1

�����א�א����א���������א�א����א���������א�א����א���������א�א����א����� �� �� �� �

��א����ص

< �]< ‚Ãe< �Òù]< Ø–ËÖ]< ^Û�< á^Ò< àÚ< ±c ˆÂ

á^–Ú…<Ý^�â<Œ‚ßã¹]< ˆèˆÃÖ]<ë‚Ö]æHØqæ <êi‚Ö]ææ

<ï‚Ú< àÂ< ^Û�< �Âù< l^Û×ÓÖ]< �Êi< àÖ< Híféf£]

íév–i< æ< ‚ãq< àÚ< å÷„e< ^¹< ë†è‚Ïi< æ< êÞ^ßjÚ] äéÖc<çf‘_<^Ú<ÐÏuù<�^�…cæJ

<ë‡]ˆjÂ]<æ<�u<ØÓe< Ä•]çj¹]<ØÛÃÖ]< ]„â< ^Û�<ë‚â_

H^Ûãè<ë†~Êæ<êÖ<]†}ƒ<^Ûâ^Ïe_<æ<�]<^Ûã¿ËuN

2

Je dédie cette thèseJe dédie cette thèseJe dédie cette thèseJe dédie cette thèse …..…..…..…..

A mon mari OUSSAMA, je n’oublierai jamais ton

soutien et tes encouragements, aucune dédicace ne pourra

exprimer mon profond amour et respect.

A ma petite adorable NIAMA la lumière de ma vie, que

DIEU te garde et te protège

A ma chère sœur HIBA, son mari Ahmed et ses enfants,

vous m’êtres très chers et vous m’avez beaucoup aidé et

soutenu.

A mes frères MAHMOUD et SAAD, que DIEU vous

protège et vous réserve tout le bonheur et la réussite.

A tous ceux qui m’ont aide et soutenu de près ou de loin,

je cite particulièrement :

Toute La famille de mon mari

Mes chères amies : ZINEB, ZAHRA, NAWAL, HASNA

3

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

MONSIEUR LEMONSIEUR LEMONSIEUR LEMONSIEUR LE

PROFESSEUR MELHOUF MY ABDELILAHPROFESSEUR MELHOUF MY ABDELILAHPROFESSEUR MELHOUF MY ABDELILAHPROFESSEUR MELHOUF MY ABDELILAH

Vous nous faites un grand honneur de présider notre

travail

Vos qualités humaines et professionnelles suscitent

notre admiration

Veuillez accepter l’expression de notre reconnaissance

et de nos sincères remerciements.

4

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE

THESE MONSIEUR LETHESE MONSIEUR LETHESE MONSIEUR LETHESE MONSIEUR LE

PROFESSEUR BANANI ABDELAZIZPROFESSEUR BANANI ABDELAZIZPROFESSEUR BANANI ABDELAZIZPROFESSEUR BANANI ABDELAZIZ

Vous nous avez honoré d’accepter de diriger ce travail

Nous vous remercie profondément pour votre accueil

avec beaucoup d’amabilité, et votre disponibilité.

Veuillez trouver dans cette thèse l’expression de notre

gratitude notre estime et notre dévouement.

5

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

PROFSSEUR BOUGUERN HAKIMAPROFSSEUR BOUGUERN HAKIMAPROFSSEUR BOUGUERN HAKIMAPROFSSEUR BOUGUERN HAKIMA

Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous

faites en acceptant de juger ce travail.

Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de notre

profond respect

6

Remerciement A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE MONSIEUR LE A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE MONSIEUR LE A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE MONSIEUR LE A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE MONSIEUR LE

PROFESSEUR MELHOUF MY ABDELILAHPROFESSEUR MELHOUF MY ABDELILAHPROFESSEUR MELHOUF MY ABDELILAHPROFESSEUR MELHOUF MY ABDELILAH

Vous nous faites un grand honneur de présider notre travail

Vos qualités humaines et professionnelles suscitent notre admiration

Veuillez accepter l’expression de notre reconnaissance et de nos

sincères remerciements.

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESEA NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESEA NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESEA NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE MONSIEUR LEMONSIEUR LEMONSIEUR LEMONSIEUR LE

PROFESSEUR BANANI ABDELAZIZPROFESSEUR BANANI ABDELAZIZPROFESSEUR BANANI ABDELAZIZPROFESSEUR BANANI ABDELAZIZ

Vous nous avez honoré d’accepter de diriger ce travail

Nous vous remercie profondément pour votre accueil avec beaucoup

d’amabilité, et votre disponibilité.

Veuillez trouver dans cette thèse l’expression de notre gratitude

notre estime et notre dévouement.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PROFSSEUR A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PROFSSEUR A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PROFSSEUR A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PROFSSEUR

BOUGUERN HAKIMABOUGUERN HAKIMABOUGUERN HAKIMABOUGUERN HAKIMA

Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites

en acceptant de juger ce travail.

Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de notre

profond respect

A NOTRE MAITRE PROFESSEUR ASSISTANTE A NOTRE MAITRE PROFESSEUR ASSISTANTE A NOTRE MAITRE PROFESSEUR ASSISTANTE A NOTRE MAITRE PROFESSEUR ASSISTANTE

MADAME SAADI HANANEMADAME SAADI HANANEMADAME SAADI HANANEMADAME SAADI HANANE

Je vous remercie pour votre intérêt que vous avez bien

voulu porter à ce travail, et vos conseils qui ont été d’une aide

précieuse

Vous m’avez toujours encouragé et guidé dans

l’élaboration de ce travail

Veuillez accepter l’expression de ma sincère reconnaissance

et gratitude.

7

Etude théoriqueEtude théoriqueEtude théoriqueEtude théorique

I.Introduction ----------------------------------------- 10

II.Rappel --------------------------------------------- 12

A.Embryologie : ----------------------------------------- 12

B.Anatomie de l’ovaire : ---------------------------------- 16

C.Historique : ------------------------------------------- 21

D.La classification des tumeurs ovariennes (FIGO ; TNM) ------- 24

Etude pratique Etude pratique Etude pratique Etude pratique

Matériels et méthodesMatériels et méthodesMatériels et méthodesMatériels et méthodes

Résultats Résultats Résultats Résultats

I.Analyse des données épidémiologiques : -------------------- 33

II.Etude clinique : --------------------------------------- 36

III.Examens paracliniques --------------------------------- 38

IV.Traitement : ---------------------------------------- 44

V.Résultats anatomopathologiques : ------------------------- 46

VI.L’évolution : ---------------------------------------- 50

Discussion Discussion Discussion Discussion

I.Epidémiologie ---------------------------------------- 53

II.Etude clinique : --------------------------------------- 58

III.Examens paracliniques : -------------------------------- 63

IV.Le bilan d’extension : ---------------------------------- 74

PLANPLANPLANPLAN

8

V.Etude anatomopathologique : ---------------------------- 80

VI.Distinction entre tumeur mucineuse primitive et métastase ------ 91

VII.LE TRAITEMENT ------------------------------------- 94

VIII.Evolution et pronostic ------------------------------ 107

IX.Altérations génétiques dans les tumeurs mucineuses de l’ovaire : 112

X.Association avec le pseudomyxome péritonéal : ------------- 114

ConclusionConclusionConclusionConclusion ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 116116116116

RésuméRésuméRésuméRésumé ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 117117117117

Bibliographie:Bibliographie:Bibliographie:Bibliographie: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 123123123123

9

Etude Etude Etude Etude théoriquethéoriquethéoriquethéorique

10

I.I.I.I.Introduction Introduction Introduction Introduction

Les tumeurs mucineuses de l’ovaire font partie des tumeurs épithéliales

ovariennes. Elles représentent environ 20 % des cas.

Comme pour toutes les tumeurs épithéliales ovariennes on distingue :

� Les cystadénomes mucineux qui bien que bénignes peuvent être énormes

et significativement symptomatique

� Les tumeurs mucineuses borderline dont persistent encore des

interrogations sur leur histogenèse

� Les cystadénocarcinomes mucineux présente 10 % des cas et leur

diagnostic se fait dans la plupart du temps à un stade avancé

La réalisation d’un bon examen clinique et l’échographie pelvienne reste

suffisant pour faire le diagnostic positif.

Le traitement des cancers ovariens repose sur la chirurgie. L’introduction du

traitement adjuvant (chimiothérapie et radiothérapie) reste décevante en particulier

pour le cystadénocarcinome mucineux

Le pronostic dépend surtout de la stadification peropératoire selon la

classification FIGO qui permet d’établir le degré d’envahissement tumoral

Ces tumeurs se caractérisent par leur association avec d’autres formations

tumorales telles que le pseudomyxome péritonéal et le mucocèle appendiculaire qui

posent le problème de leur relation et peuvent influencer le pronostic

À ce propos, nous avons réalisé une étude rétrospective de 28 cas de tumeurs

mucineuses colligés au sein du service de gynécologie obstétrique au CHU Hassan II

durant la période janvier 2001 septembre 2007.

11

Le but de ce travail est de mettre le point sur les particularités de ces tumeurs,

étudier les caractéristiques épidémiologique et clinique et les indications

thérapeutiques tout en confrontant nos résultats avec les données de la littérature

12

II.II.II.II.Rappel Rappel Rappel Rappel

A.A.A.A.EmbryologieEmbryologieEmbryologieEmbryologie : (1: (1: (1: (1))))

Dès la 3e semaine l’embryon est constitué de trois feuillets :

Entoblaste, mésoblaste et éctoblaste

Le mésoblaste intermédiaire va se détacher des somites selon un gradient

céphalocaudal en trois structures :

� Pronéphros

� Mesonéphros ou corps de WOLLF

� Metanéphros

1111.... Stade indifférencié Stade indifférencié Stade indifférencié Stade indifférencié

1111....1111.... Gonade indifférenciéGonade indifférenciéGonade indifférenciéGonade indifférencié

L’ébauche gonadique va se constituer de différents éléments :

� Cellules germinales primordiales ou gonocytes

� Cellules provenant de l’épithélium cœlomique

� Cellules provenant du mésonephros

Les gonocytes primordiaux sont observés dès la 3e semaine à la racine de

l’allantoïde. Leur origine ectoblastique ou ectoblastique reste discutée

Ces cellules vont migrer le long du mésentère dorsal de l’intestin dorsal pour

atteindre l’ébauche gonadique au niveau des crêtes génitales. Ceux-ci se forment

par prolifération de l’épithélium cœlomique et de mésenchyme sous-jacent.

13

À la 6e semaine les cellules des crêtes génitales se mettent à proliférer

donnant naissance au cordons sexuels primitifs qui vont entourer les cellules

germinales réalisant la gonade indifférencie.

1111....2222.... Voies génitales indifférenciéVoies génitales indifférenciéVoies génitales indifférenciéVoies génitales indifférencié : : : :

Les voies génitales se développent à partir de deux systèmes de canaux pairs

chez les deux sexes :

���� Canaux mésonephrotiques de WOLLF qui vont partiellement régresser chez

le fœtus féminin en l’absence e de testostérone

���� Canaux paramésonephrotique de MULLER apparaissent par invagination de

l’épithélium cœlomique dans le mésenchyme, et participent à la formation des

voies génitales

2222.... Stade de différenciationStade de différenciationStade de différenciationStade de différenciation : : : :

2222....1111.... Développement des ovairesDéveloppement des ovairesDéveloppement des ovairesDéveloppement des ovaires : : : :

La différenciation de l’ovaire se fait à la 8 e semaine plus tardivement que

pour la différenciation testiculaire

Les cordons sexuels primitifs régressent en formant des travées dans

lesquelles les gonocytes vont migrer pour se transformer en ovogonies.

Une deuxième poussée des cordons sexuels apparait occupant finalement le

cortex. Ainsi les cellules somatiques vont entourer les ovogonies pour former les

follicules primordiaux.

14

2222....2222.... Développement des voies génitalesDéveloppement des voies génitalesDéveloppement des voies génitalesDéveloppement des voies génitales ::::

À l’exception de leur partie caudale qui participe à la formation du vagin, les

canaux de Wolff involuent laissant place a des vestiges : epoophore, paraoophopre

et canal de GARTNER

Par ailleurs les canaux de Muller vont se développer pour former les trompes,

l’utérus et la partie supérieure du vagin.

AU TOTALAU TOTALAU TOTALAU TOTAL ::::

L’embryogenèse de l’ovaire reste à l’ origine de nombreuses controverses

Les deux point les plus discutes par les auteurs restent :

• D'une part, l’origine endodermique ou mésodermique des gonocytes

primordiaux

• D’autre part, l’implication du système müllérien dans l’histogenèse

des tumeurs ovariennes les plus fréquentes, sa continuité avec le

revêtement cœlomique étant reconnue.

15

Figure 1Figure 1Figure 1Figure 1 : stade: stade: stade: stades ds ds ds de différenciatione différenciatione différenciatione différenciation des gonades (EMCdes gonades (EMCdes gonades (EMCdes gonades (EMC))))

16

B.B.B.B.Anatomie de l’ovaireAnatomie de l’ovaireAnatomie de l’ovaireAnatomie de l’ovaire : : : : (2,3)(2,3)(2,3)(2,3)

1111.... Morphologie externeMorphologie externeMorphologie externeMorphologie externe ::::

Glande génitale paire de la femme, l’ovaire est un organe à la forme d’une

amande, légèrement aplatie, qui présente un grand axe presque vertical légèrement

oblique en bas et en dedans. De couleur blanche rosée, qui tranche nettement avec

les formations de voisinage, sa consistance est ferme, mais très friable. Sa surface

est lisse chez l’enfant, irrégulière chez la femme en période d’activité génitale (les

saillies correspondant aux follicules sous-jacents et les dépressions figurant les

cicatrices post-ovulatoires), et à la ménopause, il prend un aspect scléreux.

2222.... Dimensions Dimensions Dimensions Dimensions

L’ovaire mesure environ 4 cm de long sur 2 cm de large et 1 cm d’épaisseur,

son poids est de 6 à 8 grammes pendant la période d’activité génitale de la femme

et de 1 à 2 grammes après la ménopause.

3333.... Situation et rapports Situation et rapports Situation et rapports Situation et rapports (figure(figure(figure(figure 1)1)1)1)

Organe très mobile, sa situation est variable. L’ovaire est totalement

dépourvu de péritoine et celui-ci s’interrompt au niveau de son bord antérieur.

Latéralement l’ovaire se trouve derrière le ligament large et répond à la fosse

ovarique. La face médiale est souvent recouverte par le mésosalpinx, qui se rabat en

arrière avec les organes qu'il contient.

Le bord antérieur donne attache au mésovarium et présente le hile de l’ovaire.

Le bord postérieur est libre et longé souvent par la frange ovarique

17

Le pôle supérieur de l'ovaire droit est proche de l'appendice vermiforme, le

pôle Inférieur est accessible au toucher vaginal ou rectal.

4444.... Moyens de Moyens de Moyens de Moyens de fixitéfixitéfixitéfixité ::::

• Les ovaires sont maintenus par trois ligaments :

• À son extrémité supérieure, le mésovarium se confond avec l’extrémité

inférieure du ligament lombo-ovarien, moyen de fixité le plus important,

trousseau fibromusculaire accompagnant les vaisseaux ovariens depuis la

région lombaire jusqu’au hile de l’ovaire.

• À son extrémité inférieure, le mésovarium se confond avec le ligament

utéro-ovarien, qui relie le pole inférieur de l’ovaire à la corne utérine.

• Le ligament tubo-ovarien, réunit le pole supérieur de l’ovaire au pavillon

de la trompe en longeant la frange ovarique.

18

Figure 2Figure 2Figure 2Figure 2 : : : : Vue Vue Vue Vue postérieurpostérieurpostérieurpostérieur de l’de l’de l’de l’utérusutérusutérusutérus et les annexeset les annexeset les annexeset les annexes

((((Netter's Atlas of the Human Body)Netter's Atlas of the Human Body)Netter's Atlas of the Human Body)Netter's Atlas of the Human Body)

19

5555.... La vascularisationLa vascularisationLa vascularisationLa vascularisation : (figure: (figure: (figure: (figure 2)2)2)2)

La vascularisation artérielle est assurée par deux artères : artère ovarienne et

l’artère utérine.

L’artère ovarienne nait de la face antérieur de l’aorte abdominale au niveau de

la 2e vertèbre lombaire, descend obliquement en bas et en dehors et croise en avant

l’uretère avant de se diviser en deux branches. Ces branches s’anastomosent avec

les branches homologues de l’artère utérine pour former une arcade sous ovarienne

Les ovaires sont drainés par les veines ovariennes ; la veine ovarienne droite

rejoint la veine cave inférieure et la veine ovarienne gauche rejoint la veine rénale

gauche.

20

Figure 3Figure 3Figure 3Figure 3:::: Vascularisation de l’ovaireVascularisation de l’ovaireVascularisation de l’ovaireVascularisation de l’ovaire

((((Netter's Atlas of the Human Body)Netter's Atlas of the Human Body)Netter's Atlas of the Human Body)Netter's Atlas of the Human Body)

21

C.C.C.C.HistoriqueHistoriqueHistoriqueHistorique ::::

La première résection réussie d’une tumeur ovarienne a été effectuée en 1809

par Dr Ephraïm McDowell sans anesthésie. C’était une masse kystique pesait environ

10 kg (4). Sa taille énorme et le contenu gélatineux suggère que la tumeur soit un

cystadénome mucineux ou tumeur borderline bien qu’aucun rapport supplémentaire

sur la tumeur n’existe.

Pfannenstiel a été le premier à distinguer entre les tumeurs mucineuse et

séreuse à la fin du 19eme siècle basé seulement sur les caractéristiques de

l’épithélium (5)

Plusieurs types des tumeurs mucineuses ont été individualisés par FENOGLIO

en 1975 (6) :

Le type endocervical

• Le type intestinal

• Le type mixte

La mise en évidence de ces deux sous type suggère qu’il y a une diversité

concernant l’origine de ces tumeurs. En effet dès 1954 CARIKER et DOCKERTY (7)

ont discuté deux théories :

� La théorie müllérienne : selon laquelle l’épithélium cœlomique est à

l’origine de toutes les tumeurs épithéliales de l’ovaire

� La théorie tératomateuse selon laquelle la présence d’un revêtement

mucineux de type intestinal serait en faveur d’une origine

endodermique mono tissulaire

Selon la classification histologique de l’OMS établie par SEROV et SCULLY en

1973 les tumeurs épithéliales de l’ovaire se divisent en :

22

• Tumeurs séreuses

• Tumeurs mucineuses

• Tumeurs endométrioides

• Tumeurs à cellules claires

• Tumeurs de Brenner

• Tumeurs mixtes

• Carcinomes indifférencié

• Tumeurs épithéliales inclassables

Chacun de ses groupes ci-dessus est subdivisé en fonction de leur caractère

bénin, borderline et malin

La notion de tumeur à la limite de malignité a été introduite par TAYLOR en

1929 au sujet d’une tumeur serveuse de l’ovaire. (8)

En 1970, la classification FIGO et de l’OMS admettent que le seul critère qui

permet de différencier les tumeurs mucineuses borderline des carcinomes est

l’invasion évidente du stroma (9,10). Cependant l’invasion stromale des tumeurs

mucineuses est difficile à mettre en évidence pour deux raisons :

• La faible quantité du stroma de ces tumeurs

• La difficulté à distinguer l’infiltration tumorale du stroma d’une

invagination profonde des glandes dans le stroma ovarien : pseudo-

invasion.

En 1973 puis 1977 HART et NORRIS ont ajouté des critères histologiques pour

distinguer les tumeurs borderline et les carcinomes non invasifs.

Enfin, il faut rappeler la possible coexistence avec d’autres formations

tumorales tels les kystes dermoides, les tumeurs de BRENNER (12) et la possibilité

23

de rupture de tumeurs mucineuses dans la cavité péritonéale avec constitution d’une

maladie gélatineuse ou pseudomyxome péritonéal décrit par WERTH dès 1884 (13).

24

D.D.D.D.La classification des tumeurs ovariennes (FIGOLa classification des tumeurs ovariennes (FIGOLa classification des tumeurs ovariennes (FIGOLa classification des tumeurs ovariennes (FIGO ; TNM) ; TNM) ; TNM) ; TNM)

Stades

FIGO

Classification

TNM

I T 1 Tumeur limitée aux ovaires

IA T1A Tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule intact

IB T1B Tumeur des deux ovaires, capsules intactes

IC T1C Rupture capsulaire ou tumeur a la surface ovarienne

II T2 Tumeur ovarienne étendue au pelvis

IIA T2A Extension à l’utérus et/ou aux trompes

IIB T2B Extension aux autres organes pelviens

IIC T2C

Extension pelvienne avec cellules malignes dans le

liquide d’ascite ou lavage péritonéal

III T3 et/ou N1

Métastases péritonéales au delà du pelvis et/ou

adénopathies métastatiques régionales

IIIA T3A Métastases péritonéales microscopiques

IIIB T3B Métastases macroscopiques ≤ 2 cm

IIIC T3C et/ou N1

Métastases macroscopiques > 2 cm et/ou

adénopathies métastatiques régionales

IV M1

Métastases à distance (autre que les métastases

péritonéales)

25

Etude pratiqueEtude pratiqueEtude pratiqueEtude pratique

MatérielsMatérielsMatérielsMatériels et et et et méthodesméthodesméthodesméthodes

26

Notre étude rétrospective concerne 28 patientes présentant des tumeurs

mucineuses de l’ovaire : bénignes, borderline et malignes colligées au sein du

service de gynécologie – CHU HASSAN II de Fès : de Janvier 2001 a Septembre 2007.

Ces cas comprennent :

- 11 cystadénomes mucineux

- 9 tumeurs mucineuses borderline

- 8 cystadénocarcinome mucineux

Les données sont recueillies sur une fiche d’exploitation comportant les

informations suivantes :

27

Epidémiologie Epidémiologie Epidémiologie Epidémiologie

• Age :

• Origine géographique :

• Facteurs de risques :

� Age avancé

� Facteurs hormonaux : = ovulation

� Irradiation pelvienne

� Facteurs génétiques : syndromes familiaux

- Syndrome de Lynch

- Syndrome de peutz – jeghers

IIII.... Antécédents :

• Médicaux :

• Chirurgicaux :

• Gynéco – obstétricaux :

• Antécédents familiaux :

IIIIIIII.... Clinique :

IIIIIIIIIIII.... Délai de consultation :

AAAA.... Référence :

Circonstances de découvertes :

28

A. Signe fonctionnels

• Signes pelviens :

• Signes digestifs :

1. Signe physiques :

• Masse pelvienne ; caractéristiques :

• Ascite

• Autres :

2. Découverte fortuite

• Clinique :

• Radiologique :

3. Signe de métastase :

• Locorégionales :

• Générale :

IVIVIVIV.... Para clinique :

AAAA.... Examens radiologiques :

1. Échographie :

• La masse :

Nature ; Contours : paroi : mensurations :

Présence de cloisons épaisses :

• Ascite :

• Signes d’extension locorégionale :

• Doppler si existe

2. TDM :

• La masse

29

• Signe d’extension :

3. Autres :

BBBB.... Examens biologiques :

1. Marqueurs tumoraux :

• CA 125 :

• CA 19.9 :

2. bilan préopératoire

CCCC.... Examen endoscopique :

• La cœlioscopie :

V. Bilan d’extension :

A. Clinique :

1. Signes d’extension locale

2. Signes d’extension locorégionales :

3. Signes d’extension générale :

B. Radiologiques :

1. Locales :

2. Locorégionales

3. Générales

4. Autres selon signes d’appel

VI. Résultats Anatomopathologiques,

AAAA.... Macroscopie,

1. La taille

2. Siege :

3. Contenu :

BBBB.... Microscopie :

1. Degré de malignité :

30

• Benin

• Malin

• Borderline

2. Type histologique

CCCC.... Cytologie du liquide d’ascite :

DDDD.... Biopsies : les gouttières pariétaux coliques, le Diaphragme ; le grand épiploon

VIIVIIVIIVII.... Classification per opératoire (FIGO) :

VIIIVIIIVIIIVIII.... Traitement :

1. Chirurgie radicale : complète : incomplète :

2. Conservatrice :

A. Chimiothérapie :

1. Néo adjuvant : Adjuvante :

2. Protocole de cure :

• Mono chimiothérapie

• Poly chimiothérapie

3. Nombre de cure

4. La durée

VVVV.... Évolution :

A. Favorable :

1. Récidive : Locale :………. Locorégionale :…….. À

distance :……….

Délai de récidive :

B. Complications :

� En rapport direct avec la tumeur

31

� En rapport avec l’acte opératoire

VIVIVIVI.... Surveillance :

� Rythme de surveillance :

A. Clinique :……. Biologiques : Marqueurs tumoraux : ……

Radiologiques :

32

RésultatsRésultatsRésultatsRésultats

I.I.I.I.Analyse des Analyse des Analyse des Analyse des donnéesdonnéesdonnéesdonnées

Dans notre série les tumeurs mucineu

tumeurs épithéliales de l’ovaire

AAAA....FréquenceFréquenceFréquenceFréquence

Du janvier 2001 a septembre

au service de gynécologie obstétrique,

mucineuses de l’ovaire ce qui

Ces tumeurs comportent

- 11 cas de cystadénome

- 9 cas de tumeurs mucineuses borderline

- 8 cas de cystadénocarcinome

Figure 6 Figure 6 Figure 6 Figure 6 : : : : fréquence de différents type de tumeurs mucineusesfréquence de différents type de tumeurs mucineusesfréquence de différents type de tumeurs mucineusesfréquence de différents type de tumeurs mucineuses

9

32%

8

29%

33

donnéesdonnéesdonnéesdonnées épidémiologiquesépidémiologiquesépidémiologiquesépidémiologiques : : : :

Dans notre série les tumeurs mucineuses représentent 22 % de l’ensemble des

tumeurs épithéliales de l’ovaire traitées au sein du service.

