IMAGERIE DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES

DE L’INTESTIN (MICI)

Dr Hermione DEUDJEU YOUMBISSIE

DES3 de radiologie

Dr Geraud AKPO

Ancien interne des hôpitaux

OBJECTIFS- Citer les différents moyens d’exploration des

MICI

- Décrire les manifestations digestives dans les

MICI

- Préciser l’apport des différentes techniques

d’imagerie dans le diagnostic des MICI

- Décrire en opposant la maladie de crohn et la

rectocolite hémorragique

PLAN• Introduction

• Rappels

• Moyens d’exploration

• Manifestations digestives

• Formes communes: - Maladie de Crohn

- Rectocolite hémorragique

• Conclusion

INTRODUCTION

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin appelées MICI

regroupent les affections inflammatoires touchant tout ou une

partie du tube digestif.

Représentées par la maladie de crohn (MC) et la rectocolite ulcéro-

hémorragique (RCH).

Diagnostic : repose sur des arguments cliniques, endoscopiques, radiologiques et histologiques.

Modalités d’exploration: Endoscopie, Radiographie

conventionnelle, Echographie, TDM et IRM.

RAPPELS

ARTERES ET VEINES

LYMPHATIQUES :Le riche réseau lymphatique est parsemé de relais ganglionnaires situés le long

du colon ou dans le mésentère, le long des vaisseaux. Ils rejoignent les chaînes

lymphatiques latéro-aortiques et surtout le nœud rétro-pancréatique.

MOYENS D’EXPLORATION

• Endoscopie

• Radiographie conventionnelle: ASP; TG; LB

• Echographie

• TDM

• IRM

• Examens isotopiques: scintigraphie aux leucocytes marqués au 99mTC; TEP-scan

ENDOSCOPIE• Iléocoloscopie et gastroscopie

• Pas d’indication à l’entéroscopie sauf si suspicion sténose jéjunale

• Biopsies multiples en zones saines et pathologiques

• Permet les diagnostics positif et différentiel

• Confirme une atteinte du grêle, un siège inhabituel

• Différencie MC de RCH

• Vidéo-capsule endoscopique

Difficulté d’explorer l’intestin grêle

Limites de l’exploration radiologique (tumeurs, lésions vasculaires)

Limites de l’exploration endoscopique

→Saignement digestif sans cause retrouvée: Capsule > entéroscopie poussée

ASP• Apport limité

• Épaississement des haustrations et/ou pariétal

• Augmentation anormale du calibre colique

• Pneumatose pariétale

• Pneumopéritoine: debout ou latérocubitus gauche

avec RD horizontal

• Si un examen TDM/IRM peut être réalisé, pas

nécessaire de réaliser des clichés d’ASP.

→ Association échographie/ ASP peut être utile

Opacifications digestives

Limites:

• Long et irradiant

• Performances remises en cause par nouvelles

techniques d’imagerie

• Désintérêt des radiologues

TG• A été longtemps considéré comme l’exploration classique

de l’intestin grêle

• Mais indications de plus en plus limitées

• Reste performant pour Lésions muqueuses superficielles ;

cartographie et distribution topographique

• Per os: ingestion d’une grande quantité de baryte fluide

fractionnée en plusieurs prises => réplétion homogène des

anses grêles.

• Entéroclyse: infusion de baryte fluide au

moyen d’une sonde duodénale guidée au-delà de

l’angle de Treitz; puis la création d’un double

contraste par infusion d’eau, de méthylcellulose

ou d’air.

TG

LBSimple / double contraste

• Produits hydrosolubles : suspicion ou risque de

perforation → pouvoir opacifiant médiocre.

• Baryte : fine couche associée à une insufflation

d’air: lavement baryté en double contraste.

• Ne permet que l’analyse de la lumière et de la

morphologie global du cadre colique =>

indications limitées.

LB

• Trajets fistuleux

• Inflammations courtes.

• Rétrécissement, sténoses, épaississements des

haustrations

• Et surtout des anomalies du relief muqueux :

ulcérations et nodules.

Echographie• Non irradiante, peu couteuse

• Sonde: convexe (3,5-5 MHz), linéaire (7,5-15 MHz)

cadre colique puis grêle, endocavitaire.

