.

Merci pour vos précieux conseils et encouragements.

A mes camarades, compagnons, amis(es)et promotionnaires :

Idrissa Traoré, Sékou Traoré, Guindo Aly, Sawadogo Souleymane,

Coulibaly Mohamed, Abdoulaye Maïga, Mady Traoré, Mohamed Maïga, Sadio

Doumbia, Aïssata Koné, Cissé Bana, Abdoulaye Koné, Yéhia Seydou,

Doumbia Souleymane, Fatoumata Maïga, Awa Samaké, Fatoumata Ouane,

Sanogo Lassina.

J’ai été profondément touché par vos marques de sympathie, votre esprit de

partage et votre amour pour le prochain. Puisse le Tout Puissant vous comblez de

ses bénédictions. Vous pouvez croire à mon indéfectible amitié. Sincères

remerciements.

Au médecin chef du CS Réf C.I Dr Boubacar Traoré. Mes très sincères

remerciements et reconnaissances.

A tout le personnel du CS Réf C.I

A tous mes enseignants depuis l’école primaire en passant par le Lycée Fily

Dabo Sissoko jusqu'à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-

Stomatologie pour l’enseignement de qualité que j’ai bénéficié auprès de vous.

A tous les membres de l’A.S.C I



A toute la deuxième promotion du numerus clausus.

A tous les étudiants de la FMPOS

A mes camarades de l’école fondamentale et du lycée Fily Dabo Sissoko.

A tous les diabétiques du monde, mais en particulier ceux de mon pays le

Mali et surtout ceux de la commune I: pour leur franche collaboration.



HOMMAGE AUX MEMBRES DU JURY



A NOTRE MAITRE ET PRÉSIDENT DU JURY

Professeur Abdoulaye Ag RHALY

▫Professeur titulaire de médecine interne,

▫Responsable des cours d’endocrinologie ; de la sémiologie et des

pathologies médicales à la faculté de Médecine, de Pharmacie et

d’odontostomatologie de Bamako,

▫Ancien directeur de l’institut National de Recherche en Santé Publique

(INRSP),

▫Ancien secrétaire général de l’Organisation de Coopération pour la lutte

contre les grandes endémies (OCCGE),

▫Secrétaire permanant du comité National d’éthique pour la Santé et la

Science de la vie (C.N.E.S.S).

Cher maître,

Vous nous faites un grand honneur et un immense plaisir en acceptant de

présider ce jury malgré vos multiples préoccupations.

Vous nous avez marqués dès notre arrivée à la faculté par vos qualités

pédagogiques, votre humeur constamment joviale et votre disponibilité.

Votre simplicité et votre grande humilité sont des qualités qui font de vous

un maître envié de tous.

Nous vous prions de trouver ici cher maitre, le témoignage de notre

profonde gratitude et de nos sincères remerciements.



A NOTRE MAITRE ET JUGE

Dr SOW Djeneba SYLLA

Médecin référent diabète du CS Réf CI :

Cher maître,

T’avoir connu a été une chance pour moi. Tes qualités humaines, tes

encouragements et conseils indéfectibles, ta disponibilité et ton soutien

moral et financier m’ont donné un grand engouement pour l’élaboration de

ce travail. Saches que les instants de bonheur que nous avons partagés sont

et resteront pour moi des souvenirs indélébiles. Que le tout puissant

t’accorde longévité et succès tout au long de ta carrière.



A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR DE THÈSE

Docteur Ibrahim NIENTAO

▫Diabétologue,

▫Chef de projet structuration des soins de l’ONG santé diabète Mali.

Cher maître,

Nous avons été très affectés par votre gentillesse.

Votre souci du travail bien fait, votre rigueur, votre qualité humaine et

intellectuelle et surtout votre grande disponibilité font de vous un maître

admirée et respectée de tous.

Soyez sûr de notre profonde considération et sincère gratitude

Recevez cher maître l’expression de notre profond respect et de notre

profonde reconnaissance.



A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THÈSE

Professeur SIDIBE Assa TRAORE

▫Professeur agrégé en endocrinologie par le CAMES,

▫Première Professeur agrée femme du Mali,

▫Lauréate à la meilleure performance éducatrice à Alger.

Cher maître,

Nous vous remercions de la confiance que vous nous avez faite en

encadrant ce travail

La simplicité, la disponibilité et l’extrême courtoisie sont autant de qualité

que vous incarner. La clarté de vos explications, la qualité de votre

raisonnement ainsi que votre accueil fraternel font de vous un exemple à

suivre.

Trouvez ici l’expression de notre profonde reconnaissance.



LISTE DES ABREVIATIONS

ADA : American Diabètes Association

ADO : Antidiabétiques Oraux

ALFEDIAM : Association de la langue française pour l’étude du diabète et des

maladies métaboliques.

AO MI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

AIT : Accident ischémique transitoire.

ATCD : Antécédents

AVC : Accident vasculaire cérébral

CS Réf C.I : Centre de Santé de référence de la commune I

DT1 : Diabète de Type 1

DT2 : Diabète de Type 2

G/L : Gramme par Litre

HTA : Hypertension artérielle

HbA1c : Hémoglobine glyquée

IMC : Indice de masse corporelle

IPS : Index de pression systolique

IRM : Imagerie par résonance magnétique.

OMS : Organisation mondiale de la Santé

PVD : Pays en voie de développement

RTH : Rapport Tour de taille/tour de hanche

SDM: Santé Diabète Mali

SPP: Syndrome polyuro-poydypsique

USA: United States of America

VIH: Virus de l’immunodéficience humaine.



TABLE DES MATIERES

INTODUCTION.………………………………………………………………………………………………………...1

OBJECTIFS………………………………………………………………………………………………………………..3

PREMIERE PARTIE : GENERALITE …………………………………………………………………..........4

I / LE DIABETE SUCRE………………………………………………………………………………………..5

1- Définition ………………………………………………………………………………………………...........5

2- Epidémiologie……………………………………………………………………………………………….5

2.1. Facteurs de risque…………………………………………………………………………………..5

2.2. Incidence et prévalence ………………………………………………………………………….5

2.3. Mortalité...………………………………………………………………………………………………..6

3- Classification………………………………………………………………………………………………….6

3.1. Diabètes primitifs…………………………………………………………………………………....6

3.1.1. Diabète de type 1…………………………………………………………………………...6

3.1.2 Diabète de type 2…………………………………………………………………………..7

3.2. Diabètes secondaires……………………………………………………………………………...7

3.3 Diabète gestationnel……………………………………………………………………………….8

3.4 Autres types de diabète…………………………………………………………………………..8

4- Traitement …………………………………………………………………………………………………….9

4.1. Buts…………………………………………………………………………………………………………..9

4.2. Moyens et indications……………………………………………………………………………10

4.2.1 La diététique………………………………………………………………………………….10

4.2.2 L’exercice physique………………………………………………………………………10

4.2.3 Les antidiabétiques oraux…………………………………………………………….11

4.2.4 Les insulines …………………………………………………………………………………11

5- Complications………………………………………………………………………………………………11

5.1. Complications aigues……………………………………………………………………………...11

5.2. Complications dégénératives………………………………………………………………...11

5.3. Complication mixtes………………………………………………………………………………12

II / LE PIED DIABETIQUE…………………………………………………………………………………..13

1- Epidémiologie……………………………………………………………………………………………….13

1.1. Fréquences …………………………………………………………………………………………….13

1.2. Conséquences économiques…………………………………………………………………..13

2- Physiopathologie………………………………………………………………………………………….14

2.1. La neuropathie périphérique………………………………………………………………...14

2.2. L’artériopathie des membres inférieurs……………………………………………….15

2.3. L’infection……………………………………………………………………………………………...15

2.4. Facteurs déclenchants…………………………………………………………………………...16

3- Les modalités de dépistage…………………………………………………………………………..16

3.1. Dépistage des patients diabétiques à risque podologique…………………….16

3.1.1. Dépistage de la neuropathie ………………………………………………………17

3.1.2. Dépistage de l’artériopathie………………………………………………………..18

3.1.3. Dépistage de déformation…………………………………………………………...18

3.2 Les actions de prévention……………………………………………………………………….19

4- Les troubles trophiques constitués……………………………………………………………..20



5- Bilan……………………………………………………………………………………………………………...23

5.1. Bilan initial…………………………………………………………………………………………….23

5.2. Bilan spécialisé……………………………………………………………………………………...24

5.2.1. Bilan artériel……………………………………………………………………………24

5.2.2. Bilan infectieux………………………………………………………………………...25

6- Prise en charge……………………………………………………………………………………………..25

6 .1. Prise en charge générale………………………………………………………………………..25

6.2. Prise en charge métabolique…………………………………………………………………25

6.3. Prise en charge podologique…………………………………………………………………28

DEUXIEME PARTIE : ENQUETE……………………………………………………………………………..29

I/ METHODOLOGIE…………………………………………………………………………………………….30

1- Lieu de l’étude………………………………………………………………………………………………30

2- Type et période d’étude………………………………………………………………………………..30

3- Population étudiée……………………………………………………………………………………….30

4- L’échantillonnage………………………………………………………………………………………….31

5- Méthode………………………………………………………………………………………………………..31

6- Moyens mis en œuvre pour l’étude……………………………………………………………...33

7- Analyse des données…………………………………………………………………………………….34

II/ RESULTATS…………………………………………………………………………………………………….35

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS……………………………………52

CONCLUSION ET RECOMMAMDATIONS……………………………………………………………….58

BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………………………………….63

ANNEXES………………………………………………………………………………………………………………..68

RESUME………………………………………………………………………………………………………………….73



1

INTRODUCTION



2

Le diabète est une pathologie chronique, source de nombreuses complications

aigues et chroniques, dont le traitement nécessite de nombreuses contraintes

quotidiennes qui peuvent entrainer des répercussions lourdes sur la qualité de

vie du patient et de sa famille.

L’OMS prévoit que d’ici 2025, le nombre de diabétique augmentera de 170% dans

les pays en développement contre 41% dans les pays développés [1]. Son

incidence croissante à l’échelle mondiale continue d’entrainer une hausse

parallèle du nombre des complications invalidantes et potentiellement fatales.

Celles qui touchent le pied figurent parmi les plus redoutées.

Le pied diabétique à risque est un véritable problème de sante publique dominé

par un taux d’amputations de membres inferieurs encore très élevés même dans

les pays à haut niveau socioéconomique.

Le diabète est la première cause d’amputation non traumatique : 50 à 60% des

amputations non traumatiques sont réalisées chez les diabétiques [2] ; de même

le risque d’amputation est 10à 30 fois plus élevé dans la population diabétique

que dans la population générale [3].

Dans le service de médecine interne de l’hôpital du point G à Bamako au Mali, le

problème de pied représentait 55% des diabétiques hospitalisés dont 41%

d’amputation et 5,8% de décès [4]. L’amputation d’un membre inférieur est l’une

des complications du diabète les plus coûteuses tant en terme d’économie de

santé qu’en terme dévastateur sur la vie des personnes concernées.

