IMAGERIE DES THROMBOSES DU SYSTEME VEINEUX

PORTE IMAGING OF PORTAL THROMBOSIS

O. ZRAYER, S. ESSEGHAIER, H. TLILI, H. DALLALI, A. BACCAR, MH. DAGHFOUS

Hôpital Habib Thameur, Tunis

GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 36

Définition de la thrombose mésenterico-porte

• TMP: obstruction totale ou partielle de la veine porte et/ou de la veine mésentérique supérieure par un thrombus endoluminal

• aigue ou ancienne• de nature cruorique ou tumorale• urgence diagnostique et thérapeutique avec

comme risques majeurs ischémie mésentérique veineuse en période aigue et hypertension portale en cas de chronicité.

Matériels et méthodes:• Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur 3 ans

(2009 à 2011) portant sur 36 patients ayant une thrombose mésentérico-porte (TMP).

• Ils ont été explorés par une échographie abdominale (n=36), une TDM abdominale (n=31) et une IRM abdominale (n=7).

• 19 patients avaient comme antécédents:– cirrhose sans signe de dégénérescence: 15 patients– splénomégalie méditerranéenne idiopathique: 1 patient – période post-opératoire immédiate pour chirurgie

abdominale: 3 patients

Résultats:

• L’imagerie a montré:– image directe du thrombus sous forme d’un matériel

endoluminal hypodense chez tous les patients, de nature tissulaire chez 5 d’entre eux.

– troubles de la perfusion hépatique (n=11)– cavernome porte (n=10)– biliopathie portale (n=1)

• Des complications ont été notées chez 4 patients:– infarctus splénique (n=3) – ischémie mésentérique d’origine veineuse (n=1).

Résultats:• L’imagerie a permis de faire le diagnostic étiologique de la TMP

chez 16 patients :- foie d’hépatopathie chronique chez 4 patients compliqué d’un

carcinome hépatocellulaire (CHC) chez 2 d’entre eux.- une tumeur du pancréas chez 4 patients .- une pyléphlébite secondaire à une angiocholite chez un

patient.- un foie de métastases et carcinose péritonéale chez 2

patients.- CHC chez 5 patients cirrhotiques connus .

• Chez 10 patients cirrhotiques connus sans dégénérescence à l’imagerie, la TMP à été considérée secondaire à la cirrhose.

• L’étiologie est restée indéterminée chez les autres patients.

Discussion et illustrations: Les objectifs de l’imagerie sont multiples:

Diagnostic positif de la TMP Recherche des complications:

Signes d’ischémie mésentérique veineuse Signes d’hypertension portale Infarctus spléniques

Participer au diagnostic étiologique

L’échographie couplée au Doppler:• Signes directs d’un thrombus aigu de la VP: Se: 83-

88%, Sp : 93% thrombus sous forme d’un comblement

endoluminal hypoéchogène puis hyperéchogène avec élargissement du diamètre de la veine

absence de remplissage au Doppler couleur absence de flux enregistré au Doppler pulsé avec

turbulence en amont du thrombus

Discussion:

•Limites: peu performante pour la détection des thrombus de la

VMS et de la veine splénique patient dépendant (forte corpulence, gaz digestifs) opérateur dépendant

Dilatation et comblement hypoéchogène de la VP et de la VMS

Thrombose VMS ancienne calcifiée

La TDM: Examen de référence• Technique : – Acquisition sans injection IV de PDC à l’étage abdominal– Injection PDC 2 ml/kg avec débit de 2 à 4 ml/sec – Acquisitions après injection IV de PDC à l’étage abdomino-

pelvien • phase artérielle (35 sec) • phase portale (70 sec)• phase tardive ( 4 à 5 minutes) si recherche de lésion

hépatique– Reconstructions multiplanaires (RMP): préciser extension

de la thrombose en aval aux branches portes intra-hépatiques et en amont aux vaisseaux splanchniques (veine splénique, VMS)

