Imagerie de l’appareil musculo- squelettiquemyfiles.alessnet.com/MED 5/Radiologie/documents prof/Radio - 2... · Démonstrations d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur (Dr B. Stallenberg)

Imagerie de l’appareil musculo-squelettique

!Radiographie standard (Rx)• Os et toutes les structures calcifiées

!Tomodensitométrie (TDM)• Os et parties molles (muscles)

!Ultrasonographie (US)• Tissus mous (tendons, ligaments, muscles)

! Imagerie par résonance magnétique (IRM): – Tissus mous (tendons, ligaments, muscles)– Structures intra-articulaires (ménisques, cartilages)– Moelle osseuse (tumeurs, nécroses)

Principales méthodes

! Proposer un diagnostic, …

!Et conduire à un traitement spécifique.

Par ex: Il ne sert à rien de demander une IRM du genou chez une personne de 93 ans qui est de toute façon trop âgée pour bénéficier d’un traitement autre que des antidouleurs.

Par contre: Il est très utile de demander une IRM du genou pour rechercher une lésion du ménisque chez un sportif de 22 ans qui pourrait bénéficier d’une intervention chirurgicale.

Indications

• Douleur osseuse• Traumatisme osseux• Traumatisme articulaire• Tumeur osseuse primitive• Tumeur osseuse secondaire (métastase)• Tumeur des tissus mous• Arthropathies• Lésion tendineuse et musculaire• Nécrose osseuse• Infection

Principaux contextes cliniques

• Les grands syndromes seront revus au cours des Démonstrations d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur (Dr B. Stallenberg) et sont àintégrer aux connaissances acquises aux cours de Rhumatologie et d’Orthopédie-Traumatologie

Principaux contextes cliniques

"Uniquement si D+ localisée et persistante

!Radiographie standard (Rx)• Orientée vers les régions douloureuses

! Imagerie par résonance magnétique (IRM): • Si radiographies simples négatives• Pour compléter des radiographies anormales (tumeur)• JAMAIS en première intention!

!Tomodensitométrie (TDM)• Uniquement pour guider une biopsie

Douleur osseuse

"Recherche de fracture # θ orthopédique

!Radiographie standard (Rx)• Au moins deux incidences orthogonales (F + P)• Orientée vers les régions douloureuses ou déplacées• Montre la #, les déplacements et les déformations

osseuses

Traumatisme osseux

!Tomodensitométrie (TDM) • Polytraumatisé (recherche des lésions rachidiennes et

viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Pour compléter des radiographies anormales (fractures

complexes)• Régions complexes: rachis cervical, massif facial: TDM

Traumatisme osseux


viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Pour compléter des radiographies anormales (fractures

complexes)• Régions complexes: massif facial, rachis cervical, p. ex.

Traumatisme osseux


viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Régions complexes: rachis cervical, massif facial

Traumatisme osseux


viscérales): TDM du crâne, rachis cerv., thorax et abd.• Régions complexes: rachis cervical, massif facial

Traumatisme osseux

" Imagerie par résonance magnétique (IRM) • Montre l’hématome autour de l’os• Montre l’hématome dans la moelle osseuse• Montre les lésions extra-osseuses associées:

• Tendons• Ligaments• Ménisques• …• Moelle épinière

Traumatisme osseux

!Radiographie standard (Rx)• Permet de voir les déplacement et les lésions osseuses

associées

Traumatisme articulaire

!Tomodensitométrie (TDM) • Permet de voir les déplacement et les lésions osseuses

associées


!Ultrasonographie (US)• Montre les lésions ligamentaires si l’articulation est

proche des téguments

! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Approche complète intra et extra-articulaire


Tumeurs bénignes• Kyste osseux simple• Ostéome ostéoïde• Ostéoblastome• Enchondrome• Ostéochondrome• Chondroblastome• Fibrome non

ossifiant• Dysplasie fibreuse• Tumeur à cellules

géantes• Kyste anévrysmal

Tumeur osseuse primitiveTumeurs malignes

• Ostéosarcome• Chondrosarcome• Sarcome d’Ewing

Tumeurs bénignes

! Découverte fortuite• Ostéoblastome• Enchondrome• Ostéochondrome• Chondroblastome• Fibrome non ossifiant• Dysplasie fibreuse

! Ou fracture pathologique• Kyste osseux simple• Tumeur à cellules géantes• Kyste anévrysmal

! Douleur• Ostéome ostéoïde

Tumeur osseuse primitiveTumeurs malignes

! Douleur

! Gonflement tissus mous

! Fracture pathologique

!Radiographie standard (Rx)

• Identifie la lésion

• Bonne valeur pour un diagnostic spécifique basé sur:• Critères d’age• Critères topographiques:

• Quel os du squelette? (fémur, tibia, phalanges, …)• Quel type d’os (long, plat) • Quelle partie de l’os? (diaphyse, métaphyse, épiphyse)

• Caractéristiques tumorales: lyse osseuse, réaction périostée, réaction de l’os porteur, …