• Coupes longitudinales et transversales

• réaliser une compression douce de la paroi abdominale

avec le transducteur afin de mobiliser les structures

gazeuses et d’apprécier la souplesse des parois coliques.

Echographie

• Limites : opérateur dépendante, artéfacts des gaz

intestinaux.

• Anomalies pariétales circonférentiel et symétrique

• Atmosphère péridigestive: infiltration de la graisse, ADP

• Etude doppler de la paroi hypervascularisation

pariétale témoignant de sa nature inflammatoire.

• Complications : abcès, phlegmons parfois les fistules .

TDM• Entéro-scanner: analyse le grêle

• Colo scanner: analyse le colon

• Distension digestive par liquide: contraste positif,

l’eau ou solution hyperosmolaire

• Par entéroclyse ou per os

Avantages:

• Très bonne sensibilité et spécificité

• Reproductibilité

• Exploration complète de la cavité abdominale et

pelvienne

Matériel

– Scanner multibarettes avec injecteur automatique

– Canule rectal avec ballonnet relié à un récipient (≥ 2L).

– Insufflateur à CO2.

– Contraste positif , négatif ou neutre: Gastrografine2% , CO2 ou eau tiède ( 1-1,5L)

– Matériel pour la voie d’abord IV

– Antispasmodique en IV: viscéralgine® 5 mg.

– Laxatif : microlax

Préparation

1- Régime sans résidu pendant les 3 jours précédents le coloscanner.

2- La veille de l’examen :

– Entre 16H00 et 19H00, diluer et boire 3 sachets de FORTRANS dans 3 litres d’eau.

– Prendre un dîner léger.

3- Le matin de l’examen :

– Diluer 1 sachet de FORTRANS dans 1 litre d’eau. Le boire entre 5H00 et 6H00 si coloscanner est prévu le matin ou entre 8H00 et 9H00 si coloscanner est prévu l’après-midi.

– Ne pas prendre de petit-déjeuner si votre coloscanner est prévu le matin ou de déjeuner si votre coloscanner est prévu l’après-midi.

Déroulement de l’examen

– Décubitus latéral après injection IV d’antispasmodique.

– Placer la canule rectale, remplissage rapide en moins de 3mn.

– Première acquisition sans injection en DD:

• Vérification du remplissage

– Deuxième acquisition millimétrique:

• En fin de remplissage,

• Après injection de PDC en IV

• Au temps portal 70 et 80 s.

Déroulement de l’examen

• NB:

La présence de résidus stercoraux ne gênera pas

l’interprétation.

L ’examen peut être parfaitement réalisé chez un

patient non préparé.

Critères de réussite

• Distension et déplissement de la muqueuse

colique.

• Bonne expansion du coecum

• Balisage du cadre colique

• Segmentation

• Paroi colique normale:

– Épaisseur ≤ 03mm

– Rehaussement au temps portal

• Haustrations coliques et plis doivent être bien

individualisés ( images piège).

Indications

En cas de coloscopie incomplète (dolichocolon) ou contre indication de coloscopie.

Bilan et ou découverte de métastase inaugurale.

sténose non franchissable à l’endoscopie (lésions multiples).

Symptomatologie colique chez le sujet âgé, fragile: troubles récents du transit, douleurs abdominales, rectorragies.

Contre indications

CI majeure: tableau occlusif

Allergie grave aux PC iodés et

l’insuffisance rénale.

Incontinence anale

•Injection d’iode IV: temps artériel, portal et

tardif

•Reconstructions multiplanaires

•

Limites:

* Lésions muqueuses très superficielles

* Distinction lésions inflammatoires et fibreuses chroniques

* Irradiation

Indications:

IRMEntéro-IRM

• Préparation : jeun depuis au moins 4 heures.

►Remplissage de la lumière intestinale par un

produit de contraste : entéroclyse ou voie orale,

produits de contraste positifs (chélates de

gadolinium), négatifs (à base de ferrite),

biphasiques (PEG...).

►Antispasmodique IV ou IM avant l’acquisition

►Installation du patient en décubitus ventral,

favorise la compression des anses.

• Séquences dynamiques

• Séquences en T2 rapide ( axial et coronal)

• T1 sans et avec gadolinium: parenchymateux, temps tardif –

saturation de graisse

Avantages

• Bonne résolution en contraste

• Non irradiant, non invasif

• Acquisitions dynamiques

• Possibilité chez les femmes enceintes, sans injection de

chélates de gadolinium.