Le pied diabétique résulte classiquement de l’association de 3 mécanismes

intriqués qui sont la neuropathie, la vasculopathie et l’infection. Cependant, quel

que soit le siège de l’atteinte portant aussi bien sur le pied que sur la main,

l’ignorance, la mauvaise pratique et le manque de ressource font que c’est au

stade d’ostéite ou de gangrène que la prise en charge est sollicitée par les patients

ou leur famille. Devant l’importance de ce problème, nous avons ainsi entrepris

en commune I du district de Bamako cette étude sur le pied diabétique en nous

fixant les objectifs suivants:



3

Objectif général :

Identifier le risque podologique chez les patients diabétiques au centre de santé

de référence de la commune I du District de Bamako.

Objectifs spécifiques :

○Déterminer la fréquence de l’artériopathie ;

○Déterminer la fréquence des différentes neuropathies;

○Identifier les autres facteurs aggravants qui influencent le risque podologique

chez les patients diabétiques ;

○Procéder à la gradation du risque podologique du pied chez les patients

diabétiques étudiés.



4

PREMIERE PARTIE :

GÉNÉRALITÉS



5

I/ LE DIABETE SUCRE

1- Définition

Selon l’OMS le diabète sucré se définit comme un état d’hyperglycémie

permanente avec une glycémie à jeûn supérieure ou égale à 1,26 g/l (7mmol) à

deux reprises et/ou supérieure ou égale à 2 g/l (11mmol/l) à n’importe quel

moment de la journée [5].

2- Epidémiologie

2.1. Facteurs de risque

L'apparition d'un diabète est déterminée par une susceptibilité génétique et par

des facteurs environnementaux. Le diabète de type 1 est le résultat d’un

processus auto-immun chez les individus génétiquement prédisposés. Cela mène

à la destruction de la cellule bêta de Langerhans du pancréas.

Le caractère familial du diabète de type 2 est bien établi ; bien que l'influence

génétique soit plus forte que dans le type 1. Les facteurs extérieurs sont surtout

liés au mode de vie: alimentation, surpoids/obésité et manque d'activité

physique.

Les autres facteurs de risque de complications sont : hypertension,

hyperlipidémie, sédentarité et tabagisme [7].

2.2. Incidence et Prévalence

Au niveau mondial, il y a actuellement entre 120 et 140 millions de diabétiques

dans le monde et leur nombre pourrait bien doubler d'ici 2025. L'essentiel de cet

accroissement se produira dans les pays en développement.

En Finlande et en Angleterre cette augmentation frappe surtout le groupe d'âge

des 0-4 ans, formes dont la prise en charge présente le plus de difficultés.

On estime qu'il y aurait 14 à 16 millions de diabétiques (type 1+2) aux USA, soit

près de 5 % de la population totale. La prévalence du diabète en Europe est

estimée à 4% de la population totale, soit 10 à 20% de la population de 60 ans et

plus.

Au Mali, cette maladie qu’on croyait réservée aux « pays riches » est un problème

de santé publique. Contrairement aux idées reçues, depuis quelques années, les



6

maladies infectieuses, telle la fièvre jaune, le choléra ou le paludisme, n’ont plus le

monopole dans le tiers monde. Les maladies cardio-vasculaires et autres cancers

se développent très rapidement dans les pays en voie de développement (PVD),

et le diabète, à une vitesse alarmante, selon l’Organisation mondiale de la santé.

En 2007 la prévalence du diabète était estimée à 3,3 % de la population de 20 à

79 ans [6].

2.3. Mortalité

Avec 15 décès pour 100.000 par an, le diabète ne figure pas parmi les dix

premières causes de mortalité en Belgique. Au Mali selon les estimations de la FID

(Fédération internationale de diabète), le diabète était incriminé dans plus de

6,38 % des décès dans la population de 20 à 79 ans comme cause associée en

2007[6].

3- CLASSIFICATION [8, 9,10]

Actuellement l’ADA (American diabètes association) distingue les catégories

suivantes :

3.1 Diabètes primitifs

3.1.1. Diabète de type 1

Le diabète de type 1 est une maladie auto- immune caractérisée par la

destruction des cellules β langerhansiennes. Il représente 10% des diabètes et est

subdivisé en deux types : le type IA ou diabète auto-immun et le type IB ou

diabète insulinoprive cetosique sans marqueurs d’auto immunité. Le diabète de

type 1 survient habituellement chez le sujet jeune avant l’âge de 35 ans,

caractérisé par une polyuropolydipsie s’accompagnant d’une perte de poids et

asthénie associée à une hyperglycémie supérieure à 3 g/l avec cétonurie et

glycosurie massive.

Dans certains cas, le diabète de type 1 n’est décelé qu’au stade d’acidocétose avec

ou sans coma. Il peut être découvert au cours des troubles transitoires de la

réfraction ou à la suite des complications infectieuses.



7

3.1.2. Diabète de type 2

Le diabète de type 2 est une affection multifactorielle résultant à la fois d’une

prédisposition génétique et des facteurs environnementaux (obésité,

sédentarité). Il représente plus de 80% des diabètes et est subdivisé en deux

types : le diabète de type 2 avec insulinodéficience prépondérante et le diabète de

type 2 avec insulinorésistance prépondérante.

Le DT2 se caractérise par la découverte d’une hyperglycémie lors d’un bilan

systématique chez un sujet de plus de 40 ans obèse ou ayant été obèse ou avec

une surcharge pondérale de type androïde. Dans certains cas, il est découvert

devant une polyuropolydipsie, perte de poids et asthénie, ou à la suite d’une

complication infectieuse ou dégénérative.

Il existe une forme particulière de diabète de type 2, appelé le type MODY

(Maturity onset Diabètes of the Young) qui survient chez des sujets jeunes obèses

qui ne présentent pas de cétose et on pense que sa transmission est autosomique

dominante.

3.2 Diabètes Secondaires [8,10]

Les étiologies sont multiples. On peut citer :

-Maladies pancréatiques : Le diabète se déclare à la suite d’une atteinte du

pancréas endocrine lorsque plus de 80 % des îlots pancréatiques ont été

détruites [9]. Il peut s’agir de : pancréatite chronique calcifiante, cancer du

pancréas, pancréatectomie partielle ou totale, hémochromatose, pancréatite

fibrocalcifiante tropicale ou nutritionnelle, mucoviscidose.

-Maladies endocriniennes: De nombreuses endocrinopathies peuvent entraîner

un diabète, lié à l’hypersécrétion d’hormones qui s’opposent à l’action de

l’insuline. Parmi elles on peut citer : acromégalie, syndrome de Cushing,

hyperthyroïdie, syndrome de Conn, phéochromocytome, glucagonome,

somatostatinome, tumeurs carcinoïdes.

-Diabètes iatrogènes : Dus soit aux médicaments (corticoïdes, progestatifs

norsteroïdes, diurétiques thiazidiques, ethinyl estradiol, β bloquants, β agonistes,

antirétroviraux, pentamidine, diazoxide), soient aux toxiques (vacor).



8

3.3 Diabète gestationnel

Il s’agit d’un trouble de la tolérance glucidique, de sévérité variable, survenant ou

diagnostiqué pour la 1ère fois pendant la grossesse, quel que soit le terme de la

grossesse, quelque soit le traitement nécessaire et quelle que soit son évolution

après l’accouchement [11, 12]. Habituellement le diagnostic du diabète

gestationnel est posé entre la 24ème et 28ème semaine d’aménorrhée. Ce trouble

de la tolérance glucidique se normalise chez la majorité des femmes après

l’accouchement.

3.4 Les autres types de diabète : relativement rares

• acanthosis nigricans sans obésité,

• diabète mitochondrial,

• insulinopathie



9

TABLEAU : TABLEAU RECAPITULATIF DE LA NOUVELLE CLASSIFICATION

INTERNATIONALE DU DIABETE. [10]

1. Diabètes primitifs :

Diabètes de type 1 :

A= auto-immun

B= idiopathique

Diabète de type 2 :

A= insulinorésistance prépondérante

B= insulinopenie prépondérante

2. Diabètes secondaires :

- Diabètes pancréatiques : pancréatite chronique calcifiante, cancer du pancréas,

diabètes tropicaux, hémochromatose, mucoviscidose.

- Diabètes endocriniens : acromégalie, syndrome de Cushing, hyperthyroïdie,

phéochromocytome, syndrome de Conn, glucagonome, somatostatinome

- Diabètes iatrogènes : Corticoïdes, oestrogènes de synthèse, diurétiques

thiazidiques, β agonistes, progestatifs dérivés norsteroïdes, antirétroviraux,

diazoxide, pentamidine.

- Hepatopathies cirrhogènes

- Insuffisance rénale sévère

3. Diabète gestationnel

4. Autres types :

- Diabète avec acanthosis nigricans sans obésité

Type A : déficit en récepteur

Type B : anticorps anti récepteur

Type C : défaut post liaison au récepteur

- Insulinopathies

- Diabète avec surdité (hérédité maternelle)= diabète mitochondrial

4- Traitement

4.1 Buts :



10

- Corriger le déséquilibre glycémique

- Éviter la survenue de complications

- Corriger les désordres métaboliques associés

- Assurer une bonne qualité de vie

4.2. Moyens et indications

4.2.2. La diététique : régime

La diététique reste la base du traitement du diabète, elle a pour objectifs de :

- éviter les variations de la glycémie liées à l’alimentation

- obtenir un IMC normal (18 -25 kg/m2)

Elle nécessite une enquête (alimentaire, socio économique, psychologique).

Elle doit être :

• personnalisée, adaptée, avec respect des habitudes alimentaires du patient;

•Équilibrée dans sa composition avec :

- 50 à 55 % de Glucides (180 – 220g/ j).

- 15 – 20 % de Protides ( 0,8g / kg / j< P < 1g/k/j)

- 30 % à 35 % de Lipides

• régulière et repartie dans la journée ;

•contenir des fibres alimentaires ;

•réaliste avec une perte de poids corporel suivant les besoins identifiés chez le

patient.

Les cas d’échec du régime diététique sont nombreux, ils ont pour cause :

○ la lassitude par monotonie

○ l’insuffisance d’explications pratiques aux patients

○ l’insuffisance de motivation et la frustration ressentie

4.2.2 L’activité physique : Elle doit être :

-régulière : 30 à 45 min/séance, au moins 6 séances /semaine

-individualisée en fonction de l’âge, du gout ; de l’état cardiovasculaire, des

complications existantes.

-d’endurance : marche, vélo, jardinage

-sans danger pour la vie du patient et de l’entourage.



11

4.2.3 Les antidiabétiques oraux

○ Les biguanides : la seule forme commercialisée en France et au Mali est la

Metformine. Elle est capable de normaliser ou de réduire l’hyperglycémie des

diabétiques de type 2 indépendamment du niveau pondéral, de l’âge et de

l’ancienneté du diabète (diminution de l' HbA1c de l'ordre de 1% à 1.5%).

○Les Ìnsulinosécrétagogues

-les sulfamides hypoglycémiants (exemple : glibenclamide, gliclazide,

glimépiride) sont capables de normaliser ou de réduire l’hyperglycémie des

diabétiques de type 2 sans surpoids et avec surpoids (diminution de l' d’HbA1c de

l'ordre de 1% à 1.5%).

-Les glinides (exemple : repaglinide (Novo-norm)).

○ Les inhibiteurs d’alpha glucosidases (exemple : acarbose (GLUCOR), miglitol).

