Igr Projet d'Etablissement p 103

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Présentation de cet institut à utiliser en cas d'accident lors d'une radiothérapie

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  • Institut Gustave-Roussy

    Projet dEtablissement 2004-2008

    Orientations Stratgiques

    Mars 2004

    Rconcilier Science et Humanit

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    SOMMAIRE ABREGE 1. RECONCILIER SCIENCE ET HUMANITE......................................................................................................... 7

    2. SYNTHESE ...................................................................................................................................................... 15

    3. LA DEMARCHE DELABORATION DU PROJET ........................................................................................... 23

    4. QUELS SONT LES PRINCIPAUX ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ? .............................................................. 27

    5. EN 2004-2008, QUATRE GRANDES ORIENTATIONS STRATEGIQUES SERONT MISES EN OEUVRE : . 55

    6. LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES DU PROJET D'ETABLISSEMENT ONT UN IMPACT MAJEUR SUR LORGANISATION INTERNE.................................................................................................................................. 61

    7. ANNEXES ...................................................................................................................................................... 135

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    SOMMAIRE DETAILLE 1. RECONCILIER SCIENCE ET HUMANITE......................................................................................................... 7

    2. SYNTHESE ...................................................................................................................................................... 15

    3. LA DEMARCHE DELABORATION DU PROJET ........................................................................................... 23

    3.1. LE PROJET D'ETABLISSEMENT: UN CADRE LEGAL .....................................................................................23 3.2. LE PROJET DETABLISSEMENT DE L'IGR SEST CONSTRUIT SELON UNE DEMARCHE DE DIAGNOSTIC ET DANALYSE STRATEGIQUE. ...................................................................................................................................23 3.3. QUI A ETE ASSOCIE AU PROJET DETABLISSEMENT ? ................................................................................25

    4. QUELS SONT LES PRINCIPAUX ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ? .............................................................. 27

    4.1. L'IGR A RESPECTE LES ENGAGEMENTS DU PROJET D'ETABLISSEMENT 1998-2003 ...................................27 4.2. UNE NOUVELLE DONNE S'IMPOSE A L'IGR.................................................................................................31

    4.2.1. L'environnement change...................................................................................................................31 4.2.2. La lutte contre le cancer doit prendre une nouvelle dimension........................................................37

    4.3. L'ACTIVITE DE L'IGR.................................................................................................................................40 4.3.1. Les lments d'activit......................................................................................................................40 4.3.2. Dpartements, comits et prise en charge multidisciplinaire...........................................................45 4.3.3. La recherche et l'enseignement l'IGR............................................................................................47

    4.4. FORCES ET FAIBLESSES. SYNTHESE DU DIAGNOSTIC STRATEGIQUE ...........................................................51 4.4.1. LIGR est cratif et occupe une place unique dans la cancrologie franaise.................................51 4.4.2. L'IGR doit samliorer .....................................................................................................................52

    5. EN 2004-2008, QUATRE GRANDES ORIENTATIONS STRATEGIQUES SERONT MISES EN OEUVRE : . 55

    5.1. INTERVENIR A UN STADE PLUS PRECOCE DE LA MALADIE TOUT EN REORGANISANT LACTIVITE DE RECOURS...............................................................................................................................................................55 5.2. INSCRIRE LHUMANITE ET LA PRISE EN CHARGE GLOBALE COMME UNE EXIGENCE QUOTIDIENNE VIS-A-VIS DES PATIENTS........................................................................................................................................................57 5.3. ORGANISER LE CONTINUUM ENTRE RECHERCHE ET CLINIQUE ...................................................................58 5.4. PROMOUVOIR UN NOUVEAU MANAGEMENT ET LE PILOTAGE MEDICO-ECONOMIQUE PAR LA CONTRACTUALISATION ET LES INDICATEURS ........................................................................................................59

    6. LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES DU PROJET D'ETABLISSEMENT ONT UN IMPACT MAJEUR SUR LORGANISATION INTERNE.................................................................................................................................. 61

    6.1. LE CUR DE METIER DE L IGR.................................................................................................................63 6.1.1. Les projets mdicaux et scientifiques ...............................................................................................63 6.1.2. Humanit et prise en charge globale des patients............................................................................78 6.1.3. Le projet de soins .............................................................................................................................85 6.1.4. La recherche.....................................................................................................................................87 6.1.5. L'enseignement .................................................................................................................................93

    6.2. LE CADRE STRUCTURANT..........................................................................................................................95 6.2.1. La restructuration architecturale .....................................................................................................95 6.2.2. Le Systme dInformation...............................................................................................................103 6.2.3. Le Projet Qualit, Gestion des Risques ....................................................................................105

    6.3. LES OUTILS ..............................................................................................................................................111 6.3.1. Management, responsabilisation et contractualisation..................................................................111 6.3.2. Le projet social...............................................................................................................................118 6.3.3. Le systme d'information................................................................................................................121 6.3.4. Le pilotage de qualite et de la gestion des risques .........................................................................123 6.3.5. Le pilotage de l'enseignement ........................................................................................................125 6.3.6. Le pilotage de la recherche ............................................................................................................128 6.3.7. Vers une nouveau schma d'organisation de lIGR........................................................................133

    7. ANNEXES ...................................................................................................................................................... 135

    7.1. ORGANIGRAMME DE LIGR.....................................................................................................................136 7.2. SUIVI DU COM DU PROJET D'ETABLISSEMENT 1998-2003 .....................................................................136 7.3. LA CONTRIBUTION DE L'IGR AU PLAN CANCER ......................................................................................136

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    7.4. COORDINATION DES PROJETS TRANSVERSAUX ET PROJETS SECTORIELS..................................................136 7.5. ELABORATION DU PROJET DETABLISSEMENT ........................................................................................136

    7.5.1. Composition des groupes de travail du projet d'etablissement ......................................................136 7.5.2. L'Enqute sociale aupres du personnel de l'IGR............................................................................136 7.5.3. Comits : analyse stratgique, cartographie de recrutement, analyse de la concurrence .............136

    7.6. LES 106 PROJETS MEDICAUX ET SCIENTIFIQUES......................................................................................136 7.7. PROJET DE SOINS.....................................................................................................................................136 7.8. RECHERCHE ET ENSEIGNEMENT ..............................................................................................................136

    7.8.1. Liste du personnel hospitalo-universitaire .....................................................................................136 7.8.2. Organisation de la recherche.........................................................................................................136 7.8.3. Publications IGR 1997-2002..........................................................................................................136 7.8.4. Contractualisation universitaire de la recherche : lInstitut Fdratif IFR 54..............................136 7.8.5. Emergence du cancrople Ile de France......................................................................................136 7.8.6. La cellule Europe de lIGR.............................................................................................................137 7.8.7. IGR&D : bilan dactivit................................................................................................................137 7.8.8. Livret de lEcole de Cancrologie 2003-2004................................................................................137 7.8.9. Ecole de Cancrologie : programme de formation continue et d'enseignement initial..................137

    7.9. QUALITE ET GESTION DES RISQUES .........................................................................................................137 7.9.1. Mise en place dune coordination des vigilances lIGR..............................................................137 7.9.2. Indicateurs slectionns COMPAQH CLCC..................................................................................137 7.9.3. Signalement des vnements indsirables ......................................................................................137 7.9.4. Espace Rencontre Information .......................................................................................................137

    7.10. PROJET SOCIAL....................................................................................................................................137 7.10.1. Projet social et annexes..................................................................................................................137 7.10.2. Plan de formation...........................................................................................................................137 7.10.3. La pratique de l'Entretien Annuel d'Evaluation .............................................................................137

    7.11. PROJET SYSTEME DINFORMATION .....................................................................................................137 7.12. INVESTISSEMENTS...............................................................................................................................137

    7.12.1. Projet dEtablissement et patrimoine immobilier...........................................................................137 7.12.2. Plan dcennal d'investissements.....................................................................................................137

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    1. RECONCILIER SCIENCE ET HUMANITE Un projet pour lInstitut Gustave-Roussy, 2004 2008 Professeur Thomas TURSZ

    LInstitut Gustave-Roussy (IGR) prsente son Conseil dAdministration et ses Tutelles un nouveau Projet dEtablissement pour la priode 2004-2008.

    Au cours de la priode du prcdent Projet dEtablissement et du Contrat dObjectifs et de Moyens sign avec nos Tutelles le 11 juillet 1996, modifi par lavenant au Contrat dObjectifs sign par lARH et lIGR le 7 dcembre 1998 et couvrant la priode 1999-2003, lIGR a considrablement chang. Le contexte mdico-conomique sest galement profondment modifi tout autant que le climat social et loffre de soins. Mais ce qui a peut-tre le plus profondment chang, cest la Cancrologie elle-mme, dans ses bases scientifiques, dans ses outils technologiques, dans les attentes des patients et de la socit, dans ses impacts sociaux et conomiques, dans le regard des citoyens et des politiques.

    La notion mme dInstitut de rfrence sest profondment modifie en Europe comme en Amrique du Nord. Aprs la perce des annes 1960-1970, la Cancrologie apparaissait au milieu des annes 1990, comme une discipline peu innovante, o les promesses de la recherche restaient lointaines et o les progrs ne venaient que dune adaptation lente et minutieuse des traitements dj existants. De plus, la Cancrologie stait banalise, avec multiplication de loffre de soins dans de nombreuses structures concurrentes publiques et prives agissant avec peu de concertation et peu de visibilit. Dans ce contexte, si le rle historique de lIGR ntait pas contest, la pertinence de son modle tait remise en question, comme celui des Centres de Lutte Contre le Cancer. Des interrogations sur sa spcificit, son rle rellement innovant, son aptitude voluer et faire des choix stratgiques et des alliances, sa rentabilit financire voire sa viabilit conomique taient remises en question par certains, comme lont illustr plusieurs rapports successifs de lIGAS en 1988 et 1993.