Tumeur osseuse primitive

Réaction périostée

De A à E: agressivité croissante


Sarcome d’Ewing


Ostéosarcome

Lyse et réaction osseuses

A B C D

De A à D: agressivité croissante

F. non ossifiant T. cell. géantes Métastase Myélome mult.

! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Bilan d’extension locale avant chirurgie


! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Bilan d’extension locale avant chirurgie

!Tomodensitométrie (TDM)• Guide la biopsie percutanée éventuelle• Permettre de mieux voir les structures osseuses ou

calcifiées que l’IRM


! Les caractéristiques radiologiques sont indispensables pour compléter l’exploration histopathologique:

• Localisation dans le squelette• Localisation sur l’os• Réactions osseuses et périostées adjacentes• Type de lyse osseuse• Extension aux tissus mous adjacents

! Age du patient

! Approche multi-disciplinaire indispensable!


! Lésion « primitive » de la moelle osseuse qui envahit l’os.! 3ème site le plus fréquent de métastases! 25 fois plus fréquentes que néoplasies osseuses primitives

! Le plus souvent squelette axial: côtes, bassin, rachis, crâne, fémur, humérus

! Très rarement les extrémités! Articulations préservées (cartilage résistant)

! Ostéoblastique / Ostéolytique / Mixte

! Primitifs les plus fréquents: sein, poumon, prostate, thyroïde, rein

Tumeur osseuse secondaire


$ Blastiques

$ Lytiques

Mixtes #

! Recherche de métastases osseuses dans le cadre du bilan d’extension d’une néoplasie:

!Médecine nucléaire: scintigraphie osseuse!Très sensible (sein, poumon, prostate)!5% des métastases: scintigraphie négative!!Très peu spécifique (fixation sur séquelle de fracture, lésions

arthrosiques, etc.)



!Médecine nucléaire: scintigraphie osseuse!Très sensible (sein, poumon, prostate)!5% des métastases: scintigraphie normale!!Très peu spécifique (fixation sur séquelle de fracture, lésions

arthrosiques, etc.)

!À compléter par radiographies orientées par la scintigraphie!Documents scintigraphiques INDISPENSABLES à la

réalisation des radiographies!Pas de Rx « squelette entier » sauf pour si myélome multiple




!Imagerie par résonance magnétique(IRM):!Très sensible et très spécifique!Mais actuellement, champs de vision encore

limité dans l’espace!N’est donc pas un examen de première

intention (mais pourrait le devenir): rachis?

Tumeur des tissus mous

Tumeurs bénignes

• Lipome• Neurofibrome

Tumeurs malignes

• Liposarcome• Fibrohistiocytome• Synoviosarcome

Tumeur des tissus mous! Radiographie standard (Rx)

• Inutile!

! Ultrasonographie (US)• Uniquement si tumeur très superficielle, peu d’intérêt sauf pour

guider des biopsies

! Tomodensitométrie (TDM) Souvent peu utile par rapport à l’IRM sauf pour guider des biopsies de lésions profondes

! Imagerie par résonance magnétique (IRM)• Technique de choix: bilan d’extension locale, y compris recherche

de récidive locale

Arthropathies• Arthrose• Arthrite infectieuse• Polyarthrite rhumatoïde• Lupus érythémateux disséminé• Dermatomyosite• Spondylarthrite ankylosante• Arthrite psoriasique• Syndrome de Reiter• Goutte • Amyloïdose

ArthropathiesMonoarticulaire Polyarticulaire

InfectieuxTraumatique

(Inflammatoire)(Métabolique)

Inflammatoire(non

Infectieuse)

Type rhumatoïde

MétaboliqueDégénérative

Rhumatoïde“variants”

Arthrose Goutte

Amyloïdose

Spondylarthriteankylosante

Arthrite psoriasique

Syndrome de Reiter

PR

LED

Dermatomyosite

Arthropathies: sémiologie Rx• Localisation de l’articulation dans le squelette

• Tuméfaction des tissus mous péri-articulaires• Pincement articulaire• Erosions péri-articulaires• Géodes sous-chondrales• Construction osseuse >< ostéopénie

• Sclérose sous-chondrale• Ostéophytes

• Calcifications cartilagineuses• Lésions tendineuses: enthésopathies

Sémiologie: tuméfaction tissus mous 1. Absent: arthrose (sauf si phase inflammatoire)2. Présent et symétrique: arthrite3. Présent et asymétrique: métabolique

1 32

Sémiologie: interligne articulaire • Reflète la destruction du cartilage

1. Absent (ou tard ds évol.): arthropathie métabolique2. Global: arthrite3. Focal: arthrose

1 32

Sémiologie: réaction osseuse 1. Sclérose et ostéophytes: arthrose

2. Ostéopénie et érosions: arthrite

2 21



≠- Calcification dulig. longitudinal antérieur

- absence de pincement discal


≠

- Calcification de l’insertion des fibres discalespériphériques

- Syndesmophyte(Spondylarthriteankylosante)