Du janvier 2001 a septembre 2007, 127 tumeurs épithéliales

obstétrique, parmi eux on a colligées 28 cas de

mucineuses de l’ovaire ce qui présente 22 %

Ces tumeurs comportent :

cystadénome mucineux soit 39.28 %

9 cas de tumeurs mucineuses borderline soit 32.14 %

cystadénocarcinome mucineux soit 28.57 %

fréquence de différents type de tumeurs mucineusesfréquence de différents type de tumeurs mucineusesfréquence de différents type de tumeurs mucineusesfréquence de différents type de tumeurs mucineuses

11

39%

tumeur bénigne

tumeur borderline

tumeur maligne

% de l’ensemble des

épithéliales ont été traitres

28 cas de tumeurs

fréquence de différents type de tumeurs mucineusesfréquence de différents type de tumeurs mucineusesfréquence de différents type de tumeurs mucineusesfréquence de différents type de tumeurs mucineuses

tumeur bénigne

tumeur borderline

tumeur maligne

BBBB.... AgeAgeAgeAge ::::

Nos patientes sont âgées

(Tumeurs bénignes : 34 ans, Tumeur borderline

- 40 % des femmes sont

tardive (plus de 55 ans)

- 46 % de patientes sont

FigureFigureFigureFigure 7777 : : : : relation entre l’âge des patientes et le type histologiquerelation entre l’âge des patientes et le type histologiquerelation entre l’âge des patientes et le type histologiquerelation entre l’âge des patientes et le type histologique

0

1

2

3

4

5

6

21-29 30-39 40-49

Nombre de cas

34

âgées de 22 à 80 ans avec une moyenne d’

Tumeur borderline : 53 ans, Tumeur malignes

% des femmes sont ménopausées (11 cas) avec 2 cas de

ans),

sont âgées de moins de 40 ans.

relation entre l’âge des patientes et le type histologiquerelation entre l’âge des patientes et le type histologiquerelation entre l’âge des patientes et le type histologiquerelation entre l’âge des patientes et le type histologique

49 50-59 60-69- 70-79

tumeur bénigne

tumeur borderline

tumeur maligne

Tranche d’age

80 ans avec une moyenne d’âge de 45 ans :

Tumeur malignes : 54 ans)

avec 2 cas de ménopause

relation entre l’âge des patientes et le type histologiquerelation entre l’âge des patientes et le type histologiquerelation entre l’âge des patientes et le type histologiquerelation entre l’âge des patientes et le type histologique

tumeur bénigne

tumeur borderline

tumeur maligne

Tranche d’age

CCCC....ParitéParitéParitéParité : : : :

60,71 % de nos patientes étaient des multipares, avec une proportion de null

de 21,41 %.

Figure 8Figure 8Figure 8Figure 8 : repartition des malades selon la parité: repartition des malades selon la parité: repartition des malades selon la parité: repartition des malades selon la parité

DDDD.... AntécédentsAntécédentsAntécédentsAntécédents ::::

- Aucune patiente n’ont

notion d’irradiation pelvienne

- Deux patientes ont des

- Deux patientes ont des

• appendicectomie

• hystérectomie

17

63%

nullipare

35

% de nos patientes étaient des multipares, avec une proportion de null

: repartition des malades selon la parité: repartition des malades selon la parité: repartition des malades selon la parité: repartition des malades selon la parité

Aucune patiente n’ont d’antécédents familiaux de cancer de l’

d’irradiation pelvienne

Deux patientes ont des antécédents de kystes ovariens traité

des antécédents chirurgicaux :

appendicectomie.

hystérectomie inter annexielle pour fibrome utérin

6

22%

4

15%

nullipare paucipare multipare

% de nos patientes étaient des multipares, avec une proportion de nulliparité

: repartition des malades selon la parité: repartition des malades selon la parité: repartition des malades selon la parité: repartition des malades selon la parité

familiaux de cancer de l’ovaire, ni

de kystes ovariens traités

utérin

36

II.II.II.II.Etude cliniqueEtude cliniqueEtude cliniqueEtude clinique : : : :

Les patientes ont consulté après un délai qui varie entre 1 mois et 36 mois

avec une moyenne de 11 mois

AAAA.... Les signes Les signes Les signes Les signes fonctionnelsfonctionnelsfonctionnelsfonctionnels ::::

La majorité des patientes ont consulté pour des douleurs abdomino-

pelviennes type pesanteur (85%) et une augmentation du volume abdominal (64,2 %).

Signes fonctionnels Nombre de cas Pourcentage

Douleur abdomino — pelvienne 24 cas 85 %

Augmentation du volume abdominal 18 cas 64,2 %

Altération de l’état général 10 cas 14,2 %

Ménometrroragies 2 cas 7,1 %

Signes de Compression urinaire 9 cas 32,1 %

Trouble digestif 6 cas 21,4 %

Tableau Tableau Tableau Tableau 1111 : les circonstances de : les circonstances de : les circonstances de : les circonstances de découvertes des tumeurs mucineuses chez nos découvertes des tumeurs mucineuses chez nos découvertes des tumeurs mucineuses chez nos découvertes des tumeurs mucineuses chez nos

patientespatientespatientespatientes

37

BBBB.... L’examen L’examen L’examen L’examen physiquephysiquephysiquephysique : : : :

L’examen physique a mis en évidence une masse abdominopelvienne dans

82,1 % des cas dont la taille varie entre 10 et 30 cm.

Chez 7 patientes soit 25,9 % la masse est énorme prenant presque tout

l’abdomen

Le toucher vaginal trouve une masse latéro-utérine chez 6 patientes avec un

aspect suspect de malignité dans 66,6 % des cas (la masse a été dure, sensible, non

mobilisable, ou avec un comblement des culs des sacs vaginaux).

L’utérus est de taille normale chez la majorité de nos patientes sauf pour 6

cas ou l’examen est difficile vu la taille importante de la masse ou la présence de

l’ascite

L’ascite est retrouvée chez 6 patientes soit 21,4 %

L’examen révèle des signes orientant vers la malignité chez 4 patientes :

Adénopathies inguinales ; circulation veineuse collatéral

III.III.III.III.Examens paracliniques Examens paracliniques Examens paracliniques Examens paracliniques

AAAA.... EchographieEchographieEchographieEchographie ::::

Toutes nos patientes a bénéficie

La masse est de nature liquidienne dans

tissulaire dans 10,7 %.

Dans 53 % des cas la tumeur

soit : contenu hétérogène,

kystiques et cloisons épaisses

Figure 9Figure 9Figure 9Figure 9 : aspect : aspect : aspect : aspect

Chez 11 patientes la masse est

dépassant l’écran, alors que chez 15 patientes la

53%

14,20%

38

Examens paracliniques Examens paracliniques Examens paracliniques Examens paracliniques

bénéficie d’une échographie pelvienne sus

de nature liquidienne dans 60,7 % des cas, mixte

tumeur a un aspect échographique suspect de

paroi épaisse, ou la présence de bourge

cloisons épaisses

: aspect : aspect : aspect : aspect échographique échographique échographique échographique des masdes masdes masdes masses tumoralesses tumoralesses tumoralesses tumorales

Chez 11 patientes la masse est énorme, plus de 20 cm avec deux cas

alors que chez 15 patientes la taille varie entre 6cm et

32,10% masse d’allure bénin

masse suspecte de

malignité

masse d’aspect malin

pelvienne sus pubienne.

mixte dans 28,5 % et

suspect de malignité

de bourgeons intra

ses tumoralesses tumoralesses tumoralesses tumorales

cm avec deux cas

varie entre 6cm et 20 cm.

masse d’allure bénin

masse suspecte de

masse d’aspect malin

39

Une masse bilatérale est détecte chez deux patiente dont l’aspect est suspect

de malignité.

Une seule patiente a bénéficié d’un écho Doppler qui a objectivé une

vascularisation tumorale

L’ascite est présente chez 11 patientes soit 39.2 %

Un complément d’échographie abdominale réalisée chez 4 patientes à montre

une masse hépatique du segment V faisant suspecter une localisation secondaire, et

la découverte d’une dilatation pyélocalicielle chez une autre patiente.

40

FigureFigureFigureFigure 10101010 : échographie pelvienne:: échographie pelvienne:: échographie pelvienne:: échographie pelvienne: une une une une éééénormenormenormenorme masse abdominopelvienne masse abdominopelvienne masse abdominopelvienne masse abdominopelvienne

probablement d’origine ovarienne, hétérogène (solidoprobablement d’origine ovarienne, hétérogène (solidoprobablement d’origine ovarienne, hétérogène (solidoprobablement d’origine ovarienne, hétérogène (solido----kystique) avec multiples kystique) avec multiples kystique) avec multiples kystique) avec multiples

cloisonscloisonscloisonscloisons (notre série)(notre série)(notre série)(notre série)

41

BBBB.... La tomodensitométrie La tomodensitométrie La tomodensitométrie La tomodensitométrie (TDM(TDM(TDM(TDM))))

Une TDM a été réalisée chez 6 patientes soit 21.4 %, dans le cadre d’un bilan

d’extension et devant l’aspect suspect de malignité

On a découvert une urétéro-hydronéphrose droite sans sécrétion rénale du

produit de contraste chez une patiente.

Des localisations secondaires locorégionales probables étaient mises en

évidence chez deux patientes.

FigurFigurFigurFigure 11: Tomodensitométrie abdominopelviennee 11: Tomodensitométrie abdominopelviennee 11: Tomodensitométrie abdominopelviennee 11: Tomodensitométrie abdominopelvienne

solidosolidosolidosolido----kystique, cloisonne, refoulant les structures digestiveskystique, cloisonne, refoulant les structures digestiveskystique, cloisonne, refoulant les structures digestiveskystique, cloisonne, refoulant les structures digestives

42

e 11: Tomodensitométrie abdominopelviennee 11: Tomodensitométrie abdominopelviennee 11: Tomodensitométrie abdominopelviennee 11: Tomodensitométrie abdominopelvienne :::: une énorme masse de l’ovaire une énorme masse de l’ovaire une énorme masse de l’ovaire une énorme masse de l’ovaire

kystique, cloisonne, refoulant les structures digestiveskystique, cloisonne, refoulant les structures digestiveskystique, cloisonne, refoulant les structures digestiveskystique, cloisonne, refoulant les structures digestives

(Notre série)(Notre série)(Notre série)(Notre série)

une énorme masse de l’ovaire une énorme masse de l’ovaire une énorme masse de l’ovaire une énorme masse de l’ovaire

kystique, cloisonne, refoulant les structures digestiveskystique, cloisonne, refoulant les structures digestiveskystique, cloisonne, refoulant les structures digestiveskystique, cloisonne, refoulant les structures digestives.

43

CCCC.... Marqueurs tumorauxMarqueurs tumorauxMarqueurs tumorauxMarqueurs tumoraux ::::

Deux patientes ont effectué un dosage du CA125 avec un taux élevé

CA125 : 52 UI/ml et 207,4 UI/ml (le taux normal est de < 35 UI/ml)

Le dosage n’est pas fait pour les autres patientes par manque de moyens

DDDD.... Bilan d’Bilan d’Bilan d’Bilan d’opérabilitéopérabilitéopérabilitéopérabilité : : : :

Toutes nos patientes avaient bénéficié d’un bilan d’opérabilité qui s’est révélé

normal comportant :

• Radiographie pulmonaire

• ECG

• Bilan biologique : NFS, ionogramme sanguin, et la crase sanguine

EEEE.... Examen endoscopique Examen endoscopique Examen endoscopique Examen endoscopique

Aucune patiente n’a bénéficie d’un examen endoscopique .

IV.IV.IV.IV.TraitementTraitementTraitementTraitement ::::

AAAA.... StadificationStadificationStadificationStadification per opératoireper opératoireper opératoireper opératoire

La plupart des patientes ont

la classification FIGO (22 cas soit

60,7 %), le reste est reparti selon les stades suivants

FIGURE 10FIGURE 10FIGURE 10FIGURE 10

BBBB.... Traitement chirurTraitement chirurTraitement chirurTraitement chirurgicalgicalgicalgical

La laparotomie a été réalisée

l’exploration, la stadification et l’

1111.... La chirurgie La chirurgie La chirurgie La chirurgie radicaleradicaleradicaleradicale

14 patientes (soit 50 %) ont

hystérectomie totale avec annexectomie

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

STADE

IA

STADE

IC

60,70%

17,85%

44

per opératoireper opératoireper opératoireper opératoire

La plupart des patientes ont une tumeur ovarienne diagnostiquée

cas soit 78,5 %) dont une majorité de stade

selon les stades suivants :

: Répartition des patientes selon stade FIGO: Répartition des patientes selon stade FIGO: Répartition des patientes selon stade FIGO: Répartition des patientes selon stade FIGO

: : : :

La laparotomie a été réalisée chez toutes nos patientes qui a

et l’exérèse chirurgicale.

radicaleradicaleradicaleradicale ::::

%) ont bénéficie d’une chirurgie radicale

totale avec annexectomie bilatérale.

STADE

IC

STADE

IIA

STADE

IIIA

STADE

IIIB

STADE

IIIC

STADE

IV

17,85%

3,57%7,14%

3,57% 3,57% 3,57%

diagnostiquée au stade I de

de stade IA (17 cas soit

: Répartition des patientes selon stade FIGO: Répartition des patientes selon stade FIGO: Répartition des patientes selon stade FIGO: Répartition des patientes selon stade FIGO

outes nos patientes qui a permis

radicale comportant une

3,57%

STADE I

STADE II

STADE III

STADE IV

45

La chirurgie est incomplète pour trois patientes vu des difficultés opératoires

L’exérèse est impossible chez une patiente (stade IV) qui a bénéficie de

multiples biopsies.

2222.... la chirurgie conservative la chirurgie conservative la chirurgie conservative la chirurgie conservative

Le traitement conservateur est justifié devant l’âge jeune des patientes,

désireuses de grossesse avec un stade précoce (stade IA).

Gestes chirurgicaux Nombre de

patientes

Pourcentage

Hystérectomie totale + annexectomie

bilatérale

14 50 %

Annexectomie unilatérale 9 32.14 %

Annexectomie bilatérale 1 3.57 %

Réduction tumorale 3 10.71 %

Omentectomie 9 32.14 %

Curage ganglionnaire 2 7.14 %

Néphrectomie 1 3.57 %

Gestes digestifsGestes digestifsGestes digestifsGestes digestifs :

Appendicectomie

Hemicolectomie + résection iléale

Cholécystectomie

8

1

1

28.57 %

3.57 %

3.57 %

Tableau 2Tableau 2Tableau 2Tableau 2 : Les gestes chirurgicaux pratiquées lors de la laparotomie: Les gestes chirurgicaux pratiquées lors de la laparotomie: Les gestes chirurgicaux pratiquées lors de la laparotomie: Les gestes chirurgicaux pratiquées lors de la laparotomie

46

CCCC....la la la la chimiothérapiechimiothérapiechimiothérapiechimiothérapie

• les 9 malades qui ont été adresse à l’institut national d’oncologie INO,

ont été perdus de vue sauf une seule patiente dont le traitement reçu

a été une polychimiotherapie adjuvant :

4 cures de cis platine + 2 cures de cis platine et Endoxan

• Une autre patiente a reçu 6 cures de polychimiotherapie adjuvant

dans notre formation :

Cis platine 150 mg + Endoxan 800 mg, 1cure chaque 3 semaine.

V.V.V.V.Résultats anatomopathologiquesRésultats anatomopathologiquesRésultats anatomopathologiquesRésultats anatomopathologiques : : : :

AAAA.... Aspect macroscopiquesAspect macroscopiquesAspect macroscopiquesAspect macroscopiques : : : :

La taille des masses tumorales varie entre 6 cm et 30 cm

La taille moyenne : 18.3 cm

La localisation :

• Ovaire droit : 12 patiente soit 42,8 %

• Ovaire gauche : 10 patiente soit 35,7 %

• La Bilatéralité était retrouvée chez 6 patientes soit 21,4 %

Le contenu :

• Liquidien dans la majorité des cas 75 % soit d’aspect gélatineux ou

séro-muqueux

• Mixte (tissulaire et liquidien) dans 17,85 %

• Tissulaire dans 7,14 %

47

BBBB.... Aspect microscopiqueAspect microscopiqueAspect microscopiqueAspect microscopique : : : :

L’Etude histologique a montré :

• 11 cystadénome mucineux dont quatre cas l’épithélium est de type

endocervical, et quatre cas de type intestinal (chez trois patientes le type

histologique n’est pas déterminé)

• 9 tumeurs mucineuses à la limite de malignité dont sept cas l’épithélium

est de type intestinal (77.7%) et trois cas de type endocervical (22.2%)

• 8 cystadénocarcinome mucineux dont 6 cas l’epithelium est de type

intestinal (75%) et deux cas de type endocervical (25 %)

• la tumeur mucineuse est associée à un tératome mature dans un cas, et a

un kyste séreux de l’ovaire controlatéral dans un autre cas.

• Un pseudomyxome periotneal est decouvert chez deux patientes qui ont

une tumeur bilatérale à la limite de malignite et maligne.

CCCC.... Cytologie du liquide d’asciteCytologie du liquide d’asciteCytologie du liquide d’asciteCytologie du liquide d’ascite : : : :

L’ascite est retrouvée chez 12 patientes

L’étude cytologique a objectivé la présence de cellules tumorales chez trois

malades.

DDDD.... Les Biopsies multiplesLes Biopsies multiplesLes Biopsies multiplesLes Biopsies multiples :

On a réalise des biopsies multiples (Les résultats sont revenues normales)

Chez 17 patientes (soit 60,7 %) au niveau :

- Le Grand épiploon

- Les Gouttières pariétaux coliques

- Le Cul de sac de douglas

- Les coupoles diaphragmatiques

48

(Images prises du service de gynécologie, CHU HASSAN II)(Images prises du service de gynécologie, CHU HASSAN II)(Images prises du service de gynécologie, CHU HASSAN II)(Images prises du service de gynécologie, CHU HASSAN II)

Figure 11Figure 11Figure 11Figure 11: Tumeur de l’ovaire: Tumeur de l’ovaire: Tumeur de l’ovaire: Tumeur de l’ovaire d’aspect kystique, blanchâtre, de taille 11.5 cm/5d’aspect kystique, blanchâtre, de taille 11.5 cm/5d’aspect kystique, blanchâtre, de taille 11.5 cm/5d’aspect kystique, blanchâtre, de taille 11.5 cm/5 cmcmcmcm

49

Figure 12Figure 12Figure 12Figure 12 : À l’ouverture de la masse: À l’ouverture de la masse: À l’ouverture de la masse: À l’ouverture de la masse : aspect : aspect : aspect : aspect multiloculaire avec un contenu multiloculaire avec un contenu multiloculaire avec un contenu multiloculaire avec un contenu

mucosécretantmucosécretantmucosécretantmucosécretant

50

EEEE.... L’immunohistochimieL’immunohistochimieL’immunohistochimieL’immunohistochimie :

Trois patientes ont bénéficié d’une étude immunohistochimique pour

déterminer l’origine tumorale :

- Deux patientes présentent une métastase ovarienne d’un adénocarcinome

appendiculaire

- Une autre patiente présente une double origine d’un adénocarcinome ovarien et

vésiculaire

VI.VI.VI.VI.L’L’L’L’évolutionévolutionévolutionévolution : : : :

AAAA.... Complications Complications Complications Complications postopératoirespostopératoirespostopératoirespostopératoires : : : :

Trois patientes ont présente des complications en rapport avec la chirurgie :

���� Infection respiratoire : patiente mise sous antibiothérapie curative

���� Hémorragie : par hématome lomboovarien : patiente a bénéficie d’une

transfusion et reprise de laparotomie

���� Infection de la proie à J+ 11 de l’acte chirurgicale : la patiente a

bénéficié des soins locaux et d’antibiothérapie

BBBB.... Le suiviLe suiviLe suiviLe suivi : : : :

Seule 6 patientes (22,2 %) sont revenues au service pour un contrôle clinique

et échographique, dans un délai entre 6mois et un an.

Malheureusement le reste des patientes sont perdus de vue.

51

CCCC.... RécidiveRécidiveRécidiveRécidive : : : :

Une patiente a été admise pour récidive 2 mois après sa dernière cure de

chimiothérapie.

Les examens paracliniques ont montré une récidive tumorale avec

localisations secondaire péritonéales, hépatique et splénique

Elle a reçu 4 cures de chimiothérapie de 2e me ligne à base de :

Taxol + Carboplastine

52

DiscussionDiscussionDiscussionDiscussion

53

I.I.I.I.EpidémiologieEpidémiologieEpidémiologieEpidémiologie

AAAA....La Fréquence:La Fréquence:La Fréquence:La Fréquence:

Les tumeurs épithéliales communes de l’ovaire représentent les deux tiers

(2/3) de l‘ensemble des tumeurs de l’ovaire. parmi elle, 15 a 20 % sont des

tumeurs mucineuses (14)

La fréquence des tumeurs mucineuse bénignes, à la limite de malignité et

malignes est respectivement (15,16) : 75 à 85 % ; 6 à 14 % et 5 à 10 %

Dans notre série les tumeurs mucineuses de l’ovaire représentent 22 % de

l’ensemble des tumeurs épithéliales ce qui est compatible avec la littérature. La

forme bénigne reste la plus fréquente (39.2%) tandis que la fréquence des tumeurs

borderline et malignes est de 32.14% et 28.57 %.

Selon GUERRIERI, d’après une étude effectuée sur une population de 1 millions

d’habitants, l’incidence annuelle des tumeurs mucineuses borderline est de 3.2

/100000 femmes et 1.8 /100000 femmes pour les cystadénocarcinomes mucineux

(17)

La bilatéralité d’une tumeur mucineuse doit consister un signal d’alarme en

faveur de la malignité puisque seules 2 a 3 % des tumeurs bénignes sont bilatérales,

alors que 15 a 20 % des cystadénocarcinomes et 8 a 10 % des tumeurs à la limite

de malignité affectent les deux ovaires. (16)

La bilatéralité est retrouvée chez 6 de nos patientes soit 21.4 % : 3 tumeurs à

la limite de malignite et 3 cas de cystadénocarcinomes mucineux.

54

BBBB.... L’âgeL’âgeL’âgeL’âge de survenuede survenuede survenuede survenue : : : :

Les cas de cystadénomes mucineux colligées dans la littérature surviennent

chez des femmes âgées de 13 à 79 ans, avec une moyenne d’âge de 35 ans

(18,19 ,20). Dans notre série l’âge moyen des patientes est 34 ans avec des

extrêmes d’âge allant de 22 à 50 ans

Pour les tumeurs mucineuses borderline l’âge des patientes varie entre 9 et 84

ans avec une moyenne de 35 ans (11,19), alors que pour nos patientes l’âge moyen

est de 53 ans avec des extrêmes allant de 22 a 75 ans

En ce qui concerne les cystadénocarcinomes mucineux, les femmes sont âgées

de 17 à 84 ans avec une moyenne d’âge de 45 ans pour la majorité des séries

(18,20) soit 10 ans plus tard que les tumeurs borderline. Dans notre série le moyen

d’âge a été 54 ans chez des patientes âgées de 36 à 80 ans.

Cependant HART et NORRIS relèvent une moyenne d’âge identique à celle des

tumeurs mucineuses borderline soit 35 ans (11).

CCCC.... Les facteurs de risqueLes facteurs de risqueLes facteurs de risqueLes facteurs de risque

En général, l’utilisation de contraceptifs oraux, la parité, l’allaitement, la

ligature des trompes et l’hystérectomie semblent protéger contre les cancers

épithéliaux de l’ovaire (23), tandis que les antécédent familiaux du cancer de

l’ovaire et du sein et l’infertilité sont associes a un risque plus élevé (24).

Les études réalisées sur les facteurs de risque des tumeurs mucineuses ont

conclue que ces dernières se distinguent des autres tumeurs épithéliales de l’ovaire.

Une étude Australienne comparant directement les étiologies des tumeurs

mucineuses bénignes, borderline et malignes suggèrent que les facteurs hormonaux

55

qui inhibent l’ovulation tel que la parité ,l’allaitement, la contraception orale qui

sont fortement associés à un risque diminué pour les autres types des cancers

épithéliaux sont généralement des déterminants moins importants dans le

développement des tumeurs mucineuses de l’ovaire.par contre la multiparité

diminue le risque pour les tumeurs a la limite de malignité sans influence du

nombre croissant des naissances .( 21)

Il a été observé dans la même étude que le tabagisme est un risque accru

pour les trois sous types mucineux. Ainsi on a trouvé que les femmes qui fument

avaient presque trois fois le risque pour les tumeurs mucineuses bénignes [[[[OR =

2,9, IC 95%: 1.8-4.5]]]] et borderline [[[[OR = 2,9; 95% CI 1.8-4.5]]]] et deux fois le risque pour

les tumeurs invasives [[[[OR=2.1, 95% CI 1.0–4.6]]]] (21)

56

Figure 13Figure 13Figure 13Figure 13 : la distribution des cas : la distribution des cas : la distribution des cas : la distribution des cas –––– témoins selon les facteurs de risque hormonaux témoins selon les facteurs de risque hormonaux témoins selon les facteurs de risque hormonaux témoins selon les facteurs de risque hormonaux

et le tabagisme.et le tabagisme.et le tabagisme.et le tabagisme.

Une autre étude réalisées en Suède (22) portant sur 193 cas des tumeurs

borderline qui défend les même résultats que l’étude Australienne et suggère de

plus que :

• L’âge de ménarche, l’âge de ménopause et l’âge de première grossesse

n’influencent pas sur le risque des tumeurs borderline en général

57

• L’utilisation de l’hormonothérapie de substitution non contrebalance par les

progestatifs et l’indice de masse corporel augmenté semble accroitre le

risque des tumeurs séreuses sans aucune influence sur les tumeurs

mucineuses.

Une étude récente sur les facteurs de risques des cancers épithéliaux réalisée

en Italie en comparaison avec d’autres études en USA et Canada (24) a ajouté une

preuve sur la particularité des tumeurs mucineuses .ainsi il a été rapporté que

l’association des facteurs protecteurs hormonaux et de certains habitudes

alimentaires (régime riche en poisson et vitamine E..) a été plus faible pour ces

tumeurs.

Dans la littérature RUTGERS et SCULLY (25) soulignent qu’une endométriose

est associée dans 30 % des cas des tumeurs mucineuses borderline de type

müllérien.

Les tumeurs mucineuses de l’ovaire peuvent être associe avec certains

syndromes familiaux tel que le syndrome de Peutz-Jeghers ( maladie génétique

caractérisée par la présence de polypes intestinaux et gastriques avec une

pigmentation anormale de la peau et des muqueuses) ce qui peut constituer un

signal d’alarme, toutefois cette association ne se retrouve que dans 5% des cas (26)

Dans notre série, aucune patiente n’avait d’antécédent familial de cancer de

l’ovaire, ni notion d’irradiation pelvienne

En ce qui concerne les facteurs hormonaux on a trouve que :

• La plupart des malades sont des multipares : 60 % des cas

• Dans14 % des cas l’âge de première grossesse au delà de 30 ans

• Seulement trois patientes ont rapporté l’utilisation de contraception orale

58

II.II.II.II.Etude cliniqueEtude cliniqueEtude cliniqueEtude clinique ::::

AAAA.... Circonstances de découverteCirconstances de découverteCirconstances de découverteCirconstances de découverte : : : :

Les tumeurs mucineuses de l’ovaire représentent un véritable défi

diagnostique pour le clinicien .leur diagnostic ne se fait dans la plupart du temps,

que tardivement puisque près de 70 % des carcinomes sont découvertes a un stade

avancé .Ce fait est du à leur symptomatologie frustre et non spécifique et a

l’absence de toute possibilité de dépistage (29).