    Au plan mdical et scientifique, la priode qui vient de scouler est clairement celle de la lgitimit retrouve ; les publications internationales comme la moisson de PHRC et de Programmes dAide lInnovation tmoignent de la qualit, de la pertinence des objectifs mdicaux et scientifiques du Projet qui sachve. Paralllement, la Citadelle sest ouverte et une politique de partenariat et dalliance porte maintenant ses fruits tant en Ile-de-France quau plan national au sein de la Fdration des Centres de Lutte Contre le Cancer et au plan international o la place de lIGR est clairement restaure. Dans le mme temps, lIGR a su mener une politique dinvestissement ambitieuse et moderniser profondment son plateau technique lourd. Enfin, lIGR a su affronter une nouvelle donne conomique et des contraintes financires majeures en respectant ses engagements auprs des tutelles.

    LInstitut Gustave-Roussy a entam depuis un an une rflexion sur sa place spcifique dans le systme de sant franais et son rle dans lorganisation des Soins, de lEnseignement et de la Recherche en Cancrologie. Le Projet

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    dEtablissement 2004-2008 est le fruit de cette rflexion collective. Il vise mettre en cohrence le potentiel de soins et de recherche de lInstitut Gustave-Roussy avec :

    les missions de ltablissement et ses valeurs, une modification profonde de loffre de soins en cancrologie, des attentes des patients qui voluent profondment, un environnement conomique de plus en plus contraint, avec une nouvelle

    donne des allocations budgtaires, la tarification lactivit (T2A), une discipline qui va profondment changer, grce au transfert des

    connaissances scientifiques et technologiques vers le diagnostic et les soins, louverture prochaine dun nouveau btiment, permettant une nouvelle donne

    gographique, un cadre daccueil nouveau pour les patients et une redistribution profonde des espaces de travail,

    une nouvelle qute de sens et le besoin de motivations de son personnel autour dune Cancrologie rnove et de mtiers qui bougent ,

    un discours politique nouveau faisant du cancer une des priorits gouvernementales et annonant une refonte des modes de prvention, de prise en charge et de suivi des patients cancreux.

    LES MISSIONS Les missions de lInstitut Gustave-Roussy, justifiant sa spcificit dans le systme franais de lutte contre le cancer, sont :

    Excellence Innovation Evaluation

    1. LEXCELLENCE

    La qute de lexcellence dans la qualit des soins, des prestations rendues toutes les tapes de laccueil et de la prise en charge des patients sont les garants de notre reconnaissance nationale et internationale. Elle est la condition de la survie de lEtablissement en tant que centre de rfrence bnficiant dun statut et de moyens spcifiques. Cette recherche de la qualit ne peut tre simplement fonde sur la bonne volont, la disponibilit, linitiative individuelle. Elle impose une rflexion sur la nature de notre activit mdicale. Dans le systme de Sant Franais, la dfinition des structures de soins en cancrologie reste vague et confuse. LIGR peut et doit concourir ltablissement de normes de qualit et la dfinition de lexcellence en cancrologie. Cette rflexion ne peut sarrter la porte de lEtablissement. Reconnu comme principal Centre Hautement Spcialis en Cancrologie Sud-Francilien par le SROS, lIGR doit participer de faon active la structuration de loffre de soin en Cancrologie de lIle de France.

    2. LINNOVATION

    Lopinion publique comme les autorits de Tutelle ont conscience du caractre alatoire, pnible et coteux des thrapeutiques anticancreuses actuelles. Il existe donc une exigence thique, sociale et conomique de recherche et de

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    dveloppement de nouvelles voies de diagnostic et de traitement du cancer. LIGR a un rle vident jouer dans la gnration de linnovation, dans son transfert vers les patients et dans son valuation. La volont dinnover doit tre prsente dans tous les secteurs de notre activit, y compris ltude des retentissements psychologiques, sociaux et conomiques des cancers. Linnovation ne doit pas tre vcue ni prsente comme une fatalit gnratrice de surcots, mais revendique comme une spcificit de lInstitut.

    Cette mission prend une importance particulire au moment o la science fondamentale bouleverse totalement notre vision du cancer. Le transfert rapide des avances conceptuelles et technologiques de la recherche vers le diagnostic et le traitement des malades constitue aujourdhui un enjeu national et europen o lIGR doit tenir toute sa place.

    3. LEVALUATION

    Le systme de sant franais a besoin de structures dvaluation qui permettent de prciser rapidement lintrt rel des innovations mdicales, leur juste place et leur bon usage, leur impact sur la qualit de la vie des patients, ainsi que leur retentissement conomique. LIGR peut et doit constituer un remarquable outil dvaluation en cancrologie.

    NOS VALEURS

    1. LA PLURIDISCIPLINARITE

    La cancrologie nest pas une discipline de solistes, mais dquipe, partageant des expertises, des savoirs, des comptences et des technologies et les mettant en uvre de faon synergique au service du malade atteint de cancer. Ce modle, historiquement fond autour de la Chirurgie, de la Radiothrapie, de la Mdecine, sest largi de nouvelles disciplines. Il faut poursuivre et amplifier louverture vers la biologie, travers lanatomie pathologique et limagerie moderne, tout la fois intgrer les nouveaux mtiers de la Cancrologie lis au dveloppement des soins de support (douleur, psychologie, nutrition, radaptation fonctionnelle, problmes sociaux).

    A cet gard, la masse critique atteinte par lIGR, si elle pose dvident problmes dorganisation, de gestion, de rationalisation des circuits et pratiques professionnelles, est aussi en elle-mme, un atout majeur de russite : dans une discipline base sur le mise en commun de connaissances complmentaires, lIGR est le plus multidisciplinaire des Instituts multidisciplinaires. Son expertise dans lensemble des domaines conceptuels et techniques de la pathologie cancreuse est une richesse considrable, que la plupart des Instituts trangers nous envient. Il ne sagit pas pour lIGR de ne rien cder, de tout garder et de tout faire, mais bien de conserver une masse critique dexprience et dexpertise unique en Europe, tout en rorganisant et en rorientant, avec ses partenaires, ses activits de la faon la plus utile pour le systme de sant, la plus efficace pour la prise en charge des patients et la plus rationnelle sur le plan conomique.

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    2. LE CONTINUUM RECHERCHE-SOINS EN CANCEROLOGIE

    Au-del de son recrutement considrable (11 000 nouveaux malades par an lIGR), lEtablissement possde un champ dexpertise, un potentiel humain et technique permettant le diagnostic et le traitement de tous les types de cancers, y compris chez les enfants. Son potentiel de recrutement en tumeurs rares (sarcomes, tumeurs de la thyrode, tumeurs de lenfant, tumeurs neuro-endocrines, agrgation familiale de cas de cancers) est exceptionnel.

    Sur le mme campus, des Units de Recherche de niveau international couvrent une grande partie des champs de comptences scientifiques impliqus en cancrologie (gntique, biologie molculaire, hmatologie exprimentale, immunologie, pharmacologie, biostatistiques, pidmiologie et sant publique).

    Dans le domaine de la recherche de transfert et du dveloppement pr-clinique, les plateaux techniques de biologie des tumeurs, de gntique molculaire, de gnomique, dimagerie fonctionnelle, de thrapie cellulaire, de pharmacologie clinique sont largement de niveau europen et reprsentent un ensemble, le plus souvent sans commune mesure avec dautres structures morceles en de multiples sites hospitaliers.

    Lorganisation de lInstitut privilgie ce continuum recherche-soins qui parat la condition dun rel transfert de linnovation vers la prise en charge des patients. En effet, lvolution scientifique rend caduque et sclrosante lopposition traditionnelle entre recherche fondamentale et recherche clinique. Si ces deux formes de recherche gardent bien sr leur spcificit et leur champs dapplication, il importe de les organiser de faon transversale au sein dun mme ensemble hospitalier, cest le sens que lIGR souhaite donner la recherche de transfert (ou translationnelle) qui nest pas une troisime entit venant encore cloisonner et complexifier le systme, mais bien un pont naturel entre les deux types dactivit. Une institution possdant dj des ensembles coordonns de soins dune part, de recherche fondamentale dautre part, est particulirement arme pour dvelopper une recherche de transfert intgre et fructueuse, irrigue par une vision globale allant de la Biologie de la cellule cancreuse la Sant Publique, de lADN au point ISA .

    3. LHUMANITE

    Concilier dans une mme Institution innovation technique et scientifique avec une pratique humaniste et individualise de la prise en charge des malades a toujours t une exigence thique profonde pour chaque membre du personnel de lInstitut Gustave-Roussy. Cest aujourdhui un enjeu majeur pour lavenir de lInstitution.

    A tout niveau, le personnel de lIGR a toujours su dployer des trsors de comptence, de gnrosit et de gentillesse vis--vis des patients. LIGR a t pionnier dans le dveloppement du traitement de la douleur des patients cancreux adultes et enfants et des initiatives brillantes et permanentes dhumanisation ont eu lieu dans de multiples secteurs, en particulier en pdiatrie (clowns, atelier dart plastique, prise en charge spcifique des adolescents, groupes de paroles). Cependant, la taille mme de lEtablissement, son architecture monolithique et labyrinthique, la charge de travail toujours plus lourde

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    des quipes soignantes, lorganisation plus lourde et complexe ne permettent pas toujours de sadapter aux attentes des patients.

    A lheure o les malades cancreux prennent la parole, o on souhaite parler autrement du cancer, o les exigences des patients et de leur famille vis--vis de lhpital, de la recherche et en particulier des essais thrapeutiques, se modifient, lIGR ne peut plus se contenter dinitiatives individuelles, aussi brillantes soient-elles.

    A la primaut absolue donne au traitement dune tumeur, ou dun organe, doit se substituer la notion de prise en charge globale dun homme, dune femme, dun enfant, dans toute leur dimension personnelle, psychologique, sociale, affective. La notion de continuit des soins, de prise en charge globale, de qualit globale des soins, lesprit dinnovation et de comptence doivent intgrer ces notions nouvelles et faire leur place la culture patient. Cest un des objectifs majeurs de ce Projet et qui justifie son titre global : Rconcilier Science et Humanit .