○ Les glitazones (roziglitazone et pioglitazone).

○ Inhibiteurs de la DPP-IV (sitagliptine et vildagliptine)

○ Agoniste du GLP-1

○Pramlintide.

4.2.4 Les insulines :

○ Les insulines rapides : Actrapid humaine (HM), ordinaire (endopancrine),

Umuline rapide…

○ Les insulines semi-retard (exemple : insulatard (NPH))

○ Les insulines retard (exemple : Novo lente zinc, Umuline zinc composée, IPZ…)

○Les analogues d’insulines : rapide (exemple : novo rapide, humalogue rapide,

apidra…), intermédiaires (novomix) et retards (lantus, levemir…).

5- Les complications

5 .1 Les complications aigues :

-Acidocétose diabétique

-Acidose lactique

-Hypoglycémie

-Hyperosmolarité diabétique.

-Les infections



12

5.2. Les complications chroniques dégénératives :

○Microangiopathie :

◦ Rétinopathie diabétique

◦ Néphropathie diabétique

◦ Neuropathie diabétique

○Macroangiopathie

◦ Coronaropathies

◦ Accidents vasculaires cérébraux

◦ Artériopathies des membres inférieurs.

5.3. Complications mixtes

○ HTA (macro et microangiopathie)

○ Dysfonctionnement érectile (macro et microangiopathie)

○ Pied diabétique (macro et microangiopathie et infections)



13

II/ LE PIED DIABETIQUE

Les pieds des diabétiques sont exposés à développer des troubles trophiques

potentiellement graves et pouvant aboutir à des amputations. Le risque est

favorisé par la conjonction de complication neurologiques, artérielles,

infectieuses. Les lésions sont souvent secondaires à des micro-traumatismes. La

fréquence des lésions du pied chez le diabétique est très élevée. Le pied

diabétique à risque est un véritable problème de santé publique dominé par un

taux d’amputation de membres inférieurs encore très élevé même dans les pays à

haut niveau socioéconomique.

1-Epidémiologie :

1.1 Fréquence :

Le diabète est la première cause d’amputation non traumatique : 50 à 60% des

amputations non traumatiques sont réalisées chez les diabétiques [2] ; de même

le risque d’amputation est 10à 30 fois plus élevé dans la population diabétique

que dans la population générale [3].

D’après des études réalisées dans les pays occidentaux l’incidence annuelle des

lésions ulcérées du pied dans une population de diabétique est de 2 à 4 %, tandis

que celle des amputations des membres inférieurs est de 0,5 % [13]. (Ce qui

correspond à 10 000 amputations par an dans la population diabétique

Française) .Par ailleurs le taux de ré amputation est considérable, 56% à 5 ans ;

entrainant alors une survie à 5 ans de 40 à 50%.

1.2 Conséquences économiques :

Le cout économique direct est considérable : hospitalisation, soins ambulatoires,

voire amputation et rééducation. Le coût direct est également élevé : handicap,

arrêt de travail, invalidité [14]. Dans une étude suédoise réalisée en 2000, le coût

du traitement d’une lésion ulcérée du pied ne conduisant pas à l’amputation a été

estimé à18 000 dollars (environ 14 360 euros) et celui d’une lésion conduisant à

l’amputation est à 34 000 dollars ( environ 27 120 euros)[2,15].Une étude

française a estimé le cout annuel de la pathologie du pied diabétique à environ



14

572 millions d’euros en 1993,soit ¼ du coût annuel total de la prise en charge du

diabète[16].

2- Physiopathologie

La chaine d’événement la plus fréquemment rencontrée à l’origine d’une

amputation associe : traumatisme mineur, lésion ulcéreuse et difficulté de

cicatrisation, souvent associée à une infection, chez des patients atteints de

neuropathie et /ou d’artériopathie [17].

2.1 La neuropathie périphérique

C’est le facteur causal principal dans l’apparition d’une lésion ulcérée du pied [3].

La neuropathie est une complication du diabète due à la microangiopathie. Ses

deux contingents, somatique (moteur et sensitif) et végétatif(ou autonome) sont

atteints. Le pied est une cible privilégiée car la neuropathie diabétique touche

préférentiellement les fibres longues et est d’évolution ascendante [18]. La

neuropathie est le plus souvent asymptomatique.

C’est avant tout la neuropathie sensitive qui est en cause. Les différents types de

sensibilité sont concernés. L’atteinte de la sensibilité thermoalgésique entraine

une suppression de l’alarme douloureuse et donc une méconnaissance de

microtraumatismes locaux avec chronicisation de petites lésions. La

méconnaissance de microtraumatismes locaux est également favorisée par

l’atteinte de la sensibilité tactile épicritique. En fin l’atteinte de la sensibilité

proprioceptive est responsable d’une répartition anormale des points d’appui [2].

La neuropathie motrice est également en cause. Elle se manifeste par une

amyotrophie des muscles intrinsèques (interosseux, lombricaux) qui entraine des

troubles de la statique du pied et des déformations : perte de l’appui normal,

orteil en griffe ou en marteau, limitation de la mobilité articulaire. L’ensemble

entraine une modification de la répartition des pressions plantaires avec

apparition des zones de pression élevée, ou vont se former des callosités

(hyperkératose) [2] .ces callosités se comportent ensuite comme des corps

étrangers agressifs, mais indolores du fait de la neuropathie sensitive.



15

Enfin la neuropathie autonome entraine des troubles de la sudation, une

sécheresse cutanée et une hyperkératose (par épaississement cutané) [2].

2.2 L’artériopathie des membres inférieurs

C’est une complication du diabète due à la macro angiopathie. Elle est

responsable d’une ischémie distale qui va entraver tout processus de

cicatrisation.

Il existe par ailleurs, de façon plus spécifique au diabète, la présence d'une

médiacalcose, responsable d'une diminution de la compliance artérielle, et

visible sur les clichés radiologiques par la présence de calcification.

Sur le plan diagnostic, l'apparition de troubles trophiques à type de nécrose est

souvent un signe révélateur de l'artériopathie diabétique car la claudication

intermittente n'est pas toujours présente préalablement.

Les troubles trophiques ischémiques sont caractérisés par une gangrène sèche et

limitée ou humide avec extension vers les tissus profonds. La zone de nécrose est

entourée d'un halo érythémateux. Les localisations préférentielles sont en

rapport avec des zones à risque; bord externe du pied, région péri-inguiéale. Ce

type de lésion peut être très douloureux, mais la présence concomitante d'une

neuropathie limite souvent cette symptomatologie.

2.3 L’infection

L’infection est définie par une invasion tissulaire avec multiplication de

microorganismes entrainant des dégâts tissulaires avec ou sans réponse

inflammatoire de l’organisme. Dans le cas du pied diabète, cette infection est en

règle secondaire à une plaie cutanée. La flore est souvent poly microbienne, les

germes les plus fréquemment retrouvés sont le staphylocoque doré, les bacilles

gram négatif et les anaérobies. Le type de germe dépend de la profondeur de la

plaie et de l'extension de la cellulite péri lésionnelle. Son identification nécessite

un prélèvement profond et lorsque cela est possible, la ponction d'une collection

purulente ou une biopsie osseuse.



16

Les lésions chroniques posent le problème du diagnostic d’une ostéite chronique.

La présence d'un contact osseux à l'examen clinique est prédictive d'une ostéite

aiguë, même en l'absence d'image spécifique sur la radiographie standard.

Certains examens isotopiques ou l'imagerie par résonance magnétique nucléaire

sont utiles pour la confirmation diagnostique.

2.4 Facteurs déclenchants

Les lésions du pied sont très souvent occasionnées par des traumatismes

mineurs. Les facteurs déclenchants les plus fréquemment en cause sont les

chaussures inadaptées, une hygiène insuffisante, des soins de pédicure mal faits,

des sources de chaleur non perçues.

3-Les modalités de prévention

La prévention nécessite le dépistage précoce des patients à risque podologique

pour pouvoir initier des actions adaptées afin d’éviter la survenue de troubles

trophiques.

3.1 Dépistage des patients diabétiques à risque podologique :

Il consiste à mettre en évidence les facteurs de risque que sont les antécédents

d’ulcération ou d’amputation, la perte de la sensibilité du pied objectivée par le

test au mono filament, l’artériopathie des membres inférieurs, reconnue par

l’abolition des 2 pouls distaux et par les explorations vasculaires non invasives et

les déformations des pieds exposants à des hyper appuis : ces critères

permettent aussi d’identifier les patients selon leur grade de risque par la

gradation du risque podologique de l’ALFEDIAM :



17

Gradation du risque podologique selon l’ALFEDIAM

3.1.1. Le dépistage de la neuropathie

Elle est essentiellement clinique. Dans sa forme pure, le pied neuropathique

présente les caractéristiques symptomatiques suivantes :

•Insensibilité

•Pieds chauds, hyposudation, turgescence veineuse

•Abolition des reflexes

•Hyperkératose

•Pouls perçus, parfois amples.



18

La neuropathie est confirmée par l'existence d'au moins 2 critères parmi les 4

suivants:

- signes fonctionnels (douleurs, crampes ou paresthésies nocturnes);

- hypoesthésie: tactile (mono filament), thermique algésique ou vibratoire

(diapason gradué ou biothésiomètre);

- signes moteurs: faiblesse musculaire, aréflexie ostéo-tendineuse;

- critères électrophysiologiques.

3.1.2 Le dépistage de l'artériopathie

Devant une plaie chez un diabétique, l’évaluation de l’état vasculaire est

indispensable .Il est donc systématique de chercher les signes suivants à la

recherche d’une artériopathie :

•Claudication intermittente souvent non ressentie du fait de la neuropathie chez

le diabétique ;

•Pied froid, pâle à l'élévation, cyanosé en déclive ;

•Pied maigre, atrophique ;

•Ongles épaissis, dépilation ;

•Pouls non ou mal perçus ;

•Souffle vasculaire ;

•Lenteur du remplissage veineux ;

•ROT et sensibilité normaux.

Les pressions de cheville mesurées à l'aide d'un doppler de poche sont très utiles,

mais leurs valeurs peuvent être faussement élevées en cas de médiacalcose

rendant les artères peu ou non compressibles. Un deuxième examen est

souhaitable: étude des flux par doppler continu, pression du gros orteil, mesure

de débit par technique pléthysmographique ou électromagnétique.

3.1.3 Le dépistage de déformations

Il doit être précoce. Un examen médical podologique devrait être systématique, à

la recherche de perturbation des appuis, chez tout patient de plus de 40 ans ayant

plus de 10 ans d'évolution de diabète. La prise d'empreinte systématique des

deux pieds, par un appareillage simple (papier encré), à la recherche de zones



19

d'hyper-appui, permet de dépister, lors du bilan annuel, les patients à risque:

ceux-ci sont alors adressés au médecin podologue.

3.2 Les actions de prévention :

La prévention, chez ces patients particulièrement exposés, doit associer une

éducation et un suivi spécialisé.