Selon CARICKER et DOCKERTY (7) se sont les douleurs abdomino-pelvienne de

type pesanteur qui motivent principalement la consultation et elles sont décrites

dans 60 % des cas de tumeurs mucineuses bénignes. Ils ont cité aussi des troubles

gastro-intestinaux et des dysuries ou incontinences urinaires dans 28 % des cas.

Dans notre série les douleurs abdomino-pelviennes sont présents dans 82%

des ces et les signes urinaires dans 19 % des cas des tumeurs mucineuses bénignes.

Pour les tumeurs malignes la survenue des symptômes est souvent brutale et

plus intense, avec une fréquence d’altération de l’état général a type d’asthénie ou

d’amaigrissement (7).

Pour notre étude 75 % des patientes ayant une tumeur maligne présentent

une altération de l’état général.

Le diagnostic peut-être également évoqué à l’occasion d’un examen

radiologique pour une autre indication ou en cas de complication ovarienne aigue

(torsion, abcès, hémorragie intrakystique) qui surviennent de façon plus habituelle

dans le cadre des tumeurs bénignes de l’ovaire.

59

Les tableaux suivants montrent les principaux signes cliniques pour les

tumeurs épithéliales borderline et malignes selon les auteurs (28) :

Signes cliniques révélateurs Michel et al

99 cas

Bonnamy

137 cas

Augmentation de volume abdominal 25 % 26,3%

Douleurs abdominopelviennes 26 % 24,8 %

Signes de compressions ------- 10,9 %

Métrorragies 12 % 13,1%

Grossesse 2 % 2,3 %

Fortuite 33 % 22,6 %

Tableau 3Tableau 3Tableau 3Tableau 3 :::: lesleslesles signes cliniques signes cliniques signes cliniques signes cliniques révélateursrévélateursrévélateursrévélateurs des tumeurs borderline de l’ovaire des tumeurs borderline de l’ovaire des tumeurs borderline de l’ovaire des tumeurs borderline de l’ovaire

selonselonselonselon : Michel en 1994 : Michel en 1994 : Michel en 1994 : Michel en 1994 (30(30(30(30) et) et) et) et Bonnamy en 1999 (31)Bonnamy en 1999 (31)Bonnamy en 1999 (31)Bonnamy en 1999 (31)

60

signes cliniques Dargent 1973

N= 349

Flam 1988

N = 362

Fignon 1990

N = 95

Petignat 1997

N = 119

Stade

précoce

Stade

avancé

Augmentation du

volume abdominal

28,5 % 26,8 % 24,3 % 39 % 76 %

Douleurs

abdominales

22,5% 16,9 % 10,6 % ------ ------

Troubles digestifs 19 % 16,3 % 24, 2% 29 % 45 %

Métrorragies 15 % 12, 2 % 11,6 % 23 % 7 %

Dysurie 4 % 9,9 % 4,7 % 6 % 25 %

Altération de l’état

général

3 % 4,1 % 14,6 % 4 % ------

Tableau 4Tableau 4Tableau 4Tableau 4 : : : : metanalyse sur metanalyse sur metanalyse sur metanalyse sur les principaux signes cliniques les principaux signes cliniques les principaux signes cliniques les principaux signes cliniques observésobservésobservésobservés dans les dans les dans les dans les

tumeurs malignes de l’ovaire tumeurs malignes de l’ovaire tumeurs malignes de l’ovaire tumeurs malignes de l’ovaire : Dargent: Dargent: Dargent: Dargent (32),(32),(32),(32), Flam Flam Flam Flam (33),(33),(33),(33), Fignon Fignon Fignon Fignon (34(34(34(34) et Petignat ) et Petignat ) et Petignat ) et Petignat (35)(35)(35)(35)

61

En général 85% de nos patientes ont présenté des douleurs abdomino-

pelvienne et 64 % des cas une augmentation de volume abdominal.

Les signes urinaires sont retrouvés dans 26,5 % des cas.

Nos résultats sont compatibles avec la série de Petignat en ce qui concerne la

fréquence des signes cliniques des carcinomes mucineux.

Par ailleurs les douleurs abdomino-pelviennes (78%) et l’augmentation du

volume abdominal (66.6%) dans les tumeurs borderline sont plus fréquentes dans

notre série que dans la littérature.

62

BBBB.... ExExExExamen Clinique : amen Clinique : amen Clinique : amen Clinique :

L’examen clinique doit préciser les caractères de la masse tumorale :

Son volume, sa consistance, sa mobilité et sa sensibilité

Le toucher vaginal permet souvent de palper une masse latéro-utérine qui est

en principe séparée de l’utérus par un sillon et mobile indépendamment de celui-ci.

Ce sont parmi les tumeurs les plus volumineuses qui entrainent une augmentation

du volume abdominal.

Pour les tumeurs malignes l’examen clinique est souvent plus riche et d’autres

signes peuvent suspecter une extension abdominale(27,28) :

• Fixité et dureté de la masse aux touchers pelviens, avec sensation de

comblement de la cavité, blindage pelvien.

• Présence d’ascite.

• Présence de syndromes compressifs.

• Palpation d’adénopathies suspectes au niveau inguinal et/ou au niveau

sus-claviculaire gauche.

Dans notre travail l’examen clinique a mis en évidence une masse abdomino-

pelvienne dans 80 % des cas et une masse latéro-utérine au toucher vaginal chez 6

patientes soit dans 21 % des cas.

63

III.III.III.III.Examens Examens Examens Examens paracliniquesparacliniquesparacliniquesparacliniques : : : :

AAAA.... EchographieEchographieEchographieEchographie : : : :

Devant une masse annexielle l’échographie pelvienne est l’examen de

première intention, elle permet :

• La confirmation de la présence de masse

• La détermination de l’organe d’origine

• La relation de cette masse par rapport aux autres organes

• L’appréciation de la taille, du caractère solide ou liquide et des contours de

la masse

• La présence de signes associés : ascite ou extension de la tumeur a la cavité

pelvienne ou abdominale.

Dans notre série ,100 % de nos patientes ont bénéficié d’une échographie

pelvienne et a permis de faire le diagnostic de masse annexielle dans 93 %.

L’échographie pelvienne se fait en deux temps :

• Sus pubienne qui donne une vue d’ensemble du pelvis, et indispensable en

cas de volumineuse tumeur,

• Endovaginale, qui permet une description plus fiable des caractères

macroscopiques (38) : la taille ; le contenu ; l’épaisseur des parois ; la

présence de septas ou de papilles ; la présence de végétations endo- ou

exokystiques.

La différenciation entre kyste ovarien bénin, borderline, ou malin étant parfois

difficile en anatomopathologie, on ne pourra, en imagerie, qu’évoquer une

probabilité de bénignité ou de malignité.

64

Le tableau résume les éléments d’orientation échographique. Ils peuvent

également être utilisés en scanner et en IRM (36) :

Plutôt bénin Plutôt malin

Age Activité génitale Ménopause

Uni – ou multiloculaire Uniloculaire Multiloculaire

Localisation Unilatérale Bilatérale

Taille < 5 cm >10 cm

Contours Réguliers Mal délimités

Parois, cloisons, septas Fines, souples, linéaires

Direction harmonieuse

Épaisses, > 3 mm, rigides

Angulation brutale

Rapports liquide/solide Prédominance liquidienne Prédominance solide

Liquide Anéchogène ou homogène Échogénicité inhomogène

Vegetations Absentes ou hyperéchogènes Présentes

Ascite Absente Présente

Tableau 5Tableau 5Tableau 5Tableau 5 : les éléments d’orientations échographiques bénin: les éléments d’orientations échographiques bénin: les éléments d’orientations échographiques bénin: les éléments d’orientations échographiques bénin / malin/ malin/ malin/ malin

65

Figure 14Figure 14Figure 14Figure 14 : Végétations multiples au sein d’un cystadénocarcinome ovarien. : Végétations multiples au sein d’un cystadénocarcinome ovarien. : Végétations multiples au sein d’un cystadénocarcinome ovarien. : Végétations multiples au sein d’un cystadénocarcinome ovarien. (36(36(36(36))))

66

Figure 14Figure 14Figure 14Figure 14 : : : : EchographieEchographieEchographieEchographie endovaginaleendovaginaleendovaginaleendovaginale : un : un : un : un cystadénomecystadénomecystadénomecystadénome mucineux rompu avec mucineux rompu avec mucineux rompu avec mucineux rompu avec

une une une une ascite gélatineuseascite gélatineuseascite gélatineuseascite gélatineuse (36(36(36(36))))

67

Le Doppler couleur permet d’apprécier le degré de vascularisation des masses

ovariennes et différencier les zones tumorales (cloisons, végétations) des

hémorragies intrakystiques.

Selon Mercé et al, 98 % des tumeurs ovariennes bénignes ont une

vascularisation périphérique et 90 % des tumeurs malignes avaient une

vascularisation centrale. Il faut aussi savoir rechercher des signaux doppler dans la

paroi du kyste, dans les cloisonnements et dans les végétations ainsi que dans les

zones solides. (37)

68

Figure 15Figure 15Figure 15Figure 15 : D: D: D: Doppleroppleroppleroppler couleur d’un cystadénocarcinome ovariencouleur d’un cystadénocarcinome ovariencouleur d’un cystadénocarcinome ovariencouleur d’un cystadénocarcinome ovarien : kyste: kyste: kyste: kyste

multiloculaire échogène avec cloisons épaisses et hypervasculaires en multiloculaire échogène avec cloisons épaisses et hypervasculaires en multiloculaire échogène avec cloisons épaisses et hypervasculaires en multiloculaire échogène avec cloisons épaisses et hypervasculaires en doppler doppler doppler doppler

puissancepuissancepuissancepuissance (36)(36)(36)(36)

69

En échographie pelvienne les cystadénomes mucineux se présentent sous la

forme de masses kystiques de grande taille multiloculées, parfois essentiellement

solides, présentant plus de septas que les tumeurs séreuses réalisant le classique

mais non spécifique aspect en « nid d’abeille ». La surface interne est lisse,

habituellement sans végétations. Le liquide interne est épais, mucoïde. (36)

Dans notre étude tous les cystadénomes mucineux se présentent sous forme

de masse kystique a parois fine, avec parfois des cloisons réguliers, sans

vegetations intra ou extrakystiques.la sensibilité de l’échographie par apport aux

résultats anatomopathologiques est de 91 % et une spécificité de 81.8 %.

En cas de cystadénocarcinome mucineux, on retrouve des lésions nodulaires

et des végétations, éléments toujours suspects, même s’ils peuvent parfois être

rencontrés dans des lésions bénignes. Les cloisons sont épaisses, avec des

raccordements géométriques à angulation brutale. (36)

Selon Troïano, dans une étude récente sur 144 patientes présentant une

masse pelvienne, la sensibilité de l’échographie vis-à-vis le diagnostic de malignite

est de 93 %. (167)

Pour notre série la sensibilité de l’échographie concernant le carcinome

mucineux est de 90.3 %.

70

BBBB.... Examen Examen Examen Examen tomodensitométriquetomodensitométriquetomodensitométriquetomodensitométrique ((((TDMTDMTDMTDM)))) : : : :

Le diagnostic positif de la TDM a la même fiabilité que l’échographie et n’est

supérieur pour le diagnostic de malignité que si elle met en évidence des signes

d’extension extra pelvienne.

De notre part, la TDM a été réalisée chez nos patientes surtout dans le cadre

d’un bilan d’extension pour les tumeurs suspectes de malignité.

CCCC.... Imagerie par Imagerie par Imagerie par Imagerie par résonnancerésonnancerésonnancerésonnance magnétiquemagnétiquemagnétiquemagnétique : : : :

L’IRM n’est pas aussi supérieure à l’échographie endovaginale tout en étant

plus onéreuse. Elle a cependant des indications dans certains cas particuliers (39) :

• Si la masse est de grande taille pour une meilleure étude topographique

• Si l’échographie est peu performante (obésité)

• La femme enceinte : examen non irradiant et non invasif.

En IRM, il faut penser à un cystadénome mucineux devant une lésion kystique

multiloculaire avec des loculi de signaux différents sans composante solide.

Suspecter une tumeur borderline si on trouve de nombreux septas dans une tumeur

multi kystique avec des vegetations ou projections papillaires spécifiques aux

tumeurs épithéliales. (59, 60,61)

Une tumeur épithéliale maligne peut présenter un aspect solidokystique

avec paroi et septas épais (> 4 mm), une portion solide irrégulière > 28 mm, des

remaniements hémorragiques, des implants péritonéaux et des adénomégalies. (62)

71

DDDD.... Examen endoscopiqueExamen endoscopiqueExamen endoscopiqueExamen endoscopique : : : :

L'écho-endoscopie pourrait avoir une place dans l'exploration peropératoire

des tumeurs de l’ovaire, elle est envisagée comme complément d’investigation

macroscopique avant de réaliser un geste chirurgical surtout en cas de suspicion de

malignité. cependant les espoirs apportés par la cytologie des kystes et la biopsie

per-opératoire n'ont pas été confirmés ( 40 ) , surtout en ce qui concerne les

tumeurs mucineuses qui se caractérisent par l’association dans une même tumeur

de foyers bénins la limite de malignité et malins et impose l’obligation d’un

échantillonnage large indispensable a un diagnostic précis et fiable .( 29 )

EEEE.... Les marqueLes marqueLes marqueLes marqueurs tumorauxurs tumorauxurs tumorauxurs tumoraux : : : :

Dans les tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire, le choix des marqueurs

tumoraux est fonction de type histologique de la tumeur.

1111.... CA 125CA 125CA 125CA 125 ::::

Toutes les tumeurs épithéliales communes peuvent être positif pour le CA125

mais son intérêt dans les tumeurs mucineuses de l’ovaire est assez limité, et ne peut

être de valeur que pour la surveillance du patient(41).

Selon Gotlieb et al le taux de CA125 sérique est fréquemment plus augmente

pour les tumeurs borderline séreuses que mucineuses (42).

Même constatation pour MOTAYAMA qui a trouvé que seulement 5 carcinomes

mucineux sont positifs pour CA125 sur 32 cas testées. (43)

Dans notre série le marqueur CA125 a été élevé chez les deux patientes qui

ont effectué le dosage.

72

2222.... Antigène carcinoAntigène carcinoAntigène carcinoAntigène carcino----embryonnaire (ACE)embryonnaire (ACE)embryonnaire (ACE)embryonnaire (ACE) : : : :

L’ACE est le plus ancien marqueur tumorale utilisé ; il a été montré que l’ACE

est le plus souvent positif pour les tumeurs mucineuses que pour les autres types

des tumeurs ovariennes (44 ,45 ,46).

La plus grande série testant l’ACE sur les tumeurs mucineuses est celle de

CHARPIN et SCULLY (46) qui ont trouvé que 62 % des cas sont positifs pour l’ACE

soit 15 % des tumeurs bénignes, 80 % des tumeurs borderline et 100 % des

carcinomes.

Ces chiffres varient dans la littérature mais d’autres auteurs constatent que

100 % des carcinomes sont ACE positifs. (6, 45,47)

Rutgers a montre une positivité deux fois plus fréquente pour le type

müllérien versus type intestinal des tumeurs borderline (48)

3333.... CA 19CA 19CA 19CA 19----9 et CA729 et CA729 et CA729 et CA72----4444 : : : :

Le CA 19-9 est le marqueur le plus constamment détecté dans les tumeurs

mucineuses de l’ovaire.

Selon les auteurs, 76 – 82 % des tumeurs mucineuses sont positifs pour le

CA19-9 ; cependant ce dernier n’est spécifique puisqu’il est détecté dans 55 % des

autres tumeurs épithéliales. (46, 49,50)

Dans une série de 161 cystadénocarcinomes et 143 tumeurs borderline, qui

compare la sensibilité de ces tumeurs pour quatre marqueurs tumoraux : CA125,

ACE, CA19-9 et CA72-4.Il a montré que le taux des marqueurs tumoraux

augmentent avec le degré de malignité et que CA19-9 est fréquemment plus élevé

que CA125. (51)

73

Dans cette étude le CA72-4 a été le plus utilisé pour distinguer les

cystadénocarcinomes des tumeurs borderline et ces résultats suggèrent qu’il est

fortement recommandé d’effectuer un dosage de CA72-4 chaque fois qu’on met en

évidence une kyste multiloculaire en imagerie.

Figure 16Figure 16Figure 16Figure 16 : les courbes ROCs des marqueurs : les courbes ROCs des marqueurs : les courbes ROCs des marqueurs : les courbes ROCs des marqueurs tumoraux. (tumoraux. (tumoraux. (tumoraux. (55551111))))

74

IV.IV.IV.IV.Le bilan d’extensionLe bilan d’extensionLe bilan d’extensionLe bilan d’extension : : : :

AAAA.... Les Modes d’extension des Les Modes d’extension des Les Modes d’extension des Les Modes d’extension des tumeurs carcinomes ovarienstumeurs carcinomes ovarienstumeurs carcinomes ovarienstumeurs carcinomes ovariens :

L’extension des tumeurs épithéliales malignes se fait essentiellement en

locorégionale vers le péritoine, les organes pelviens, et les ganglions

lymphatiques.

1111.... La dissémination péritonéaleLa dissémination péritonéaleLa dissémination péritonéaleLa dissémination péritonéale est la plus fréquente et la plus précoce ; les

lésions peuvent siéger sur tout le péritoine, mais certains sites sont atteints de façon

préférentielle en raison de la cinétique des fluides intrapéritonéaux et des voies de

drainage lymphatique. (52)

Ainsi les sites les plus fréquents de métastases péritonéaux :

• Cul de sac de Douglas

• Le grand épiploon

• Espace sous phrénique droit

• Espace de Moisson

• Gouttières pariétaux coliques

• Le mésentère

• La capsule hépatique

Dans notre série le grand épiploon est le plus envahis (17,85 %), puis les

goutieres pariétaux coliques (3,57 %) et la capsule hépatique (3,57 %)

2222.... L’extension pelvienneL’extension pelvienneL’extension pelvienneL’extension pelvienne : : : :

Elle s’effectue surtout par contiguïté : (53,54)

• A l’utérus, a l’endomètre et /ou l’ovaire controlatérale

• Au recto-sigmoïde

75

• A la vessie et l’uretère

Dans notre série l’extension aux trompes et l’utérus est retrouvé chez 4

patientes (14,28 %). une seule patiente a présenté une extension vésicale

3333.... La La La La disséminationdisséminationdisséminationdissémination ganglionnaireganglionnaireganglionnaireganglionnaire : : : :

Elle est fréquente à tous les stades de la maladie, de 24 % dans le stade I à

73% dans les stades IV (55)

Trois relais ganglionnaires intéressent le drainage lymphatique, les ganglions

inguinaux, les ganglions iliaques et les ganglions lombo-aortiques sous-rénaux le

long des pédicules ovariens.

La forme arrondie des ganglions et la taille supérieure à 1 cm sont des signes

de malignité.

Aucune de nos patientes n’a présenté une dissémination ganglionnaire

4444.... Les Les Les Les métastasesmétastasesmétastasesmétastases àààà distancedistancedistancedistance : : : :

L’extension a distance se fait par voie hematogene.ces métastases sont rares

parmi celle-ci : l’atteinte pleurale droite la plus fréquente, les métastases hépatiques

et spléniques.

Les métastases hépatiques posent le problème de diagnostic différentiel avec

l’extension intraperitoneale a la capsule hépatique qui peut parfois simuler une

localisation typiquement intrahepatique. (56)

Dans notre série une seule patiente classée stade IV a présenté une métastase

hépatique.

76

BBBB.... Les moyens de l’imagerieLes moyens de l’imagerieLes moyens de l’imagerieLes moyens de l’imagerie

1111.... La radiographie thoraciqueLa radiographie thoraciqueLa radiographie thoraciqueLa radiographie thoracique : : : :

Elle fait partie du bilan d’extension et peut montrer un épanchement pleural

asymptomatique.

Toutes nos patientes ont bénéficié d’une radiographie thoracique qui s’est

révélé normal.

2222.... L’L’L’L’échographieéchographieéchographieéchographie : : : :

En ce qui concerne la dissémination intraperitoneale, l’échographie est

performante pour détecter des granulations, des nodules péritonéaux de taille ≤ 5

millimètres .et des adénopathies retroperitoneaux. (57)

Elle est sensible pour détecter les métastases spléniques et hépatiques, et

utiles pour les différencier des kystes biliaires, pathologie fréquente qui peut être

associée fortuitement.

Dans notre étude, en matière du bilan d’extension, l’échographie abdominale

réalisée dans 14.2 % des cas a détecté une localisation secondaire vésiculaire chez

une patiente et une dilatation pyélocalicielle par compression tumorale chez une

autre.

3333.... L’examen L’examen L’examen L’examen tomodensitométriquetomodensitométriquetomodensitométriquetomodensitométrique ((((TDM)TDM)TDM)TDM) : : : : (56)(56)(56)(56)

Le scanner abdominopelvien avec injection est actuellement l’examen de

référence du bilan d’extension.il peut reconnaître des localisations péritonéales en

tous lieux (péritoine pelvien, mésentère, gouttières pariétocoliques, coupoles

diaphragmatiques, petit épiploon) sous la forme de nodules, d’épaississements

linéaires, d’une masse épiploïque, d’une agglutination des anses digestives.

77

Des adénomégalies pelviennes ou aortiques, l’atteinte de l’appareil digestif et

urinaire, les métastases viscérales hépatiques ou spléniques, sont également

identités, sous les réserves de la sensibilité de la méthode. (

Pour l’extension pelvienne la TDM ne permet pas de détecter avec fiabilité

l’atteinte de l’utérus, de l’ovaire controlatéral ni du recto-sigmoïde.

Nelson et al ont définit des critères scanographiques de non résécabilité des

tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire (58) :

• Atteinte splénique

• Nodules mésentérique > 2 cm

• Atteinte du hile de foie

• Atteinte du diaphragme

• Atteinte des ganglions supra-rénaux

• Atteinte de la plèvre

4444.... L’imagerie par L’imagerie par L’imagerie par L’imagerie par résonnancerésonnancerésonnancerésonnance magnétiquemagnétiquemagnétiquemagnétique : : : :

L’étude en IRM doit au minimum comprendre des séquences en pondération

T1 et T2, une injection intraveineuse de Gadolinium et une exploration multiples.

Comme pour la TDM, l’IRM a une bonne sensibilité pour détecter des nodules

péritonéaux quelque soit les sites envahis.

L’IRM est supérieur de la TDM pour le diagnostic des nodules sous

phréniques et pour apprécier l’extension locorégionale, en particulier a l’utérus, et

au recto-sigmoïde (52,53, 54,55).

78

FIGURE 17FIGURE 17FIGURE 17FIGURE 17 : Coupes IRM sagittal T2, axial T1, T2 et avec gadolinium: Coupes IRM sagittal T2, axial T1, T2 et avec gadolinium: Coupes IRM sagittal T2, axial T1, T2 et avec gadolinium: Coupes IRM sagittal T2, axial T1, T2 et avec gadolinium

Tumeur mucineuse borderline avec végétations pseudokystiquesTumeur mucineuse borderline avec végétations pseudokystiquesTumeur mucineuse borderline avec végétations pseudokystiquesTumeur mucineuse borderline avec végétations pseudokystiques.... ((((63)63)63)63)

79

Au totalAu totalAu totalAu total : : : :

Le scanner et surtout l’IRM plus performants pour la recherche de signes

d’extension péjoratifs, tels que la présence d’implants péritonéaux, l’invasion de la

paroi abdominopelvienne, la présence d’adénopathies. Le recours au scanner et a

l’IRM est également intéressant pour les lésions de grande taille incomplètement

étudiées par l’échographie.

80

V.V.V.V.Etude anatomopathologiqueEtude anatomopathologiqueEtude anatomopathologiqueEtude anatomopathologique : : : :

AAAA.... Histogenèse des tumeurs mucineusesHistogenèse des tumeurs mucineusesHistogenèse des tumeurs mucineusesHistogenèse des tumeurs mucineuses ::::

Le revêtement cœlomique provenant embryologiquement de système

müllérien est apte a subir une transformation metaplasique expliquent la présence

de revêtement de différenciation essentiellement tubaire, endometriale et

endocervical .Ce revêtement multi potentiel peut subir aussi une métaplasie

intestinale mise en évidence ultra structuralement par FENOGLIO (6).

Les tumeurs de type endocervical se développent a partir de l’epithelium

cœlomique de l’ovaire par métaplasie müllérienne.

Les tumeurs de type intestinal ont deux origines discutées selon les auteurs : (6,7)

1111.... Soit par métaplasie intestinale de novo ou sur une métaplasie müllérienne :

Une étude des lectines sur des cystadénome mucineux a montré que les

mucines contenues dans les cellules de type intestinales ressemblent à celles de

l’epithelium endocervical normal qu’a celles de l’epithelium intestinal normal. Ce

qui suggère une origine histogénetique müllérienne commune aux deux sous types

histologiques. (64)

Rutgers et SCULLY notent que la majorité des tumeurs mucineuses borderline

bien que de type intestinal ne sont pas associes a un kyste dermoides et que ces

tumeurs proviennent d’une métaplasie du revêtement endocervical initial. (25)

2222.... Origine monodermique a partir d’un tératome mature ; cette hypothèse

repose sur l’association occasionnelle des tumeurs mucineuses avec les

kystes dermoides dans environ 5 %. (7,29)

81

BBBB.... La classification histologique des tumeurs mucineusesLa classification histologique des tumeurs mucineusesLa classification histologique des tumeurs mucineusesLa classification histologique des tumeurs mucineuses : : : :

Selon la classification révisée de l’OMS en 1999, des changements récentes

concernant les tumeurs mucineuses ont été ajouté (65, 66,67) :

3333.... L’addition de cystadénomes mucineux avec atypies aux formes bénignes

4444.... Diviser les tumeurs mucineuse borderline de type intestinal en forme

habituelle et en carcinome intraépitheliale. (carcinome non invasif)

5555.... Distinguer entre la forme expansive et infiltrative du carcinome invasif.

Figure 18Figure 18Figure 18Figure 18: classification histologiques récente des tumeurs mucineuses primitives: classification histologiques récente des tumeurs mucineuses primitives: classification histologiques récente des tumeurs mucineuses primitives: classification histologiques récente des tumeurs mucineuses primitives

82

CCCC.... Les cystadénomes mucineuxLes cystadénomes mucineuxLes cystadénomes mucineuxLes cystadénomes mucineux : : : :

1111.... Macroscopie Macroscopie Macroscopie Macroscopie

Les cystadénomes mucineux de localisations ovarienne droite et gauche sont

en nombre équitable. Les formes bilatérales sont rares, représentent 5 % des cas.