    LE CONTEXTE

    1. LE CONTEXTE FINANCIER

    LIGR vient de connatre sept annes de budget ngatif et a rendu entre 1996 et 2003 environ 75 millions de Francs (11,5 M) sa Tutelle. En 1998, lIGR a sign avec lAgence Rgionale dHospitalisation dIle-deFrance un avenant son Contrat dObjectifs qui reste ce jour unique en Ile-de-France puisque lInstitut a accept une ponction de 10 millions de Francs par an sur sa dotation globale de financement. Le respect de ces engagements financiers par lIGR a permis la restauration progressive dun climat de confiance avec sa Tutelle et impos en interne, une gestion nettement plus rigoureuse des ressources et des moyens. La baisse rgulire et progressive de la valeur du point ISA de lIGR (de 19,30 F en 1998 17,20 F en 2002) tmoigne de lampleur des efforts faits par lEtablissement. Cette volution est particulirement frappante quand on la compare lvolution du point ISA moyen de lIle-de-France pendant la mme poque (cart de + 32,43 % en 1997, ramen 6,94 % en 2002, trs au-del des 20 % prvus par le Contrat dObjectifs).

    Cependant, cette contrainte financire atteint aujourdhui ses limites. Son cot social est certain. Surtout, la situation financire de lEtablissement sest profondment modifie : alors que lIGR a eu de 1994 2001 un budget en quilibre, lanne 2002 et surtout 2003 se traduit par un dficit dexploitation. Les causes de ce dficit sanalysent simplement par une srie dvnements non pris en compte par le Contrat dObjectifs et de Moyens :

    1. une srie daugmentations gnrales statutaires, qui, bien que payes aux salaris, nont pas t finances par la Tutelle,

    2. limpact de la mise sur le march dun certain nombre de mdicaments particulirement innovants mais onreux alors mme quils viennent renouveler le cur de mtier de lIGR, et que celui-ci a contribu au dveloppement clinique de la plupart de ces innovations (en particulier trois mdicaments dorigine franaise (Navelbine, Taxotre et Campto).

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    3. limpact des 35 heures et de laccord sur la RTT sign avec les organisations syndicales le 8 juin 2000 et dont les consquences financires nont pas t compltement prises en compte par la Tutelle.

    Dans le mme temps, lIGR a profondment mobilis ses ressources propres sur dons et legs pour soutenir sa recherche, mener bien son programme de renouvellement et de dveloppement de ses quipements lourds et entamer son programme de restructuration architecturale.

    Un renforcement des outils de pilotage mdico-conomique, des outils de gestion telle la comptabilit analytique et le contrle de gestion simpose de toute vidence : cest lun des thmes profonds de ce Projet dEtablissement.

    Cependant, une rflexion simpose avec lARH et les Ministres de Tutelle sur les modalits de financement de lIGR.

    La pnurie particulirement marque en Ile-de-France dans certaines catgories de personnels soignants et mdico-techniques particulirement qualifis (Infirmires Diplmes dEtat, personnel danesthsie et de bloc opratoire, manipulateurs de radiothrapie et de radiodiagnostic) au moment o lEtablissement tait contraint mettre en uvre la RTT, a empch lEtablissement daugmenter son activit autant que son potentiel mdical le permettrait, et autant de son attractivit en terme de recrutement de patients en Ile-de-France et au-del le justifierait. Paradoxalement, cette limitation dactivit na pas permis de raliser des conomies de fonctionnement, dans la mesure o lIGR se trouve oblig de restreindre volontairement sa productivit sur les patients les plus lourds et les plus complexes.

    Enfin, lintroduction progressive de la tarification lactivit, si elle devrait permettre terme lIGR de mieux moduler ses activits et dquilibrer sa production et ses ressources, elle cre un nouveau type de complexit.

    En effet, la nature mme de la prise en charge lIGR, le recrutement actuel de patients, focalis sur les cas les plus lourds et les plus complexes, sur les traitements de rattrapage et de rcidives ou de mtastases est mal pris en compte par la base nationale actuelle de tarification alors que, dans le cadre du PMSI, lIGR bnficie actuellement pour ses activits de recherche et denseignement, du mme abattement forfaitaire de 13 % que lensemble des CHU et des CLCC, cette base parat fortement sous estime. Un rcent rapport de la Cour des Comptes value limpact de la recherche et de lenseignement sur le budget assurance maladie de lIGR , au moins, 15,9 %. Si on y ajoute les activits dexpertise et de recours, la part du budget de lIGR non dcrit dans la T2A est probablement suprieure 17%. Cette valuation oblige certes lEtablissement mieux matriser ses activits de recherche et denseignement, mais met aussi les Ministres de Tutelle devant leurs responsabilits, ds lors que cette production est juge trs largement satisfaisante et justifie.

    2. LE CONTEXTE SOCIAL

    Alors mme que le contexte social des Etablissements publics de soins, en particulier en Ile-de-France a profondment volu au cours des 10 dernires

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    annes, des vnements particuliers lIGR et aux CLCC ont marqu ces dernires annes :

    la fermeture de lEtablissement annexe de La Grange en 1997, conformment au Contrat dObjectifs et de Moyens. Cette mesure a entran une rduction de capacit de lEtablissement de 120 lits lpoque (sur 550 ouverts en 1996),

    un plan social touchant 200 salaris avec rapatriement volontaire de 100 emplois sur le site de Villejuif,

    ladoption dune nouvelle convention collective (CCN) des Centres de Lutte Contre le Cancer entre en vigueur en 1999 et qui a profondment modifi le paysage des CLCC. Elle continue tre vcue par une partie du personnel comme un traumatisme social . De plus, elle a diminu lattractivit salariale des CLCC pour certains emplois soignants hautement qualifi dont la pnurie est particulirement criante en Ile-de-France, dans un secteur fortement concurrentiel. Cependant, cette nouvelle CCN introduit de nouveaux outils de gestion sociale

    modernes et attractifs. Par lintgration des mdecins, elle cre un cadre de travail unique pour tout lEtablissement. Elle introduit les notions dobjectifs et dvaluation et a instaur la pratique des entretiens annuels dvaluation auxquels participent plus de 85 % du personnel de lIGR. Elle permet une rflexion plus adapte lvolution des mtiers, la valorisation des carrires et des parcours professionnels et introduit les notions dintressement individuel et collectif.

    Les objectifs du Projet dEtablissement et leur mise en uvre devraient permettre aux personnels de retrouver un cadre de travail cohrent. Ils doivent y puiser les lments dune motivation nouvelle et dune cohsion sociale retrouve. Ils doivent leur permettre de dvelopper et dpanouir leurs comptences dans tous les mtiers, anciens et nouveaux, de la Cancrologie et dunir leurs efforts au sein dquipes aux missions et aux organigrammes clarifis. Un parcours professionnel au sein des quipes de lIGR, quil concerne une carrire entire ou quil ne soit quun simple pisode au cours dune vie professionnelle, doit tre un enrichissement personnel et professionnel, grce la formation conceptuelle et technique unique quoffre ltablissement dans toutes les facettes de la Cancrologie.

    4. LE CONTEXTE ARCHITECTURAL

    La restructuration architecturale en cours, qui sera marque par louverture dun nouveau plateau regroup de consultations et de soins externes dbut 2005, constitue une opportunit historique de repositionner lEtablissement. Plus que jamais, les objectifs initiaux de cette restructuration restent dactualit et mme urgents :

    Humaniser lhpital qui a trop longtemps souffert de son image de tour monolithique et labyrinthique . Les flux essentiellement verticaux, le cloisonnement par tage, la complexit des circuits, lexigut des espaces daccueil, dattentes et de dtente pse de plus en plus sur le vcu des patients et trs directement sur celui du personnel.

    La dispersion des lieux de prise en charge et la fragmentation du plateau technique, des sites anesthsiques, des laboratoires danatomo-pathologie et de biologie sur de multiples niveaux, retentit sur la qualit et lefficacit de la

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    prise en charge, mais aussi sur la gestion des ressources humaines et financires. Le nouveau btiment permettra :

    Un accueil humanis, clarifi et un parcours simple et lisibles des patients La cration dun rel espace de prise en charge ambulatoire regroupant

    lensemble des consultations des hpitaux de jour et des lieux de prlvements biologiques, rendant enfin possible la simplification des circuits des patients et la rduction des attentes et du temps perdu.

    Le regroupement des dpartements de biologie clinique et danatomie pathologique actuellement disperss sur 5 niveaux au sein dun mme espace de laboratoire. Cette volution rendue ncessaire par le progrs des connaissances et des techniques favorisera les changes et la communication au sein des quipes, la mise en uvre dapproches techniques communes diffrentes spcialits centres sur le prlvement , le raccourcissement des dlais dexcution, lappropriation collective des technologies innovantes.

    Le plateau technique lourd et en particulier les blocs opratoires seront compltement renouvels et tendus en permettant enfin le regroupement des blocs de chirurgie gnrale et ORL actuellement spars, lidentification de circuits diffrents pour les malades lourds et lgers, le regroupement en un lieu unique de quatre sites anesthsiques actuels. Enfin le regroupement avec les blocs de la radiologie interventionnelle et des activits dendoscopie modifiera la prise en charge des patients en scurisant et en rapprochant les dmarches diagnostiques et de soins (biopsies guides, approches mini-invasives).