• Possibilité d’explorer le colon et le périnée en même temps.

Indications

• Bilan initial en cas de suspicion de MICI (cartographie des lésions)

• Evaluation de l'activité et de la sévérité de la maladie

• Recherche des complications de la maladie

• Évaluation de la réponse thérapeutique ?

Limites

• Faible disponibilité

• Longueur, coût

• Résolution spatiale moyenne

• Artéfacts de mouvements d’origine respiratoire ou digestive.

• Contre-indications à l’IRM et à l’injection de gadolinium.

EXAMENS ISOTOPIQUES • PET scan: exploration scintigraphique utilisant un

traceur ( 18FDG) couplée à un examen TDM.

Détection activité de la maladie au niveau de l’iléon

terminal et du colon. Détecte les lésions ayant une

haute activité métabolique sous forme de zone

d’hyperfixation.

• Scintigraphie au leucocytes marqués (Tc99m):

intérêt dans les suspicions de suppuration intra-

abdominale, distinction sténoses fibreuses et

inflammatoires, bilan lésions inflammatoires non

accessibles à l’endoscopie

MANIFESTATIONS DIGESTIVES

-

Epaississement pariétal

• supérieure à 3 mm

Rehaussement pariétalPlus ou moins intense (en T1 gado)

• Aspect du rehaussement Uniquement muqueux ou en cocarde (oedème

sous-muqueux) ou homogène

Modification pariétal

• Dilatation sacculaire: image d’addition sur le

bord mésentérique de l’anse

• Sténose

Ulcérations

Ulcérations profondes: images pénétrantes dans la paroi

Fistules

• Trajet visible en T2

• Parois rehaussées en T1 gado

• Borgne ou communicante

Astuces:» * 2 localisations non

» éloignées

» * épaissir les coupes

Deux fistules borgnesEpaississement pariétal de la

dernière anse avec prise de contraste

Anomalie du mésentère

Abcès: Collection à centre hypointense en T1

avec paroi épaisse rehaussée, hyperintense en

T2

Hypervascularisation: Comb sign (signe du

peigne): dilatation des vaisseaux droits au sein d'un mésentère.

structures linéaires courtes, perpendiculaires au grêle en

hyposignal T2, rehaussées en T1 gado.

Signe de la cible

• Différenciation des couchesEpaississement parietal régulier,

circonférenciel de l'iléon distal avec

réhaussement en cible

Epaississement pariétal de la dernière anse

(flèches noires) avec rehaussement « en cible » après

injection : rehaussement intense de la muqueuse, avec

épaississement sous-muqueux (oedème).

Sclérolipomatose

• Hypertrophie graisseuse et infiltration fibreuse

Adénopathies• Taille variable

• Hyposignal T2, rehaussement en T1 gado quasi constant

Maladie de CROHN

Maladie de Crohn

• Entérocolite inflammatoire granulomateuse dont

l’évolution est chronique.

• L’atteinte du tube digestif est transmurale et

segmentaire.

• Siège préférentiellement au niveau de l’iléon

terminal mais peut toucher tous les segments du

tube digestif.

• Diagnostic repose sur un faisceau d’arguments:

cliniques, endoscopie, imagerie et histologiques

Maladie de Crohn

Atteintes digestives:

• Pariétales: épaississement pariétal, dilatation

sacculaire, sténoses et ulcérations.

• Extra-pariétales: sclérolipomatose, signe du

peine, fistules, ganglions mésentériques, abcès.

Atteintes extra-digestives

Maladie de Crohn

• Imagerie: diagnostic, étendue des lésions,

complications et suivi.

• Endoscopie: diagnostic et biopsie

Crohn iléal Crohn sigmoïdien

Maladie de Crohn

• Échographie: 1er intention, anomalie pariétale aux

différents stades de la maladie

Stade aigu: épaississement pariétal, stratification

doppler: hyper vascularisation

Maladie de Crohn

Stade chronique: perte de la différenciation en couche,

hypervascularisation sous muqueuse

En cas de rémission complète on peut avoir une vascularisation

normale même si la paroi reste épaissit.