Leur taille varie de 1 à 50 cm dans la littérature avec une moyenne de 15 cm. (14,

19,20)

Les cystadénomes sont typiquement kystiques et multiloculaires et présentent

des surfaces externe et interne lisses. Leur paroi est souvent fine, opaque ou

translucide. Le contenu des kystes soit clair fluide ou franchement gélatineux et

mucoide. (29)

Dans notre travail, la taille varie entre 6 et 40 cm avec une moyenne de 17 cm

et nos 11 cas sont tous unilatéraux : 6 gauches et 5 droits.

Six de nos cas soit 54.5 % sont multiloculaire, la paroi est fine dans 90.1 % des

cas. Le contenu est le plus souvent liquidien, et mucoide dans 3 cas.

2222.... MicroscopieMicroscopieMicroscopieMicroscopie :::: (29, 66, 68,69)(29, 66, 68,69)(29, 66, 68,69)(29, 66, 68,69)

Le revêtement épithélial est compose d’une seule couche de cellules

cylindrique hautes avec de petits noyaux basilaire, leur cytoplasme est riche en

mucine. Il n’ya pas de stratification épithéliale ; les atypies cytonucleaires et les

mitoses sont rares.

Le stroma est souvent hypercellulaire ; On peut observer des calcifications et

ossifications stromale .ainsi que des foyers de lutéinisation qui ne sont pas rares.

83

La rupture des glandes mucineux est habituelle, produisant des petits

granulomes mucineux et une réaction inflammatoire causée par l’extravasion des

secrétions dans le stroma.

Le cystadénome mucineux de type endocervical se caractérisent par un aspect

papillaire ressemblant les tumeurs sereuses.une association avec l’endométriose a

été rapporté.

Le cystadénomes mucineux de type intestinal se caractérisent par la présence

de cellules de Paneth, de cellules argentaffines, ces derniers sont retrouves avec une

fréquence qui varie de 10 a 22 % dans les cystadénomes, et peuvent secréter

diverses substances telles que : gastrine, somatostatine, ACTH, sérotonine …

Selon la classification récente de l’OMS, des foyers d’atypies peuvent être

trouve dans les cystadénomes mucineux ne dépassant pas 10 % nommées : les

cystadénomes mucineux avec des atypies focales.

DDDD.... Les tumeurs mucineuses à la limite de malignitéLes tumeurs mucineuses à la limite de malignitéLes tumeurs mucineuses à la limite de malignitéLes tumeurs mucineuses à la limite de malignité ::::

1111.... La classificationLa classificationLa classificationLa classification ::::

Selon les critères histologiques de HART et NORRIS les tumeurs mucineuses

borderline se caractérisent par des foyers de prolifération épithéliale atypique

présentant aux moins deux des caractères suivants (11,71) :

• Pluri stratification épithéliales de 2 a 3 couches cellulaire au sein de

structures papillaires avec ou sans axe conjonctivo-vasculaire.

• Exfoliation dans la lumière des kystes des touffes cellulaires

• Atypies cellulaires et/ou nucléaires légères à modérées.

84

Présence de mitose et diminution de la quantité de mucine dans le

cytoplasme.

Scully est ses collègues ont introduit le concept de carcinome intraepithelial,

ils ont maintenus les critères diagnostiques de HART et de l’OMS et de plus ils ont

divise les tumeurs mucineuses borderline en deux catégories : La forme habituelle

avec atypies épithéliales et le carcinome intraepithelial (73,66).

Ainsi les carcinomes intra épithéliaux sont caractérisés par :

• Pluri stratification épithéliale dépassant les 3 couches cellulaires

• Des atypies marquées des cellules épithéliales

• Une diminution importante de la mucine intra-cytoplasmique

• Des mitoses très nombreuses

• Stroma papillaire libre ou une architecture cribriforme.

Hart et Norris ont proposé qu’il est important que les carcinomes intra

épithéliaux soient sectionnés aux moins 2 sections par 1 a 2 cm a fin de ne pas

méconnaitre des petits foyers d’invasion. (11)

Dans la classification révisée de l’OMS de 1999, les tumeurs mucineuse

borderline avec un revêtement franchement carcinomateux est recommande d’être

classe comme un carcinome intraepithelial (65).

2222.... La notion de microinvasionLa notion de microinvasionLa notion de microinvasionLa notion de microinvasion : : : :

La microinvasaion dans les tumeurs mucineuse à la limite de malignite a été

décrite par Nayar et al, et définie comme des petits foyers d’invasion stromale par

les cellules tumorales isolés ou en amas ou des foyers de croissance glandulaire

confluente ou cribriforme. (74)

85

Selon les auteurs, les foyers d’invasions comportent soit (74, 75,76) :

• 3 mm comme limite supérieur dans les deux dimensions ou Inferieur a 10

mm2 dans la zone d’invasion

• 1,2 ou 5 mm comme limite supérieur pour chaque foyer pour d’autres

auteurs

La classification OMS n’a pas décrit les tumeurs mucineuses borderline avec

microinvasion vu qu’il n’existe pas jusqu'à maintenant une définition universelle de

la microinvasion.

1111.... Les tumeurs mucineuses a la limite de malignité de type intestinalLes tumeurs mucineuses a la limite de malignité de type intestinalLes tumeurs mucineuses a la limite de malignité de type intestinalLes tumeurs mucineuses a la limite de malignité de type intestinal : : : :

Très fréquentes, elles représentent environ 85 % des tumeurs mucineuses

borderline ; et surviennent généralement chez des femmes avec un âge moyen de

41 ans. (77,78)

Macroscopiquement, sont souvent de grande taille (diamètre moyen de 17 cm)

et multiloculaire avec peu ou pas de végétations, et capsule fine. Les formes

bilatérales sont rares 6 %. Sur une coupe on peut observer des zones solides

contenues dans des petits kystes. (79)

Dans notre série les tumeurs borderline de type intestinal représentent 77.8%

des cas, chez des patientes avec un âgé moyen de 49 ans. Les masses sont souvent

de grande taille avec une moyenne de 20 cm. Par ailleurs on a révélé un seul cas de

tumeurs mucineuses borderline avec des foyers de microinvasion.

Sur le plan microscopique : les kystes sont tapissés par un revêtement

épithélial de type intestinal atypique avec de nombreuses cellules en gobelet,

caliciforormes et argentaffine et occasionnellement des cellules de Paneth.

86

Comme pour le cystadénome mucineux de type intestinal on peut observer

des cellules secretantes de substances qui sont parfois responsables de syndromes

cliniques endocrines er paraendocrines tels que le syndrome de Zollinger-Ellison, et

l’hypercalcémie.

Le stroma peut être infiltré par des lymphocytes due à l’inflammation. (25)

2222.... Les tumeurs mucineuses a la limite de Les tumeurs mucineuses a la limite de Les tumeurs mucineuses a la limite de Les tumeurs mucineuses a la limite de malignitémalignitémalignitémalignité de type endocervicalde type endocervicalde type endocervicalde type endocervical

Sont moins fréquentes et représentent 5 a 15 % des tumeurs borderline .elle

surviennent chez des femmes plus jeunes.

Ces tumeurs sont souvent de taille moyen, bilatérales dans 20 a 40 % des cas

et se caractérisent par leur association a l’endométriose.

La masse tumorales sont souvent un- ou pauciloculaire .parfois on peut

trouver des nodules papillaire et des vegetations inter ou extrakystique donnant un

aspect de masse exophytique. Sur une coupe, le liquide intrakystique est épais ou

mucoide, de couleur jaune ou brun. Les papilles intrakystiques sont proéminentes et

fines. (16, 25,76).

Notre étude révèle deux cas de tumeurs borderline de type endocervical, avec

une taille moyenne de 22 cm.

Microscopiquement : ils se caractérisent par une architecture papillaire

ramificante ressemblant celle des tumeurs séreuses borderline. Les kystes sont

tapisse par un epithelium de type endocervical atypique avec des touffes cellulaires

qui se détachent parfois des papilles dans la lumière des kystes. Les cellules

endocervicales présentent un cytoplasme abondant éosinophile et contiennent des

gouttelettes mucineuses intra-cytoplasmique.

87

Le stroma se caractérisent par l’existence d’un infiltrat inflammatoire aigu

important sous le revêtement et dans les axes fibro-vasculaire à prédominance de

polynucléaires neutrophiles. (25)

Tumeurs mucineuses borderline Intestinales Endocervicales

Fréquence 85 15

Age médian 41 34

Bilatéralité (%) 6 40

Diamètre moyen (cm) 19 9

Multiloculaire 72 33

Aspect papillaire (%) 17 94

Touffes de cellules + +++

Cellules en gobelet (%) 100 0

Inflammation aigue (%) 0 100

Endométriose hors ovaire (%) 6 38

Endométriose dans l’ovaire atteint 0 20

Pseudomyxome péritonéal 17 0

Tableau 6Tableau 6Tableau 6Tableau 6 : : : : les les les les tumeurs mucineuse borderline endocervical et intestinaltumeurs mucineuse borderline endocervical et intestinaltumeurs mucineuse borderline endocervical et intestinaltumeurs mucineuse borderline endocervical et intestinal selonselonselonselon : : : :

Rodriguez et al, Rutgers et Rodriguez et al, Rutgers et Rodriguez et al, Rutgers et Rodriguez et al, Rutgers et ScullyScullyScullyScully,,,, Shappell et al Shappell et al Shappell et al Shappell et al ((((76767676 ----78)78)78)78)

88

Figure 19Figure 19Figure 19Figure 19 :::: TumeurTumeurTumeurTumeur mucineuse borderline de type endocervicalmucineuse borderline de type endocervicalmucineuse borderline de type endocervicalmucineuse borderline de type endocervical : : : : (167(167(167(167))))

A : architecture papillaire avec un épithélium mucineux de type endocervical (×××× 25).

B : un épithélium stratifie par 3 ou 4 couches cellulaires avec des touffes cellulaires

qui se détachent des papilles. (××××100)

89

Figure 20Figure 20Figure 20Figure 20 :::: Tumeur mucineuse Tumeur mucineuse Tumeur mucineuse Tumeur mucineuse borderline de type intestinalborderline de type intestinalborderline de type intestinalborderline de type intestinal (167(167(167(167))))

A = formations glandulaires, avec des papilles bordées par un épithélium intestinal

atypique (××××25).

B = les papilles sont focales et filiformes avec des branches minimes, pas de cellules

en touffes, présence de cellules en gobelets.

90

EEEE.... Les carcinomes Les carcinomes Les carcinomes Les carcinomes mucineux invasifsmucineux invasifsmucineux invasifsmucineux invasifs ::::

Seul le caractère invasif du stroma qui permet de poser le diagnostic de

carcinome, celui-ci n’est pas toujours constant.

Les carcinomes mucineux de l’ovaire n’ont aucune specifité macroscopique et

réalisent habituellement de volumineuses tumeurs multiloculaire mi-kystique mi-

solides, dont le diamètre moyen est de 15 cm .leur surface externe est lisse sans

vegetations. Ils sont bilatéraux dans 10 à 20 %. (17, 18, 20,80)

Sur la coupe les zones solides prédominent parfois sur les zones kystiques a

contenu mucoide. Les remaniements nécrotiques et hémorragiques sont communs.

Dans notre étude les carcinomes mucineux présentent un diamètre moyen de

17 cm avec un taux de bilateralite de 37.5 % .la majorité des masse ont un contenu

mixte, avec parfois des vegetations intrakystiques.

Deux formes architecturales de carcinome mucineux invasif sont décrites :

• Les formes infiltrantes représentent 44 à 63 %. l’invasion évidente du

stroma est sous la forme de glandes, d’amas cellulaires ou de cellules

isolées, associées le plus souvent à un stroma desmoplastique. La

stratification cellulaire est importante dépassant les 4 couches cellulaires

ainsi que des atypies cytonucleaires sévères. (76, 81,82)

• Les formes expansives :

L’invasion est sous forme de glandes confluentes ; une architecture complexe

labyrinthique et cribriforme avec peu ou pas de stroma.

Les formes expansives se différencient des carcinomes micro invasifs par la

présence de foyers qui dépassent 10 mm2 et plus de 3 mm dans les deux

dimensions. (81)

91

VI.VI.VI.VI.Distinction entre tumeur mucineuseDistinction entre tumeur mucineuseDistinction entre tumeur mucineuseDistinction entre tumeur mucineuse primitivprimitivprimitivprimitive et métastase e et métastase e et métastase e et métastase

Une des particularités des tumeurs mucineuses est la difficulté de distinguer

les tumeurs ovariennes primitives et métastatiques.

Les tumeurs mucineuses primitives devraient être beaucoup moins fréquentes

que précédemment rapporté dans la littérature. Ceci peut être dû à l’inclusion des

tumeurs métastatiques et tumeurs borderline dans la catégorie des tumeurs

primitives.

Selon une étude récente la fréquence des adénocarcinomes mucineuses

primitives n’est que 2.4 % de tous les carcinomes épithéliaux de l’ovaire.

Selon les séries de Lee et Young ; Seidman et al ; Des critères de distinction

morphologiques et histologiques ont été élaborés pour aider au diagnostic

différentiel : (86,87)

En faveur de carcinomes mucineux primitif :

• Unilatéralité

• Taille > de 10 cm

• Invasion stromale expansive avec des foyers complexe papillaire

• Présence de kystes microscopiques (moins de 2 mm)

• Absence de structures normales tel que : ovules, follicules, corps albicans

• La nécrose intraluminale des glandes kystiques

• Une surface tumorale lisse

En faveur de carcinome mucineux métastatique :

• La bilateralite

• Taille < de 10 cm

92

• Foyers d’invasion stromale par des petits glandes, ou cellules uniques

• Grappes de petites glandes disséminées à cote des zones tumorales.

• Présence de cellules en bagues a chaton

• Processus tumorale a la surface de l’ovaire, au niveau de cortex ou le hile

ovarien

• Nodules à la surface de l’ovaire

• Invasion vasculaire

• Un Pseudomyxome ovarien évident

• Absence de cytokeratine 7 immunréactive

• Identification du site primaire de la tumeur. (tractus gastro-intestinal,

biliaire, pancréas)

• Métastases de parenchymes hépatique et /ou des ganglions mésentériques

La place de l’immunohistochimieLa place de l’immunohistochimieLa place de l’immunohistochimieLa place de l’immunohistochimie :

Actuellement les techniques immunohistochimique peuvent être un aide

diagnostique pour faire le diagnostic différentiel entre les tumeurs mucineuses

primitives et secondaires de l’ovaire.

Plusieurs marqueurs immunoréactif ont été étudié dans les tumeurs

mucineuses de l’ovaire :

• L’ACE est un bon marqueur histochimique pour distinguer les carcinomes

d’origine colorectal et ovariens, mais son intérêt devient moins important

pour les tumeurs mucineuses de type intestinal qui sont positives pour l’ACE

93

dans 70 % des tumeurs mucineuses primitives par rapport a 95 % des

métastases colorectales selon une étude récente celle –ci a objectivé de plus

que le marqueur beta- catenin était plus sensible pour les carcinomes

d’origine colorectaux avec un taux de positivité de 83 % contre seulement 9 %

pour les tumeurs primitives . (88)

• Le cytokeratine 7 est le marqueur le plus sensible pour les tumeurs

mucineuses de l’ovaire .son négativité exclu a priori l’origine primitive. Mais il

peut aussi être positive pour les tumeurs d’origine surtout pancréatique,

appendiculaire.

Au contraire le CK 20 est plutôt sensible pour les adénocarcinomes d’origine

intestinale, gastrique, et pancréatique. Malheureusement le CK 20 est aussi positive

dans 66 % à 75 % des cas de tumeurs mucineuses primitives

En général la combinaison de CK 7 et 20 est un aide diagnostic pour

distinguer les formes primitives et secondaires (89)

Dans notre série l’étude histochimique a révélé deux cas de métastases

ovariennes d’un adénocarcinome appendiculaire avec un profil CK 7 négatif et CK20

positif. Par contre le profil CK 7 et 20 positif est retrouvé chez une seule patiente. Le

diagnostic d’une double origine tumorale a été retenu.

94

VII.VII.VII.VII.LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT

AAAA.... Les moyens thérapeutiquesLes moyens thérapeutiquesLes moyens thérapeutiquesLes moyens thérapeutiques

1111.... La chirurgie La chirurgie La chirurgie La chirurgie

Le but du traitement chirurgical est :

• Une exérèse tumorale

• Réaliser un bilan lésionnel pour une stadification adéquate

• Faire le diagnostic histologique

La voie d’abord de référence est une laparotomie médiane sous ombilicale

prolongé à la demande au dessus de l’ombilic.

Quelque soit la nature tumorale, un bilan lésionnel est indispensable :

1) En absence d’ascite une cytologie péritonéale après lavage de la cavité

abdomino-pelvienne.

2) Exploration de la cavité abdomino-pelvienne pour apprécier la diffusion

tumorale :

• Le pelvis : l’ovaire controlatéral, les trompes, l’utérus, le péritoine pelvien

(cul de sac de douglas)

• L’étage sous mésocolique : le grêle et le mésentère, l’appendice, le cadre

colique et le grand épiploon.

• L’étage sus mésocolique : le foie, la rate, l’estomac, le pancréas, le petit

épiploon et les coupoles diaphragmatique.

En absence d’envahissement visible, des biopsies péritonéales sont

systématiques au niveau : cul de sac de Douglas, cul de sac vesico – utérin,

goutieres pariétocoliques, coupole diaphragmatique droite.

95

3) Exérèse tumorale :

Selon le stade, l’âge des patientes et le désir de la conservation de la

fertilité, la chirurgie peut être :

� Radicale : comportant au moins une annexectomie bilatérale et hystérectomie

totale

� Dans les tumeurs mucineuses malignes des gestes systématiques sont réalisés :

Omentectomie et appendicectomie.

� Conservative : cette chirurgie peut être effectuée soit par laparotomie ou

laparoscopie. elle s’agit soit de : kystectomie, ovariectomie, annexectomie

unilatérale ou bilatérale avec conservation de l’utérus

2222.... La place de la laparoscopieLa place de la laparoscopieLa place de la laparoscopieLa place de la laparoscopie ::::

Selon VERGOT et al, la laparoscopie doit être réservée aux seules lésions très

probablement bénignes au vu du bilan préopératoire et dans le traitement

conservateur. (90)

Par contre plusieurs séries ont étudié la prise en charge des tumeurs

borderline de l’ovaire de stade I par voie ceolioscopique () mais sous des réserves

précises (90):

• Les gestes chirurgicaux réalisés et la stadification doit être réalisée de

manière complète

• L’operateur doit être entrainé avec un matériel adapte

• Une sélection soigneuse des patientes.

L’avantage de traitement laparoscopique est son faible morbidité concernant

(91) :

96

• Des suites postopératoires plus simples

• Durée d’hospitalisation plus courte

• Moins d’adhérences abdomino-pelviennes

Les inconvénients de la laparoscopie : (92, 93,94)

• le risque de rupture kystique avec dissémination accidentelle des cellules

tumorale dans le péritoine.

• Faisabilité des gestes chirurgicaux : parfois l’exérèse des lésions est

incomplète

• La stadification est plus souvent incomplète.

La présence d’implants péritonéaux invasifs reste à l’heure actuelle considérée

comme une contre- indication de l’abord par cœlioscopie, ainsi qu’une masse

volumineuse et/ou a prédominance solide. (95)

3333.... la place de l’extemporanéla place de l’extemporanéla place de l’extemporanéla place de l’extemporané : : : :

L’interprétation de l'examen histologique extemporané des tumeurs de

l'ovaire n'est pas toujours facile et dépend de l’expérience du pathologiste et de la

taille des échantillons envoyés à l’analyse. On ne peut donc concevoir son utilisation

qu’à condition de ne tenir compte que des résultats formellement positifs. (96)

4444.... la place de la lynphadénectomiela place de la lynphadénectomiela place de la lynphadénectomiela place de la lynphadénectomie ::::

La lymphadenectomie contribue généralement à une meilleur stadification et

permet d’optimiser l’indication des traitements adjuvants dans les cancers

épithéliaux de l’ovaire.

Cependant, la place du curage ganglionnaire est très discutée dans la

littérature, avec une grande difficulté à établir le véritable bénéfice/ risque de ce

97

geste chirurgical et également, du fait que cette pratique n’a pas d’impact

statistiquement significatif sur la survie sans progression et sur la survie globale.

(104)

Une atteinte histologiquement prouvée des ganglions pelviens, para-

aortiques ou inguinaux classe directement la malade à un stade IIIC. Pour cela, le

statut ganglionnaire présente un intérêt particulier dans les stades apparemment

précoces IA et IB, où la chimiothérapie n’est pas toujours indiquée. Une atteinte

ganglionnaire fait passer la malade à un stade IIIC où la chimiothérapie est indiquée.

De nombreux auteurs ont donc étudié ce risque à des stades précoces. (102,103).

Pour les stades précoces la plupart des études suggère l’intérêt d’une

stadification ganglionnaire complète comprenant curages pelviens et lombo-

aortiques bilatéraux dans les cancers de l’ovaire précoce devant le risque de sous

stadification et donc de sous-traitement. (106 ,107)

5555.... la chimiotherapiela chimiotherapiela chimiotherapiela chimiotherapie :

Les cancers épithéliaux de l’ovaire sont relativement chimio-sensibles pour :

Les alkylans, Les sels de platine (cis platine, carboplatine), Les anthracyclines et Les

taxanes (paclitaxel et decetaxel)

Les agents alkylans les plus utilises sont : melphalan, chlorambucil, thiotépa ;

isofosfamide et cyclophosphamide (C) .ce dernier est le plus utilise actuellement en

chimiothérapie de première ligne.

La mono chimiothérapie était introduite en 1960 par un agent alkylans faisant

appel au melphalan qui a permis une augmentation de taux de réponse tumorale

globale de 33 a 65 % ( 108) . Les autres agents antimitotiques utilisés en mono

98

chimiothérapie tel que les anthracyclines, cis platine (P) et carboplatine et plus

récemment les taxanes ont montre une efficacité comparable. (109,110)

A Partir des années 1970, l’emploi d’une polychimiotherapie sans cis platine

ont permis d’augmenter le taux de réponse tumorale globale de l’ordre de 35 % à

75 %. Plusieurs associations ont été proposées :

• CA : adriamycine + cyclophosphamide

• Hexa-CAF et CAF : Hexamethylmelanine (adraimycine + cyclophosphamide +

5-fluorouracile).

A partir des années 1980 l’intégration de cis platine dans les protocoles de

polychimiotherapie ( CP , C.A.P , CHAP ) a amélioré la survie avec une diminution de

risque de décès de 15 % .ce gain était confirme par la méta –analyse de l’ "Advanced

Ovarian Cancer Trailists Group " ( AOCTG ) sur 915 patientes randomisées ( 111 ).

A la fin des années 1980 l’association cis platine 75 mg/m2 J1 et

cyclophosphamide 750 mg/ m2 J1 tous les 21 jours a raison de 6 cycles était

devenue le protocole standards de la chimiotherapie adjuvante de première

intention. (110)

Au cours des années 1990 trois principaux axes de recherche ont été

développés :

1) La possibilité de remplacer le cis platine par le carboplatine

(100 mg de cis platine est l’équivalent de 400mg de carboplatine ) qui a de

moindre toxicité neurologique, rénale et auditive avec une bonne tolérance et une

facilite d’administration en ambulatoire ainsi qu’une possibilité d’adaptation

individuelle de la posologie .en fait l’association carboplatine et cyclophosphamide

est devenu le traitement adjuvent de choix du cancer de l’ovaire ( 105 )

99

2) Le concept de dose-intensité concernant surtout le cis platine et le

carboplatine ; l’intensification de la chimiotherapie avec protection osteomedullaire

par autogreffe de moelle osseuse ou plus récemment par cellules souches

hématopoïétiques périphériques ; ainsi que la chimiotherapie intraperitoneale.

3) L’introduction des taxanes (paclitaxel et docetaxel) qui ont modifié les

standards de chimiotherapie adjuvante de première intention.

La chimiothérapie néo adjuvante est une option lorsque la chirurgie initiale ne

peut être optimale. Cela suppose de disposer avant la décision chirurgicale de

critères fiables de respectabilité optimale. Le plus souvent, une chirurgie première

de réduction tumorale est effectuée. Mais en cas d'impossibilité, on pratique une

chirurgie d'intervalle après 3 cures en cas de réponse clinique à la chimiothérapie

première néo adjuvante. (115)

Au totAu totAu totAu totalalalal :

La chimiothérapie de première ligne est représentée par une

polychimiothérapie contenant un sel de platine en IV. La dose de platine à

administrer correspond à une dose-intensité de 25 mg/m2 de cis platine par

semaine, soit 75 mg/m2 toutes les 3 semaines ou équivalent de carboplatine pour

au moins 6 cures.

Dans la mesure où aucun gold standard de chimiotherapie de première ligne

n’existe à l’heure actuelle, plusieurs combinaisons sont recommandées :

• C.P ou CAP ou CCb : cis platine ou carboplatine + cyclophosphamide (600 a

750 mg/m2) avec ou sans anthracycline.

• TP ou TCb : cis platine ou carboplatine + paclitaxel (175 mg /m2) en 3H.

100

6666.... AutresAutresAutresAutres ::::

aaaa.... La radiothérapie La radiothérapie La radiothérapie La radiothérapie

La radiothérapie constitue l’un des traitements complémentaires possibles

des cancers ovariens, avec deux moyens thérapeutiques :

• Radiothérapie externe : elle doit être une radiothérapie abdomino-pelvienne.

la plupart des groupes de travail de SOR recommande de ne plus proposer

une radiothérapie externe en cas de résidu macroscopique post-chirurgical.

• Curiethérapie isotopique : elle fait couramment appel au phosphore 32, et vise

la cavité intraperitoneale. selon SOR 2008 la curiethérapie n’est plus

recommande vue sa toxicité importante. (119)

Généralement la radiothérapie ne fait pas partie du traitement standard de

première ligne, et son usage reste limite vu sa toxicité importante.

bbbb.... L’hormonothérapieL’hormonothérapieL’hormonothérapieL’hormonothérapie ::::

De nombreux agents hormonaux ont été étudiés comme les corticoïdes,

les Progestatifs, les œstrogènes, le tamoxifène, les androgènes, les anti-androgènes

et les agonistes de la LHRH.

Un seul essaie randomise d’hormonothérapie a été publie concernant le

tamoxifène (20mg/j) associe a la chimiotherapie qui n’a pas montre un bénéfice

sur la survie des malades. (120)

cccc.... L’immunothérapieL’immunothérapieL’immunothérapieL’immunothérapie : : : :

Plusieurs études réalisées concernant l’utilisation de BHCG par scarification et

corynebactérium pavum en intraveineux n’ont pas montre un bénéfice sur la

survie des malades. (114)

101

BBBB.... Les indications Les indications Les indications Les indications

1111.... La chirurgie La chirurgie La chirurgie La chirurgie

Pour les stades précoces (IA, IB, IC) Pour les stades précoces (IA, IB, IC) Pour les stades précoces (IA, IB, IC) Pour les stades précoces (IA, IB, IC)

Le traitement chirurgical standard des femmes ménopausées ou ne désirant

plus d’enfants ayant une tumeur limitée aux ovaires :

Annexectomie bilatérale + hystérectomie totale +/- Omentectomie+

appendicectomie avec exploration de la cavité abdominale et des biopsies

péritonéales systémiques.