    Cette volution va galement modifier fortement lensemble des activits de linstitut en dcongestionnant le btiment principal, permettant dy repenser les espaces de travail et de runions. Enfin la libration de locaux permettra dans lavenir denvisager laccueil de nouvelles quipes de recherche et linstallation de nouveaux quipements. Cette restructuration va concerner directement 1000 personnes dont le cadre

    de travail va profondment se modifier. Cest une opportunit unique pour repenser lorganisation des quipes, clarifier leurs rles et leurs objectifs, mieux prciser les fonctions de lencadrement. Un des enjeux humains et conomiques du Projet dEtablissement est prcisment lappropriation collective de nouvelles mthodes de management et de gestion : la contractualisation interne, lvaluation, la gestion des comptences et des carrires, ladaptation de la structure des emplois de lIGR ses rels besoins et missions. Le nouveau btiment offre loccasion de mettre en uvre ces rformes sur 5 ans, dans lintrt des malades et du personnel de lEtablissement, de faon concerte et consensuelle.

    Dans un monde qui bouge, dans une cancrologie qui bouge, jai plus que jamais confiance dans la capacit inventive et les ressources collectives de lIGR et de son personnel.

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    2. SYNTHESE 1) En 2004, l'IGR se trouve confront de nouveaux dfis

    mdicaux et scientifiques, un nouvel environnement. Les 20 dernires annes ont t celles dune augmentation exponentielle

    de nos connaissances dans les domaines de la gntique et de la biologie du cancer. En parallle, des progrs majeurs en imagerie ont galement t raliss.

    Les attentes des malades vis--vis du systme de sant augmentent. Les patients ont une exigence comprhensible sur la gurison et donc sur le dsir de bnficier des dernires innovations de la science et de la technologie. A cot de cela, les patients sont globalement plus demandeurs dinformation sous toutes ses formes, mais aussi de respect de leur qualit de vie.

    Les ressources humaines mdicales et para-mdicales sont de plus en plus rares et de plus en plus chres. Les spcialits de cancrologie (oncologie mdicale, radiothrapie, anatomopathologie), mais aussi des spcialits de pointe, fondamentales pour lIGR (pdiatrie, chirurgie gnrale) sont menaces. Infirmires et manipulateurs de radiologie et de radiothrapie sont en nombre insuffisant.

    Les concurrences entre tablissements pour accder aux financements de sant sont de plus en plus fortes. La mise en uvre de la tarification lactivit (TAA) prend incompltement en compte les activits et missions spcifiques de l'IGR sur l'innovation ou la prise en charge de patients "lourds".

    2) Pour rpondre ces nouveaux dfis, ces nouvelles contraintes, l'IGR a choisi d'laborer son Projet dEtablissement en associant dmarche stratgique et approche participative.

    Environ 250 personnes ont contribu directement et activement l'laboration du Projet d'Etablissement de l'IGR. L'ensemble du personnel a t rgulirement inform de l'avancement du projet.

    3) Les points clefs du diagnostic de l'IGR sont les suivants :

    L IGR est lgitime et occupe une place unique dans la cancrologie franaise: 58% des patients sont originaires dIle-de-France, mais l'IGR est galement un hpital de recours pour le reste de la France (29,9%) pour les DOM TOM (2,3%) et pour l'tranger 8,5% (chiffres 2002). La multidisciplinarit mdicale est une vraie caractristique de lIGR (plus de 9000 consultations multidisciplinaires en 2002, dossier patient lectronique partag). LIGR reprsente les plus importants volumes dactivit par rapport la concurrence des autres tablissements pour de nombreuses localisations. LIGR est bien un hpital global de cancrologie.

    L IGR est cratif : lIGR dveloppe et met en uvre de nombreuses techniques innovantes, et de nombreux secteurs cliniques et de recherche ont

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    dvelopp une expertise mdicale et scientifique reconnue nationalement et internationalement

    Mais lIGR doit valoriser son potentiel de soin, de recherche et denseignement en clarifiant au mieux une stratgie densemble, sadapter aux nouvelles attentes de ses patients, svaluer et enfin afficher une organisation plus lisible. Enfin, lIGR doit renforcer la matrise de ses cots.

    4) Quatre grandes orientations stratgiques seront mises en uvre au cours des annes 2004-2008

    Intervenir un stade plus prcoce de la maladie tout en rorganisant lactivit de recours La cancrologie des 20 dernires annes montre que pour amliorer les chances de survie des patients atteints de cancer, il faut agir le plus tt possible dans lvolution de la maladie. Les volutions technologiques mdicales permettent dintervenir plus tt dans le dpistage et la prise en charge des cancers : imagerie, biologie, gnomique, chirurgie et approches mini-invasives. Ces donnes nous incitent dvelopper une activit de diagnostic et de prise en charge prcoce pour lesquelles notre expertise clinique et de recherche aura une valeur ajoute majeure. Il ne s'agit pas d'offrir uniquement les traitements "standard" que pourrait proposer tout tablissement de sant public ou priv, mais de dployer et dutiliser de faon optimale toutes les capacits de l'IGR, le plus tt possible dans lhistoire de la maladie. Le potentiel mdical et de recherche sera mobilis pour rpondre des questions non rsolues et dont l'lucidation pourra bnficier tous les patients, l'IGR restant ainsi au cur de ses traditionnelles missions d'innovation et d'valuation. Ce glissement de la prise en charge vers un stade plus prcoce impliquera de plus en plus de technologie et de multidisciplinarit et va donc aussi concerner la recherche. Cependant, lIGR est pour beaucoup de professionnels de sant et pour les tutelles un tablissement de recours lorsque les solutions dont ils disposent ne suffisent plus. Il s'agit de la prise en charge de malades un stade trs avanc de la maladie, de patients mtastatiques et de patients en situation de rcidive. Cette activit sera maintenue mais elle sera fortement rorganise dans un objectif de meilleure efficacit, y compris mdico-conomique.

    Inscrire lhumanit et la prise en charge globale comme une exigence quotidienne vis--vis des patients.

    L'IGR n'est pas un hpital o une mdecine froide, dshumanise, serait impose des patients passifs. Combiner Science et Humanit, c'est garantir tous les malades les soins les plus performants; c'est permettre aux patients d'avoir accs l'innovation technique et aux essais thrapeutiques quel que soit la phase de leur maladie (alors que souvent les essais sont rservs aux patients en stade avanc de leur maladie); mais c'est enfin prendre pleinement en compte les nouvelles demandes des patients et de leur entourage sur

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    l'information, la qualit de l'accueil, du parcours et la prise en charge globale. A cet gard, pour passer d'une situation vcue par certains patients comme "le meilleur et le pire" et offrir "le meilleur et le meilleur", nous devons concrtement faire face quatre dfis: Mettre la prise en charge globale de la maladie cancreuse, et non plus

    seulement sa prise en charge thrapeutique, au premier plan de nos efforts.

    Amliorer la coordination interne et externe autour du patient. Renforcer linformation et l'coute des patients et de leur entourage. Raccourcir le temps perdu en salle d'attente, en particulier pour les

    consultations, et raccourcir les dlais de prise en charge par les plateaux techniques.

    Ds 2004, la mise en uvre concrte de rponses ces attentes constituera un des objectifs majeurs de la premire phase de la restructuration architecturale (nouveau plateau de consultations et projet bio-pathologie, Biopath). Par ailleurs, la cration d'un Comit de patients permettra de renforcer l'indispensable culture patients au sein de l'IGR.

    Organiser le continuum entre recherche et clinique L'IGR est un hpital global de cancrologie non seulement parce qu'il prend en charge la majorit des cancers de l'adulte et de l'enfant, mais aussi parce qu'il associe sur le mme plateau des activits de clinique et de recherche. La recherche fondamentale (ou cognitive) est assure par des quipes CNRS, INSERM et des laboratoires propres de l'IGR. La recherche clinique est mene par des quipes cliniques hospitalires. Depuis 2001, la Direction de la Recherche a accompli un trs important effort de structuration de la recherche fondamentale autour de 5 programmes. Cet effort doit tre complt par une organisation de l'articulation entre activits de recherche fondamentale et activits de recherche clinique". Le "chanon manquant" sera pris en charge par la Direction de la Recherche Clinique et Translationnelle. Par ailleurs, l'IGR doit adapter sa stratgie et son implication dans les essais thrapeutiques une nouvelle donne scientifique, mais aussi conomique. L'IGR souhaite repenser son modle de participation en s'appuyant pleinement sur l'ensemble de ses plates-formes technologiques. Enfin, le positionnement de la recherche de l'IGR au niveau national (en particulier par la cancrople Ile de France) et europen doit tre accentu.

    Promouvoir un nouveau management et le pilotage mdico-conomique par la contractualisation et les indicateurs

    A/ Responsabiliser les acteurs par la contractualisation Afin de dvelopper une culture de responsabilisation des acteurs, de mieux rpondre aux contraintes de lenvironnement notamment mdico-conomique, le management de l'IGR doit imprativement se transformer en profondeur. Le point central de la modification de management repose sur le principe

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    d'une contractualisation entre direction et responsables : mdecins, chercheurs ou responsables de directions fonctionnelles. Cette contractualisation se fera par tapes ou vagues successives, en commenant par les acteurs plus motivs ou ceux qui sont responsables des secteurs ayant un impact trs significatif sur l'organisation et les finances de l'IGR.

    Un des rsultats majeurs attendus de la contractualisation est d'arriver mieux quilibrer ressources et production.

    B/ Dvelopper une culture des indicateurs mdico-conomiques et leur utilisation pour les choix, le pilotage et l'valuation stratgique et oprationnelle.

    5) Les orientations stratgiques du Projet d'Etablissement ont un impact majeur sur lorganisation interne

    Dans les cinq annes venir, la mise en uvre des orientations stratgiques aura un impact rel sur lorganisation de lensemble de lIGR, pour tous les secteurs, soignant ou non soignant, pour tous les acteurs.