L’éducation doit commencer chez les diabétiques sans critère de risque. Les

conseils indispensables sont résumés dans le tableau suivant :

- Soins des pieds réguliers

- Limer et non couper les ongles

- Choix de chaussures confortables et adaptées

- Lutter contre les facteurs de risque vasculaire: tabagisme,

mauvais contrôle glycémique ou lipidique, hypertension

- Pratique régulière de sport

- Consultation rapide si problème

En revanche, chez le patient à risque, l'éducation spécifique revêt une importance

fondamentale. Deux ordres de conseils doivent êtres donnés: les gestes à éviter et

ceux qui assurent la protection des pieds.

●Patients à risque : gestes à éviter : “ IL NE FAUT PAS FAIRE ”

-Marcher pieds nus

-couper les ongles à vifs : il faut les limer

-utiliser un instrument tranchant pour cor et durillon : attention à la chirurgie de

salle de bain

-utiliser des corricides

-prendre des bains de pieds prolongés



20

●Patients à risque : assurer la protection des pieds

- INSPECTER chaque jour au besoin à l'aide d'un miroir

- Requérir l'aide d'une TIERCE personne si nécessaire

- SIGNALER immédiatement toute lésion suspecte

- LAVER chaque jour les pieds à l'eau tiède et au savon.

Bien SECHER notamment entre les orteils

- En cas de peau sèche, appliquer une CREME

HYDRATANTE neutre. PONCER les zones d'hyperkératose

(pierre-ponce ou quick-lime)

- Eviter les ongles trop courts

- CHAUSSETTES en fibres naturelles, changées tous les

jours

- Etre attentif au choix des CHAUSSURES qui doivent être

achetées en fin de journée. Plusieurs paires sont

nécessaires pour varier les appuis et frottements.

Contrôler l'absence de corps étranger avant de se

chausser. Limiter les talons à 5 cm

- Les soins de PEDICURIE doivent être prudents en

prévenant qu'on est diabétique.

4-Trouble Trophique Constitué :

Stades de gravité

La classification décrite par Wagner [19]



21

Elle permet de définir 6 grades de gravité croissante notés sur le tableau Vl. Cette

classification doit être précisée par l'extension de la lésion en surface et en

profondeur à l'aide d'une planimétrie et d'un sondage avec un stylet.



22

Tableau : Grades de gravite des lésions du pied diabétique (d'après Wagner [19].

GradeDéfinition Traitement Photos

0 Peau normale rien

1

Petite plaie voire un petit ulcère superficiel

soins de plaie

2

Ulcère qui traverse la peau qui peut affecter les tendons et ligaments

Soins de plaie approfondie

3 Ulcère profond avec infection

Hospitalisation (soins de plaie)

4 Gangrène d'une partie du pied

Amputation partielle

5 Gangrène du pied

Amputation totale



23

Classification de lúniversité du Texas (UT)

GRADE 0

LESION

EPITHELIALE

%

GRADE 1

PLAIE

SUPERFICIELLE

%

GRADE2

ATTEINTE TENDON

OÙ CAPSULE

%

GRADE 3

ATTEINTE OS OU

ARTICULATION

%

Stade A

- Pas dínfection

- Pas díschémie

0A

(0)

1A

(0)

2A

(0)

3A

(0) Stade B

- Infection

- Pas díschémie

0B

(12,5)

1B

(8,5)

2B

(28,6)

3B

(92) Stade C

- Pas dínfection

- Ischémie

0C

(25)

1C

(20)

2C

(25)

3C

(100) Stade D

- Infection

- Ischémie

0D

(50)

1D

(50)

2D

(100)

3D

(100)

5- Bilan :

5.1 Le bilan initial :

Il doit rapidement répondre à 2 questions: existe-t-il une infection ou une

ischémie qui pourraient justifier un traitement urgent ?

A ce stade, l'examen clinique est au premier plan. L'atteinte artérielle est évoquée

devant des pouls non palpables, un souffle vasculaire, des troubles de la

recoloration, un pied froid. L'examen est utilement complété au lit du malade par

une étude des pressions avec un doppler de poche ou mieux par une vélocimétrie

doppler. L'infection est évidente dans les cas extrêmes de gangrène gazeuse,



24

phlegmon, cellulite de l'arrière-pied, ou plus torpide et plus profonde, à suspecter

quand le sondage au stylet révèle un pertuis, un contact osseux ou provoque un

écoulement purulent. Parfois, l’infection est superficielle, notamment en cas de

mycose. Le bilan de la neuropathie est effectué mais n'a aucune incidence sur la

décision thérapeutique immédiate.

L'examen clinique est complété par des radiographies des deux pieds, face et

profil en s'aidant au besoin d'un cliché avec stylet en place pour mieux localiser

un trajet fistuleux et la zone osseuse en regard de la plaie.

5.2 Bilan spécialisé :

Toute suspicion d'atteinte artérielle ou d'infection profonde doit faire pratiquer

des examens spécialisés.

a)Bilan artériel

-Le niveau lésionnel est précisé par les Explorations Fonctionnelles Vasculaires

(doppler - écho doppler - pressions).

L'importance de l'ischémie doit être quantifiée par les mesures de pression

d'oxygène-en transcutanée (TcPO2) au niveau du pied ou de façon étagée. Les

valeurs normales sont de 50 mmHg. Au-dessous de 30 mmHg, il existe une

ischémie sévère qui doit faire discuter l'indication d'une revascularisation. Au

dessous de 10 mmHg, il s'agit d'une ischémie critique mettant en jeu le pronostic

local à court terme. Il importe cependant de tenir compte d'une éventuelle

infection locale qui peut minorer les chiffres et imposerait de refaire les mesures

quand l'infection aura rétrocédé. Par ailleurs, certains tests de stimulation

(oxygène ou position déclive, jambe pendante) pourraient avoir une valeur

pronostique.

-L'indication d'une artériographie des membres inférieurs est alors discutée,

dans l'optique d'un geste de revascularisation (angioplastie - pontage). La

réalisation technique doit en être irréprochable avec notamment opacification

des artères de la cheville et du pied indispensable pour apprécier la possibilité

de pontages distaux.



25

-Tout bilan d'artériopathie des membres inférieurs doit comporter la recherche

d'autres localisations (coronaires, troncs supra-aortiques) et une prise en charge

des différents facteurs de risque vasculaire [20].

b) Bilan infectieux :

-Un bilan biologique a minima est toujours nécessaire, notamment hémogramme

et C-réactive protéine.

-L'identification des germes en cause est conditionnée par la qualité des

prélèvements bactériologiques, en essayant d'éviter toute contamination par les

germes de surface: l'idéal est d'obtenir un prélèvement en profondeur par

curetage, biopsie ou aspiration à la seringue, d'assurer son acheminement rapide

au laboratoire, ou d'utiliser des milieux de transport et d'obtenir du laboratoire

une analyse sans délai.

-Les radiographies des pieds face et profil ne sont pas toujours d'interprétation

facile entre ostéite et ostéo-arthropathie.

-Dans certains cas difficiles, le diagnostic d'ostéite peut être aidé par la pratique

d'une IRM ou d'une scintigraphie aux leucocytes marqués, mais l'accès à ces

techniques peut être difficile.

-Le traitement de l'infection repose avant tout sur le parage, la mise à plat de la

plaie, son drainage à réaliser en urgence. Une biopsie osseuse doit être pratiquée

durant le temps opératoire pour analyse bactériologique et histologique.

6- Prise en charge : Elle doit être générale, métabolique et locale.

6.1 Prise en charge générale : La prévention du tétanos doit être systématique.

La prévention des thromboses veineuses profondes fait appel à

l'héparinothérapie (HBPM). Un bon état nutritionnel est indispensable pour la

cicatrisation: l'existence d'une dénutrition, dont témoigne une albuminémie < 30

g/l, doit faire prendre des mesures diététiques hyperprotidiques.

6.2. Prise en charge métabolique : Toute lésion du pied impose une

équilibration stricte du diabète Le traitement hypoglycémiant habituel (même

par ADO) peut être maintenu si l'équilibre est parfait en présence de plaies

superficielles, non infectées. Dans les autres cas, on doit avoir largement recours



26

à l'insulinothérapie, même en cas de diabète de Type 2. L'indication de cette

insulinothérapie et de son mode (multi injection, pompe) requiert l'avis

diabétologique.

Prise en charge du pied

Pied non chirurgical

- Plaie non infectée et non ischémique, grade I de la classification de Wagner.

- Les soins locaux doivent être réalisés par un personnel infirmier entraîné. Ils

sont largement dominés par le débridement de la plaie au bistouri (décornage,

pelage).

-Le pansement doit se limiter à des antiseptiques et ne doit pas être agressif pour

les tissus ni masquer leur aspect (pas de colorant, pas d'antibiotiques locaux, pas

de sparadrap collé sur la peau...). Aucun topique n'a fait la preuve de son

efficacité. Des protocoles sont en cours pour évaluer l'intérêt des facteurs de

croissance ou des greffes de cellules dans la cicatrisation des lésions du pied

diabétique.

-La mise en décharge est indispensable à obtenir en cas de plaie plantaire. Elle est

assurée par le port de chaussures à appui partiel, soit talonnier (Barouk), soit

antérieur (Sanital).

-Le traitement des mycoses fait appel aux antifungiques locaux (Amycor®,

Pévaryl®, Loceryl®, Mycoster®...) ou parfois généraux (Lasimil®, Griséfuline®).

Pied chirurgical infecté

- La mise à plat rapide et large de tous les tissus touchés doit être effectuée dès

qu'il y a une infection clinique patente (pied inflammatoire, collection).

- Une antibiothérapie doit être débutée, associant au moins 2 molécules

répondant aux critères suivants: spectre suffisamment large pour couvrir les

germes aérobie et anaérobie, diffusion tissulaire et osseuse élevée, possibilité

dans certains cas d'utiliser la voie orale pour-respecter le suivi ambulatoire. Cette

antibiothérapie doit être adaptée dans un deuxième temps selon l'évolution

clinique et les données des antibiogrammes. Sa durée est déterminée par



27

l'extension du sepsis et notamment l'atteinte osseuse qui peut faire poursuivre ce

traitement durant plusieurs mois.

Pied chirurgical ischémique

Les possibilités d'une revascularisation doivent être discutées avant tout geste

d'exérèse. L'atteinte du trépied jambier est fréquente, mais les artères sont

souvent perméables au niveau de la- cheville et du pied permettant la réalisation

de pontages distaux. Les résultats de ces procédures de revascularisation sont

actuellement comparables entre diabétiques et non diabétiques [21]. Lorsqu'un

geste apparaît possible en fonction des données de l'exploration vasculaire,

l'indication doit être portée précocement, qu'il s'agisse d'angioplastie

transluminale (surtout pour les lésions proximales et courtes) ou de pontages

notamment distaux utilisant de préférence la veine saphène.

La sympathectomie lombaire est inefficace du fait de la sympatholyse

neuropathique spontanée et n'a donc aucun intérêt.

Quand aucun geste de revascularisation n'est possible, différents traitements

médicaux ont été proposés mais sans efficacité démontrée pour les

anticoagulants, les vasoactifs même injectables, les prostacyclines (AMM pour la

maladie de Buerger), I'hémodilution. L'hyperbarie a quelques indications mais

elle est peu disponible. Ces traitements ne doivent en aucun cas retarder l'heure

de l'amputation si cette dernière s'avère inéluctable. Il faut en effet opérer les

patients quand ils sont encore en bon état général. Sur le plan de la prise en

charge générale de la maladie athéroscléreuse, le traitement antiagrégant

plaquettaire est ici utile (A. Acétyl Salicylique, Ticlopidine).