Dans notre série, toutes les patientes ménopausées ou ne désirant plus

d’enfants classées stade I ont bénéficié d’un traitement radical

Une lymphadenectomie bilatérale pelvienne et para aortique peut être omise

pour les tumeurs mucineuses unilatérale sans extension extra ovarienne :

Selon l’étude de MORICE portant sur 276 patientes atteintes de cancers

ovariens ayant eu une lymphadenectomie pelvienne et para aortique bilatérale,

aucune atteinte ganglionnaire n’a été observée chez les patientes atteintes de

tumeurs mucineuses stade I. (169)

Des études ont rapporté que le taux d'envahissement ganglionnaire est le plus

faible chez les patients avec des tumeurs mucineuses, ainsi que d’autres ont signale

l’absence de l’envahissement ganglionnaire pour les stades précoces. (101-105)

Chez trois de nos patientes stade I ayant subit une lymphadenectomie, aucune

atteinte ganglionnaire n’est retrouvée.

102

Selon l’étude de Cho la stadification chirurgicale complète avec une

lymphadenectomie n’a pas d’influence sur la survie des patientes ayant des tumeurs

mucineuses borderline et adénocarcinomes stade I FIGO. (98)

Pour les stades avancées Pour les stades avancées Pour les stades avancées Pour les stades avancées (II,(II,(II,(II, III, IV):III, IV):III, IV):III, IV): (125 - 129)

Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont

l’exérèse chirurgicale initiale est complète (résidu nul) ou optimale (résidu minime).

Pour les stades II, IIIA parfois IIIB, L’exérèse complète doit comporter :

• Annexectomie bilatérale avec exérèse complète des pédicules lombo -

ovariens.

• Hystérectomie totale avec fermeture vaginale.

• Omentectomie complète

• Appendicectomie.

• Des exérèses complémentaires peuvent être réalisées : exérèse en bloc du

tractus génital et du recto-sigmoïde ; exérèse digestive ; péritonectomie ±

résections diaphragmatiques ; splénectomie.

• Une lymphadenectomie est recommandé si la réduction tumorale a été

complète ou optimale (125).

Dans le cas ou l’exérèse tumorale maximale semble difficile (mauvaise état

général, blindage pelvien, stade IV) une exploration a minima avec des biopsies

multiples semble nécessaire.

En cas de carcinose massif, on a deux options : (126 -129)

• Une chimiotherapie néo adjuvante puis une chirurgie d’intervalle (attitude

adoptée par plusieurs auteurs)

• Une cytoréduction d’emblée.

103

Nos résultats correspondent à l’attitude adoptée par la majorité des auteurs.

Ainsi la chirurgie initiale est complète dans 50 % des cas. La réduction tumorale est

réalisée chez des patientes ayant une carcinose diffuse ou des difficultés

opératoires.

Une seule patiente classée stade IV a bénéficié de biopsies multiples.

2222.... La place de la chirurgie conservativeLa place de la chirurgie conservativeLa place de la chirurgie conservativeLa place de la chirurgie conservative : : : : ((((122122122122----124124124124))))

Chez la femme désirant une grossesse, atteinte de stade IA ou IB, la

réalisation de chirurgie conservative est possible :

• Stade IA : annexectomie unilatérale avec vérification de l’ovaire controlatéral

ou biopsie si anomalie macroscopique de l’ovaire restant

• Stade IB : annexectomie bilatérale après vérification de l’utérus par

hystereoscopie.

Le traitement conservateur exige une surveillance basée sur l’examen

clinique, les marqueurs et une imagerie systématique (échographie abdomino-

pelvienne) régulière ;

Une annexectomie controlatérale (associée éventuellement à une

hystérectomie) après l’obtention des enfants désirés ou après 40 ans en

absence de grossesse est recommandés après discussion avec la patiente.

Dans notre étude, les patientes qui ont bénéficié d’un traitement conservateur

sont des femmes jeunes désireuses de grossesse avec un stade FIGO IA.

104

3333.... La place de l’examen extemporané La place de l’examen extemporané La place de l’examen extemporané La place de l’examen extemporané

Les tumeurs mucineuses de l’ovaire se caractérisent par leur hétérogénéité ;

elles contiennent souvent au sein de la même tumeur des composants bénins,

malin et a la limite de malignité, ainsi que leur taille relativement importante, les

rendant plus susceptible d’être sous diagnostique par l’examen extemporané. (97)

Selon une étude rétrospective portant sur 264 cas de tumeurs mucineuses de

l’ovaire : 98 % ont bénéficié d’un examen extemporané .les résultats ont montre que

ces tumeurs ont tendance à être sous diagnostiqué par l’examen extemporané avec

une sensibilité de 69 % pour les tumeurs borderline et 64 % pour les

adénocarcinomes mucineux (98).

Dans une étude de HOUCK et al concernant les facteurs qui influencent

l’utilisation de l’examen extemporané dans le diagnostic des tumeurs épithéliales

de l’ovaire, ils ont constate que le type histologique mucineux est le seul facteur

indépendant qui erroné le diagnostic des tumeurs borderline. (170)

Pour notre série aucune patiente n’a bénéficié d’un examen extemporané

105

CCCC.... La La La La chimiothérapiechimiothérapiechimiothérapiechimiothérapie : : : :

La plupart des études effectuée ont montre que les tumeurs mucineuses ont

une faible réponse a la chimiotherapie a base de sels de platine, surtout pour les

stades avancées (117, 131,132).

� Une étude contrôlée par Hess et al. conclu que les patients avec un

adénocarcinome mucineux stade avancé ont une moins bonne réponse à une

chimiotherapie à base de platine que les patients avec d'autres sous-types

histologique de cancer épithélial de l’ovaire. les observations concernant la

biologie moléculaire de ces tumeurs qui sur expriment le gêne oncogène k-

ras tel que les carcinomes gastro-intestinal et pancréatiques suggèrent qu’on

peut effectuer des essaies de schémas de chimiotherapie utilises pour ces

derniers sur les tumeurs mucineuses. (116)

Les molécules les plus sensibles pour les carcinomes gastro-intestinaux sont :

fluorouracil, irinotecan, ou oxaliplatin.

� " Hellenic Cooperative Oncology Group trial" a révélé que le taux de réponse global

des adénocarcinomes mucineux de l’ovaire pour la chimiotherapie à base de platine

est de 38.5 % et 70 % pour les adénocarcinomes type séreux. Cette étude suggère de

plus que les stratégies thérapeutiques doivent être fondées sur les caractéristiques

moléculaires des tumeurs plutôt que leur organe d’origine. (117)

� Récemment une autre étude a conclu qu’une chimiotherapie a base d’oxaloplatine +

5-fluorouracil est un schéma efficace pour le traitement des adénocarcinomes

mucineux et peut devenir le standard de nouvelle stratégie thérapeutique. (118).

106

Indications Indications Indications Indications de la chimiotherapiede la chimiotherapiede la chimiotherapiede la chimiotherapie : (112: (112: (112: (112))))

Pour les stades IC et IIA : une chimiothérapie intraveineuse à base de sels de

platine comportant au moins 3 cures doit être réalisée.

Pour les stades IIB, IIC sans résidu tumoral : les patientes doivent bénéficier

de 6 cures de chimiotherapie intraveineuse à base de sels de platine.

Pour les stades III et IV sans résidu tumoral : 6 cure de polychimiothérapie

associant une cis de platine (carboplatine) et paclitaxel.

Pour les stades IIB, IIC, III ET IV avec un résidu tumoral : 6 cure de

polychimiotherapie avec de sels de platine.

Dans notre série la chimiotherapie a été indiquée chez toutes les patientes

ayant une tumeur mucineuse maligne et +/- a la limite de malignite stade IC et plus.

Deux patientes ont reçus une polychimiotherapie à base de sels de platine.

107

VIII.VIII.VIII.VIII.Evolution et pronostic Evolution et pronostic Evolution et pronostic Evolution et pronostic

AAAA.... La surveillance postLa surveillance postLa surveillance postLa surveillance post----thérapeutiquethérapeutiquethérapeutiquethérapeutique : (164 : (164 : (164 : (164 ----166)166)166)166)

La surveillance des tumeurs de l’ovaire à rémission complète se base surtout

sur l’examen clinique et les marqueurs tumoraux (CA 19-9 en cas de tumeurs

mucineuses)

Si le traitement est radical la surveillance sera clinique (faible cout, le but est

d’identifier des récidives symptomatiques) +/- biologique tous les 3 et 6 mois puis

annuelle

Si le traitement est conservateur la surveillance sera clinique, biologique et

échographique tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois pendant 2 ans

puis chaque année.

La surveillance des tumeurs a la limite de malignité est difficile car ce sont

des tumeurs en général de bon pronostic dont la récidive peut survenir 10 a 20 ans

plus tard.

Durant la période de notre étude la surveillance post-thérapeutique des

patientes est basée surtout sur l’examen clinique, chaque 3 mois et 6 mois puis

annuelle.

BBBB.... Les facteurs pronostiquesLes facteurs pronostiquesLes facteurs pronostiquesLes facteurs pronostiques

1. Le stade clinique FIGO est le facteur pronostique le plus important :

La survie des patientes avec stades précoces des tumeurs à la limite de

malignité et les carcinomes mucineux est excellente, mais il diminue

clairement pour les stades avancés. (29)

108

2. La présence de résidu tumorale de plus de 2 cm après la chirurgie

primaire est autre facteur pronostique limitant. Une chirurgie complète

sans résidu tumorale reste le traitement efficace pour les tumeurs

mucineuses borderline et malignes vu leur faible réponse a la

chimiotherapie à base de platine. (161,162)

3. L’association au pseudomyxome péritonéal est considère comme un

facteur de mauvais pronostic puisque cette complication est fatale près

de 50 % des cas. (79,81 ,151 ,152)

4. Des facteurs morphologiques tel que l’invasion stromale ,les atypies

nucléaires sévères et la pluristratification marquée peuvent être

considérée comme des facteurs de mauvais pronostic pour les

carcinomes invasifs .( 17,18,20,142 )

5. Certains auteurs considèrent que l’étude de la ploïdie de l’ADN et de la

proportion de cellules tumorales en phase S des éléments significatifs

qui peuvent modifier la survie et la progression défavorables des

tumeurs a la limite de malignité ( 17 ,81,142 ,161)

6. Le grade histologique est un facteur important surtout pour les tumeurs

de stade I FIGO

7. D’après plusieurs études, il a été observé que la rupture tumorale avant

ou pendant la chirurgie affecte la survie sans maladie surtout pour les

tumeurs de stade I (159 -163).

109

CCCC.... La survieLa survieLa survieLa survie ::::

1111.... Les cystadénomes mucineux Les cystadénomes mucineux Les cystadénomes mucineux Les cystadénomes mucineux

Les cystadénomes mucineux sont des tumeurs bénignes de bonne évolution

cependant leur risque évolutif principal est représente par une éventuelle récidive

locale. (19)

2222.... Les tumeurs mucineuses Les tumeurs mucineuses Les tumeurs mucineuses Les tumeurs mucineuses àààà la limite de malignitla limite de malignitla limite de malignitla limite de malignitéééé ::::

Les tumeurs mucineuse à la limite de malignite sont de bon pronostic

lorsqu’elles sont limitées à l’ovaire. La survie à 5 ans est de 99 à 100 % au stade I,

et n’est plus que 50 % au delà de ce stade puisque dans 85 % des cas ces tumeurs

sont associées à un pseudomyxome péritonéal. (79, 81, 82, 134 ,135)

Les tumeurs mucineuses borderline type endocervical sont moins fréquentes,

et leur pronostic est favorable. On ne retrouve pas d’association au pseudomyxome

péritonéal. Dans sa série, Rodriguez et al, trouvent pour ce type de tumeur 13 % de

lésions carcinomateuses intraepitheliale et 23 % de lésions micro invasives. Malgré

tout, leur pronostic est excellent. (25, 185,133).

3333.... Les carcinomes mucineuxLes carcinomes mucineuxLes carcinomes mucineuxLes carcinomes mucineux ::::

Le pronostic des carcinomes mucineux invasifs (type intestinal) dépend

essentiellement de stade FIGO et de type d’invasion stromale. En général ils sont

de bon pronostic en comparaison avec les carcinomes séreux, puisque 80 % des cas

sont diagnostiques au stade I (75, 76, 81, 141).

La survie à 5 ans des cystadénocarcinomes mucineux stade I varie de 60 à

76%. Pour les stades avancés la survie à 5 ans n’est plus que 35 % (11,17, 18, 72

,75 ,131 ,141).

110

Les carcinomes mucineux invasifs de forme infiltrative sont plus agressifs que

la forme expansive. La majorité des carcinomes mucineux de stades avancés sont de

type infiltrative ainsi que les formes secondaires qui simulent une tumeur mucineuse

primaire.

Deux séries récentes qui ont rapporté que parmi 27 cas de forme expansive

stade I, aucun cas d’extension extra ovarienne n’est révélé. (143)

Dans quarte large étude, l’extension extra ovarienne a été présente dans 25 %

des cas de carcinomes mucineux de forme infiltrative stade I. (81, 75 ,141)

Les carcinomes mucineux invasifs de type endocervical pur sont moins

fréquent et leur évolution reste mal connu vu le nombre limite des cas rapporte dans

la littérature.

Dans sa série Shappell et al ont rapporte 15 % des carcinomes mucineux

invasifs était de type endocervical avec deux cas de décès de stade III parmi 7 cas.

(83) .Une autre étude comportant 8 cas de carcinome mucineux de type

endocervical, tous ont été de stade I, avec un seul cas de décès. (131)

DDDD.... Evolution Evolution Evolution Evolution

Le taux de récidive des tumeurs mucineuses borderline au stade I est presque

nul :

• Dans la série de Nomura et Aizawa comportant 21 cas de tumeurs

mucineuses borderline on a révélé aucun cas de récidive ni de décès par

la maladie. (75).

• Même résultat trouvé pour l’étude de Riopel et al (133)

D’après une étude de Lee et Scully le taux de récidive des tumeurs mucineuse

borderline au stade I avec atypie (forme habituelle) et avec carcinome

111

intraepitheliale est respectivement : 0.5 % et 5.8 %. (81) et il était observe que le

risque de récidive était plus fréquent en cas de rupture tumorale. (136, 137,138)

Dans notre série on trouve un seul cas de récidive d’une tumeur mucineuse

borderline bilatérale avec pseudomyxome péritonéal

Le taux de récidive des carcinomes mucineux est de 11 % (72, 74,131.141)

D’après une revue de la littérature, parmi 209 cas collectés de tumeurs

mucineuses borderline avec carcinome intraepitheliale, le taux de décès est de 6.2%.

(79)

Les carcinomes mucineux ont un taux de décès important et une survie plus

courte selon les stades :il varie entre 6.5 et 28 % pour stade I et entre 60 et 94 %

pour les stades avancés. (18 ,75 ,142).

Dans sa série Riopel et al le taux de décès des carcinomes mucineux stade I

était de 9%, et de 85 % pour les stades avancés. (75)

Une étude de 47 cas de carcinomes mucineux stades avancés a montré que le

taux de décès est de 60 % avec une survie moyenne de 33 mois (117)

112

IX.IX.IX.IX.Altérations génétiques dans les tumeurs mucineuses de l’ovaireAltérations génétiques dans les tumeurs mucineuses de l’ovaireAltérations génétiques dans les tumeurs mucineuses de l’ovaireAltérations génétiques dans les tumeurs mucineuses de l’ovaire ::::

L’hétérogénéité des tumeurs mucineuses reflète probablement l’hypothèse

qu’il y’a une progression des lésions bénignes aux lésions borderline puis malignes

dans le développement des carcinomes mucineux. (81)

Cette hypothèse a été soutenue par plusieurs études moléculaires sur les

altérations génétiques dans les tumeurs mucineuses .ainsi il a été démontré que la

mutation ponctuelle de l’oncogène k-ras dans le codon 12 et 13 a été

caractéristique et plus fréquente dans les tumeurs mucineuses.

Selon ENOMOTO et al, la mutation k-ras a été observé dans 41 % des tumeurs

mucineuses bénignes, 55 % des tumeurs borderline et 60 % des carcinomes. (144)

Cette fréquence accrue selon le degré de malignité a été rapporté dans

d’autres étude, et suggère que l’activation de la mutation k-ras peut être un

précurseur de la cancérogenèse des tumeurs mucineuse de l’ovaire. (76 ,81 ,145 -

150)

L’inactivation de gêne p16 joue un rôle dans la genèse des tumeurs

épithéliales de l’ovaire surtout les tumeurs séreuses, mucineuses et endométrioides

113

Figure Figure Figure Figure 7777 : altérations génétiques dans les tumeurs mucineuses de l’ovaire: altérations génétiques dans les tumeurs mucineuses de l’ovaire: altérations génétiques dans les tumeurs mucineuses de l’ovaire: altérations génétiques dans les tumeurs mucineuses de l’ovaire

114

X.X.X.X.Association avec le pseudomyxome péritonéalAssociation avec le pseudomyxome péritonéalAssociation avec le pseudomyxome péritonéalAssociation avec le pseudomyxome péritonéal : : : : (151(151(151(151----158)158)158)158)

Le pseudomyxome péritonéal est défini par la l’accumulation de mucus dans

la cavité péritonéal avec ou sans cellules épithéliales .il est associe aux tumeurs

mucineuses de l’ovaire dans 5 a 15 % des cas.

La classification de Ronnet est la plus utilisée actuellement, elle distingue :

• L’adenomucinose péritonéale disséminée : des lésions péritonéales

bénignes

• la forme intermédiaire : contiens des foyers de carcinome mucineux (< 5 %

de cellules tumorales)

• le carcinomatose péritonéale disséminée.

Il existe un conflit sur l’origine de pseudomyxome péritonéal lorsqu’il est

associé aux tumeurs mucineuses ovariennes car dans la plupart des cas il existe une

localisation appendiculaire.

La question est de savoir s’il s’agit d’une atteinte simultanée ou d’une

dissémination métastatique d’une tumeur ovarienne ou appendiculaire.

La plupart des auteurs soutiennent l’hypothèse que les tumeurs mucineuses

ovariennes sont des métastases de tumeurs appendiculaires pour plusieurs

arguments : (144 -151)

• Le pseudomyxome péritonéal (PMP) est typiquement présent quand les

tumeurs mucineuses ovariennes et appendiculaire sont présentes de

manière synchrone

• Le PMP a souvent été décrit en relation avec une rupture d’un mucocèle

appendiculaire.

115

• Les tumeurs mucineuses ovariennes associées aux tumeurs appendiculaires

ont un taux de bilatéralité anormalement élevé varient entre 33 % et 80 %,

lorsque l’atteinte est simultanée et unilatérale, il existe une prédominance de

tumeurs a droite ce qui suggère un mode d’infiltration direct a partir des

tumeurs appendiculaires

• O’Connell et al. ont étudié l’expression des mucines MUC2 et MUC5AC, Ils

ont montré que les lésions péritonéales des PMP, les tumeurs mucineuses

appendiculaires et les tumeurs ovariennes en présence de PMP exprimaient

essentiellement la mucine MUC2 et aussi un peu de mucine MUC5AC. En

revanche, les tumeurs mucineuses ovariennes en l’absence de PMP

n’exprimaient que la mucine MUC5AC. Cette étude suggère également que

l’origine des PMP est le plus souvent appendiculaire.

• l’étude des mutations du gène K-ras et de la perte d’hétérozygotie des

chromosomes 18q, 17q, 5q et 6q. Szych et al suggèrent, qu’en cas de PMP

avec tumeur mucineuse appendiculaire et ovariennes, les tumeurs des deux

sites ont la même clonalité et dérivent d’un même site, le plus souvent

appendiculaire.

• A l’aide de l’immunohistochimie et l’analyse génétique par PCR, les auteurs

ont concluent que les tumeurs ovariennes et appendiculaires retrouvées dans

un PMP sont immunohistochimiquement identiques et distinctes des tumeurs

mucineuses primaires de faible malignité de l’ovaire.

En général il y’a une conviction clinicopathologique, immunohistochimique et

moléculaire que les tumeurs mucineuses de l’ovaire associe au pseudomyxome

péritonéal représente des métastases de lésions appendiculaire.

116

ConclusionConclusionConclusionConclusion

� Les tumeurs mucineuses présentent environ 20 % de l’ensemble des tumeurs

épithéliales de l’ovaire, les principales caractéristiques sont leur particularité

épidémiologique, histologique et pronostique.

� leur relation avec des facteurs de risque et les facteurs protecteurs retenus

pour les tumeurs épithéliales reste mal connue. Seule une forte association

avec le tabagisme selon les études doit être confirmée.

� Contrairement aux autres types histologiques, CA 19-9 reste le marqueur

tumorale le plus utilise pour les tumeurs mucineuses

� la diversité des critères histologiques définissant les tumeurs a la limite de

malignite et les carcinomes ainsi que l’association dans une même tumeur de

foyers bénins, borderline et malins rend leur évaluation optimale plus difficile.

� Les cystadénocarcinomes sont relativement rares avec une fréquence de 5 à

10 %. Actuellement pour les auteurs, cette proportion est surestimée et un bon

nombre de ces tumeurs seraient en réalité des tumeurs secondaires

méconnues de cancer d’autres organes.

� Le traitement classique reste l’exérèse chirurgicale aussi complète que

possible avec une appendicectomie systématique.

� La résistance au chimiotherapie standard de ces tumeurs est plus élevé

surtout pour les stades avancées .De nouveaux molécules en cours d’études

peuvent présenter un nouveau consensus et améliorer le pronostic.

� Quel soit bénignes, borderline ou malignes les tumeurs mucineuses de l’ovaire

ont un excellent pronostic au stade précoce.

� Le stade clinique FIGO et l’association au pseudomyxome péritonéale ainsi

que le grade histologique reste les facteurs pronostiques les plus importants

117

RésuméRésuméRésuméRésumé

Dans notre travail les tumeurs mucineuses de l’ovaire représentent 22 % de

l’ensemble des tumeurs épithéliales traitées au sein de notre formation. Nous avons

colligés 28 cas dont 39.28 % est de forme bénigne, 32.14 % de type borderline, et

28.57 % de type malin.

L’âge moyen des patientes est de 45 ans avec des extrêmes allant de 22 à 80

ans, dont la majorité était des multipares (60 %).

Les circonstances de découvertes les plus retrouvés sont les douleurs

abdomino-pelviennes (85%) et l’augmentation de volume abdominal (64

%).L’examen physique a mis en évidence une masse palpable dans 82.1 %, leur taille

varie entre 10 et 30 cm.

Le diagnostic positif a été apporté par l’échographie pelvienne dans 100 % des

cas. La masse a été d’allure suspecte de malignite ou d’aspect malin dans 67.2 %

des cas

La TDM abdomino-pelvienne réalisée dans 21,4 % des cas dans le cadre d’un

bilan d’extension

Seule deux patientes ont bénéficié d’un dosage des marqueurs tumoraux

(CA 125) qui s’est révélé élevé dans les deux cas

La laparotomie exploratrice de mise chez toutes les patientes avec une

chirurgie radicale dans 50 % des cas. Par contre un traitement conservateur dans

32.14 % des cas. Les tumeurs est classées stade I dans 78.5 % des cas, une patiente

stade IIA, une autre malade stade IV et 14.28 % des cas stade III.

118

Dans deux cas la tumeur mucineuse de l’ovaire est associé à un

pseudomyxome péritonéal, et l’immunohistochimie a déterminé deux métastases

ovariennes de tumeur appendiculaire et une double origine d’un adénocarcinome

mucineux ovarien et vésiculaire.

La chimiotherapie est indiquée chez 9 malades adressées à l’INO, et qui ont

été perdues de vue sauf deux patientes qui ont reçue une polychimiotherapie

adjuvante à base de sels de platine.

L’évolution est marquée par la récidive pour une seule patiente après deux

mois de sa dernière cure de chimiotherapie.

119

AbstractAbstractAbstractAbstract

In our study mucinous tumors of the ovary represent 22% of all epithelial

tumors. We collected 28 cases of which 39.28% was benign, 32.14% of borderline

type, and 28.57% were malignant.

The average age of patients was 45 years with extremes ranging from 22 to

80 years, and the majority was multiparous (60%)

the most found circumstances of discovery are : abdominal and pelvis pains (85%)

and the increase in abdominal volume (64%) .Physical examination revealed a

palpable mass in 82.1%, their size varies between 10 and 30 cm.

the diagnosis of an adnexal mass was brought by pelvic ultrasound in 100% of

cases. The mass was looking suspicious of malignancy or with malignant aspect in

67.2% cases.

The abdomino-pelvic CT was performed in 21.4% of cases as a part of

diagnosis of extension.

Only two patients received a dosage of tumor markers (CA 125) which was

high in both cases.

The exploratory laparotomy was done for all patients with radical surgery in

50% of cases. But the treatment was conservative in 32.14% cases.

Tumors were classified stage I in 78.5% cases, one patient stage IIA, another

patient stage IV and 14.28% of cases stage III.

In two cases the mucinous tumor of the ovary was associated to

pseudomyxoma peritoneal, and the Immunohistochemical analysis identified

120

Two metastatic ovarian tumor of appendix and a double origin of ovarian

mucinous adenocarcinoma, and gallbladder.

Chemotherapy is indicated in 9 patients sent to INO, which has been lost

except for two patients who received adjuvant combination chemotherapy.

The evolution was marked by the recurrence for one patient two months after his

last treatment of chemotherapy.

121

122

123

BibliographieBibliographieBibliographieBibliographie::::

124

1111.... P.BARRIERE, S MIRAILLIE, M JEAN P.BARRIERE, S MIRAILLIE, M JEAN P.BARRIERE, S MIRAILLIE, M JEAN P.BARRIERE, S MIRAILLIE, M JEAN

Embryologie de l’appareil génital féminine - EMC - 10-A-08

2222.... FRANK H. NETTER, CARLOS A. G. MACHADO, KIP CARTER

Netter's Atlas of the Human Body

ISBN 0-7641-5884-8, 2006

3333.... PIERREPIERREPIERREPIERRE KAMINA,KAMINA,KAMINA,KAMINA, JEANJEANJEANJEAN----PIERREPIERREPIERREPIERRE RICHER,RICHER,RICHER,RICHER, MICHEL MICHEL MICHEL MICHEL SCEPI,SCEPI,SCEPI,SCEPI, JEANJEANJEANJEAN----PIERREPIERREPIERREPIERRE FAURE,FAURE,FAURE,FAURE,

XAVIERXAVIERXAVIERXAVIER DEMONDIONDEMONDIONDEMONDIONDEMONDION

Anatomie clinique de l'appareil génital féminin

EMC. Gynécologie, 10-A-10,2003.