    Au cur du mtier de l'IGR : le soin, la recherche et l'enseignement

    1) Les projets mdicaux et scientifiques ne modifieront pas, en volume, le recrutement de patients de faon substantielle. En revanche, ils auront un impact qualitatif significatif, mme ceux qui concernent un nombre restreint de malades. Lintervention un stade plus prcoce de la maladie aura un impact progressif et profond sur la formation et les mtiers, sur le positionnement dans les filires de soins (avec obligation de redfinir la position dans le rseau), et enfin sur les relations avec les malades vus au stade initial de leur maladie. En se plaant plus en amont, l'IGR se placera davantage vers l'extrieur (dpistage, rseau ville-hpital). Ceci devrait accentuer la sortie de la "citadelle" o certains lui reprochent de s'tre quelque peu enferm. La rorganisation de lactivit lourde sera dtermine par deux paramtres : mdical (ce que lIGR est seul offrir au niveau rgional ou national, ce que lIGR peut dlguer dans le cadre dun rseau) et mdico-conomique.

    Les projets mdicaux et scientifiques sinscrivent par ailleurs dans une quadruple dynamique : Une dynamique institutionnelle marque par des oprations

    structurantes concernant la radiothrapie, l'imagerie, lactivit opratoire, le regroupement fonctionnel entre l'anatomo-pathologie et la biologie jusqu la gnomique

    Une dynamique architecturale dont tmoigne l'ouverture d'un nouveau btiment qui accueillera ds le dbut 2005 les consultations et le nouveau plateau des laboratoires.

    Une dynamique managriale puisque la mise en uvre des projets se fera dans le cadre d'une contractualisation entre pilotes de projet et Direction.

    Une dynamique mdico-conomique enfin, car la ralisation des projets sera indissociable de l'activit quotidienne ; il est obligatoire de repenser

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    lensemble des pratiques et des processus de travail ("workflow") pour amliorer lefficience de linstitution.

    2) Le projet de soins dveloppe des lments fondamentaux de la culture soignante dans un contexte marqu par les dficits actuels et potentiels en personnels de soins et mdico-techniques. Le projet a bien pris en compte les orientations stratgiques nouvelles, en particulier parce qu'il s'appuie pleinement sur l'valuation et la contractualisation.

    3) Des mesures concrtes seront prises pour traduire lexigence d'humanit et de prise en charge globale des patients au niveau des organisations (ambulatoire, comit de patients, DISSPO, rseau), des outils (systme d'information, enqutes de satisfaction) et du management (charte des mdecins et soignants, valuation des professionnels).

    4) La recherche va poursuivre son dveloppement autour des cinq axes dfinis en 2001, en insistant sur une coordination rgionale (cancrople) et europenne. Un effort spcifique sera conduit autour de la recherche clinique et translationnelle, qui visera assurer le transfert rapide de linnovation biologique et technologique dans le diagnostic et les traitements des patients.

    5) Les activits stratgiques denseignement seront poursuivies et amplifies (Ecole de Cancrologie, Ecole Doctorale de Cancrologie, IFSBM, EFEC, etc). Les activits moins stratgiques seront ajustes en fonction des ressources disponibles.

    Soins, recherche et enseignement sinscrivent dans un cadre structurant qui impose des contraintes mais offre des opportunits.

    1) Le projet architectural vise regrouper dans un nouveau btiment, sur des plateaux homognes et unifis, des services de mme nature actuellement disperss. Entre le dbut 2005 et 2007 seront successivement concerns: lambulatoire (consultations et hpital de jour), la chirurgie (blocs opratoires et radiologie interventionnelle), lanatomo-pathologie et la biologie (biopath), la mdecine aigu ( ranimation et soins de surveillance continue). Plus de 1000 professionnels sont directement concerns par la restructuration qui constitue une formidable opportunit de faire bouger les esprits, d'inscrire dans de nouveaux lieux de nouvelles pratiques d'organisation, de nouvelles relations aux patients. La matrise des transitions, indispensable pour assurer la continuit des activits reprsente un dfi majeur. Le projet restructuration s'inscrit aussi dans un ensemble matris d'oprations logistiques et biomdicales inscrites dans le plan dcennal d'investissements.

    2) Les trois axes structurants essentiels du Systme dInformation, seront renforcs : le dossier patient informatis : commun, cohrent, exhaustif, disponible et scuris ; la planification commune de la prise en charge des patients et des ressources ncessaires cette prise en charge ;

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    la production dindicateurs exploitables pour le soin, la recherche clinique et le pilotage mdico-conomique.

    3) Le projet qualit, gestion des risques et prise en charge globale du patient sinscrit dans une double perspective :

    dune part, fournir le cadre mthodologique des outils de la qualit indispensables la mise en uvre du Projet dEtablissement, notamment pour le projet mdical et le projet de soins.

    dautre part, dvelopper au sein de lensemble de ltablissement la mise en uvre dune dmarche damlioration continue de la qualit et une politique de coordination de gestion des risques. Lobjectif est dimplanter en cinq ans une vritable culture du management par la qualit dans tous les secteurs dactivit, mdicale, technique et administrative.

    Mettre en uvre des outils nouveaux pour des nouveaux projets

    1) Le point central de la modification de management repose sur le principe d'une contractualisation entre Direction et responsables : mdecins, chercheurs ou responsables de directions fonctionnelles. La russite de la mise en place de la contractualisation impose une srie de

    mesures d'accompagnement dfinie par le programme CORE: Charte, Organigramme, Rgles intrieures, Evaluation.

    Un groupe projet contractualisation lanc en Mars 2004 aura pour objectif de dfinir de faon prcise les conditions de mise en place, de suivi et d'valuation des expriences de contractualisation. L'objectif est de lancer les premiers contrats avant le 15/7/2004.

    La contractualisation se fera par tapes successives en dbutant par 6 9 structures contractantes volontaires reprsentatives des diffrents secteurs de lIGR (clinique, recherche, directions fonctionnelles).

    La structure d'accompagnement permanente interne "projet organisation" accompagnera la mise en place des projets mdicaux et scientifiques et le dploiement des rorganisations internes.

    2) Le projet social, travers les axes stratgiques du Projet dEtablissement, doit redonner du sens au travail collectif de lInstitut et renforcer la cohsion sociale et la motivation du personnel. Il vise aussi accompagner les changements du Projet dEtablissement, avec des outils de gestion des ressources humaines adapts (gestion prvisionnelle des emplois et des comptences et valuation). Enfin, il doit contribuer dvelopper lattractivit de lIGR tout en matrisant leffectif en fonction des capacits budgtaires de ltablissement.

    3) Le projet systme d'information maintient la cohrence et la continuit des actions antrieures tout en prenant en compte les objectifs majeurs que sont la restructuration architecturale, et le dploiement dindicateurs indispensables pour le pilotage mdico-conomique (TAA) et la contractualisation.

    4) Le pilotage de la qualit et de la gestion des risques ncessite lindividualisation de trois niveaux dintervention :

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    Le Comit de Pilotage Qualit-Risques, instance stratgique, Le Groupe de Coordination Qualit-Risques, structure dcisionnelle, La Direction de la Qualit et de la Gestion des Risques, structure

    oprationnelle, qui travaillera en troite concertation avec la cellule projet/organisation.

    5) Le pilotage de la recherche sera renforc. La cration d'une Direction de la Recherche Clinique et Translationnelle, lorganisation par programmes et la contractualisation seront des outils clefs pour l'organisation du continuum entre clinique et recherche.

    6) Le pilotage de l'enseignement vise imprimer une stratgie dtablissement dans les choix des priorits denseignement et clarifier le fonctionnement des ressources utilises pour les activits denseignement.

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    3. LA DEMARCHE DELABORATION DU PROJET

    3.1. LE PROJET D'ETABLISSEMENT: UN CADRE LEGAL Dans le cadre de la loi hospitalire de 1996, l'Agence Rgionale

    dHospitalisation dIle-de-France (ARHIF) demande chaque tablissement de sant assurant le service public hospitalier, dtablir un projet d'tablissement o sont dfinis notamment sur la base du projet mdical, les objectifs gnraux de l'tablissement. Le Projet dEtablissement doit tre compatible avec le schma d'organisation sanitaire (SROS). Le Projet dEtablissement comprend des objectifs gnraux dans le domaine mdical et des soins infirmiers, en matire de politique sociale, de formation, de gestion et de systme d'information. Il dtermine galement les moyens d'hospitalisation, en personnel et en quipement de toute nature dont l'tablissement doit disposer pour raliser ses objectifs. Le Projet d'Etablissement, adopt par le Conseil d'Administration, est ensuite soumis l'approbation de lAgence Rgionale de lHospitalisation. L'tablissement doit ensuite prciser avec lARHIF les moyens financiers dont il disposera pour les prochaines annes.

    3.2. LE PROJET DETABLISSEMENT DE L'IGR SEST CONSTRUIT SELON UNE DEMARCHE DE DIAGNOSTIC ET DANALYSE STRATEGIQUE. La mthode retenue par l'IGR a consist dans un premier temps croiser les

    informations internes (forces/ faiblesses de l'tablissement) et externes (menaces/ opportunits), (cf annexe 7.5.3), prendre en compte les objectifs des dcideurs, mdecins, soignants et gestionnaires, puis construire des scnarios possibles davenir.

    Parmi les scnarios possibles, la Direction a retenu celui qui offrait la meilleure garantie pour l'avenir de l'IGR : pour la qualit de la relation et des soins donns aux patients, pour la recherche et l'enseignement, valeurs fondatrices, pour la prservation de l'quilibre mdico-conomique, et bien sr pour le personnel. La Direction a retenu un scnario proche des objectifs des acteurs, pour augmenter les chances relles d'aboutir.

    La stratgie, une fois dtermine, a t valide par les instances internes (Chefs de Dpartements et de Comits, responsables des Directions oprationnelles) et prsente la Commission Mdicale, au Comit dEntreprise et au Comit Technique. Elle a galement t expose l'ARHIF (juillet et octobre 2003). Cette stratgie a ensuite t dcline dans chaque discipline. Cette phase de dclinaison s'est faite sur la base de la stratgie densemble et des lments complmentaires de stratgie propres chaque domaine dclin. Elle a comport une dfinition des moyens ncessaires pour atteindre les objectifs et l'laboration de plans dactions et de mthodes dvaluation.