Une amputation peut s'imposer devant des lésions évoluées, et putrides, une

douleur difficile à maîtriser, une aggravation rapide des lésions ou de l'état

général. Le niveau d'amputation est difficile à déterminer et se décide sur la

conjonction de plusieurs éléments: clinique, TcPO2, artériographie, expérience du

chirurgien. Elle doit être aussi conservatrice que possible, mais en évitant le

risque de réinterventions successives. Il faut différencier les exérèses localisées et

amputations partielles du pied qui permettent la conservation de l'appui



28

talonnier et qui doivent être fonctionnelles, des amputations hautes (jambe ou

cuisse). La conservation du genou est liée aux possibilités de cicatrisation et

d'appareillage. Cet appareillage doit être réalisé le plus tôt possible en centre

spécialisé.

6.3 Prise en charge podologique :

Une consultation auprès d'un médecin podologue doit être programmée dès la

cicatrisation obtenue permettant un bilan des 2 pieds pour adapter le chaussage

(orthèses - chaussures). Le suivi régulier des patients en podologie est

indispensable pour vérifier la bonne adaptation des orthèses plantaires et

chaussures orthopédiques prescrites et les faire modifier ou renouveler si

nécessaires. La prévention des récidives s'appuie sur l'éducation et le suivi

médical très régulier de ces patients à très haut risque.



29

DEUXIEME PARTIE :

ENQUETE



30

I/ METHODOLOGIE

1. Lieu

L’étude s’est déroulée au centre de santé de référence de la commune I du District

de Bamako.

Le centre de santé de référence de la commune I (CS Réf CI) est situé au centre de

Korofina Nord, un des quartiers de la commune I qui s’étend sur une superficie de

34 ,26 km2, soit 12,83% de la superficie du District de Bamako. Sa population est

estimée à 297 206 habitants, soit une densité moyenne de 8675 habitants /km2

en 2008.

La commune I est limitée :

• au Nord et à l’Est par le cercle de Kati ;

• au Sud par le fleuve Niger ;

• à l’Ouest par la commune II(le marigot de Korofina limitant les deux

collectivités).

Elle comprend 9 quartiers répartis en 11 aires de santé dont une à cheval sur

deux quartiers(ASACOKOSSA).

Dans le cadre de la décentralisation de la prise en charge du diabète, le ministère

de la santé, l’ONG Santé diabète Mali et l’hôpital du point «G »ont mis en place des

unités de prise en charge du diabète dans les centres de santé de référence de

Bamako. Ces unités sont dirigées par des médecins référents en diabétologie et

une équipe paramédicale.

La consultation a lieu au centre de référence de la commune I tous les jeudis.

2. Type et période d’étude :

Il s’agissait d’une étude descriptive et prospective qui s’étendait sur 6 mois

(Octobre 2009 à Mars 2010).

3. Population étudiée :

Le nombre total de malades recrutés était de232 patients.

3.1. Critères d’inclusion :

•Tous les patients diabétiques de tout âge reçus en consultation au CS Réf de la

commune I durant la période de l’étude.



31

•Tous patients recrutés et qui ont donné leur accord.

3.2. Critères de non inclusion :

•Patients non diabétiques ;

•Les patients vus en dehors du temps de l’étude ;

•Les patients qui n’ont pas donné leur accord.

4. L’échantillonnage :

L’échantillonnage était exhaustif (tous les patients entrant en consultation

ambulatoire lors des consultations diabète du jeudi durant les 6 mois de l’étude et

répondant aux critères d’inclusion).

5. Méthode :

5.1. La collecte des données :

Les données ont été collectées sur une fiche d’enquête individuelle préétablie

adressée aux malades reçus en consultation par un enquêteur formé.

Le questionnaire a été pré testé et validé avant l’utilisation pour l’étude.

5.2. L’interrogatoire permettait

•de se renseigner sur l’identité du malade : nom et prénoms, âge, sexe, profession

et niveau d’instruction.

•de recueillir les données relatives au diabète : date de découverte, mode de

découverte, notion familiale de diabète, type de diabète, traitement suivi,

l’existence d’H.T.A et des signes de complications de diabète.

5.3. L’examen physique : nous a permis de :

•mesurer les paramètres : le poids, la taille, la tension artérielle couché

(normalement inférieure à 130 /80 mm hg), la tension artérielle debout, l’I.M.C

(indice de masse corporelle), le R.T.H (le rapport Tour de taille/Tour de hanche)

•rechercher une artériopathie des membres inférieurs :

- à l’inspection : une nécrose ischémique des extrémités des orteils sous forme de

noircissement des orteils.

-à la palpation : la perception ou non des pouls artériels périphériques des

membres inférieurs (pouls fémoral, poplité, pédieux, tibial postérieur),

extrémités froides, le durcissement du moignon ischémié.



32

-L’auscultation des différents axes artériels : recherche d’un souffle artériel dans

les membres inferieurs.

-L’index de pression systolique à la cheville (IPS cheville)

IPS cheville = PA Systolique Cheville/PA Systolique humérale

Une AOMI est probable si l’IPS est inférieur à 0,90.

•rechercher une neuropathie :

-à l’inspection : pied blanc, oedematié, déformé, amyotrophié, durillon,

hyperkératoses, ulcérations des membres inférieurs, et pied de Charcot.

-à la palpation : chaleur locale, sudation, œdème prenant mal le godet, pouls

pédieux filants.

5.4. Les examens paracliniques :

Les bilans récents datant de moins de 3 mois on été recueillis :

●Bilan lipidique : triglycéride, LDL cholestérol, HDL cholestérol, cholestérol total.

●Créatininémie

●Micro albuminurie

●L’hémoglobine A1 glyquée (HbA1c) :

•HbA1c :6 à 6.5% = Excellent équilibre

•HbA1c: 6 à 7% = Bon équilibre

•HbA1c : > 7% = mauvais équilibre

●Echo Doppler Cardiaque

●Electrocardiogramme

●Echo doppler des membres inférieurs

●Le Scanner cérébral

●Le fond d’œil

○Pour le calcul de L’I MC : En fonction du poids et de la taille suivant formule de

l’index de Quételet :

IMC= poids (kg)/ (taille en m) 2

IMC< 18,5= sujets maigres

IMC entre 18,5 et 24,9=poids normal ;

I MC entre 25 et 29,9=sujets en surpoids ;



33

IMC entre 30 et 40=sujets obeses ;

IMC > 40=obésité morbide (OMS/FID).

○Pour le calcul du RTH :

Valeur normale si RTH<1

Si RTH>1 c’est une obésité androïde.

Chez la femme :

Valeur normal si RTH< 0,8

Si RTH >O, 8 c’est une obésité gynoïde.

Les pieds des patients ont été classés selon la gradation de L’ALFEDIAM.

-Grade 0 : Pas de neuropathie pas d'artériopathie, possibilité de déformation non

spécifique.

-Grade 1 : Pied insensible isolé

-Grade 2 : Neuropathie + artériopathie et ou déformation du pied.

-Grade 3 : Antécédent d'amputation ou d'ulcération de plus de 03 mois.

6. Moyens mis en œuvre pour l’étude :

6.1. Moyens humains :

-Médecin référent diabétologie

-Un interne en diabétologie

-Un Paramédical pour la biométrie.

6.2 Moyens matériels

•Un Bureau de consultation

•1toise

•Une pèse personne

•1 ruban mètre

•2 tensiomètres homologués (Spengler)

•2 stéthoscopes

•Gants pour examen des pieds

•Lampe d’examen

•Mono filament de 10 g

•Marteau reflexe



34

•2 Diapason

•Tube Chaud et froid

7. Analyse des données :

Les questionnaires ont été saisis et analysés sur le logiciel statistique Epi Data

version 1.3 et SPSS version 18.0 après vérification des données. Le test statistique

utilisé était le khi2 pour la comparaison des proportions (avec p ≤à 0.05).

8. Considération éthique et déontologique:

Un consentement verbal libre et éclairé des patients a été obtenu avant leur

inclusion à l’étude.

Le refus du patient à ne pas participer à cette étude n’empêchait en rien sa prise

en charge et son suivi dans le centre. Les renseignements donnés par chaque

patient étaient totalement confidentiels et ne s’auraient être divulgués. Ils ont été

uniquement utilisés à des fins de recherche. Les renseignements personnels

concernant chaque patient, étaient codifiés par un numéro qui ne permettait pas

d’identifier le malade lors de la publication des résultats de l’étude.

Identification du risque podologique chez les patients diabétiques du CS

Thèse de Médecine Drago Amado

1-Etude socio-démographique

Fig.1 : Répartition des patients en fonction du sexe.

La prédominance féminine était nette avec un sexe ratio de O, 36.



II/ RESULTATS

démographique :

Répartition des patients en fonction du sexe.




35




Fig. 2 : Répartition des patients

La tranche d’âge supérieure à

étudiée. L’âge moyen des patients était

et 85 ans.

Tableau I : Répartition des patients selon l’activité socioprofessionnelle

Activité socioprofessionnelle

Ménagère

commerçant

Fonctionnaire

Retraite

Ouvrier

Cultivateur

Autres

Elève /Etudiant

Total

Les ménagères représentaient

N.B : Autres = marabout, griot, artiste.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

0-29 ans

3%

n= 7



Répartition des patients selon l’âge.

supérieure à 51 ans représentait près de

étudiée. L’âge moyen des patients était 53,03 ±11,75 ans avec des extrêmes à

des patients selon l’activité socioprofessionnelle

Activité socioprofessionnelle Effectif Proportion en %

141

commerçant 29

Fonctionnaire 23

17

12

4

4

/Etudiant 2

232

représentaient 60,8% des patients.

griot, artiste.

30-50 ans sup 51 ans

34,90%

62,10%

n= 144

n= 81



36

de la population

ans avec des extrêmes à 18

des patients selon l’activité socioprofessionnelle.

Proportion en %

60,8

12,5

9,9

7,3

5,2

1,7

1,7

0,9

100,0

Proportion en %



Tableau II : Répartition des patients selon le niveau d’instruction.

Niveau d’instruction

Non scolarisés

Primaire

secondaire

Autre

supérieur

Total

43,5% des patients étaient non scolarisés.

N.B: Autre = école coranique

2- Etude Clinique

Fig. 3 Répartition des patients en fonction de l’Indice de Masse Corporel(I.M.C).

Plus de la moitié de nos patients étaient en surpoids/obésité (IMC>=25).



Répartition des patients selon le niveau d’instruction.

Effectif Proportion en %

101 43,5

48 20,7

34 14,7

25 10,8

24 10,3

232 100,0

des patients étaient non scolarisés.

école coranique

Répartition des patients en fonction de l’Indice de Masse Corporel(I.M.C).




37

Répartition des patients selon le niveau d’instruction.

Proportion en %

43,5

20,7

14,7

10,8

10,3

100,0

Répartition des patients en fonction de l’Indice de Masse Corporel(I.M.C).




Fig.4 : Répartition des patients selon la durée d’évolution du diabète.