Maladie de CrohnSignes associé: sclérolipomatose - gg mésentérique

Complications: ulcération-fistule-abcès-sténose

Maladie de Crohn

IRM:

• 2eme intention. Examen de choix pour l’exploration de la

MC

• Bilan initial et bonne cartographie

• Evaluation de l'activité de la maladie: Épaississement pariétal > 7 mm, Hypersignal T2 pariétal , Intensité de la prise de contraste pariétal , Hypervascularisationmésentérique

• Evaluation de la sévérité de la maladie

• Recherche des complications de la maladie.

• Évaluation de la réponse thérapeutique.

Maladie de Crohn• Stade aigu (poussée): Epaississement

inflammatoire de la dernière anse iléale; signe du

peigne (congestion veineuse mésentérique)

Maladie de Crohn

Stade sub aigu: rehaussement tardif de la

muqueuse épaisse

Stade chronique: rehaussement homogène et

important

Maladie de Crohn

• IRM de diffusion: épaississement pariétal se

traduisant par un hypersignal (œdème)

Maladie de Crohn

• Scanner:

• Sémiologie identique à celle décrit en IRM

• examen de référence pour chercher des

complications +++: abcès (mésentérique,

pelvien, rétro péritonéal, intramusculaire ou

périnéal), des phlegmons, des fistules ou une

occlusion intestinale.

Densification de la graisse mésentérique avec

infiltration graisseuse : sclérolipomatose

Epaississement pariétal régulier de la

dernière anse iléale

Comb sign

Maladie de Crohn

• Complications:

Abcès: collection limitée intra-abdominale se rehaussant en

périphérie après injection du produit de contraste iodé.Drainage scano-guidé

Maladie de CrohnFistule: siège iléo-iléale, iléo-colique, recto-

anale, recto-vaginale et entéro-vésicale

Maladie de Crohn• Occlusion: secondaire à une sténose. Dilatation

d’une anse en amont d’une anse à lumière rétrécie

Maladie de Crohn

• Opacifications digestives

• Transi du grêle

Maladie de Crohn

• Transi du grêle

Epaississement pariétal: augmentation de l’espace inter anse

Ulcération aphtoïde ou linéaire

Dilatation sacculaire

Sténose

Fistules

Maladie de Crohn

• Lavement baryté: colon, simple ou en double

contraste

Indiqué en cas d’endoscopie impossible

- sténose infranchissable

- technique insuffisante

Maladie de Crohn

• Manifestations extra-digestifs:

Ostéo-articulaire

Cutanéo-muqueuse

Hépatobiliaire

Thoracique

Thromboembolique

Maladie de Crohn

• Ostéo-articulaire: évolution parallèle aux poussées

intestinales

Atteintes axiales: SPA, sacro-iléite

Ostéonécrose aseptique: elle se manifeste par des

tuméfactions articulaires multiples touchant la hanche, te

genou, le coude

Ostéomalacie

Ostéo-arthropathie hypertrophiante: sa forme complexe

associe hippocratisme digital. synovite,

dysfonctionnement neuro-végétatif et périostose

engainante

Ostéonécrose aseptique

SPA

Maladie de Crohn

• Hépatobiliaire

cholangite sclérosante primitive

Stéatose

Péricholangite

Cirrhose et hypertension portale

Lithiase

Atteinte pancréatique et rénale

Maladie de Crohn

Thromboembolique

Embolie pulmonaire, thrombose veineuse cérébrale

Thrombose veineuse profonde de la veine fémorale

commune gauche ( atteinte rare)

Maladie de Crohn

Diagnostic différentiel:

RCUH

Colite infectieuse

Colite diverticulaire

Tuberculose intestinale (biopsie: granulome

caséeux)

Colite ischémique (absence ou pauvreté de la

vascularisation++++)

Rectocolite hémorragique

Rectocolite hémorragique

• Maladie inflammatoire idiopathique touchant le

rectum et le colon et évoluant par poussées

successives.

• Se manifeste essentiellement par des diarrhées

hémorragiques.

• Diagnostic positif: tableau clinique +aspect

endoscopique +examen histologique des biopsies

coliques.