    Concrtement, quatre phases marquantes peuvent tre individualises :

    1) La phase de diagnostic a dur 4 mois (Janvier - Avril 2003). Les forces et les faiblesses de ltablissement ont t analyses. Lenvironnement concurrentiel

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    a t examin : tablissements de sant dIle-de-France, en particulier lAP-HP, Institut Curie, Centre Ren Huguenin, Institut Mutualiste Montsouris, cliniques prives. Des visites ont t effectues : Institut Mutualiste Montsouris, Clinique St Martin (Caen), Clinique Saint Joseph (Marseille), Hpital Erasme (Bruxelles). En interne, lanalyse a port particulirement sur les Comits, les Dpartements, les Directions oprationnelles (Soins, Affaires Financires, Systme d'Information, Ressources Humaines, Logistique, Communication, Biomdical). Une tude a t conduite sur les activits de recherche menes dans les pavillons de recherche et dans les dpartements cliniques. Les activits denseignement ont t values. Lorganisation et le management ont t analyss. Les attentes des patients ont t recueillies, en partenariat avec la Ligue Nationale Contre le Cancer. Enfin, une enqute sociale a t conduite auprs de lensemble du personnel.

    2) La phase dorientation stratgique sest droule au mois de Mai 2003. Prenant en compte les forces et faiblesses internes, les volutions mdicales et scientifiques, mais aussi les menaces ou les opportunits externes de notre environnement concurrentiel, la Direction de lIGR a propos quatre grandes orientations stratgiques pour les annes 2004-2008.

    3) La phase de dclinaison, commence en Juin 2003, s'est termine en Dcembre 2003. Les grandes orientations stratgiques ont t dclines en actions par et pour chaque secteur de lIGR. Les objectifs ont t prciss secteur par secteur, ainsi que les moyens humains et matriels demands pour les mettre en uvre. Les conditions dvaluation ont t prcises. Compltant le projet mdical et scientifique, des projets ont t labors dans le domaine des soins, de la politique sociale et du systme d'information, de la qualit et de la gestion des risques.

    4) La phase de synthse Les instances internes de lIGR ont t consultes sur le prsent document en fvrier et mars 2004 avant la prsentation au Conseil dAdministration du 8 mars 2004.

    Capacit interne de ltablissementForces / Faiblesses

    Environnementconcurrentiel

    Menaces / Opportunits

    Objectifs

    STRATEGIE

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    3.3. QUI A ETE ASSOCIE AU PROJET DETABLISSEMENT ? Le Projet d'Etablissement a mobilis un trs grand nombre d'acteurs (cf

    annexe 7.5.1) Le Comit de Pilotage du Projet dEtablissement a t form par le Directeur,

    le Secrtaire Gnral, le Directeur de la Recherche, le pilote du Projet dEtablissement.

    Un "Groupe Central" s'est runi deux demi-journes par semaine de Novembre 2002 Dcembre 2003. Il tait compos de 7 mdecins et du Directeur des Soins. Ce groupe a eu pour principale fonction dtre le critique constructif du travail de diagnostic et dlaboration : appropriation des lments du diagnostic, prparation des recommandations stratgiques, participation aux prsentations et dbats des instances internes et externes (ARHIF), laboration du projet mdical, et enfin pilotage de la communication.

    Une cellule indicateurs a fourni, la demande du groupe central, des donnes chiffres sur lactivit de soins et de recherche de lIGR.

    Des commandes spcifiques ont t faites certaines disciplines (pdiatrie, radiothrapie, anatomo pathologie, blocs, ).

    Le Cabinet de consultants ALTAO a accompagn l'ensemble de la dmarche apportant une aide mthodologique pour la conduite et le droulement du projet, mais en fournissant galement des donnes et des analyses sur l'activit de l'IGR et d'autres tablissements de sant de son environnement.

    Lors de la phase de dclinaison, 26 groupes de travail mobilisant 189 personnes ont fourni 106 fiches actions.

    A l'issue de chacune des trois grandes tapes, un sminaire de Direction des 40/45 responsables IGR a t organis sur 1 ou 2 jours pour prsenter, analyser, amender les rsultats. Trois forums des cadres, non mdecins et mdecins, ont permis plus de 200 personnes de prendre connaissance et de discuter les rsultats des diffrentes tapes. La Commission Mdicale a t informe et associe de faon permanente. Il y a eu des points d'avancement rguliers auprs du Conseil de Direction, du Comit Technique et du Comit d'Entreprise. Enfin une information rgulire a t donne l'ensemble du personnel par les supports de communication institutionnels (Lettre I, IGR Info).

    Au total, plus de 250 personnes ont contribu directement et activement

    l'laboration du Projet d'Etablissement de l'IGR. L'ensemble du personnel a t rgulirement inform de l'avancement du projet.1

    1 Il faut d'ailleurs noter que l'laboration du Projet d'Etablissement a t conduite alors que d'autres oprations majeures taient en prparation : accrditation (auto-valuation en cours pour une visite de lANAES en avril 2004) ; projet TAA ; projets ambulatoire et biopath.

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    4. QUELS SONT LES PRINCIPAUX ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ?

    4.1. L'IGR A RESPECTE LES ENGAGEMENTS DU PROJET D'ETABLISSEMENT 1998-2003 1) L'IGR a respect ses engagements mdicaux et scientifiques. Le projet mdical comportait des 6 axes stratgiques : 1. Loptimisation des traitements loco-rgionaux des cancers : lIGR a t

    promoteur en France de multiples innovations chirurgicales, radiothrapiques et dimagerie : perfusions isoles de membres dans les sarcomes et les mlanomes, radiofrquence des mtastases hpatiques, chimiothrapie hyperthermique intra peritonale des carcinoses pritonales dorigine colo-rectale ou ovarienne. La preservation des organes et des fonctions, les chirurgies reconstructrices et rparatrices ont pris un essor considrables, y compris dans des types dintervention que lIGR est pratiquement seul raliser en France : grandes reconstructions maxillo-faciales, mastectomies reconstructions immdiates. Le dveloppement de la radiologie interventionnelle, des techniques de ganglions sentinelles ouvrent la voie une dsescalade dans la lourdeur dun certain nombre dactes chirurgicaux. Lintgration des comptences en radiothrapie, physique, informatique et imagerie ont permis un dveloppement considrable des techniques de radiothrapie de haute prcision : radiothrapie conformationnelle allant jusqu la modulation dintensit de doses (IMRT), curiethrapie haut et bas dbit.

    Ces progrs ont t facilits par la modernisation du plateau dimagerie avec de multiples modalits (y compris un PET/CT) intgres dans un systme darchivage et de distribution lectronique (PACS) directement connectes au dossier patient informatique. Enfin, limagerie fonctionnelle est devenue une ralit lIGR par le dveloppement de techniques originales dchographie doppler applique lvaluation du pronostic dans les mlanomes et de la rponse thrapeutique prcoce de nouveaux mdicaments (TNF, Glivec)

    2. De nouveaux mdicaments vers de nouvelles voies thrapeutiques.

    LIGR a largement maintenu sa place de premier centre investigateur franais dans de nombreuses tudes nationales et internationales : titre dexemple, 100 essais de phases I, II et III sont actuellement ouverts. LIGR reste de trs loin le premier centre investigateur franais au sein des tudes menes au plan europen par lEORTC. Les rsultats les plus marquants des deux dernires annes sont

    - ltude en phase I dun nouvel anti-angiognique (SUGEN) particulirement prometteur

    - le dveloppement du Glivec dans les GIST (tumeurs stromales du tissu intestinal) lIGR tant le premiere inclueur dans les tudes europennes et a contribu lautorisation de mise sur le march en Europe de ce mdicament rvolutionnaire.

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    - les premiers essais de dveloppement de nouveaux mdicaments chez lenfant, alors que ce secteur tait jusqualors redout et vit par les industriels du mdicament.

    - le transfert du laboratoire fondamental jusquaux premiers essais chez lhomme dun procd original de vaccination anti-tumorale, les exosomes.

    3. La Gntique : avec son partenaire de lInstitut Curie, lIGR a t au

    premier plan de lmergence en France dune nouvelle spcialit, loncologie gntique. LIGR dispose aujourdhui, au-del des units de recherche fondamentale

    - dune plate-forme de biologie clinique capable deffectuer en routine la recherche de mutations dans une srie de gnes de susceptibilit aux tumeurs

    - de consultations donco-gntiques gnralistes et orientes vers les tumeurs de lenfant, du sein, de la thyrode, du tube digestif et de la peau.

    - dun centre de ressource biologique unique particulirement riche - dune plate-forme de gnomique la pointe de la technologie fonctionnant

    75% autour de projets cliniques. 4. Les thrapies gniques et cellulaires : l encore, lIGR dispose de

    plateaux et de laboratoires de recherche de transfert et de production uniques en Ile de France. Il sagit en particulier

    - dun laboratoire de thrapie cellulaire certifi aux normes de Bonnes Pratiques de Laboratoire et de Production Industrielle (GMP). Ce laboratoire assure dj lensemble de la production ncessaire pour les activit s de greffe de moelle et de cellules souches autologues et allogniques de lIGR et de lInstitut Curie. Il est galement tourn vers limmunothrapie (cellules dendritiques)

    - dun laboratoire de suivi virologique qui a permis le contrle biologique de lensemble des essais de thrapies gniques par adnovirus en Europe.