4444.... SPEERT H.Part IX.83. EPHRAIM MCDOWELL and ovariotomy. SPEERT H.Part IX.83. EPHRAIM MCDOWELL and ovariotomy. SPEERT H.Part IX.83. EPHRAIM MCDOWELL and ovariotomy. SPEERT H.Part IX.83. EPHRAIM MCDOWELL and ovariotomy.

Obstetric & Gynecologic illustrated.2nd Ed. New York Parthenon Publishing Group,

1996: 552-3

5555.... PICKEL H, TAMUSSINO K.PICKEL H, TAMUSSINO K.PICKEL H, TAMUSSINO K.PICKEL H, TAMUSSINO K.

History of gynecological pathology. XIV. Hermann Joannes Pfannenstiel.Int J Gynecol

pathol 2003, 22: 310-4

6666.... FENOGLIO C. , FERENCZY A , RICHART R FENOGLIO C. , FERENCZY A , RICHART R FENOGLIO C. , FERENCZY A , RICHART R FENOGLIO C. , FERENCZY A , RICHART R

Mucinous tumors of the ovary. Ultrastructural studies of mucinous cystadenomas

with histogenetic considerations-Cancer 1975.36: 1709-1722.

7777.... CARIKER MCARIKER MCARIKER MCARIKER M...., DOCKERTY M, DOCKERTY M, DOCKERTY M, DOCKERTY M. . . .

Mucinous cystadenomas and mucinous cystadenocarcinomas of the ovary. A clinical

and pathological study of 355 cases – Cancer 1954, 7: 302-310

125

8888.... TAYLOR HTAYLOR HTAYLOR HTAYLOR H C.C.C.C.

Malignant and semi malignant tumors of the ovary. Surg Gynecol Obstet. 1929;

48:204-230

9999.... AURE J C.,HOEG K., KOLSTAD P. AURE J C.,HOEG K., KOLSTAD P. AURE J C.,HOEG K., KOLSTAD P. AURE J C.,HOEG K., KOLSTAD P.

Clinical and histological studies of ovarian carcinoma. Long-term follow-up of 990

cases. Obstet Gynecol 1971; 37: 1-9.

10101010.... OMS: SEROV S.F.,SCULLY R.E.,SOBIN L.H OMS: SEROV S.F.,SCULLY R.E.,SOBIN L.H OMS: SEROV S.F.,SCULLY R.E.,SOBIN L.H OMS: SEROV S.F.,SCULLY R.E.,SOBIN L.H

Histological typing of ovarian tumors .International histological classification of

tumors 1973; 9: 1-9.

11111111.... HART W., NORRIS H. HART W., NORRIS H. HART W., NORRIS H. HART W., NORRIS H.

Borderline and malignant mucinous tumors of the ovary. Histological criteria and

clinical behavior – Cancer 1973, 31: 1031-1045

12121212.... FREDA V., MONTIFREDA V., MONTIFREDA V., MONTIFREDA V., MONTIMURRO J. MURRO J. MURRO J. MURRO J.

Coexistence of mucinous cystadenoma and Brenner tumor of the ovary – Am. J. Obst

Gynecol. 1959,77 : 479-488

13131313.... -WERTH R.WERTH R.WERTH R.WERTH R.

Klinische und anatomische untersuchungen zur lehre von den bauchgeschwuelsten

und der laparotomie. Arch Gynecol Obstet

1884; 24:100-18.

14141414.... CZERNOBILSKY B. ROTH L., CZERNOBILSKY B. ROTH L., CZERNOBILSKY B. ROTH L., CZERNOBILSKY B. ROTH L.,

126

New York, Edinburgh, London, Melbourne 1985 .Common epithelial tumors of the

ovary. p.11-43- In tumors and tumor like conditions of the ovary

15151515.... WOLPERT H.R., FULLER A.F., BELL D.A. WOLPERT H.R., FULLER A.F., BELL D.A. WOLPERT H.R., FULLER A.F., BELL D.A. WOLPERT H.R., FULLER A.F., BELL D.A.

Primary mucinous carcinoid tumor of the ovary. A case report. Int J Gynecol Pathol

1989; 8: 156 – 162

16161616.... RUSSELL PRUSSELL PRUSSELL PRUSSELL P.

– Surface epithelial – stromale tumors. In: KURMAN R.J., Bluestein’s Pathology of the

female genital tract, Chap 18,pp.724-737.New York, Springer –Verlag,1994.

17171717.... GUERRIERI C., HOGBGUERRIERI C., HOGBGUERRIERI C., HOGBGUERRIERI C., HOGBERG T., WINGREN S., FRISTEDT S., SIMONSEN E., BOERYD B. ERG T., WINGREN S., FRISTEDT S., SIMONSEN E., BOERYD B. ERG T., WINGREN S., FRISTEDT S., SIMONSEN E., BOERYD B. ERG T., WINGREN S., FRISTEDT S., SIMONSEN E., BOERYD B.

Mucinous borderline and malignant tumors of the ovary .A clinicopathologic and

DNA ploidy study of 92 cases – Cancer 1994, 74: 2329 -2340

18181818.... CHAITIN B.,GERSHENSON B.,EVANS H.,CHAITIN B.,GERSHENSON B.,EVANS H.,CHAITIN B.,GERSHENSON B.,EVANS H.,CHAITIN B.,GERSHENSON B.,EVANS H.,

Mucinous tumors of the ovary. A clinicopathologic study of 70 cases-cancer 1985,

55:1985-1962

19191919.... RUSSEL P.RUSSEL P.RUSSEL P.RUSSEL P.

The pathological assessment of ovarian neoplasm. Introduction to the common

epithelial tumors and analysis of benign epithelial tumors-pathology 1979, 11:5-26

20202020.... DE NICTOLIS M.,MDE NICTOLIS M.,MDE NICTOLIS M.,MDE NICTOLIS M.,MONTIRONI R.,TOMMASONI S.,VALLI M.,PISANI E.ONTIRONI R.,TOMMASONI S.,VALLI M.,PISANI E.ONTIRONI R.,TOMMASONI S.,VALLI M.,PISANI E.ONTIRONI R.,TOMMASONI S.,VALLI M.,PISANI E. Benign,

borderline, and well-differentiated malignant intestinal mucinous tumors of the

ovary : a clinicopathologic ,histochemical, Immunohistochemical, and nuclear

quantitative study of 57 cases-Int.J.Gynecol.pathol.1994,13 : 10-21

127

21212121.... SUSAN J. JORDAN , ADÈLE C. GREEN A, DAVID C. WHITEMAN A, PENELOPE M. SUSAN J. JORDAN , ADÈLE C. GREEN A, DAVID C. WHITEMAN A, PENELOPE M. SUSAN J. JORDAN , ADÈLE C. GREEN A, DAVID C. WHITEMAN A, PENELOPE M. SUSAN J. JORDAN , ADÈLE C. GREEN A, DAVID C. WHITEMAN A, PENELOPE M.

WEBBWEBBWEBBWEBB AAAA.

For the Australian Cancer Study (Ovarian Cancer), and the Australian Ovarian Cancer

Study Group -Gynecologic Oncology 107 (2007) 223–230

22222222.... TOMAS RIMAN, M.D.,PTOMAS RIMAN, M.D.,PTOMAS RIMAN, M.D.,PTOMAS RIMAN, M.D.,PAUL W. DICKMAN, PH.D., STAFFAN NILSSON, M.D., AUL W. DICKMAN, PH.D., STAFFAN NILSSON, M.D., AUL W. DICKMAN, PH.D., STAFFAN NILSSON, M.D., AUL W. DICKMAN, PH.D., STAFFAN NILSSON, M.D.,

PH.D., NESTOR CORREIA, PH.D.,HANS NORDLINDER, M.D., PH.D.,CECILIA M. PH.D., NESTOR CORREIA, PH.D.,HANS NORDLINDER, M.D., PH.D.,CECILIA M. PH.D., NESTOR CORREIA, PH.D.,HANS NORDLINDER, M.D., PH.D.,CECILIA M. PH.D., NESTOR CORREIA, PH.D.,HANS NORDLINDER, M.D., PH.D.,CECILIA M.

MAGNUSSON, M.D., PH.D.,.MAGNUSSON, M.D., PH.D.,.MAGNUSSON, M.D., PH.D.,.MAGNUSSON, M.D., PH.D.,.

Risk Factors for Epithelial Borderline Ovarian Tumors: Results of a Swedish Case–

Control Study and the Collaborative Ovarian Cancer Group. Characteristics relating

to ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 US case–control studies. II.

Invasive epithelial ovarian cancers in white women. Am J Epidemiology 1992;

136:1184–203.

23232323.... SCHILDKRAUT JM, THOMPSON WDSCHILDKRAUT JM, THOMPSON WDSCHILDKRAUT JM, THOMPSON WDSCHILDKRAUT JM, THOMPSON WD.

Familial ovarian cancer: a population based case–control study. Am J Epidemiology

1988;128:456–66.

24242424.... FRANCESCA CHIAFFARINOA , FABIO PARAZZINI, CRISTINA BOSETTI, SILVIA FRANCESCA CHIAFFARINOA , FABIO PARAZZINI, CRISTINA BOSETTI, SILVIA FRANCESCA CHIAFFARINOA , FABIO PARAZZINI, CRISTINA BOSETTI, SILVIA FRANCESCA CHIAFFARINOA , FABIO PARAZZINI, CRISTINA BOSETTI, SILVIA

FRANCESCHI ,RENATO TALAMINI, VINCENZO CANZONIERI , MAURIZIO MONTELLAF, FRANCESCHI ,RENATO TALAMINI, VINCENZO CANZONIERI , MAURIZIO MONTELLAF, FRANCESCHI ,RENATO TALAMINI, VINCENZO CANZONIERI , MAURIZIO MONTELLAF, FRANCESCHI ,RENATO TALAMINI, VINCENZO CANZONIERI , MAURIZIO MONTELLAF,

VALERIO VALERIO VALERIO VALERIO

Risk factors for ovarian cancer histotypes; EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 43

(2007) 1208 – 1213.

25252525.... RUTGERS J., SCULLY R.,RUTGERS J., SCULLY R.,RUTGERS J., SCULLY R.,RUTGERS J., SCULLY R.,

ovarian müllérien mucinous papillary cystadenomas of borderline malignancy .A

clinicopathologic analysis –Cancer 1988,61: 340 – 348 .

128

26262626.... CHEN K.T.K. CHEN K.T.K. CHEN K.T.K. CHEN K.T.K.

Female genital tract tumors in Peutz-Jeghers syndrome. Hum Pathol 1986; 17: 858-

861

27272727.... LIPSCHITZLIPSCHITZLIPSCHITZLIPSCHITZ----MERCER B .,DGANI R ., JACOB N ., FOGEL N .,CZERNOBILSKI B MERCER B .,DGANI R ., JACOB N ., FOGEL N .,CZERNOBILSKI B MERCER B .,DGANI R ., JACOB N ., FOGEL N .,CZERNOBILSKI B MERCER B .,DGANI R ., JACOB N ., FOGEL N .,CZERNOBILSKI B .

ovarian mucinous cystadenoma with leimyoma mural nodule- Int.J Gynecol.

Oncology. 1990,9 : 80-85

28282828.... J LJ LJ LJ LANSAC. L BONNAMYANSAC. L BONNAMYANSAC. L BONNAMYANSAC. L BONNAMY

Présentation clinique des tumeurs bénignes et malignes de l’ovaire. Encyclopédie

Médico-chirurgicale 630-D-10.

29292929.... HANIFA BOUZOURENE, C.Y.GENTONHANIFA BOUZOURENE, C.Y.GENTONHANIFA BOUZOURENE, C.Y.GENTONHANIFA BOUZOURENE, C.Y.GENTON

Les tumeurs mucineuses de l’ovaire : aspects anatomo-cliniques, classification

histologique, facteurs pronostiques et histogenèse .Archives d’anatomie et de

cytologie pathologiques. p 192-198,1997.

30303030.... MICHELMICHELMICHELMICHEL G, ROCHARD F, CASTAIGNEG, ROCHARD F, CASTAIGNEG, ROCHARD F, CASTAIGNEG, ROCHARD F, CASTAIGNE D. D. D. D.

Tumeurs de l’ovaire à la limite de la malignité.

J Obstét Gynécol 1994 ; 40 : 17-20

31313131.... BONNAMY L. BONNAMY L. BONNAMY L. BONNAMY L.

Tumeurs borderline de l’ovaire : étude anato-moclinique de 137 patientes. [Thèse].

Tours, 1999

32323232.... DARGENT M, DARGENT D, LANSAC J. DARGENT M, DARGENT D, LANSAC J. DARGENT M, DARGENT D, LANSAC J. DARGENT M, DARGENT D, LANSAC J.

Traitement des tumeurs malignes primitives de l’ovaire. Étude retrospective de 349

observations recueillies entre 1946 et 1966 au centre anticancéreux de Lyon.

J Gynécol Obstét Biol Reprod 1973 ; 2 : 285-298

129

33333333.... FLAM F, EINHORN N, SJOVALL K. FLAM F, EINHORN N, SJOVALL K. FLAM F, EINHORN N, SJOVALL K. FLAM F, EINHORN N, SJOVALL K.

Symptomatology of ovarian cancer.

Eur J Obstet Gynecol Biol Reprod 1988; 27: 53-57

34343434.... FIGNON A, CHAUVET B, BODY G. FIGNON A, CHAUVET B, BODY G. FIGNON A, CHAUVET B, BODY G. FIGNON A, CHAUVET B, BODY G.

Le cancer épithélial de l’ovaire chez l’adulte : étude pronostique et thérapeutique

de 95 cas. Ann Chir 1990; 44: 283-289

35353535.... PETIGNAT P, GAUDIN G, VAJDA D, JORIS F, OBRIST RPETIGNAT P, GAUDIN G, VAJDA D, JORIS F, OBRIST RPETIGNAT P, GAUDIN G, VAJDA D, JORIS F, OBRIST RPETIGNAT P, GAUDIN G, VAJDA D, JORIS F, OBRIST R

Cancer de l’ovaire: symptômes et pathologie.Cancer de l’ovaire: symptômes et pathologie.Cancer de l’ovaire: symptômes et pathologie.Cancer de l’ovaire: symptômes et pathologie.

Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1993Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1993Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1993Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1993––––1999199919991999

36363636.... Y ARDAENS P COQUEL Y ARDAENS P COQUEL Y ARDAENS P COQUEL Y ARDAENS P COQUEL

Imagerie des kystes et des tumeurs de l’ovaire : Encyclopédie Médico-chirurgicale

680-A-26.

37373737.... MERCÉ LT, CABALLERO RA, BARCO MJ, BAU S, LOPEZ G. MERCÉ LT, CABALLERO RA, BARCO MJ, BAU S, LOPEZ G. MERCÉ LT, CABALLERO RA, BARCO MJ, BAU S, LOPEZ G. MERCÉ LT, CABALLERO RA, BARCO MJ, BAU S, LOPEZ G.

Mode utero-ovarian and intratuoural transvaginal colour doppler ultrasonography

for differential diagnosis of ovarian tumors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;

76: 97-107.

38383838.... FEISCHER AC ., MCKEE MS., GORDON AN, PAGE DL ,KEPPLE DM, WORRELL JA., FEISCHER AC ., MCKEE MS., GORDON AN, PAGE DL ,KEPPLE DM, WORRELL JA., FEISCHER AC ., MCKEE MS., GORDON AN, PAGE DL ,KEPPLE DM, WORRELL JA., FEISCHER AC ., MCKEE MS., GORDON AN, PAGE DL ,KEPPLE DM, WORRELL JA.,

JONES HJONES HJONES HJONES HW., BURNETT LS., JAMES AE., JR. W., BURNETT LS., JAMES AE., JR. W., BURNETT LS., JAMES AE., JR. W., BURNETT LS., JAMES AE., JR.

Transvaginal sonography of postmenopausal ovaries with pathologic correlation. J

Ultrasound Med 1990; 9 (11): 637-44

39393939.... OUTWATER EK., DOUNTON CJ. OUTWATER EK., DOUNTON CJ. OUTWATER EK., DOUNTON CJ. OUTWATER EK., DOUNTON CJ.

Imaging of the ovary and adnexa: clinical issues and application of MR imaging.

Radiology 1995

130

40404040.... HJ PHILIPPEHJ PHILIPPEHJ PHILIPPEHJ PHILIPPE, E CAMUS, E CAMUS, E CAMUS, E CAMUS ET , DT DIENET , DT DIENET , DT DIENET , DT DIEN ....

Apport de l'écho-endoscopie dans les tumeurs de l'ovaire : à propos de

3 observations. Journal de Radiologie Vol 81, N° 4 - mai 2000 - pp. 460-462.

41414141.... BREITENECKER G ., NEUNTEUFEL W ., BIEGLMAYERC ., BREITENECKER G ., NEUNTEUFEL W ., BIEGLMAYERC ., BREITENECKER G ., NEUNTEUFEL W ., BIEGLMAYERC ., BREITENECKER G ., NEUNTEUFEL W ., BIEGLMAYERC ., KOLBL H .,SCHIEDER K .,KOLBL H .,SCHIEDER K .,KOLBL H .,SCHIEDER K .,KOLBL H .,SCHIEDER K .,

Comparaison between tissue and serum content of CA125, CA19-9 and

carcinoembryonic antigen in ovarian tumors – Int .J.Gynecol .Pathol .1989.8:97-102.

42424242.... GOTLIEB WH.,SORIANO D ., ACHIRON R ., ZALEL Y.,DAVIDSON B., ET AL GOTLIEB WH.,SORIANO D ., ACHIRON R ., ZALEL Y.,DAVIDSON B., ET AL GOTLIEB WH.,SORIANO D ., ACHIRON R ., ZALEL Y.,DAVIDSON B., ET AL GOTLIEB WH.,SORIANO D ., ACHIRON R ., ZALEL Y.,DAVIDSON B., ET AL

CA125 measurement and ultrasonography in borderline tumors of the ovary .

43434343.... MOTAYAMA T .,WATANABE H .,TAKEUCHI S .,GOTOH S .,OKASAKI E .MOTAYAMA T .,WATANABE H .,TAKEUCHI S .,GOTOH S .,OKASAKI E .MOTAYAMA T .,WATANABE H .,TAKEUCHI S .,GOTOH S .,OKASAKI E .MOTAYAMA T .,WATANABE H .,TAKEUCHI S .,GOTOH S .,OKASAKI E .

Cancer antigen 125, carcinoembryonic antigen, and carbohydrate determinant 19-9

in ovarian tumors –Cancer 1990, 66; 2628-2635.

44444444.... KURMAN R .,GANJEI P.,NADJI M. KURMAN R .,GANJEI P.,NADJI M. KURMAN R .,GANJEI P.,NADJI M. KURMAN R .,GANJEI P.,NADJI M.

Review: contributions of immunocytochemistry to the diagnostic and study of

ovarian neoplasms - Int.J.Gynecol.Pathol.1984, 3: 3-26

45454545.... KHALIFA M., SESTERHENN IKHALIFA M., SESTERHENN IKHALIFA M., SESTERHENN IKHALIFA M., SESTERHENN I.

Tumors markers of epithelial ovarian neoplasms – Int.J.Gynecol.Pathol.1982, 1: 3-

16.

46464646.... CHARPIN C., BHAN A., ZURAWSKI V., SCULLY R.CHARPIN C., BHAN A., ZURAWSKI V., SCULLY R.CHARPIN C., BHAN A., ZURAWSKI V., SCULLY R.CHARPIN C., BHAN A., ZURAWSKI V., SCULLY R.

Carcinoembryonic antigen (CEA) and carbohydrate determinant 19-9 localization in

121 primary and metastatic ovarian tumors: and immunohistochemical study with

the use of monoclonal antibodies Int.J, Gynecol.Pathol.1982, 1: 231-245.

47474747.... NOMURA K.,NOMURA K.,NOMURA K.,NOMURA K.,

131

Mucinous histochemistry of ovarian mucinous cystadenomas expressing gastro-

intestinal characteristics – Pathol.Int.1995, 45: 430-435.

48484848.... RUTGERS J., BELL D RUTGERS J., BELL D RUTGERS J., BELL D RUTGERS J., BELL D

Immunohistochemical characterization of ovarian borderline tumors of intestinal

and müllérien types – Modern Pathol.1992, 5: 367-371.

49494949.... BAST R ., KLUG T ., SCHAETZL E ., LAVIN P ., NILOFF J ., GREBER T .,ZURAWSKI BAST R ., KLUG T ., SCHAETZL E ., LAVIN P ., NILOFF J ., GREBER T .,ZURAWSKI BAST R ., KLUG T ., SCHAETZL E ., LAVIN P ., NILOFF J ., GREBER T .,ZURAWSKI BAST R ., KLUG T ., SCHAETZL E ., LAVIN P ., NILOFF J ., GREBER T .,ZURAWSKI

V ., KNAPP R V ., KNAPP R V ., KNAPP R V ., KNAPP R

Monitoring human ovarian carcinoma with a combination of CA125, CA19-9 and

carciembryonic antigen – Am.J.Obstet.Gynecol. 1984, 149: 553-559.

50505050.... NOUWEN E ., HANDRIX P ., DAUWE S ., EERDEKENS M ., DE BROE M .NOUWEN E ., HANDRIX P ., DAUWE S ., EERDEKENS M ., DE BROE M .NOUWEN E ., HANDRIX P ., DAUWE S ., EERDEKENS M ., DE BROE M .NOUWEN E ., HANDRIX P ., DAUWE S ., EERDEKENS M ., DE BROE M .

Tumor markers in the human ovary and its neoplasms – A comparative

immunohistochemical study Am.J.Pathol .1987, 126: 230 -242.

51515151.... FUMITAKA KIKKAWA , AKIHIRO NAWA, HIROAKI KAJIYAMA, KIYOSUMI SHIBATA,FUMITAKA KIKKAWA , AKIHIRO NAWA, HIROAKI KAJIYAMA, KIYOSUMI SHIBATA,FUMITAKA KIKKAWA , AKIHIRO NAWA, HIROAKI KAJIYAMA, KIYOSUMI SHIBATA,FUMITAKA KIKKAWA , AKIHIRO NAWA, HIROAKI KAJIYAMA, KIYOSUMI SHIBATA,

KAZUHIKO INO, SEIJI OMURAKAZUHIKO INO, SEIJI OMURAKAZUHIKO INO, SEIJI OMURAKAZUHIKO INO, SEIJI OMURA.

Clinical characteristics and prognosis of mucinous tumors of the ovary. Gynecologic

Oncology 103 (2006) 171–175.

52525252.... BUY JN., GHOSSAIN M., VADROT D. BUY JN., GHOSSAIN M., VADROT D. BUY JN., GHOSSAIN M., VADROT D. BUY JN., GHOSSAIN M., VADROT D.

Apport de l’échographie, de la tomodensitométrie et de la résonance magnétique

dans la caractérisation et le bilan d’extension des tumeurs de l’ovaire .Société

Française de Radiologie et d’Imagerie Médicale. Journées francophones de

Radiologie. Cours de perfectionnement post- universitaires.24-27 octobre 1994.

53535353.... FORSTNER R., CHEN M.,HRICAK HFORSTNER R., CHEN M.,HRICAK HFORSTNER R., CHEN M.,HRICAK HFORSTNER R., CHEN M.,HRICAK H.

132

Iaging of ovarian cancer. Abdomen imaging 1995; 5:606 – 13.

54545454.... HRICAK H.HRICAK H.HRICAK H.HRICAK H.

Ovarian cancer evaluation with CT and MRI imaging. RSNA Categorical Course in

Gernitourinary Radiology 1994; 211-5.

55555555.... OUTWATER EK. SCHIEBLER MLOUTWATER EK. SCHIEBLER MLOUTWATER EK. SCHIEBLER MLOUTWATER EK. SCHIEBLER ML.

Magnetic resonance imaging of the ovary. Magn Reson Imaging Clin N Am 1994; 2

(2):245 – 74.

56565656.... MUGEL T., BUY JN., GHOSSAIN M., VADROT D.,MALBEC L . MUGEL T., BUY JN., GHOSSAIN M., VADROT D.,MALBEC L . MUGEL T., BUY JN., GHOSSAIN M., VADROT D.,MALBEC L . MUGEL T., BUY JN., GHOSSAIN M., VADROT D.,MALBEC L .

L’intérêt de la TDM et de l’IRM dans les tumeurs primitives de l’ovaire .J Radiol

1993 ; 74 (3) :151-6.

57575757.... DE MEEUS JB., MAGNIN G., BOUNAUD MP., BABIN MDE MEEUS JB., MAGNIN G., BOUNAUD MP., BABIN MDE MEEUS JB., MAGNIN G., BOUNAUD MP., BABIN MDE MEEUS JB., MAGNIN G., BOUNAUD MP., BABIN M.

place de la ponction échoguidée dans l’évaluation des tumeurs liquides de l’ovaire

.Rev Fr Gynecol Obstet 1993 ;888 (3) : 142-5 .

58585858.... NELSON BE., ROSENFIELD AT., SCHWARTZ PENELSON BE., ROSENFIELD AT., SCHWARTZ PENELSON BE., ROSENFIELD AT., SCHWARTZ PENELSON BE., ROSENFIELD AT., SCHWARTZ PE.

Preoperative abdomino-pelvic computed tomographic. Prediction of optimal

cytoreduction in epithelial ovarian carcinoma .J.Clin.Oncol 1993;11 : 166-172 .

59595959.... IMAOKA I, WADA A, KAJI Y, HAYASHI T,HAYASHI M, MATSUO M, ET ALIMAOKA I, WADA A, KAJI Y, HAYASHI T,HAYASHI M, MATSUO M, ET ALIMAOKA I, WADA A, KAJI Y, HAYASHI T,HAYASHI M, MATSUO M, ET ALIMAOKA I, WADA A, KAJI Y, HAYASHI T,HAYASHI M, MATSUO M, ET AL.

Developing an MR imaging strategy for diagnosis of ovarian masses. Radiographic

2006; 26:1431-48.

133

60606060.... BAZOT M, NASSARBAZOT M, NASSARBAZOT M, NASSARBAZOT M, NASSAR----SLABA J, THOMASSIN NAGGARA I, CORTEZ A, UZAN S, SLABA J, THOMASSIN NAGGARA I, CORTEZ A, UZAN S, SLABA J, THOMASSIN NAGGARA I, CORTEZ A, UZAN S, SLABA J, THOMASSIN NAGGARA I, CORTEZ A, UZAN S,

DARAI E.DARAI E.DARAI E.DARAI E.