65,5% des patients avaient un diabète évoluant depuis près de 5ans, les patients

dont le diabète évoluait depuis plus de 20 ans étaient rares (

Tableau III : Répartition des pa

diabète.

Mode de découverte du diabète

Syndrome Polyuro

Polydipsique

Lésions des pieds

fortuit

SSP+Amaigrissement

Infections (en dehors du pied)

autres

Amaigrissement

Total

Le syndrome polyuro-polydipsique (

principal mode de découverte du diabète, suivi des lésions des pieds

N.B : Autres = Goitre, problème oculaire,

Les lésions des pieds regroupent les neuropathies, artériopathies et les plaies au

niveau des pieds.



Répartition des patients selon la durée d’évolution du diabète.

des patients avaient un diabète évoluant depuis près de 5ans, les patients

dont le diabète évoluait depuis plus de 20 ans étaient rares (0,9%).

Répartition des patients en fonction du mode de découverte du

Mode de découverte du diabète Effectif Proportion en %

yuro-

116 50,0

Lésions des pieds 28

26

SSP+Amaigrissement 23

(en dehors du pied) 18

18

Amaigrissement 3

232 100,0

polydipsique (SPP) a été chez 50%

principal mode de découverte du diabète, suivi des lésions des pieds

problème oculaire, vertige et troubles digestifs.




38

Répartition des patients selon la durée d’évolution du diabète.

des patients avaient un diabète évoluant depuis près de 5ans, les patients

0,9%).

tients en fonction du mode de découverte du

Proportion en %

50,0

12,1

11,2

9,9

7,8

7,8

1,3

100,0

des patients le

principal mode de découverte du diabète, suivi des lésions des pieds : 12,1%.

troubles digestifs.




39

Tableau IV : Répartition des patients en fonction du type de diabète.

Type de diabète Effectif Proportion en %

Type 1 5 2,2

Type 2 223 96,1

Secondaire 4 1,7

Total 232 100,0

Les diabétiques de type 2 représentaient la quasi-totalité de nos patients (96,1

%).

Tableau V : Répartition des patients en fonction du traitement antidiabétique.

Type de traitement Effectif Proportion en %

insuline 31 13,4

A.D.O 134 57,8

Insuline +A.D.O 33 14,2

MHD 4 1,7

sans traitement 30 12,9

Total 232 100,0

57,8% des patients étaient sous antidiabétiques oraux (A.D.O).

N.B : MHD=Mesures hygiéno-diététique



Fig.5 : Répartition des patients en fonction de l’équilibre glycémique sur la base

de l’HbA1c.

Au cours de notre étude 117

41,88% d’entre eux étaient bien équilibrés.

Tableau VI : Répartition des

sur les recommandations et l’hygiène des

Connaissance sur les recommandations et l’hygiène des pieds

Oui

Non

Total

Près de 2/3 de nos patients avaient une bonne connaissance des

recommandations et hygiène des pieds



Répartition des patients en fonction de l’équilibre glycémique sur la base

Au cours de notre étude 117 patients soit 50,43% avaient effectués l’HbA

étaient bien équilibrés.

: Répartition des patients en fonction de la connaissance des patients

recommandations et l’hygiène des pieds.


153

79

232

de nos patients avaient une bonne connaissance des

recommandations et hygiène des pieds.



40

Répartition des patients en fonction de l’équilibre glycémique sur la base

patients soit 50,43% avaient effectués l’HbA 1c.

patients en fonction de la connaissance des patients

Proportion en %

65,9

34,1

100,0

de nos patients avaient une bonne connaissance des



41

Tableau VII : Répartition des patients en fonction de la pratique réelle des

recommandations et de l’hygiène des pieds.

Pratique réelle Effectif Proportion en %

Oui 95 40,9

Non 137 59,1

Total 232 100,0

59,1% des patients ne pratiquaient pas les recommandations et l’hygiène des

pieds.

3- Identification des facteurs de lésions du pied

3.1 Les neuropathies diabétiques :

Tableau VIII : Répartition des patients en fonction du type de la micro

angiopathie.

Micro angiopathie Effectif(N) Proportion en %

Neuropathie Rétinopathie Néphropathie

157(232)

50(211) 46(104)

67,7

23,70 44,23

La neuropathie représentait 67,7% de nos patients.



Fig.6 : Relation entre l’âge des patients et la neuropathie périphérique.

χ2 = 16,29 ; dl = 1 ; p = 0,0001

Le risque de neuropathie périphérique augmentai

Tableau IX : Relation entre la durée d’évolution

périphérique.

Durée d’évolution du diabète

(en année)

Neuropathie périphérique χ2 = 8,01 ; dl = 1 ; p = 0,005

Plus le diabète est ancien plus les proportions des malades atteints de

neuropathie périphérique augmentaient.



: Relation entre l’âge des patients et la neuropathie périphérique.

; p = 0,0001

opathie périphérique augmentait avec les tranches d’âge.

: Relation entre la durée d’évolution du diabète et la neuropathie

Durée d’évolution du diabète Moins de 5 ans Plus de 5 ans

N % N

70 54,26 59

; p = 0,005

est ancien plus les proportions des malades atteints de

neuropathie périphérique augmentaient.



42

: Relation entre l’âge des patients et la neuropathie périphérique.

t avec les tranches d’âge.

du diabète et la neuropathie

Plus de 5 ans

%

45,74

est ancien plus les proportions des malades atteints de



Tableau X : Relation entre dyslipidémie et neuropathie périphérique.

Neuropathie périphérique

Oui

Non

χ2 = 4,66 ; dl= 1 ; p = 0,030

Le risque de neuropathie

dyslipidémie chez les patients ayant réalisés ce bilan biologique (N=113)

Fig.7 : Relation entre l’équilibre glycémique et la neuropathie périphérique.

χ2 = 7,02 ; dl = 1 P = 0,002

Le risque de neuropathie augmentait avec le mauvais équilibre glycémique chez

les patients ayant réalisés cette mesure biologique (N=117)



: Relation entre dyslipidémie et neuropathie périphérique.

Neuropathie périphérique Dyslipidémie

Oui

38

13

p = 0,030

Le risque de neuropathie périphérique augmentait avec la présence de

chez les patients ayant réalisés ce bilan biologique (N=113)

: Relation entre l’équilibre glycémique et la neuropathie périphérique.

; dl = 1 P = 0,002

neuropathie augmentait avec le mauvais équilibre glycémique chez

les patients ayant réalisés cette mesure biologique (N=117).



43

: Relation entre dyslipidémie et neuropathie périphérique.

Dyslipidémie

Non

34

28

augmentait avec la présence de

chez les patients ayant réalisés ce bilan biologique (N=113).

: Relation entre l’équilibre glycémique et la neuropathie périphérique.

neuropathie augmentait avec le mauvais équilibre glycémique chez



44

3.1.1 Les différents types de neuropathie périphérique

Tableau XI: Les différents types de neuropathie sensitive.

Neuropathies sensitives Effectif Proportion en % Douleur 86 37 ,1

Diapason 66 28,4 Test au mono filament 44 19

Chaud et froid 31 13 ,4

La neuropathie sensitive la plus fréquemment observée a été la douleur avec

37,1% des cas.

Tableau XII: Répartition des patients selon la présence de déformation aux

membres inférieurs.

Déformation aux membres inférieurs


oui 27 11,6

non 205 88,4

Total 232 100,0

11,6% de nos patients présentaient une déformation.

Tableau XIII : Les différents types de déformation aux membres inférieurs.

Déformation aux membres inférieurs


Raideur articulaire 24 10,3 Pied plat 9 3,9

Orteil en marteau 6 2,6 Pied de Charcot 4 1,7

10,3% de nos patients présentaient une raideur articulaire.



45

3.1.2 La neuropathie autonome

Tableau XIV: Répartition des patients selon les différents types de neuropathie

autonome.

Neuropathie autonome Effectif Proportion en % Chaleur locale 79 34,1

Hyperkératose 41 17,7 Trouble de la sudation 31 13,4 Trouble des phanères 22 9,5

Atrophie de la peau 20 8 ,6

34,1% de nos patients présentaient une chaleur locale.

3.2 L’artériopathie diabétique

Tableau XV : Répartition des patients en fonction du type de la macro

angiopathie.

Macro angiopathie Effectif(N) Proportion en % H.T.A

A.O. M .I Coronaropathie

A.V.C/A.I.T

107(232)

35(232) 16(232) 8(232)

46,1

15,1 6,9 3 ,4

L’artériopathie représentait 15,1% de la population étudiée.



Fig. 8 : Relation entre l’âge des patients et l’artériopathie.

χ2 = 7,29 ; dl=1 ; p= 0,007Le risque d’artériopathie augmentai

Tableau XVI : Relation entre la durée d’évolution du diabète et l’artériopathie.

Durée d’évolution du diabète

(en année)

Artériopathie

χ2 = 9,37 ; dl = 1 ; p = O, OO2Les proportions des patients atteints d’artériopathie augmentaient avec la durée

d’évolution du diabète.

Tableau XVII : Relation entre dyslipidémie et artériopathie.

Artériopathie

Oui

Non

χ2 = 1,03 ; dl = 1 ; p = 0,3 Dans notre étude, pour les patients ayant réalisé

établit de lien statistiquement significatif entre la dyslipidémie et la survenue

d’artériopathie (N=113).



Relation entre l’âge des patients et l’artériopathie.

; p= 0,007 Le risque d’artériopathie augmentait avec les tranches d’âge.

Relation entre la durée d’évolution du diabète et l’artériopathie.

Moins de 5 ans Plus de 5 ans

N % N

15 42,86 20

; p = O, OO2 Les proportions des patients atteints d’artériopathie augmentaient avec la durée

: Relation entre dyslipidémie et artériopathie.

Dyslipidémie

Oui

14

37

; p = 0,3 pour les patients ayant réalisé le bilan lipidique

lien statistiquement significatif entre la dyslipidémie et la survenue



46

Relation entre la durée d’évolution du diabète et l’artériopathie.

Plus de 5 ans

%

57,14

Les proportions des patients atteints d’artériopathie augmentaient avec la durée

Non

12

48

le bilan lipidique il n’a pas

lien statistiquement significatif entre la dyslipidémie et la survenue



Fig. 9 : Relation entre l’équilibre glycémique et l’artériopathie.

χ2 =11,66 dl = 1 ; p = 0,001

Le risque d’artériopathie

les patients ayant réalisés cette mesure biologique (N=117)

3.3-Les autres facteurs ag

Fig. 10 : Répartition des patients en fonction des facteurs de risques associés au

pied diabétique.

Parmi les facteurs aggravants du risque podologique le surpoids/Obésité était le

plus fréquent soit 58,20%

Au cours de l’étude 113 patients avaient réalisés

45,13% d’entre eux présentaient une



Relation entre l’équilibre glycémique et l’artériopathie.

; p = 0,001

augmentait avec le mauvais équilibre glycémique chez

les patients ayant réalisés cette mesure biologique (N=117).

facteurs aggravants du risque podologique

Répartition des patients en fonction des facteurs de risques associés au


58,20% des patients.

Au cours de l’étude 113 patients avaient réalisés le bilan lipidique

d’entre eux présentaient une dyslipidémie.