    5. Lvaluation : lIGR a largement poursuivi sa mission dvaluation mdicale

    et scientifique en particulier au sein du service de biostatistique et dpidmiologie. Ces activits traditionnelles se sont surtout dveloppes dans le domaine des essais thrapeutiques chez lenfant et ladulte y compris dans la gestion et lanalyse de grands essais multicentriques internationaux et dans le dveloppement de mta-analyses. Pendant cette priode :

    - un essai multicentrique international initi et coordonn lIGR portant sur plus de 600 patients (tude IALT) a montr lintrt dune chimiothrapie adjuvante systmatique aprs chirurgie dexrse dans les cancers broncho-pulmonaires. Cette tude doit modifier les standards de traitement et les pratiques mdicales dans le cancer de lhomme le plus frquent dans les pays dvelopps.

    - deux mta analyses coordonnes lIGR ont tabli la supriorit de ladministration concomitante de radiothrapie et de chimiothrapie dans les cancers localement avancs des voies aro-digestives suprieures et des bronches.

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    Enfin, cette activit dvaluation peut maintenant stendre ltude du retentissement conomique des thrapeutiques et lvalaution de la qualit de la vie chez les patients cancreux dans le cadre du Dpartement de Sant Publique cr pendant cette priode.

    6. La qualit : lIGR a entrepris la mise en uvre dun plan qualit visant

    lvaluation des procdures des pratiques mdicales, infirmires et techniques touchant les diffrents domaines dactivit de lEtablissement. LIGR qui disposait depuis longtemps dun CLIN, dun Comit Transfusionnel et dun Comit de Matriovigilance particulirement efficace, sest dot dune Direction de la qualit, dune cellule de pharmaco-vigilance, dun Comit de Lutte contre la douleur, dun CLAN, et dun Comit pluridisciplinaire de soins palliatifs. Lanne 2003 a t marque par la prparation de la visite daccrditation de lANAES prvue en avril 2004. Lauto-valuation de tous les secteurs de lEtablissement a t mene avec une participation large et active de tous les corps de mtiers de lhpital.

    Au cours de la priode 1998-2003, lIGR a produit une moyenne de 450

    publications internationales par an plaant lIGR au premier rang des tablissements de soins de cancrologie de France (valuation Cour des Comptes) et en Europe (valuation OECI, Organization of European Cancer Institutes). En 2002, 435 articles manant des mdecins et chercheurs de lIGR ont t rpertoris dans la base de donnes Science Citation Index. LImpact Factor (facteur dimpact) total est de 1772, avec un IF moyen par publication de 4,1. 26 publications avaient un IF suprieur 10.

    2) L'IGR a respect ses engagements en se dgageant de l'annexe de La Grange en 1997. Lors de la fermeture de cette annexe, il y a eu un plan de sauvegarde de l'emploi avec 100 dparts volontaires et 100 rapatriements sur le site de Villejuif.

    3) L'IGR a respect ses engagements sur le plan financier. L'IGR s'tait engag rendre 10MF par an sur sa base budgtaire pendant 5 ans. En 1998-2000 le budget a t l'quilibre. Depuis 2001 le dsquilibre observ est d aux accords ARTT, aux augmentations gnrales de salaires non finances par les tutelles, l'accroissement considrable du cot des molcules onreuses innovantes (cf annexe 7.2).

    4) L'IGR a respect ses engagements sur le plan du point ISA. La rduction du point ISA a t faite en valeur absolue et surtout en comparaison avec le reste des tablissements d'Ile-de-France, la valeur IGR tant progressivement ramene de 19.30 F en 1998 17.20 F en 2002.

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    Evolution du point ISA IGR et comparaison avec l'Ile-

    de-France 1998-2003

    5) L'IGR a lanc limportante restructuration architecturale ncessaire lhumanisation et la modernisation de lhpital (cf annexe 7.12.1). Cette restructuration vise regrouper dans un nouveau btiment lensemble des activits de consultations et ambulatoires, unifier les laboratoires de biologie et danatomo-pathologie, et restructurer le plateau technique lourd, y compris les blocs opratoires. Cette opration lance en 2001 sera termine en 2006 et a jusquici globalement respect le programme initial.

    6) Par ailleurs, il faut souligner que lensemble de ces oprations ont t

    men dans un contexte social particulirement lourd li aux suites du dsengagement de lannexe de Lagrange, au changement de la Convention Collective Nationale des CLCC en 1999 et la mise en place de laccord ARTT en 2001.

    2.00

    2.25

    2.50

    2.75

    3.00

    1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

    Objectif COM- PFrvis

    ISA IGR

    ISA IDF hors AP-HP

    ISA IDF avec AP-HP37,38%

    10,55%32,43% 6.94%

    En M

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    4.2. UNE NOUVELLE DONNE S'IMPOSE A L'IGR

    4.2.1. L'ENVIRONNEMENT CHANGE

    4.2.1.1. Les attentes des patients vis--vis du systme de sant changent. 1) Laffirmation de plus en plus marque des aspirations des

    patients. En cancrologie, la premire des aspirations est de bnficier des traitements les plus efficaces, d'avoir accs l'innovation thrapeutique prcoce issue de la recherche. Mais les patients expriment de plus en plus explicitement le souhait dtre regards et pris en charge diffremment par les professionnels de sant, de faon plus globale et humaine. Cette aspiration est soutenue par de nouveaux dispositifs lgislatifs instituant formellement les droits du patient. Il sagit donc, pour les professionnels de sant, daider le patient concilier sa prise en charge thrapeutique et sa vie familiale et affective, sociale et professionnelle. La vision globale de la cancrologie, qui est une marque essentielle de l'IGR, est vcue par les patients comme un gage de srieux et de scurit.

    2) La mdecine librale attend lmergence de coordonnateurs

    afin dorganiser cette prise en charge globale pour les pathologies complexes. Les tablissements de sant, a fortiori lorsquils sont reconnus Site Hautement Spcialis , sont les pilotes naturels de cette coordination. Elle implique, en particulier, une forte intgration des soins de suite en cancrologie. L'IGR a t un des promoteurs du rseau de soins ONCO 94, et a russi sortir de la "Citadelle" o beaucoup de ses partenaires lui reprochaient parfois avec raison de s'tre enferm. Pour autant, l'IGR a pu prendre la mesure des difficults convaincre partenaires libraux, hospitaliers et tutelles de cooprer de faon efficace au service des patients.

    4.2.1.2. Le contexte politique met laccent sur la cancrologie.

    4.2.1.2.1. Le Plan Cancer prsidentiel Le plan de mobilisation nationale contre le cancer met en uvre

    la vision du Prsident de la Rpublique. Il constitue un programme stratgique pour les cinq annes venir, fait de six chapitres oprationnels et prioritaires lhorizon 2007 prvenir, dpister, soigner, accompagner, enseigner, comprendre et dcouvrir dans lobjectif de diminuer la mortalit par cancer de 20% 5 ans.

    Les actions actuelles de lIGR sinscrivent dj fortement dans le cadre des orientations du Plan Cancer. Le Projet dEtablissement est loccasion de les dvelopper et de les formaliser en lien troit avec sa stratgie pour les cinq prochaines annes. Les actions prvues sont dtailles dans lannexe 7.3.

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    4.2.1.2.2. Les particularits de la rgion Ile-de-France :

    1) Les particularits de lenvironnement socio-dmographique : Une esprance de vie suprieure la moyenne nationale qui atteint

    76,5 ans pour les hommes et 83,1 ans pour les femmes. Une mortalit toutes causes infrieure de 8% la moyenne nationale. Une population relativement jeune en raison dune forte proportion

    dadultes en ge de travailler, dune forte natalit, et dun nombre peu important de personnes ges (seuls 15,3% des Franciliens ont plus de 60 ans).

    96% des personnes de plus de 60 ans vivent domicile et souvent seules (55% des femmes de plus de 80 ans vivent seules pour 48% dans le reste de la France).

    Rgion franaise la plus urbanise. Un taux de chmage en augmentation mais le taux de chmage

    fminin reste infrieur la moyenne nationale.

    2) Les particularits des cancers en Ile-de-France : Le vieillissement de la population produit des consquences

    pidmiologiques naturelles sur les besoins de prise en charge. Ce point est particulirement marqu pour les pathologies cancreuses. En Ile-de-France, le nombre de nouveaux cas de cancers est pass de 34 853 49 713 cas entre 1990 et 20032, soit une augmentation de 43% (48% et 37% pour les hommes et les femmes respectivement). Ce taux varie trs fortement en fonction de la localisation : par exemple, chez lhomme +171% (+4 600 cas) pour la prostate, et chez la femme +50% (+2 800 cas) pour le sein.

    Plus de 22 000 dcs par cancer sont observs en moyenne chaque anne.

    Les cancers sont responsables de 28% des dcs en Ile-de-France (32% chez lhomme et 24% chez la femme) et dun dcs sur deux dans la tranche dge 55-64 ans (49% chez lhomme et 53% chez la femme).

    Les tumeurs reprsentent la premire cause de dcs chez les hommes et la seconde chez les femmes aprs les maladies de lappareil circulatoire.

    Par rapport aux incidences observes en France, le cancer du poumon et les cancers des voies aro-digestives chez la femme sont sur-reprsents.

    3) Les points clefs de loffre de soins en Ile-de-France : Une forte densit mdicale : 384 mdecins pour 100 000 habitants et

    une densit particulirement leve de mdecins spcialistes libraux (128 pour 100 000 habitants contre 88 en moyenne en France).

    Un niveau dquipement en lits dhospitalisation de courte dure de 4,8 lits pour 100 000 habitants contre 4,5 en France et un nombre important dquipements de pointe.

    2 Daprs Remontet L, Buemi A, Velten M, Jougla E, Estve J. Evolution de lincidence et de la mortalit

    par cancer en France de 1978 2000. Saint Maurice : Institut de veille sanitaire 2003

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    Une diminution de 13% du nombre de lits MCO depuis 1990 et une baisse de 3% des entres ces 5 dernires annes.