MR imaging compared with intraoperative frozen-section examination for the

diagnosis of adnexal tumors; correlation with final histology. Eur Radiol 2006;

16:2687-99.

61616161.... OKAMOTO Y, TANAKA YO, TSUNODA H, YOSHIKAWA H, MINAMI M. OKAMOTO Y, TANAKA YO, TSUNODA H, YOSHIKAWA H, MINAMI M. OKAMOTO Y, TANAKA YO, TSUNODA H, YOSHIKAWA H, MINAMI M. OKAMOTO Y, TANAKA YO, TSUNODA H, YOSHIKAWA H, MINAMI M.

Malignant or borderline mucinous cystic neoplasms have a larger number of loculi

than mucinous cystadenoma: a retrospective study with MR. J Magn Reson Imaging

2007; 26:94-9.

62626262.... DESOUZA NM, O’NEILL R, MCINDOE GA,DINA R, SOUTTER WP. DESOUZA NM, O’NEILL R, MCINDOE GA,DINA R, SOUTTER WP. DESOUZA NM, O’NEILL R, MCINDOE GA,DINA R, SOUTTER WP. DESOUZA NM, O’NEILL R, MCINDOE GA,DINA R, SOUTTER WP.

Borderline tumors of the ovary: CT and MRI features and tumor markers in

differentiation from stage I disease. AJR Am J Roentgenol 2005; 184:999-1003.

63636363.... E BOUICE BOUICE BOUICE BOUIC----PAGÈS , H PERROCHIA , S MÉRIGEAUD , PY GIACALONE ET P PAGÈS , H PERROCHIA , S MÉRIGEAUD , PY GIACALONE ET P PAGÈS , H PERROCHIA , S MÉRIGEAUD , PY GIACALONE ET P PAGÈS , H PERROCHIA , S MÉRIGEAUD , PY GIACALONE ET P

TAOUREL TAOUREL TAOUREL TAOUREL

Corrélations anatomopathologiques : IRM des tumeurs ovariennes primitives

J Radiol 2009;90:787-802

64646464.... THE M., LEE Y.S THE M., LEE Y.S THE M., LEE Y.S THE M., LEE Y.S

Lectin histochemistry of ovarian mucinous cystadenomas. Int J Gynecol Pathol

1991;10 : 170-76 .

65656565.... SCULLY RE, SOBIN LH. SCULLY RE, SOBIN LH. SCULLY RE, SOBIN LH. SCULLY RE, SOBIN LH.

Histological typing of ovarian tumours. 2nd ed. World Health Organization

international histological classification of tumors. Berlin: Springer-Verlag, 1999.

66666666.... SCULLY RE, YOUNG RH, CLEMENT PB. SCULLY RE, YOUNG RH, CLEMENT PB. SCULLY RE, YOUNG RH, CLEMENT PB. SCULLY RE, YOUNG RH, CLEMENT PB.

134

Tumors of the ovary, maldevelope gonads, fallopian tube, and broad ligament. Atlas

of tumor pathology, Third Series, Fascicle 23 Washington, DC: Armed Forces

Institute of Pathology, 1998.

67676767.... SEIDMAN JD, SOSLOW RA, VANG R, ET AL. SEIDMAN JD, SOSLOW RA, VANG R, ET AL. SEIDMAN JD, SOSLOW RA, VANG R, ET AL. SEIDMAN JD, SOSLOW RA, VANG R, ET AL.

Borderline ovarian tumors: diverse contemporary viewpoints on terminology and

diagnostic criteria with illustrative images. Hum Pathol 2004; 35: 918–933.

68686868.... WILIAM R., HART, MD. WILIAM R., HART, MD. WILIAM R., HART, MD. WILIAM R., HART, MD.

Mucinous tumors of the ovary: A review .International journal of gynecological

pathology 2004.

69696969.... MELINDA F LERWILL , ROBERT H YOUNG . MELINDA F LERWILL , ROBERT H YOUNG . MELINDA F LERWILL , ROBERT H YOUNG . MELINDA F LERWILL , ROBERT H YOUNG .

Mucinous tumors of the ovary. MINI-SYMPOSIUM: PATHOLOGY OF THE OVARY.

70707070.... HART W.R.HART W.R.HART W.R.HART W.R.

Ovarian epithelial tumors of borderline malignancy (carcinomas of low malignant

potential). Hum Pathol 1977; 8: 541 – 549.

71717171.... BOSTWICK DG, TAZELAAR HD, BALLON SC, HENDRICKSON MR, KEMPSON RL. BOSTWICK DG, TAZELAAR HD, BALLON SC, HENDRICKSON MR, KEMPSON RL. BOSTWICK DG, TAZELAAR HD, BALLON SC, HENDRICKSON MR, KEMPSON RL. BOSTWICK DG, TAZELAAR HD, BALLON SC, HENDRICKSON MR, KEMPSON RL.

Ovarian epithelial tumors of borderline malignancy: a clinical and pathologic study

of 109 cases. Cancer 1986; 58:2052–65.

72727272.... SIRIAUNKGUL S, ROBBINS KM, MCGOWAN L, SILVERBERG SG.SIRIAUNKGUL S, ROBBINS KM, MCGOWAN L, SILVERBERG SG.SIRIAUNKGUL S, ROBBINS KM, MCGOWAN L, SILVERBERG SG.SIRIAUNKGUL S, ROBBINS KM, MCGOWAN L, SILVERBERG SG.

Ovarian mucinous tumors of low malignant potential: a clinicopathologic study of

54 tumors of intestinal and mullerian type. Int J Gynecol Pathol 1995; 14:198–208.

73737373.... SILVA EG, KURMAN RJ, RUSSELL P, SCULLYSILVA EG, KURMAN RJ, RUSSELL P, SCULLYSILVA EG, KURMAN RJ, RUSSELL P, SCULLYSILVA EG, KURMAN RJ, RUSSELL P, SCULLY RE. RE. RE. RE.

135

Symposium: ovarian tumors of borderline malignancy. Int J Gynecol Pathol1996;

15:281–302.

74747474.... NAYAR R, SIRIAUNKGUL S, ROBBINS KM, MCGOWAN L, GINZAN S, SILVERBERG NAYAR R, SIRIAUNKGUL S, ROBBINS KM, MCGOWAN L, GINZAN S, SILVERBERG NAYAR R, SIRIAUNKGUL S, ROBBINS KM, MCGOWAN L, GINZAN S, SILVERBERG NAYAR R, SIRIAUNKGUL S, ROBBINS KM, MCGOWAN L, GINZAN S, SILVERBERG

Microinvasion in low malignant potential tumors of the ovary. Hum Pathol 1996;

27:521–7.

75757575.... RIORIORIORIOPEL MA, RONNETT BM, KURMAN RJ:PEL MA, RONNETT BM, KURMAN RJ:PEL MA, RONNETT BM, KURMAN RJ:PEL MA, RONNETT BM, KURMAN RJ:

Evaluation of diagnostic criteria and behavior of ovarian intestinal- type mucinous

tumors: Atypical proliferative (borderline) tumors and intraepithelial, micro invasive,

invasive, and metastatic carcinomas. Am J Surg Pathol 23: 617-635, 1999

76767676.... RODRIGUEZ IM, PRAT J: RODRIGUEZ IM, PRAT J: RODRIGUEZ IM, PRAT J: RODRIGUEZ IM, PRAT J:

Mucinous tumors of the ovary: A clinicopathologic analysis of 75 borderline tumors

(of intestinal type) and carcinomas. Am J Surg Pathol 26:139-152, 2002

77777777.... VANG R, GOWN AM, BARRY TS, ET AL. VANG R, GOWN AM, BARRY TS, ET AL. VANG R, GOWN AM, BARRY TS, ET AL. VANG R, GOWN AM, BARRY TS, ET AL.

Ovarian atypical proliferative (borderline) mucinous tumors: gastrointestinal and

seromucinous (endocervical) types are immunophenotypically distinctive. Mod

Pathol. 2005; 18 (suppl1):207A

78787878.... HART WR.HART WR.HART WR.HART WR. Ovarian epithelial tumors of borderline malignancy (carcinomas of

low malignant potential). Hum Pathol. 1977;8:541-549.

79797979.... RONNETT BM, KAJDACSYRONNETT BM, KAJDACSYRONNETT BM, KAJDACSYRONNETT BM, KAJDACSY----BALLA A, GILKS CB, MERINO MJ, SILVA E, WERNESS BALLA A, GILKS CB, MERINO MJ, SILVA E, WERNESS BALLA A, GILKS CB, MERINO MJ, SILVA E, WERNESS BALLA A, GILKS CB, MERINO MJ, SILVA E, WERNESS

BA, ET ALBA, ET ALBA, ET ALBA, ET AL.

Mucinous borderline ovarian tumors: points of general agreement and persistent

controversies regarding nomenclature, diagnostic criteria, and behavior. Hum Pathol

2004; 35:949–60.

136

80808080.... RUSSEL P. RUSSEL P. RUSSEL P. RUSSEL P.

The pathological assessment of ovarian neoplasms III : the malignant epithelial

tumors – Pathology 1979 , 11 : 251 – 282 .

81818181.... KENNETH R. LEE, M.D., AND ROBERT E. SCULLY, M.D. KENNETH R. LEE, M.D., AND ROBERT E. SCULLY, M.D. KENNETH R. LEE, M.D., AND ROBERT E. SCULLY, M.D. KENNETH R. LEE, M.D., AND ROBERT E. SCULLY, M.D.

Mucinous Tumors of the Ovary. A Clinicopathologic Study of 196 Borderline Tumors

(of Intestinal Type) and Carcinomas, Including an Evaluation of 11 Cases with

‘Pseudomyxoma Peritonea’ .The American Journal of Surgical Pathology 24(11):

1447–1464, 2000.

82828282.... NOMURA K .AIZAWA S. NOMURA K .AIZAWA S. NOMURA K .AIZAWA S. NOMURA K .AIZAWA S.

Noninvasive, micro invasive, and invasive mucinous carcinomas of the ovary : A

clinicopathologic analysis of 40 cases .Cancer 2000 ;89 : 1541-6 .

83838383.... SHAPPELL HW, RIOPEL MA, SMITH SEHDEV AE, ET AL. SHAPPELL HW, RIOPEL MA, SMITH SEHDEV AE, ET AL. SHAPPELL HW, RIOPEL MA, SMITH SEHDEV AE, ET AL. SHAPPELL HW, RIOPEL MA, SMITH SEHDEV AE, ET AL.

Diagnostic criteria and behavior of ovarian seromucinous (endocervical-type

mucinous and mixed cell–type) tumors: atypical proliferative tumors, intraepithelial,

micro invasive, and invasive carcinomas. Am J Surg Pathol. 2002; 26:1529-1541.

84848484.... RUTGERS JL, SCULLY RE. RUTGERS JL, SCULLY RE. RUTGERS JL, SCULLY RE. RUTGERS JL, SCULLY RE.

Ovarian mixed-epithelial papillary cystadenomas of borderline malignancy of

müllerian type; a clinicopathologic analysis. Cancer. 1988; 61:546-554.

85858585.... RODRIGUEZ IM, IRVING JA, PRAT J. RODRIGUEZ IM, IRVING JA, PRAT J. RODRIGUEZ IM, IRVING JA, PRAT J. RODRIGUEZ IM, IRVING JA, PRAT J.

Endocervical-like mucinous borderline tumors of the ovary: a clinicopathologic

analysis of 31 cases. Am J Surg Pathol. 2004; 28:1311-1318.

86868686.... LEE KR, YOUNG RH. LEE KR, YOUNG RH. LEE KR, YOUNG RH. LEE KR, YOUNG RH.

137

The distinction between primary and metastatic mucinous carcinomas of the ovary:

gross and histologic findings in 50 cases. Am J Surg Pathol. 2003; 27:281-292.

87878787.... SEIDMAN JD, KURMAN RJ, RONNETT BM. SEIDMAN JD, KURMAN RJ, RONNETT BM. SEIDMAN JD, KURMAN RJ, RONNETT BM. SEIDMAN JD, KURMAN RJ, RONNETT BM.

Primary and metastatic mucinous adenocarcinoma in the ovaries: incidence in

routine practice with a new approach to improve intraoperative diagnosis. Am J Surg

Pathol. 2003; 27:985-993.

88888888.... CHOU YCHOU YCHOU YCHOU Y----Y, JENG YY, JENG YY, JENG YY, JENG Y----M, KAO HM, KAO HM, KAO HM, KAO H----L, ET AL.L, ET AL.L, ET AL.L, ET AL.

Differentiation of ovarian mucinous carcinoma and metastatic colorectal

adenocarcinoma by immunostaining with b-catenin .histopathology 2003; 43: 151 -

6.

89898989.... PARK SY, KIM HS ,HONG EK ,ET AL. PARK SY, KIM HS ,HONG EK ,ET AL. PARK SY, KIM HS ,HONG EK ,ET AL. PARK SY, KIM HS ,HONG EK ,ET AL.

Expression of cytokeratins 7 and 20 in primary carcinomas of the stomach and

colorectum and their value in the differential diagnosis of metastatic carcinomas of

the ovary. Hum Pathol 2002; 33: 1078 -85.

90909090.... VERGOTE I, DE BRABANTER J,VERGOTE I, DE BRABANTER J,VERGOTE I, DE BRABANTER J,VERGOTE I, DE BRABANTER J, FYLES A, BERTELSEN KFYLES A, BERTELSEN KFYLES A, BERTELSEN KFYLES A, BERTELSEN K, SEVELDA P ET AL., SEVELDA P ET AL., SEVELDA P ET AL., SEVELDA P ET AL.

Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I

invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357: 176-82.

91919191.... FAUVET R, PONCELET C, DARAI FAUVET R, PONCELET C, DARAI FAUVET R, PONCELET C, DARAI FAUVET R, PONCELET C, DARAI E. E. E. E.

Feasibility and limits of laparoscopic treatment of borderline ovarian tumors.

Gynecol Obstet Fertil 2006; 34:470- 8.

92929292.... FAUVET R, BOCCARA J, DUFOURNET C, PONCELET C, DARAI E. FAUVET R, BOCCARA J, DUFOURNET C, PONCELET C, DARAI E. FAUVET R, BOCCARA J, DUFOURNET C, PONCELET C, DARAI E. FAUVET R, BOCCARA J, DUFOURNET C, PONCELET C, DARAI E.

Laparoscopic management of borderline ovarian tumors: results of a French

multicenter study. Ann Oncol 2005; 16: 403-10.

138

93939393.... MANEO A, VIGNALI M, CHIARI S, COLOMBO A, MANGIONI C, LANDONI F. MANEO A, VIGNALI M, CHIARI S, COLOMBO A, MANGIONI C, LANDONI F. MANEO A, VIGNALI M, CHIARI S, COLOMBO A, MANGIONI C, LANDONI F. MANEO A, VIGNALI M, CHIARI S, COLOMBO A, MANGIONI C, LANDONI F.

Are borderline tumors of the ovary safely treated by laparoscopy? Gynecol Oncol

2004; 94: 387-92.

94949494.... DESFEUX P, CAMATTE S, CHATELLIER G, BLANC B, QUERLEU D, LECURU FDESFEUX P, CAMATTE S, CHATELLIER G, BLANC B, QUERLEU D, LECURU FDESFEUX P, CAMATTE S, CHATELLIER G, BLANC B, QUERLEU D, LECURU FDESFEUX P, CAMATTE S, CHATELLIER G, BLANC B, QUERLEU D, LECURU F.

Impact of surgical approach on the management of macroscopic early ovarian

borderline tumors. Gynecol Oncol 2005; 98: 390-5.

95959595.... MORICE P, CAMATTE S, FOURCHOTTE V, DUVILLARD P, CASTAIGNE D.MORICE P, CAMATTE S, FOURCHOTTE V, DUVILLARD P, CASTAIGNE D.MORICE P, CAMATTE S, FOURCHOTTE V, DUVILLARD P, CASTAIGNE D.MORICE P, CAMATTE S, FOURCHOTTE V, DUVILLARD P, CASTAIGNE D.

Results after laparoscopic management of serous borderline tumor of the ovary with

peritoneal implants. Gynecol Oncol 2005; 97:84–9.

96969696.... D CASTAIGNE. P MORICE D CASTAIGNE. P MORICE D CASTAIGNE. P MORICE D CASTAIGNE. P MORICE

Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire. Encyclopédie Médico-

chirurgicale 41-555.

97979797.... MEDEIROS LR, ROSA DD, EDELWEISS MI, ET AL. MEDEIROS LR, ROSA DD, EDELWEISS MI, ET AL. MEDEIROS LR, ROSA DD, EDELWEISS MI, ET AL. MEDEIROS LR, ROSA DD, EDELWEISS MI, ET AL.

Accuracy of frozen-section analysis in the diagnosis of ovarian tumors: a systematic

quantitative review. Int J Gynecol Cancer 2005;15(2):192–202.

98989898.... YUNYUNYUNYUN----HYUN CHO ET AL. HYUN CHO ET AL. HYUN CHO ET AL. HYUN CHO ET AL.

Is complete surgical staging necessary in patients with stage I mucinous epithelial

ovarian tumors? Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882.

99999999.... OUCK K, NIKRUI N, DUSKA L, ET AL. OUCK K, NIKRUI N, DUSKA L, ET AL. OUCK K, NIKRUI N, DUSKA L, ET AL. OUCK K, NIKRUI N, DUSKA L, ET AL.

Borderline tumors of the ovary: correlation of frozen and permanent histopathologic

diagnosis. Obstet Gynecol 2000; 95:839-43.

139

100100100100.... 123. MORICE P, JOULIE F, CAMATTE S ET AL. 123. MORICE P, JOULIE F, CAMATTE S ET AL. 123. MORICE P, JOULIE F, CAMATTE S ET AL. 123. MORICE P, JOULIE F, CAMATTE S ET AL.

Lymph node involvement in epithelial ovarian cancer: analysis of 276 pelvic and

paraaortic lymphadenectomies and surgical implications. J Am Coll Surg 2003;

197(2):198-205.

101101101101.... BAIOCCHI G, RASPAGLIESI F, GROSSO G, ET AL. BAIOCCHI G, RASPAGLIESI F, GROSSO G, ET AL. BAIOCCHI G, RASPAGLIESI F, GROSSO G, ET AL. BAIOCCHI G, RASPAGLIESI F, GROSSO G, ET AL.

Early ovarian cancer: is there a role for systematic pelvic and para-aortic

lymphadenectomy? Int J Gynecol Cancer 1998; 8:103–108.

102102102102.... SAKURAI S, SHIMIZU Y, UTSUGI K, ET ALSAKURAI S, SHIMIZU Y, UTSUGI K, ET ALSAKURAI S, SHIMIZU Y, UTSUGI K, ET ALSAKURAI S, SHIMIZU Y, UTSUGI K, ET AL.

Validity of complete para-aortic and pelvic lymphadenectomy in apparent stage I

(pT1) ovarian carcinoma. Proc ASCO 2002; 21:801.

103103103103.... SUZUKIM, OHWADAM, YAMADA T, ET AL. SUZUKIM, OHWADAM, YAMADA T, ET AL. SUZUKIM, OHWADAM, YAMADA T, ET AL. SUZUKIM, OHWADAM, YAMADA T, ET AL.

Lymph node metastasis in stage I epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000; 79:

305–308.

104104104104.... BENEDETTIBENEDETTIBENEDETTIBENEDETTI----PANICI P, GREGGI S, MANESCHI F, ET AL. PANICI P, GREGGI S, MANESCHI F, ET AL. PANICI P, GREGGI S, MANESCHI F, ET AL. PANICI P, GREGGI S, MANESCHI F, ET AL.

Anatomical and pathological study of retroperitoneal nodes in epithelial ovarian

cancer. Gynecol Oncol 1993; 51:150–154.

105105105105.... PETRU E, LAHOUSENM, TAMUSSINO K, ET AL. PETRU E, LAHOUSENM, TAMUSSINO K, ET AL. PETRU E, LAHOUSENM, TAMUSSINO K, ET AL. PETRU E, LAHOUSENM, TAMUSSINO K, ET AL.

Lymphadenectomy in stage I ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:656–

662.

106106106106.... C. ZINZINDOHOUE, R. LUJAN, S. BOULET, C. SPIRITO AND J. Y. BOBIN . C. ZINZINDOHOUE, R. LUJAN, S. BOULET, C. SPIRITO AND J. Y. BOBIN . C. ZINZINDOHOUE, R. LUJAN, S. BOULET, C. SPIRITO AND J. Y. BOBIN . C. ZINZINDOHOUE, R. LUJAN, S. BOULET, C. SPIRITO AND J. Y. BOBIN .

La lymphadénectomie lombo-aortique et pelvienne dans les cancers épithéliaux de

l'ovaire. A propos d'une série de 86 cas.

140

107107107107.... P.C. WU, J.Y. QU, J.H. LANG, R.L. HUANG, M.Y. TANG AND L.J. LIAN, P.C. WU, J.Y. QU, J.H. LANG, R.L. HUANG, M.Y. TANG AND L.J. LIAN, P.C. WU, J.Y. QU, J.H. LANG, R.L. HUANG, M.Y. TANG AND L.J. LIAN, P.C. WU, J.Y. QU, J.H. LANG, R.L. HUANG, M.Y. TANG AND L.J. LIAN,

Lymph node metastasis of ovarian cancer: a preliminary survey of 74 cases of

lymphadenectomy. Am J Obstet Gynecol 155155155155 (1996), pp. 1103–1108

108108108108.... YOUNG RC ., HUBBARD SP ., DE VITA VT : YOUNG RC ., HUBBARD SP ., DE VITA VT : YOUNG RC ., HUBBARD SP ., DE VITA VT : YOUNG RC ., HUBBARD SP ., DE VITA VT :

The chemotherapy of ovarian carcinoma .Cancer Treat .Rev. 1974; 1: 99 -110.

109109109109.... EINZIG AI , WIERMIK PH ,SASLOFF J ET AL , :EINZIG AI , WIERMIK PH ,SASLOFF J ET AL , :EINZIG AI , WIERMIK PH ,SASLOFF J ET AL , :EINZIG AI , WIERMIK PH ,SASLOFF J ET AL , :

Phase II study and long-term follow-up of patients treated with taxol for advanced

ovarian adenocarcinoma. J. Clin .Oncol.1992;10 : 1748-1753 .

110110110110.... DEKER DG, FLEMING TR ,MALKASIAN GD ET AL DEKER DG, FLEMING TR ,MALKASIAN GD ET AL DEKER DG, FLEMING TR ,MALKASIAN GD ET AL DEKER DG, FLEMING TR ,MALKASIAN GD ET AL .

Cyclophosphamide plus cisplatinum in combination: treatment program for stage III

or IV ovarian carcinoma. Obstet. Gynecol. 1982; 60: 481 – 487.

111111111111.... Advanced Ovarian Cancer Trialists Group .Chemotherapy in advanced cancer:

an overview of randomized clinical trials .BMJ 1991; 303: 884 -893.

112112112112.... OZOLS RF :OZOLS RF :OZOLS RF :OZOLS RF : Cancer épithélial de l’ovaire : données actuelles. Bull .Cancer

1993 ; 80 : 955 -970 .

113113113113.... MCGUIRE WP, HOSKINS WJ, BRADY MF ET AL. MCGUIRE WP, HOSKINS WJ, BRADY MF ET AL. MCGUIRE WP, HOSKINS WJ, BRADY MF ET AL. MCGUIRE WP, HOSKINS WJ, BRADY MF ET AL.

Cyclophosphamid and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients

with stage III and stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996; 334:1-6.

114114114114.... PICCART MJ, BERTELSEN K, STUART G ET AL. PICCART MJ, BERTELSEN K, STUART G ET AL. PICCART MJ, BERTELSEN K, STUART G ET AL. PICCART MJ, BERTELSEN K, STUART G ET AL.

Long-term follow-up confirms a survival advantage of the paclitaxel-cisplatin

regimen over the cyclophosphamide-cisplatin combination in advanced ovarian

cancer. Int J Gynecol Cancer 2003; 13 Suppl 2:144-8.

141

115115115115.... VAN DER BURG , BUYSE M, KOBIERSKA A, COLOMBO N, FAVALLI G, ET AL.VAN DER BURG , BUYSE M, KOBIERSKA A, COLOMBO N, FAVALLI G, ET AL.VAN DER BURG , BUYSE M, KOBIERSKA A, COLOMBO N, FAVALLI G, ET AL.VAN DER BURG , BUYSE M, KOBIERSKA A, COLOMBO N, FAVALLI G, ET AL.

The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in

advanced epithelial ovarian cancer. N Engl J Med 1995; 332: 629 -34.

116116116116.... HESS V, A'HERN R, NASIRI N, KING DM, BLAKE PR, BARTON DP, ET AL. HESS V, A'HERN R, NASIRI N, KING DM, BLAKE PR, BARTON DP, ET AL. HESS V, A'HERN R, NASIRI N, KING DM, BLAKE PR, BARTON DP, ET AL. HESS V, A'HERN R, NASIRI N, KING DM, BLAKE PR, BARTON DP, ET AL.

Mucinous epithelial ovarian cancer: a separate entity requiring specific treatment. J

Clin Oncol . 2004; 22:1040–4.

117117117117.... PECTASIDES D, FOUNTZILAS G, ARAVANTINOS G, KALOFONOS HP, PECTASIDES D, FOUNTZILAS G, ARAVANTINOS G, KALOFONOS HP, PECTASIDES D, FOUNTZILAS G, ARAVANTINOS G, KALOFONOS HP, PECTASIDES D, FOUNTZILAS G, ARAVANTINOS G, KALOFONOS HP,

EFSTATHIOU E, SALAMALEKIS E, ET AL. EFSTATHIOU E, SALAMALEKIS E, ET AL. EFSTATHIOU E, SALAMALEKIS E, ET AL. EFSTATHIOU E, SALAMALEKIS E, ET AL.

Advanced stage mucinous epithelial ovarian cancer: the Hellenic cooperative

oncology group experience. Gynecol Oncol 2005; 97:436–41.

118118118118.... SATO S, ITAMOCHI H, KIGAWA J, OISHI T, SHIMADA M, SATO S, NANIWA J, SATO S, ITAMOCHI H, KIGAWA J, OISHI T, SHIMADA M, SATO S, NANIWA J, SATO S, ITAMOCHI H, KIGAWA J, OISHI T, SHIMADA M, SATO S, NANIWA J, SATO S, ITAMOCHI H, KIGAWA J, OISHI T, SHIMADA M, SATO S, NANIWA J,

UEGAKI K, NONAKA M, TERAKAWA N. UEGAKI K, NONAKA M, TERAKAWA N. UEGAKI K, NONAKA M, TERAKAWA N. UEGAKI K, NONAKA M, TERAKAWA N.

Combination chemotherapy of oxaliplatin and 5-fluorouracil may be an effective

regimen for mucinous adenocarcinoma of the ovary: A potential treatment strategy.