Rectocolite hémorragique

Atteintes digestives:

• Pariétales: épaississement pariétal, sténoses et

ulcérations

• Extra-pariétales (musculeuse souvent épargnée):

fistules, ganglions mésentériques, abcès.

Atteintes extra-digestives

Rectocolite hémorragique

• Imagerie: diagnostic, étendue des lésions,

complications (signe de perforation; sténoses,

ulcérations et abcès) et suivi.

• Endoscopie: diagnostic et biopsie

Rectocolite hémorragique

• ASP:

Mégacolon toxique (colectasie)

Disparition des haustrations

Diamètre du colon transverse > 6cm

Perforation: pneumopéritoine

Rectocolite hémorragique• Opacifications digestivesSi échec de l’endoscopie

Aspect granité (phase congestive)

Aspect réticulé (ulcères superficiels)

Aspect tubulé (phase chronique)

Sténoses

Rectocolite hémorragique• Échographie:

épaississement pariétal circonférenciel de la paroi

colique sans perte de la différentiation des couches et

sans anomalie de la graisse péri-rectocolique

Doppler: hypervascularisation lors des poussées

Rectocolite hémorragique

• Scanner:

Epaississement pariétal circonférentiel, symétrique et

peu marqué (<1cm).

Aspect tubulé du recto-colon atteint, un aspect en

cible témoignant de la nature inflammatoire active.

Parfois des remaniements polypoïdes ou une

métaplasie graisseuse de la sous-muqueuse dans les

formes chroniques.

Complications (abcès, phlegmon, sténoses….)

Epaississement pariétal de l’ensemble du cadre

colique associé à une légère infiltration de la graisse

péri-colique.

Epaississement pariétal du colon sigmoïde

avec aspect tubulé

Rectocolite hémorragique

Scanner: complications

Abcès

sténoses

Rectocolite hémorragique

• IRM

Recherche des signes en faveur d’une maladie

inflammatoire, d’une cholangite sclérosante en mettant

en évidence une succession de sténoses et dilatations des

voies biliaires.

Cholangio-IRM. Alternance de sténoses et dilatations

des voies biliaires intra-hépatiques

Rectocolite hémorragique

• Manifestations extra-digestifs:

Ostéo-articulaire

Cutanéo-muqueuse

Hépatobiliaire

Thoracique++++

Thromboembolique

Rectocolite hémorragique

Diagnostic différentiel:

Maladie de CROHN

Colite infectieuse

Colite diverticulaire

Tuberculose intestinale (granulome caséeux)

Colite ischémique

MC RCUH

Adulte jeune et après 60 ans

Tube digestif, colon, iléon terminal

Douleurs, diarrhées, Manifestations

Systémiques

Transmurale

Hétérogène

Discontinue

Asymétrique

IIéon terminal, Anus

20-40 ans, > 65 ans

Colon et rectum

Diarrhées sanglantes

Muqueuse et sous Muqueuses

Homogène

Continue

Symétrique

Rectum vers colon droit et iléon

COMPTE RENDU

• Diagnostic positif

Épaississement pariétal > 3-5 cm; multifocal

Modification du rehaussement pariétal:

* Inflammatoire: muqueux/ss muqueux;

rehaussement en cible; hypersignal T2 en IRM

* Fibreuse: rehaussement global tardif;

sclérolipomatose

Inflammation; hypervascularisation du mésentère

(signe du peigne)

Adénopathies

COMPTE RENDU

• Cartographie des lésions

Localisation lésionnelle et intervalle sain

Nombre et longueur des segments atteints

• Recherche des complications

Sténoses: rétrécissement < 1 cm et dilatation d’amont > 3 cm

Ulcérations: superficielles ou profondes

Fistules borgnes ou communicantes

Fistules ano périnéales: * trajet fistuleux: orifice, topographie

* trajet inter ou trans sphincterien

* caractère actif(hyper T2 + PDC)

Abcès

CONCLUSION

• Le diagnostic des MICI repose sur un faisceau

d’arguments cliniques, endoscopiques,

radiologiques et histologiques.

• Particularité de cette pathologie : maladie

chronique nécessitant un suivi à long terme.

• Privilégier l’échographie et l’IRM +++.

• La TDM est surtout utile pour le diagnostic des

complications (abcès, phlegmon ..)

MERCI DE VOTRE ATTENTION

MadameSILENCE