2. Ostéopénie et érosions: arthrite

2 2

Sémiologie: « chondrocalcinose »= calcification des cartilages

Calcium PyroPhosphate Dehydrate: “ CPPD disease”

CPPD Disease•• HHéérrééditaireditaire•• Idiopathique et sporadique (majoritIdiopathique et sporadique (majoritéé))•• AssociAssociéée e àà dd ’’autres pathologiesautres pathologies

–– HyperparathyroidieHyperparathyroidie–– HHéémochromatosemochromatose–– HHéémosidmosidééroserose–– HypothyroidieHypothyroidie–– Maladie de WilsonMaladie de Wilson

•• Symptomatologie similaire Symptomatologie similaire àà la gouttela goutte

Arthropathies: Imagerie• Grand intérêt de la radiographie standard:

• Rôle diagnostique: quelle arthropathie? (bilan initial)• Articulation(s) symptomatique(s)• + mains et pieds si polyarticulaire: oriente ∆ même si αΣ

• Bilan d’extension• Evolution chronologique et évaluation du traitement• Pas d’exploration « squelette entier »

• Peu d’intérêt des autres techniques (US, IRM, TDM)• Sauf pour articulations « cachées »:

• Rachis (TDM et IRM)• Sacro-iliaques (TDM)

Pathologies péri-articulaires

! Pathologies tendineuses et ligamentaires:• Dégénératives

• Dépôts calciques: hydroxyapathite de calcium• Ruptures « chroniques »

• Traumatiques• Ruptures aiguës, accidentelles

• Iatrogènes• Corticostéroïdes (rupture du tendon d’Achille)

Pathologies péri-articulaires• Dépôts d’hydroxyapathite de calcium

Pathologies péri-articulaires• Radiographie standard:

- Dépôts calciques

• Echographie:• Structures superficielles (coiffe des rotateurs p. ex.)

- Lésions dégénératives (y compris calcifications)- Lésions traumatiques

• Imagerie par résonance magnétique:- Lésions dégénératives (ne voit pas les calcifications)- Lésions traumatiques

Ostéonécrose• Nécrose « épiphysaire »• Uniquement des épiphyses convexes• Le plus souvent: têtes fémorales et humérales• Souvent un côté puis l’autre• Facteurs de risques

• Corticothérapie et hypercorticisme• Ethylisme• Microtraumatismes répétés

• L’IRM est la technique de choix.• Radiographie et scintigraphie moins sensibles

Ostéonécrose

Ostéonécrose

Quelques circonstances particulières:

• Epaule douloureuse – conflit de la coiffe des rotateurs

• Hanche douloureuse• Genou douloureux• Blocage articulaire• Prothèse douloureuse• Douleur rachidienne – « Low-back pain »

Epaule douloureuse• Radiographie standard:

- Dépôts calciques tendineux- Arthrose scapulo-humérale

• Echographie:- Exploration des tendons et bourses: coiffe des

rotateurs

• Imagerie par résonance magnétique:- Exploration des tendons et bourses- Exploration des interlignes articulaires!En fonction des données échographiques!Avant une procédure chirurgicale

Coiffe des rotateurs: US

Normale

Hanche douloureuse• Radiographie standard:

- Coxarthrose- Nécrose ischémique de la tête fémorale

• Echographie et tomodensitométrie:- Inutiles

• Imagerie par résonance magnétique:- Sensible et spécifique pour rechercher une

atrophie du cartilage ou une nécrose ischémique, en particulier aux stades débutants

Genou douloureux• Radiographie standard:

- Gonarthrose- Nécrose ischémique d’un condyle

• Echographie et tomodensitométrie:- Inutiles

• Imagerie par résonance magnétique:- Sensible et spécifique, en particulier pour

rechercher les lésions cartilagineuses, méniscales, et des ligaments croisés et latéraux.

- Avant une arthroscopie

Blocage articulaire: Ostéochondromatose

• Radiographie standard et tomodensitométrie:- Détectent les nodules ostéochondromateux s’ils

sont calcifiés

• Echographie:- Inutile sauf chez l’enfant

• Imagerie par résonance magnétique:- Détectent les nodules ostéochondromateux non

calcifiés

Blocage articulaire: Ostéochondromatose

• Imagerie par résonance magnétique:- Détectent les nodules ostéochondromateux non

calcifiés

Prothèse douloureuse

• Radiographie standard:- Détecte le décèlement de la prothèse

• Echographie, tomodensitométrie ou IRM:- Recherche d’abcès autour de l’os porteur de la

prothèse

Mal au dos – «Low-back pain» :Sans signe d’infection ou notion de néoplasie

• Radiographie standard:- Inutile car les phénomènes dégénératifs sont

courants et non spécifiques- Uniquement traitement symptomatique

• Tomodensitométrie et/ou IRM:- Pas d’indication systématique- En cas de recherche de hernie discale- En cas de troubles neurologiques associés

Mal au dos – «Low-back pain» :Hernie discale

Recherche de hernie discale: IRM ou TDM en fonction des disponibilités locales