47

augmentait avec le mauvais équilibre glycémique chez

Répartition des patients en fonction des facteurs de risques associés au


bilan lipidique soit 48,71% et



4-Les lésions du pied

Fig.11 : Répartition des patients en fonction de l’état du pied.

Lors de l’examen clinique du pied des malades, les

les plus fréquentes soit 22,84

1,29% des malades présentaient une gangrène.

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%63,40%

22,84%

n=147

n=53



: Répartition des patients en fonction de l’état du pied.

Lors de l’examen clinique du pied des malades, les crevasses étaient les lésions

22,84 % associées ou pas à d’autres lésions.

1,29% des malades présentaient une gangrène.

22,84%

7,76%4,74% 4,31%

2,20% 2,20%

Proportion en %

n=53 n=18 n=11 n=10 n=5



48

s étaient les lésions

ou pas à d’autres lésions.

2,20% 1,29%

n=5 n=3



5-Gradation du pied

Nous avons gradé le pied de nos patients

tenant compte de résultats cité

Fig.12: Répartition des patients selon la gradation du risque de lésion de pied.

29,70 % (grade1 ,2 et 3) de nos patients présentaient un risque podologique.



le pied de nos patients selon la classification de l’ALFEDIAM

tenant compte de résultats cités sus dessus.

: Répartition des patients selon la gradation du risque de lésion de pied.

de nos patients présentaient un risque podologique.



49

selon la classification de l’ALFEDIAM en

: Répartition des patients selon la gradation du risque de lésion de pied.

de nos patients présentaient un risque podologique.



50

Fig.13 : Relation entre grade et l’âge des patients.

Dans notre étude il a été établit un lien statistiquement significatif entre le grade

et l’âge des patients dans les grades 0 et 2.

Fig.14 : Relation entre la durée d’évolution du diabète et la gradation du risque

podologique.

Dans notre étude il a été établit un lien statistiquement significatif entre le grade

et l’âge des patients dans les grades 0 et 2.



51

Fig.15 : Relation entre l’équilibre glycémique et la gradation du risque

podologique.

Le risque podologique augmentait avec le mauvais équilibre glycémique chez les

patients ayant cette mesure biologique (N=113).



52

TROISIEME PARTIE :

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS



53

Il s’agissait d’une étude prospective et descriptive qui s’est déroulée au centre de

Sante de référence de la commune. I du District de Bamako d’Octobre 2009 à

Mars 2010.

Elle a présenté des limites car les explorations neurologiques et vasculaires de

nos patients ont été surtout cliniques. Le diabète étant une maladie chronique des

difficultés surtout d’ordre financier se posent aux patients pour la réalisation des

examens les plus courants pour l’obtention d’un bon suivi.

1-Etude socio-démographique

L’étude a concerné 232 patients dont 26,7% d’hommes et 73,3% de femmes soit

un sexe ratio de 0,36.Cette prédominance féminine pourrait s’expliquer par le fait

que les femmes sont plus sédentaires dans notre société qui est un facteur de

risque d’obésité donc de survenue du diabète de type II. Par ailleurs à Bamako le

diabète semblerait plus fréquent chez les femmes que chez les hommes [22].

Ce résultat est proche de ceux obtenus par Samaké D. [23] et Diagne M. [24]

qui ont retrouvé respectivement un sexe ratio de 0,59 et 0,81 dans leurs études.

La tranche d’âge supérieure à 51 ans était majoritaire soit 62,1% et l’âge moyen

des patients était de 53,03 11,75 ans avec des extrêmes de 18 à 85 ans. Ces

résultats sont comparables à ceux obtenus par AZEBAZE A.P. [25] et Sangaré S.

[26] qui dans leur étude ont retrouvé respectivement 55,5% et 73%.

Les ménagères ont été le groupe socioprofessionnel le plus représenté dans notre

étude soit 60,8%. Cette même prédominance a été observée chez AZEBAZE A.P.

[25] 46,7% et Sangaré S. [26] 24,3%.

2- Etude Clinique

Plus de la moitié de nos patients étaient en surpoids /obésité (IMC>=25) soit

58,2%. Ceci pourrait s’expliquer par la sédentarité actuelle de la population et la

consommation accrue de graisses saturées et surtout que l’obésité fait le lit du

diabète de type 2.



54

Près de 2/3 de nos patients avaient un diabète récent (moins de 5 ans) soit

65,5%.Ceci pourrait s’expliquer par la prise en charge récente du diabète dans les

centres de santé de références de Bamako.

Ce résultat est superposable à celui de Samaké D. [23] dans son étude qui

retrouva 40,7% de découverte avant 4ans.

Le Syndrome polyuro-poydipsique a été le principal mode de découverte du

diabète soit 50% des patients. Ce taux est en accord avec ceux de Sangaré S. [26]

et Camara A. [27] qui ont retrouvé respectivement 59,5% et 45,97%.


%).Ce résultat est conforme aux données de la littérature car le diabète de type 2

reste et demeure le plus fréquent à travers le monde (80 à 90 % selon l’OMS).

Ce pourcentage est superposable à ceux de Samaké D. [23] et d’AZEBAZE A.P.

[25] qui ont trouvé respectivement 77,8 % et 86,7 %.

Au cours de notre étude 117 patients soit plus de la moitié avaient effectués

l’HbA1c.

Parmi eux 41,88 % présentaient un bon équilibre glycémique. Camara A. [27] et

Nientao I. [28] ont retrouvé respectivement 37,6 % et 32% dans leur étude. Ces

bons résultats peuvent s’expliquer par le suivi de qualité mis en place dans le CS

Réf de la commune I pour les patients diabétiques.

Près de 2/3 de nos patients avaient une bonne connaissance des

recommandations sur hygiène du pied. Cette forte proportion pourrait

s’expliquer par les efforts importants consentis par le médecin référent Dr Sow

Djeneba Sylla et son équipe sur l’éducation de ces patients diabétiques. Mais

seulement 40,1 % de nos patients pratiquaient réellement ces mesures

3- Identification des facteurs de lésions du pied

3.1 Les neuropathies diabétiques

Parmi les facteurs de risque direct la neuropathie périphérique était le plus

fréquent avec 55,6% des cas. Ce taux est supérieur à celui de Camara A. [27]



55

mais inférieur à celui de Youcef A. [29] qui ont retrouvé respectivement 28,8%

et 79,12%.

Les proportions des patients atteints de neuropathie périphérique augmentaient

avec l’âge (p = 0,0001).

Plus le diabète est ancien plus les proportions des malades atteints de

neuropathie périphérique augmentaient (p = 0,005). Barbosa A.P. [30] dans son

étude a trouvé une association positive entre la présence d’une neuropathie

diabétique et une durée d’évolution de 15 ,7 ans 13,5 ans (p = 0,001).

Le risque de neuropathie périphérique augmentait avec la présence de

dyslipidémie chez les patients ayant réalisés ce bilan biologique (p = 0,030).

Le risque de neuropathie périphérique augmentait avec le mauvais équilibre

glycémique chez les patients ayant réalisés cette mesure biologique (p = 0,002).

Dans notre étude 11,6% de nos patients présentaient une déformation.

3.2 L’artériopathie diabétique

L’artériopathie des membres inférieurs était présente chez 15,1% de nos

patients, les moyens utilisés étaient l’examen clinique. Cette prévalence est

comparable à ceux de Signate et al [31], Kagone M. [32], Koaté P. [33] qui ont

dans leur série noté les fréquences respectives de 11,85%, 11,8%, 15,5%.

Ainsi qu’il est admis dans la littérature [34], notre travail établi une influence de

l’âge dans la survenue de l’artériopathie des membres inférieurs (p = 0,007). La

répartition selon l’âge des diabétiques fait apparaître un pic de fréquence de

l’artériopathie dans la tranche 51ans et plus.

Ces données sont superposables aux résultats des travaux de Turquin H. [35],

Kané A. [36], et Payet M. [37] qui ont noté dans leur série un pic de survenue de

l’artériopathie au-delà de 50 ans avec une moyenne d’âge de 60 ans. Ce qui

permet d’affirmer que l’artériopathie diabétique des membres inférieurs se

manifeste à un âge avancé, l’athérosclérose survient la même courbe.

Les proportions des patients atteints d’artériopathie augmentaient avec la durée

d’évolution du diabète (p=0,002). Ce qui est conforme aux données de la



56

littérature indiquant que l’artériopathie apparaît après 15 ans d’évolution du

diabète [38].

Dans notre étude il n’a pas été établit de lien statistiquement significatif (p =

0 ,30) entre la dyslipidémie et la survenue d’artériopathie des membres

inférieurs. Ces résultats contradictoires aux données de la littérature [39]

pourraient s’expliquer par le fait que la majorité de nos patients n’ont pas pu faire

un bilan lipidique complet.

Le risque d’artériopathie augmentait avec le mauvais équilibre glycémique chez

les patients ayant réalisés cette mesure biologique (p=0,001).

3.3-Les autres facteurs aggravants du risque podologique


plus fréquent soit 58,20% des patients. Au cours de l’étude 113 patients avaient

réalisés le bilan lipidique soit 48,71%. 45,13% d’entre eux présentaient une

dyslipidémie. Ce fort taux s’explique par la composition de notre population

d’étude qui est majoritairement type II (96,1%) et en surpoids (58,2% des cas).

Le faible taux de consommation d’alcool notée (1,3%) peut s’expliquer par les

interdits religieux et le patient peut ne pas signaler volontairement ce risque.

4-Les lésions du pied

Au moment de l’examen clinique du pied des malades les crevasses étaient de loin

les plus fréquentes soit 22,84%. 1,29% des malades présentaient une gangrène.

Cette faible proportion pourrait être dû au programme de prise en charge

spécifique du pied diabétique mis en place au CS Réf de la commune I par le

médecin référent diabète et son équipe avec l’appui technique et financier de

l’ONG Santé Diabète Mali. Ce programme a pour objectif de prévenir et prendre

en charge le pied diabétique et dans des stades avancés de mettre les pieds des

patients en décharge dans le but de raccourcir le temps de cicatrisation de la plaie

et d’arrêter son évolution vers la gangrène, voire l’amputation.



57

5-Gradation du pied

Plus de 2/3 de nos patients était classée en grade 0. De nouveau cette forte

proportion pourrait s’expliquer par la mise en place d’un programme spécifique

de prévention et prise en charge du pied diabétique ayant permis d’intensifier

l’éducation et le suivi des patients.

Dans notre étude le risque podologique augmentait avec le déséquilibre du

diabète.

Il n’a pas été établit de lien statistiquement significatif entre l’augmentation du

risque podologique et les facteurs suivants : l’âge des patients et l’ancienneté du

diabète. Contrairement a nos résultats, Camara A. [27] a démontré dans son

étude un lien statistiquement significatif entre la gradation du risque et l’âge des

patients ainsi que l’ancienneté du diabète. Cette différence aussi pourrait

s’expliquer par la mise en place de ce programme spécifique décrit

précédemment. En effet dans la zone d’étude de Camara un tel programme

n’existait pas. Il faut noter aussi que l’intensification de la prise en charge du

diabète dans le CS Réf de la commune I a permis comme décrit précédemment

d’avoir un grand nombre de patients présentant un bon équilibre glycémique.