Cancer Sci 2009; 100:546–51.

119119119119.... La Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) :

Standards, Options : Recommandations pour la prise en charge des patientes

atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire. Traitement médical de

première ligne (rapport abrégé, mise à jour 2008)

120120120120.... SCHWARTZ PE ., CHAMBERS JT ., KOHORN EISCHWARTZ PE ., CHAMBERS JT ., KOHORN EISCHWARTZ PE ., CHAMBERS JT ., KOHORN EISCHWARTZ PE ., CHAMBERS JT ., KOHORN EI : : : :

Tamoxifen in combination with cytotoxic chemotherapy in advanced epithelial

ovarian cancer .Cancer 1989 ;63 : 1074-8 .

121121121121.... ALBERTS DS. MASONALBERTS DS. MASONALBERTS DS. MASONALBERTS DS. MASON----LIDDIL N., OTOOLE RV et AL. LIDDIL N., OTOOLE RV et AL. LIDDIL N., OTOOLE RV et AL. LIDDIL N., OTOOLE RV et AL.

142

Randomised phase III trial chemoimmunotherapy in patients with previously

untreated stage III and IV suboptimal disease ovarian cancer:a southwest oncology

Group study. Gynecol.oncol.1982;32;8-15 .

122122122122.... MORICE P, LEBLANC E, REY A, BARON M, QUERLEU D, BLANCHOT J ET AL.MORICE P, LEBLANC E, REY A, BARON M, QUERLEU D, BLANCHOT J ET AL.MORICE P, LEBLANC E, REY A, BARON M, QUERLEU D, BLANCHOT J ET AL.MORICE P, LEBLANC E, REY A, BARON M, QUERLEU D, BLANCHOT J ET AL.

Conservative treatment in epithelial ovarian cancer: results of a multicentre study

of the GCCLCC (Groupe des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer) and

SFOG (Société Française d'Oncologie Gynécologique). Hum Reprod

2005;20(5):1379-85.

123123123123.... SCHILDER JM, THOMPSON AM, DEPRIEST PD, UELAND FR, CIBULL ML, KRYSCIO SCHILDER JM, THOMPSON AM, DEPRIEST PD, UELAND FR, CIBULL ML, KRYSCIO SCHILDER JM, THOMPSON AM, DEPRIEST PD, UELAND FR, CIBULL ML, KRYSCIO SCHILDER JM, THOMPSON AM, DEPRIEST PD, UELAND FR, CIBULL ML, KRYSCIO

RJ ET ALRJ ET ALRJ ET ALRJ ET AL.

Outcome of reproductive age women with stage IA or IC invasive epithelial ovarian

cancer treated with fertility-sparing therapy. Gynecol Oncol 2002; 87(1):1-7

124124124124.... ZANETTA G, CHIARI S, ROTA S, BRATINA G, MANEO A, TORRI V ET AL. ZANETTA G, CHIARI S, ROTA S, BRATINA G, MANEO A, TORRI V ET AL. ZANETTA G, CHIARI S, ROTA S, BRATINA G, MANEO A, TORRI V ET AL. ZANETTA G, CHIARI S, ROTA S, BRATINA G, MANEO A, TORRI V ET AL.

Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br

J Obstet Gynecol 1997;104(9):1030-5.

125125125125.... PANICI PB, MAGGIONI A, HACKER N, LANDONI F, ACKERMANN S, PANICI PB, MAGGIONI A, HACKER N, LANDONI F, ACKERMANN S, PANICI PB, MAGGIONI A, HACKER N, LANDONI F, ACKERMANN S, PANICI PB, MAGGIONI A, HACKER N, LANDONI F, ACKERMANN S,

CAMPAGNUTTA E ET AL. CAMPAGNUTTA E ET AL. CAMPAGNUTTA E ET AL. CAMPAGNUTTA E ET AL.

Systematic aortic and pelvic lymphadenectomy versus resection of bulky nodes only

in optimally debulked advanced ovarian cancer: a randomized clinical trial. Journal of

the National Cancer Institute 2005;97(8):560-6.

126126126126.... BRISTOW RE, CHI DS.BRISTOW RE, CHI DS.BRISTOW RE, CHI DS.BRISTOW RE, CHI DS. Platinum-based neoadjuvant chemotherapy and

interval surgical cytoreduction for advanced ovarian cancer: A meta-analysis.

Gynecol Oncol 2006.

127127127127.... GIANNOPOULOS T, BUTLERGIANNOPOULOS T, BUTLERGIANNOPOULOS T, BUTLERGIANNOPOULOS T, BUTLER----MANUEL S, TAYLOR A, NGEH N, THOMAS H. MANUEL S, TAYLOR A, NGEH N, THOMAS H. MANUEL S, TAYLOR A, NGEH N, THOMAS H. MANUEL S, TAYLOR A, NGEH N, THOMAS H.

143

Clinical outcomes of neoadjuvant chemotherapy and primary debulking surgery in

advanced ovarian carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 2006; 27(1):25-8.

128128128128.... HEGAZY MA, HEGAZI RA, ELSHAFEI MA, SETIT AE, ELHEGAZY MA, HEGAZI RA, ELSHAFEI MA, SETIT AE, ELHEGAZY MA, HEGAZI RA, ELSHAFEI MA, SETIT AE, ELHEGAZY MA, HEGAZI RA, ELSHAFEI MA, SETIT AE, ELSHAMY MR, ELTATOONGY SHAMY MR, ELTATOONGY SHAMY MR, ELTATOONGY SHAMY MR, ELTATOONGY

M ET ALM ET ALM ET ALM ET AL.

Neoadjuvant chemotherapy versus primary surgery in advanced ovarian carcinoma.

World J Surg Oncol 2005; 3:57.

129129129129.... ROSE PG, NERENSTONE S, BRADY MF, CLARKEROSE PG, NERENSTONE S, BRADY MF, CLARKEROSE PG, NERENSTONE S, BRADY MF, CLARKEROSE PG, NERENSTONE S, BRADY MF, CLARKE----PEARSON D, OLT G, RUBIN SC PEARSON D, OLT G, RUBIN SC PEARSON D, OLT G, RUBIN SC PEARSON D, OLT G, RUBIN SC

ET AL.ET AL.ET AL.ET AL. Secondary surgical cytoreduction for advanced ovarian carcinoma. New

England Journal of Medicine 2004;351(24):2489-97.

130130130130.... ZANETTE G, ROTA S, CHIARI S, BONAZZI C, BRATINA G, MANGIONI C. ZANETTE G, ROTA S, CHIARI S, BONAZZI C, BRATINA G, MANGIONI C. ZANETTE G, ROTA S, CHIARI S, BONAZZI C, BRATINA G, MANGIONI C. ZANETTE G, ROTA S, CHIARI S, BONAZZI C, BRATINA G, MANGIONI C.

Behavior of borderline tumors with particular interest to persistence, recurrence, and

progression to invasive carcinoma: a prospective study .J Clin Oncol 2001; 19:2658 –

64 .

131131131131.... KIKKAWA F, KAWAI M, TAMAKOSHI K, ET ALKIKKAWA F, KAWAI M, TAMAKOSHI K, ET ALKIKKAWA F, KAWAI M, TAMAKOSHI K, ET ALKIKKAWA F, KAWAI M, TAMAKOSHI K, ET AL.

Mucinous carcinoma of the ovary. Clinicopathologic analysis. Oncology 1996;

53:303– 7.

132132132132.... GOFF BA, SAINZ DE LA CUESTA R, MUNTZ HG, ET AL. GOFF BA, SAINZ DE LA CUESTA R, MUNTZ HG, ET AL. GOFF BA, SAINZ DE LA CUESTA R, MUNTZ HG, ET AL. GOFF BA, SAINZ DE LA CUESTA R, MUNTZ HG, ET AL.

Clear cell carcinoma of the ovary: a distinct histologic type with poor prognosis and

resistance to platinum-based chemotherapy in stage III disease. Gynecol Oncol

1996; 60:412– 7.

133133133133.... RIOPEL MA, RONNETT BM, KURRIOPEL MA, RONNETT BM, KURRIOPEL MA, RONNETT BM, KURRIOPEL MA, RONNETT BM, KURMAN RJ. MAN RJ. MAN RJ. MAN RJ.

144

Evaluation of diagnostic criteria and behavior of ovarian intestinal-type mucinous

tumors: atypical proliferative (borderline) tumors and intraepithelial, micro invasive,

invasive, and metastatic carcinomas. Am J Surg Pathol. 1999; 23:617-635.

134134134134.... SYKSYKSYKSYKES PH, QUINN MA, ROME RM. ES PH, QUINN MA, ROME RM. ES PH, QUINN MA, ROME RM. ES PH, QUINN MA, ROME RM.

Ovarian tumors of low malignant potential: a retrospective study of 234 patients. Int

J Gynecol Cancer. 1997; 7:218-226.

135135135135.... NAKASHIMA N, NAGASAKA T, OIWA N, ET AL. NAKASHIMA N, NAGASAKA T, OIWA N, ET AL. NAKASHIMA N, NAGASAKA T, OIWA N, ET AL. NAKASHIMA N, NAGASAKA T, OIWA N, ET AL.

Ovarian epithelial tumors of borderline malignancy in Japan. Gynecol Oncol. 1990;

38:90-98

136136136136.... GUERRIERI C, HÖGBERG T,WINGREN S, ET AL. GUERRIERI C, HÖGBERG T,WINGREN S, ET AL. GUERRIERI C, HÖGBERG T,WINGREN S, ET AL. GUERRIERI C, HÖGBERG T,WINGREN S, ET AL.

Mucinous borderline and malignant tumors of the ovary: a clinicopathologic and

DNA ploidy study of 92 cases. Cancer 1994; 74:2329–40.

137137137137.... Hart WR, Norris HJ.Hart WR, Norris HJ.Hart WR, Norris HJ.Hart WR, Norris HJ. Borderline and malignant mucinous tumors of the ovary:

histologic criteria and clinical behavior. Cancer 1973; 31:1031–45.

138138138138.... SCHUELER JA, CORNELISSE CJ, HERMANS J, ET AL. SCHUELER JA, CORNELISSE CJ, HERMANS J, ET AL. SCHUELER JA, CORNELISSE CJ, HERMANS J, ET AL. SCHUELER JA, CORNELISSE CJ, HERMANS J, ET AL.

Prognostic factors in well-differentiated early-stage epithelial ovarian cancer. Cancer

1993; 71:787–95

139139139139.... MORIYA MORIYA MORIYA MORIYA T,MIKAMI Y, SAKAMOTO K, ENDOHM, TAKEYAMA J, SUZUKI T, ET AL.T,MIKAMI Y, SAKAMOTO K, ENDOHM, TAKEYAMA J, SUZUKI T, ET AL.T,MIKAMI Y, SAKAMOTO K, ENDOHM, TAKEYAMA J, SUZUKI T, ET AL.T,MIKAMI Y, SAKAMOTO K, ENDOHM, TAKEYAMA J, SUZUKI T, ET AL.

Endocervical-like mucinous borderline tumors of the ovary: clinicopathological

features and electron microscopic findings. Med Electron Microsc 2003;36:240–6.

140140140140.... Hart WRHart WRHart WRHart WR. Borderline epithelial tumors of the ovary. Modern Pathology

2005;18:S33-50

145

141141141141.... HOERl HD, Hart WRHOERl HD, Hart WRHOERl HD, Hart WRHOERl HD, Hart WR .Primary ovarian mucinous cytadenocarcinomas : a

clinicopathologic study of 49 cases with long-term follow-up .Am J Surg Pathol

1998;22 : 1449 – 62 .

142142142142.... WATKIN W, SILVA E.G., GERSHIENSON D.M. WATKIN W, SILVA E.G., GERSHIENSON D.M. WATKIN W, SILVA E.G., GERSHIENSON D.M. WATKIN W, SILVA E.G., GERSHIENSON D.M.

Mucinous carcinoma of the ovary. Pathologic prognostic factors .Cancer 1992; 69:

208 -212.

143143143143.... LUDWICK CL, GILKS CB, YAZIJI H, ET AL.LUDWICK CL, GILKS CB, YAZIJI H, ET AL.LUDWICK CL, GILKS CB, YAZIJI H, ET AL.LUDWICK CL, GILKS CB, YAZIJI H, ET AL.

Aggressive behavior of stage I ovarian mucinous tumors lacking extensive

destructive stromale invasion. Int J Gynecol Pathol.

144144144144.... MASAMI FUJITA , TAKAYUKI ENOMOTO , YUJI MURATA MASAMI FUJITA , TAKAYUKI ENOMOTO , YUJI MURATA MASAMI FUJITA , TAKAYUKI ENOMOTO , YUJI MURATA MASAMI FUJITA , TAKAYUKI ENOMOTO , YUJI MURATA

Genetic alterations in ovarian carcinoma: with specific reference to histological

subtypes. Molecular and Cellular Endocrinology 202 (2003) 97- 99

145145145145.... ICHIKAWA Y, NISHIDA M, SUZUKI H, ET AL. ICHIKAWA Y, NISHIDA M, SUZUKI H, ET AL. ICHIKAWA Y, NISHIDA M, SUZUKI H, ET AL. ICHIKAWA Y, NISHIDA M, SUZUKI H, ET AL.

Mutation of K-ras proto-oncogene is associated with histological subtypes in human

mucinous ovarian tumors. Cancer Res. 1994; 54:33-35.

146146146146.... MOK SC, BELL DA, KNAPP RC, ET AL. MOK SC, BELL DA, KNAPP RC, ET AL. MOK SC, BELL DA, KNAPP RC, ET AL. MOK SC, BELL DA, KNAPP RC, ET AL.

Mutation of K-ras proto-oncogene in human ovarian epithelial tumors of borderline

malignancy. Cancer Res. 1993; 53:1489-1492.

147147147147.... MANDAI M, KONISHI I, KURODA H, ET AL. MANDAI M, KONISHI I, KURODA H, ET AL. MANDAI M, KONISHI I, KURODA H, ET AL. MANDAI M, KONISHI I, KURODA H, ET AL.

Heterogeneous distribution of K-ras–mutated epithelia in mucinous ovarian tumors

with special reference to histopathology. Hum Pathol. 1998; 29:34-40

148148148148.... CUATRECASAS M, VILLANUEVA A, MATIASCUATRECASAS M, VILLANUEVA A, MATIASCUATRECASAS M, VILLANUEVA A, MATIASCUATRECASAS M, VILLANUEVA A, MATIAS----GUIU XGUIU XGUIU XGUIU X, ET AL., ET AL., ET AL., ET AL.

146

K-ras mutations in mucinous ovarian tumors: a clinicopathologic and molecular

study of 95 cases. Cancer. 1997; 79:1581-1586

149149149149.... PULS LE, POWELL DE, DEPRIEST PD, ET AL. PULS LE, POWELL DE, DEPRIEST PD, ET AL. PULS LE, POWELL DE, DEPRIEST PD, ET AL. PULS LE, POWELL DE, DEPRIEST PD, ET AL.

Transition from benign to malignant epithelium in mucinous and serous ovarian

cystadenocarcinoma. Gynecol Oncol. 1992; 47:53-57.

150150150150.... MATIASMATIASMATIASMATIAS----GUIU X, PRAT JGUIU X, PRAT JGUIU X, PRAT JGUIU X, PRAT J. Molecular pathology of ovarian carcinomas.

Virchows Arch. 1998; 433:103-111.

151151151151.... PRAYSON R., HART W .,PETRAS REPRAYSON R., HART W .,PETRAS REPRAYSON R., HART W .,PETRAS REPRAYSON R., HART W .,PETRAS RE .- Pseudomyxoma peritonei : A

clinicopathologic study of 19 cases with emphasis on site of origin and nature of

associated ovarian tumors .Am J S urg Pathol 1994;18 : 591 -603 .

152152152152.... YOUNG RH ., GIKS CB ., SCULLY RE .,YOUNG RH ., GIKS CB ., SCULLY RE .,YOUNG RH ., GIKS CB ., SCULLY RE .,YOUNG RH ., GIKS CB ., SCULLY RE ., - Mucinous tumors of the appendix

associated with mucinous tumors of the ovary and pseudomyxome peritonei

.Aclinicopathological analysis of 22 cases supporting an origin im the appendix .am

J Surg Pathol ( 99) ; 15 : 415b-429 .

153153153153.... RONNETT BM, SHMOOKLER BM, DIENERRONNETT BM, SHMOOKLER BM, DIENERRONNETT BM, SHMOOKLER BM, DIENERRONNETT BM, SHMOOKLER BM, DIENER----WEST M, SUGARBAKER PH, KURMAN WEST M, SUGARBAKER PH, KURMAN WEST M, SUGARBAKER PH, KURMAN WEST M, SUGARBAKER PH, KURMAN

RJ.RJ.RJ.RJ. Immunohistochemical evidence supporting the appendiceal origin of

pseudomyxoma peritonei in women. Int J Gynecol Pathol 1997;16:1–9.

154154154154.... HINSON FL, AMBROSE NS. HINSON FL, AMBROSE NS. HINSON FL, AMBROSE NS. HINSON FL, AMBROSE NS.

Pseudomyxoma peritonei. Br J Surg 1998; 85:1332- 9.

155155155155.... MORAN BJ, CECIL TDMORAN BJ, CECIL TDMORAN BJ, CECIL TDMORAN BJ, CECIL TD. The etiology, clinical presentation, and management of

pseudomyxoma peritonei. Surg Oncol Clin N Am 2003;12:585–603.

156156156156.... SEIDMAN J., ELSAYED AM ., USAF M ., SOBNI L ., T AVASSOLI FA ., SEIDMAN J., ELSAYED AM ., USAF M ., SOBNI L ., T AVASSOLI FA ., SEIDMAN J., ELSAYED AM ., USAF M ., SOBNI L ., T AVASSOLI FA ., SEIDMAN J., ELSAYED AM ., USAF M ., SOBNI L ., T AVASSOLI FA .,

Association of mucinous tumors of the ovary and appendix. A clinicopathologic

study of 25 cases .Am J Surg Pathol 1993; 17: 22-34.

157157157157.... SZYCH C, STAEBLER A, CONNOLLY DC, WU R, CHO KR, RONNETT BM. SZYCH C, STAEBLER A, CONNOLLY DC, WU R, CHO KR, RONNETT BM. SZYCH C, STAEBLER A, CONNOLLY DC, WU R, CHO KR, RONNETT BM. SZYCH C, STAEBLER A, CONNOLLY DC, WU R, CHO KR, RONNETT BM.

147

Molecular genetic evidence supporting the clonality and appendiceal origin of

pseudomyxoma peritonei in women.Am J Pathol 1999; 154: 1849–55

158158158158.... O’CONNELL JT, TOMLIO’CONNELL JT, TOMLIO’CONNELL JT, TOMLIO’CONNELL JT, TOMLINSON JS, ROBERTS AA, MC GONIGLE KF, BARSKYNSON JS, ROBERTS AA, MC GONIGLE KF, BARSKYNSON JS, ROBERTS AA, MC GONIGLE KF, BARSKYNSON JS, ROBERTS AA, MC GONIGLE KF, BARSKY SH.SH.SH.SH.

Pseudomyxoma peritonei is a disease of MUC2-expressing goblet cells. Am J Pathol

2002; 161:551–64.

159159159159.... SJÖVALL K, NILSSON B, EINHORN N. SJÖVALL K, NILSSON B, EINHORN N. SJÖVALL K, NILSSON B, EINHORN N. SJÖVALL K, NILSSON B, EINHORN N.

Different types of rupture of the tumor capsule and the impact on survival in early

ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer 1994; 4: 333–36

160160160160.... AHMED FY, WILTSHAW E, A’HERN B, ET AL. AHMED FY, WILTSHAW E, A’HERN B, ET AL. AHMED FY, WILTSHAW E, A’HERN B, ET AL. AHMED FY, WILTSHAW E, A’HERN B, ET AL.

Natural history and prognosis of untreated stage I epithelial ovarian carcinoma. J

Clin Oncol 1996; 14: 2968-75.

161161161161.... TROPE C, KÆRN J, HÖGBERG T, ET ALTROPE C, KÆRN J, HÖGBERG T, ET ALTROPE C, KÆRN J, HÖGBERG T, ET ALTROPE C, KÆRN J, HÖGBERG T, ET AL.

Randomized study on adjuvant chemotherapy in stage I high-risk ovarian cancer

with evaluation of DNA-ploidy as prognostic instrument. Ann Oncol 2000; 11: 281–

88.

162162162162.... KODAMA S, TANAKA K, TOKUNAGA A, SUDO N, TAKAHASHI T,MATSUI K. KODAMA S, TANAKA K, TOKUNAGA A, SUDO N, TAKAHASHI T,MATSUI K. KODAMA S, TANAKA K, TOKUNAGA A, SUDO N, TAKAHASHI T,MATSUI K. KODAMA S, TANAKA K, TOKUNAGA A, SUDO N, TAKAHASHI T,MATSUI K.

Multivariate analysis of prognostic factors in patients with ovarian cancer stage I and

II. Int J Gynecol Obstet 1997; 56: 147–53

163163163163.... SAINZ DE LA CUESTA R, GOFF BA, FULLER AF, NIKRUI N, EICHHORN JH, RICE SAINZ DE LA CUESTA R, GOFF BA, FULLER AF, NIKRUI N, EICHHORN JH, RICE SAINZ DE LA CUESTA R, GOFF BA, FULLER AF, NIKRUI N, EICHHORN JH, RICE SAINZ DE LA CUESTA R, GOFF BA, FULLER AF, NIKRUI N, EICHHORN JH, RICE

LWLWLWLW. Prognostic importance of intraoperative rupture of malignant ovarian epithelial

neoplasms. Obstet Gynecol 1994; 84: 1–7.

164164164164.... SOPHIE TAÏEB*, ISABELLE FAUQUET, FABRICE NARDUCCI, MARIESOPHIE TAÏEB*, ISABELLE FAUQUET, FABRICE NARDUCCI, MARIESOPHIE TAÏEB*, ISABELLE FAUQUET, FABRICE NARDUCCI, MARIESOPHIE TAÏEB*, ISABELLE FAUQUET, FABRICE NARDUCCI, MARIE----CHRISTINE CHRISTINE CHRISTINE CHRISTINE

BARANZELLI, ÉRIC LEBLANC, LUC CEUGNARTBARANZELLI, ÉRIC LEBLANC, LUC CEUGNARTBARANZELLI, ÉRIC LEBLANC, LUC CEUGNARTBARANZELLI, ÉRIC LEBLANC, LUC CEUGNART

Tumeurs borderline de l’ovaire (Borderline tumors of the ovary). Imagerie de la

femme 19 (2009) 21–27

148

165165165165.... P. P. P. P. MORICE , F. WICARTMORICE , F. WICARTMORICE , F. WICARTMORICE , F. WICART----POQUE1 ,A.REY2, S. CAMATTE, R. ROUZIER , P. POQUE1 ,A.REY2, S. CAMATTE, R. ROUZIER , P. POQUE1 ,A.REY2, S. CAMATTE, R. ROUZIER , P. POQUE1 ,A.REY2, S. CAMATTE, R. ROUZIER , P.

PAUTIER ,PAUTIER ,PAUTIER ,PAUTIER , C. LHOMME, C. HAIEC. LHOMME, C. HAIEC. LHOMME, C. HAIEC. LHOMME, C. HAIE----MEDER , P. DUVILLARD , D. CASTAIGNEMEDER , P. DUVILLARD , D. CASTAIGNEMEDER , P. DUVILLARD , D. CASTAIGNEMEDER , P. DUVILLARD , D. CASTAIGNE .

Résultats carcinologiques et fertilité après traitement conservateur des cancers

épithéliaux invasifs de l’ovaire Gynécol Obstét Fertil 2002 ; 30 : 684-91

166166166166.... Surveillance des cancers en rémission complète

PHILIPPE DEBOURDEAU, MICHEL PAVIC, CHRISTINE ZAMMIT, MARC ALETTI, CORINNE PHILIPPE DEBOURDEAU, MICHEL PAVIC, CHRISTINE ZAMMIT, MARC ALETTI, CORINNE PHILIPPE DEBOURDEAU, MICHEL PAVIC, CHRISTINE ZAMMIT, MARC ALETTI, CORINNE PHILIPPE DEBOURDEAU, MICHEL PAVIC, CHRISTINE ZAMMIT, MARC ALETTI, CORINNE

POGANT, BERNARD COLLEPOGANT, BERNARD COLLEPOGANT, BERNARD COLLEPOGANT, BERNARD COLLE .

167167167167.... Serous and Mucinous Borderline (Low Malignant Potential) Tumors of the

Ovary . GEZA ACS, MD, PHDGEZA ACS, MD, PHDGEZA ACS, MD, PHDGEZA ACS, MD, PHD . Am J Clin Pathol 2005;123(Suppl 1):S13-S57

168168168168.... TROIANORN,QUEDENSCOSEC,TAYLORKJ.TROIANORN,QUEDENSCOSEC,TAYLORKJ.TROIANORN,QUEDENSCOSEC,TAYLORKJ.TROIANORN,QUEDENSCOSEC,TAYLORKJ.

Correlation of finding sontransvaginal sonography with serumCA125 levels. AJR AmJ

Roentgenol 1997; 168: 1587-1590

169169169169.... MORICE PMORICE PMORICE PMORICE P, , , , JOULIE FJOULIE FJOULIE FJOULIE F, , , , CAMATTE SCAMATTE SCAMATTE SCAMATTE S, , , , ATALLAH DATALLAH DATALLAH DATALLAH D, , , , ROUZIER RROUZIER RROUZIER RROUZIER R, , , , PAUTIER PPAUTIER PPAUTIER PPAUTIER P, , , , POMEL POMEL POMEL POMEL

CCCC, , , , LHOMMÉ CLHOMMÉ CLHOMMÉ CLHOMMÉ C, , , , DUVILLARD PDUVILLARD PDUVILLARD PDUVILLARD P, , , , CASTAIGNE DCASTAIGNE DCASTAIGNE DCASTAIGNE D

Lymph node involvement in epithelial ovarian cancer: analysis of 276 pelvic and par

aortic lymphadenectomie and surgical implications.

J Am Coll Surg. 2003 Aug; 197(2):198-205.

170170170170.... HOUCKHOUCKHOUCKHOUCK K, NIKRUIK, NIKRUIK, NIKRUIK, NIKRUI N, DUSKAN, DUSKAN, DUSKAN, DUSKA L, CHANGL, CHANGL, CHANGL, CHANG Y, FULLERY, FULLERY, FULLERY, FULLER AF, BELLAF, BELLAF, BELLAF, BELL D, ET AL. D, ET AL. D, ET AL. D, ET AL.

Epithelial tumors of the ovary: correlation of frozen and permanent histopathologic

diagnosis. Obstet Gynecol 2000 ; 95 : 839-43.