    4) Les dterminants de lorganisation de loffre de soins en Ile-de-France :

    Lorganisation de loffre de soins apparat fortement htrogne, entre le secteur parisien intra-muros, la petite et la grande couronne. La densit de population du cur la priphrie, conditionne fortement lorganisation de loffre de soins. Globalement, on peut dire que lemplacement dun tablissement est le premier dterminant de sa clientle. Son degr de spcialisation tend ensuite sa zone de chalandise sur cette base.

    Llaboration du prochain S.R.O.S. prendra en compte lidentification des sites de cancrologie mene par lARHIF en 2003. LIGR site hautement spcialis est rfrent dans la quasi totalit des spcialits. Les hopitaux voisins de lAP-HP (hpitaux Paul Brousse et Kremlin-Bictre) se sont associs cette demande. Les trois tablissements se sont engags poursuivre la coordination de leurs actions dans ce cadre. Cette troisime tape des S.R.O.S. met en particulier laccent sur larticulation entre les tablissements pratiquant la cancrologie et les besoins de soins de suite spcialiss. Ceci apparat comme une opportunit forte pour lIGR de structurer la prise en charge post court sjour dans un continuum soignant.

    4.2.1.2.3. Les acteurs :

    1) LAP-HP et lmergence des GHU : La nouvelle organisation de lAPHP modifie le paysage hospitalier

    de lIle-de-France, sans quil soit dj possible den prendre la pleine mesure. Ce rassemblement, de topographie simple (Nord, Sud, Est, Ouest), dessine des espaces dont le primtre forme un territoire plus propice aux partenariats, en particulier rgionaux. Il correspond une logique simple de clientle. Ce schma respecte lactuelle structuration des universits tout en prfigurant des rapprochements de facults de mdecine qui sont en cours. Il fait de chacun un interlocuteur oprationnel dans le cadre du dialogue avec lARH et de lorganisation des schmas rgionaux de cancrologie. Dans ce contexte, le GHU sud devient un interlocuteur hospitalier public naturel pour lIGR. Depuis le dbut 2004 des mdecins de lIGR ont particip plusieurs runions thmatiques o des complmentarits ont t discutes (cancrologie, imagerie, gntique).

    2) Les trois CLCC d'Ile-de-France : LIGR, lInstitut Curie et le Centre Ren-Huguenin dominent

    lactivit de snologie. LInstitut Curie est ltablissement le plus important pour cette localisation. Les 3 centres produisent ensemble 30 millions de points ISA pour la snologie, alors que lensemble des tablissements de lAP-HP reprsente le tiers de cette activit. La coopration entre CLCC et les autres tablissements PSPH sest fortement dveloppe, et des filires de prise en charge fonctionnent

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    bien. Il en est ainsi des pathologies pleuro-pulmonaires et urologiques avec lInstitut Mutualiste Montsouris. Le Centre Marie Lannelongue ralise la partie chirurgicale de la pathologie thoracique de lIGR. Il faut bien sr mentionner galement lalliance entre lIGR et lInstitut Curie qui a trouv une expression particulirement porteuse au sein du Cancrople Ile-de-France.

    3) Les tablissements privs but lucratif : On ne peut ngliger limportance considrable de la prise en

    charge chirurgicale, radiothrapique et chimiothrapique de trs nombreuses cliniques prives. Ces tablissements ralisent prs des deux tiers des interventions chirurgicales, particulirement pour les cancers du sein, les cancers digestifs et les prostatectomies. Cette activit trs morcele pose problme. Beaucoup dintervenants font moins de 50 interventions annuelles, ce qui ne peut garantir une organisation performante et une prise en charge de qualit. La concentration de lactivit est sans doute ncessaire une meilleure prise en charge.

    4) Les rseaux de cancrologie : Lmergence des rseaux de cancrologie est longue et

    complexe. La rflexion qui a conduit lAP-HP constituer les GHU devrait tre tendue aux rseaux, car la dfinition dpartementale ou rgionale ne correspond pas aux comportements et aux rseaux naturels. Une tude fine des bassins de vie, de la coopration existante entre systme libral et public ou PSPH, une attitude incitative forte incluant les financements devrait permettre de dvelopper les rseaux que tous appellent de leurs vux.

    Ceux qui existent et fonctionnent sont souvent laffaire de pionniers qui ne sont avares ni de leur temps ni de leur nergie. Il manque lheure actuelle un modle simple darchitecture, de fonctionnement et de financement des rseaux qui ne peuvent se rduire une pathologie, mme si le cancer peut justifier lui seul ces formes de cooprations. Un rseau cancrologique doit de plus en plus sappuyer sur un tablissement leader, recours dans de nombreuses disciplines. Il peut en tre le coordonnateur, prservant lautonomie des acteurs. LIGR sest trs fortement impliqu depuis 1996 dans la cration du rseau ONCO 94 , premier modle de rseau ville-hpital en cancrologie, associant lensemble des structures publiques, prives et le CLCC du dpartement 94. LIGR poursuivra son action dans ce domaine car il sagit dune donne essentielle pour une prise en charge de meilleure qualit, plus cohrente sur le plan conomique et humain.

    5) La Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer : LIGR est totalement partie prenante de lvolution stratgique de

    la FNCLCC, en particulier dans le positionnement des CLCC en tte de rseau rgional en partenariat avec les CHU et la cration dun consortium dactivits mutualises incluant le benchmarking mdical et social, la production dindicateurs, la politique du mdicament, la culture patient, la production et la diffusion de standards de pratiques (SOR), la recherche clinique sous forme de grands essais nationaux et

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    lenseignement, en particulier au niveau de la formation mdicale et para mdicale post universitaire des diffrents mtiers de la cancrologie.

    6) La Ligue Nationale Contre le Cancer : La Ligue sest positionn au plan national comme porte parole des patients et a pris un rle dterminant auprs des pouvoirs publics. LIGR est en partenariat direct avec la Ligue Nationale dans toutes ses actions et en particulier a ouvert avec elle le premier Espace Rencontre Information en milieu hospitalier (cf annexe 7.9.4).

    4.2.1.3. Une ressource humaine de plus en plus rare et chre : La dmographie mdicale a atteint son point culminant en 2003. A compter de cette anne-l, elle sinscrit dans une baisse tendancielle des effectifs mdicaux en activit. Par ailleurs, les modes de vie des mdecins voluent comme ceux de la population professionnelle gnrale (fminisation, vieillissement, temps libre, ) entranant un deuxime facteur de contraction des ressources disponibles. Trois mcanismes se sont conjugus pour crer une vritable pnurie :

    1) Un nombre de professionnels forms en dcalage avec les besoins du systme de sant en raison de la rigidit des mcanismes de numerus clausus, pour les effectifs mdicaux et para-mdicaux. Pour les mdecins, la mission Dmographie des professions de sant mene par le Doyen Berland (2002) montre la faible densit des spcialits de cancrologie (oncologie mdicale, la radiothrapie, l'anatomopathologie) Mais dautres spcialits fondamentales pour l'avenir de l'IGR sont menaces : pdiatrie, psychiatrie, chirurgie gnrale. Le problme est un peu moins aigu pour les para-mdicaux en raison de la dure de formation plus courte. Nanmoins, l'IGR a t durement touch depuis 2 ans pour le recrutement d'infirmires et de manipulateurs de radiothrapie et d'imagerie. Les corrections proposes par la mission Berland pourront tre observes pour les professions para-mdicales dans le temps du Projet d'Etablissement 2004-2008. En revanche, elles ne seront pas encore visibles pour les mdecins, compte tenu du temps de formation des mdecins spcialistes. Il faut aussi noter que l'acquisition de comptences thoriques et techniques en cancrologie est fortement valorise au cours d'un parcours professionnel mdical ou para-mdical, et que l'IGR est un lieu recherch cet gard.

    2) La rduction du temps de travail (ARTT) dans le secteur hospitalier (public comme priv) a accru le besoin de main duvre mdicale et soignante de 10% sans que celui-ci nait t anticip. A l'IGR la mise en place des accords ARTT devait saccompagner de la cration de 100 postes nouveaux visant compenser la rduction du temps de travail. Si ces postes ont bien t crs, ils nont pas pu tre tous pourvus en particulier dans le secteur soins en raison de la pnurie du personnel soignant qui a pes sur la mise en place des 35 heures. Par ailleurs, lextension des 35 heures dans lensemble du secteur hospitalier a cr un appel de la province auprs du personnel soignant, renforant la pnurie en Ile-de-France.

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    3) Lattractivit des mtiers de la sant sest fortement dgrade ces dernires annes, en raison de la dgradation des conditions de travail et de la monte en puissance des aspirations sociologiques de mieux vivre. Avec des niveaux de rmunration souvent sans relation avec les contraintes supportes (astreinte, risque mdico-lgal, stress, conditions de travail, ), les professions mdicales et para-mdicales ont des difficults attirer la ressource humaine ncessaire. A lIGR, la nouvelle convention collective de 1999 a eu des effets bnfiques (modernisation de la description des emplois, mise en place de l'valuation individuelle) mais a entran une diminution de lattractivit pour certaines professions par rapport la convention de 1971.

    Cette rarfaction de la ressource humaine, outre ses consquences directes sur lorganisation de la prise en charge des patients, introduit brutalement les mcanismes de march dans les relations entre employeurs et professionnels en tirant la hausse les rmunrations moyennes de lensemble des acteurs.

    4.2.1.4. Une concurrence de plus en plus forte pour accder au financement de sant

    1) La pression macro-conomique des dficits publics : Les ressources financires se rarfient sous la pression de mcanismes structurels et conjoncturels (pression europenne sur la baisse des dficits publics, faible croissance de la richesse nationale).

    2) Un mode de tarification uniformisant : La mise en uvre de la tarification lactivit (TAA) rpond une volont dharmonisation des modes de financement des tablissements de sant. Son objectif est de crer un lien fort entre les ressources alloues et les rsultats obtenus. De fait, des tarifs progressivement harmoniss se traduiront par une ncessit dharmonisation des cots de production et, dans une certaine logique, des processus de production qui constituent ces mme