Hors nous savons qu’un meilleur équilibre des patients permet de diminuer le

risque podologique, ce que notre étude a démontré précédemment.



58

CONCLUSION ET RECOMMADATIONS



59

Conclusion

Au terme de notre étude, nous avons pus identifier le pied à risque chez les

diabétiques tout en déduisant les facteurs déterminant de la prévention.

Notre étude était prospective et descriptive et a concerné 232 patients

diabétiques recrutés au Centre Santé référence de la Commune I d’Octobre 2009

à Mars 2010.

L’étude a démontré que la neuropathie diabétique était prédominante par

rapport aux autres facteurs de risque podologique. Dans cette neuropathie

diabétique nous avons constaté par ordre décroissant :

-La neuropathie périphérique

-La neuropathie autonome

Notre étude a établi une relation significative entre la neuropathie périphérique

et l’ancienneté du diabète, le déséquilibre glycémique, la dyslipidémie et l’âge des

patients.

Les facteurs vasculaires venaient au second plan à savoir l’AOMI.

Ainsi qu’il est admis dans la littérature notre étude a établit dans la survenue de

l’artériopathie diabétique l’influence des paramètres suivants : l’âge des patients,

la durée d’évolution du diabète et le déséquilibre glycémique. Par contre notre

étude n’a pas établie de liens significatifs entre l’artériopathie des membres

inférieurs et la dyslipidémie.

Nos patients présentaient une forte fréquence de l’HTA, les cas d’AVC et

coronaropathie n’étaient pas significatifs.

Par ailleurs l’étude a relevé que les autres facteurs de risque à savoir la

dyslipidémie, le tabagisme, mauvais état veineux du pied, la non vaccination

contre le tétanos, les antécédents de lésions de pied occupaient une place non

négligeable.



60

On a pu grader les pieds des patients par risque de gravité selon l’ALFEDIAM de 0

à 3. Il en ressort par ordre décroissant que le grade 0 était le plus important.

Enfin nous avons pu établir qu’il est possible de diminuer la proportion de

gangrène, voire d’amputation chez les patients diabétiques par la mise en place

d’une prise en charge organisée.



61

Recommandations

Au terme de notre étude nous formulons les recommandations suivantes :

Aux personnes ayant une prédisposition

Faire un bilan systématique chaque année afin d’éviter le diagnostic tardif des cas

de diabète silencieux.

Aux malades diabétiques

•Comprendre et accepter leur maladie.

•Pratiquer une bonne observance du traitement et des recommandations sur

hygiènes des pieds pour prévenir les lésions du pied.

•Consulter son médecin sans délai dès l’apparition d’une lésion au niveau du pied

avant l’installation de la gangrène.

Aux personnels soignants (médecins et infirmiers)

•Renforcer l’éducation des patients diabétiques pour une bonne observance du

traitement, dans le but d’obtenir un bon équilibre glycémique afin de ralentir

l’installation des complications de la maladie.

•Identifier et dépister précocement les pieds à risque ;

•Avoir une approche multidisciplinaire de la prise en charge du pied diabétique :

diabétologue, généraliste, interniste, chirurgien (vasculaire ou traumatologue),

néphrologue, cardiologue et psychiatre.

Aux décideurs politiques

•Former beaucoup plus de spécialistes en diabétologie et en podologie au Mali

pour rendre les soins accessible à tous les malades.

•Créer des centres spécialisés ou adapter les unités existantes dans la prévention

et soins des pieds chez le diabétique et surtout la sensibilisation des diabétiques à



62

prendre sérieusement soin de leurs pieds tout en leur apprenant les conseils

nécessaires pour prévenir les lésions du pied.

•Se servir des résultats du programme de prévention et prise en charge du pied

diabétique mis en place au CS Réf de la commune I du district de Bamako pour

étendre cette expérience dans d’autres structures.

•Subventionner les médicaments antidiabétiques, les frais d’hospitalisation et les

bilans complémentaires.



63

BIBLIOGRAPHIE



64

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68

ANNEXES



69

FICHE D’ENQUETE

N° de la fiche d’enquête …………………

I) Identification

Q1 : Date de consultation : …………………………………………………………………………

Q2 : Nom et prénom : …………………………………………………………………………………

Q3 : Sexe : 1= masculin 2= Féminin

Q4 : Age (ans) : …...…………………………………………………………….……………………..

Q5 : Quelle est votre profession ? …………………………………………………………………

Q6 : Niveau d’instruction :

1Primaire 2 secondaire 3 supérieur

4 analphabètes 5 autre, préciser :…………………………………

II) Les paramètres :

Q7 : Valeurs anthropométriques mesurés le jour de l’enquête par l’enquêteur

Poids : …………… Kg Tour de hanche : …………………. cm

Taille : ……………. cm

Tour de taille : …………….. cm RTH : …………………

IM C : 1 <18,5 2. 18,5 à 24,99 3. 25 à 29,99

4 30 à 34,99 5. 35 à 39,99 6. ≥ 40

Q8 : Etes vous hypertendu? Oui non

Q9 : Si HTA dernière mesure réalisée par l’enquêteur de TA (mm hg) :………………………………………….

Q10 : Si HTA traitement oui non

III) Données sur la maladie (diabète)

Q11 : Date de découverte du diabète

1. <5 ans 2. 5-10 ans 3. 10-20 ans

4. >20ans

Q12 : Mode de découverte

1= fortuit ; 2 =problème au niveau des artères ; 3=des nerfs ;



70

4=plaie due au diabète ; 5=au décours d’une amputation

6= autres précisés………………………………………………….

Q13: Types de diabète

1=Type 1 2= Type 2 3=secondaire 4=gestationnel

Q14 : Antécédents personnels : macrosomie pour les femmes

Oui non ne se souvient pas

Q15 : antécédent familial de diabète : oui non

Q16: Depuis combien de temps êtes-vous suivi par un médecin ?

1. Moins de 5 ans 2. 5 à 10 ans 3. 10 à 20 ans 4. Plus de 20 ans

Q17 : Traitement médicamenteux du diabète oui non

Q18 : SI oui depuis combien de temps ? ………………

Q19: Quel type de traitement ?

1 Insuline 2 Antidiabétiques oraux

3 les deux

Q20: Dernière taux d’HbA1c :

1. ≤6.5% 2. entre 6.5% et 7% 3. ≥7% 4.pas de mesure

Q21 : Dans le cadre des soins des pieds il ya des règles à suivre méticuleusement:

- Citer 3 choses à faire : 1 ……………………………………………..

2 ……………………………………………..

3 ……………………………………………….

-Citer 3 choses à éviter : 1 ……………………………………………….

2 ……………………………………………….

3 ……………………………………………….

-Citer 3 cas ou vous devrez consultez un médecin : 1 …………………………………………….

2 ……………………………………………….

3 …………………………………………………

Q22 :Pratiquez-vous les soins des pieds ? Oui non



71

Si oui à quelle fréquence ?

1. Tous les jours 2. 3 fois/semaine 3. 1 fois/semaine

4. 1 fois /mois 5. moins d’1fois/mois

Q23 :Connaissez-vous les recommandations et l’hygiène du pied ?

Oui non

Q24 : Pratique réelle des soins des pieds ?

Oui non

Q25 : Facteurs de risques :

1 Tabac oui non

2 Alcool oui non

3 Vaccin antitétanique à jour oui non

4 Dyslipidémie oui non

5 Etat veineux bon mauvais

6 Antécédent d’amputation oui non

7 Antécédent d’ulcère ayant durée plus de 3 mois oui non

Q26 : Bilan de Complications

1. Macro angiopathie

HTA oui non

Coronaropathie : oui non

AVC/AIT oui non

Artérite oui non

AOMI oui non

2. Micro angiopathie

Néphropathie diabétique oui non

Rétinopathie diabétique oui non

Cataracte oui non

Glaucome oui non

Neuropathie périphérique :



72

Sensitive :

1. Douleur oui non

2. Chaud et froid positif négatif

3. Diapason positif négatif

4. Test au Mono filament : positif négatif

(Sur chaque zone orangée du pied noter par un (-) si hypoesthésie ou anesthésie de la zone et par un (+) si sensibilité

normale)

Sensitivomotrice :

Pied plat : oui non

Orteil en marteau : oui non

Raideur articulaire : oui non

Pied de Charcot : Oui non

Neuropathie autonome :

Trouble de la sudation oui non

Trouble des phanères oui non

Hyperkératose oui non

Atrophie de la peau oui non

Chaleur local oui non

27 : Etat du pied(le jour de l’enquête) :

1. Ulcération 2. Gangrène 3. Mycose

4. Plaie 5. Fissure 6. Crevasse



73

FICHE SIGNALETIQUE

NOM : Drago PRENOMS: Amadou Aphou

NATIONALITE : Malienne

TITRE DE LA THESE : Identification du risque podologique chez les patients

diabétiques du centre de Santé de référence de la commune I du district de

Bamako.

ANNEE ACADEMIQUE : 2009-2010

VILLE DE SOUTENANCE : Bamako.

PAYS D’ORIGINE : Mali

LIEU DE DEPOT : Bibliothèque de la faculté de médecine de pharmacie et

d’odontostomatologie de l’université de Bamako.

SECTEUR D’INTERET : Diabétologie, Médecine interne, Pied diabétique.

RESUME :

Justification : L’incidence des lésions du pied chez les diabétiques est en

constante augmentation ces dernières années. Elles sont source d’amputation

dont l’incidence pourra d’être diminuer par l’identification des pieds à risque.

Objectif : Identifier le risque podologique chez les patients diabétiques en

déterminant les facteurs neurologiques, vasculaires et les autres facteurs

aggravants incriminés dans la survenue du pied diabétique. Enfin procéder à la

gradation du risque podologique du pied chez les patients diabétiques étudiés.

Méthode : Il s’agissait d’une étude prospective et descriptive qui s’est déroulée

au centre de Sante de référence de la commune. I du District de Bamako

d’Octobre 2009 à Mars 2010.

Résultats : Au terme de notre étude on a colligé 232 patients selon les critères de

l’étude. Le sexe féminin a été prédominant soit 73,3% avec un sexe ratio de 0,36

en faveur des femmes, l’âge moyen a été de 53,03±11,75 ans avec des extrêmes à

18 et 85 ans; la tranche d’âge 51ans et plus représentait près de de la

population étudiée.




74


%).

Les neuropathies périphériques ont représenté 55,6%, on a trouvé une relation

positive entre la neuropathie périphérique et l’âge (P= 0,0001), la dyslipidémie

(0,030), ainsi qu’avec la durée du diabète (P= 0,005). L’artériopathie des

membres inferieurs a représenté 15,1% de nos patients. 29,7% de nos patients

avaient un risque podologique. On a trouvé une relation positive entre la

gradation à risque et la durée du diabète, l’équilibre glycémique, ainsi qu’avec

l’âge des patients et l’équilibre du diabète.

Mots clés : Pied diabétique, Mali.



75

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples devant

l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’être suprême d’être fidèle

aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-

dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraire.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma

langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti, ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je le jure

Documents

IDENTIFICATION DU RISQUE PODOLOGIQUE CHEZ LES PATIENTS