• Signes directs du thrombus:– Thrombus: défect endoluminal hypodense avec

élargissement du calibre de la veine– Hyperdensité spontanée du thrombus récent

(<10jours): signe rare – Faire la différence entre un thrombus et des

images de flux: les images de flux disparaissent au temps portal

– Le thrombus ancien est progressivement incorporé à la paroi (= pariétalisation) ce qui entraine une transformation fibreuse et atrophique du thrombus et de la paroi veineuse: calcifications possibles ++

Signes indirects d’une thrombose ancienne: Cavernome porte: réseau veineux collatéral péri-

cholédocien, péri-vésiculaire et péri-cystique. Signes d’HTP: en dehors d’une cirrhose associée elle se

développe si les capacités du cavernome sont dépassées. Troubles de la perfusion hépatique : aspect hyperdense

du parenchyme correspondant au territoire portal obstrué à la phase artérielle (hypervascularisation réactionnelle) devenant isodense au reste du parenchyme à la phase portale.

Une hyper-artérialisation du foie périphérique (foie gauche et territoire postérieur du foie droit), peut se rencontrer: le cavernome apporte préférentiellement le sang portal dans le foie central en particulier dans les segments 4 et 1.

Femme de 75 ans TMP étendue d’étiologie indéterminée

1ère TDM: Troubles perfusionnels du foie: Hyperdensité du parenchyme hépatique périphérique au temps artériel avec iso densité au temps portal Extension du thrombus à la veine splénique avec infarctus spléniques

- Homme de 30 ans, cirrhose post-virale B.- TP et troubles perfusionnels du foie: hyperdensité du foie droit au temps artériel avec isodensité au temps portal.

TEMPS ARTERIEL TEMPS PORTAL

Apparition d’un cavernome porte péri-cholédocien et péri-vésiculaire

Même patiente que diapo précédente

A la TDM de contrôle après 8 mois

A la 1ère TDM

Particularité: Thrombose tumorale• Visualisation d’un réseau linéaire et strié de néo-vaisseaux

artériels intra-tumoraux (signe d’Okuda)= néovascularisation du bourgeon: acquisition au temps précoce indispensable.

• En contexte de cirrhose, la néo-vascularisation avec « Wash-Out » du thrombus permet d’affirmer sa nature tumorale: étude dynamique indispensable pour différencier un thrombus cruorique d’un CHC endoluminal.

• Intérêt de l’IRM+++• Connaitre les tumeurs qui donnent des bourgeons tumoraux

mésentérico-portes: – CHC mais pas seulement!!!– autres: Hépatocarcinome fibrolamellaire, cholangiocarcinome,

métastases hépatiques, tumeur endocrine du pancréas, cancer colique

- Femme de 79 ans suivie pour cirrhose post virale B- CHC du segment IV avec bourgeon porte tumoral:hyper vascularisé au temps artériel et lavage au temps tardif

Discussion: Diagnostic des complications

Ischémie veineuse mésentérique: o parois grêliques épaisses > 3 mm avec signe de la cible ou du

halo après injection de PDC (œdème sous-muqueux)o turgescence des veines de drainageo épanchement intra-péritonéalo iléus intestinal presque constant o signes de gravité:

o Parois fines (signe de la paroi virtuelle) o Défaut de réhaussement pariétal des anseso Aéroportie, aéromésentérie o Pneumatose pariétale

Femme de 43 ans, ATCD de splénomégalie méditerranéenne idiopathique.Comblement hyperéchogène de la veine porte et de ses branches intra-hépatiques et de la VMS très élargie.

Au complément par TDM: signes d’ischémie mésentérique!!!

• TMP étendue aux branches intra-hépatiques et à la veine splénique• Signes d’HTP: splénomégalie, CVC spléno-rénales, ascite• Iléus paralytique• Ischémie mésentérique: épaississement pariétal et signe du halo au niveau d’anses grêles.

Discussion: Diagnostic des complications

Hypertension portale Infarctus spléniques Biliopathie portale: liés au développement des varices du

cavernome qui sténosent et compriment les voies biliaires. Il en résulte un développement d’une réaction scléro-inflammatoire de la paroi biliaire entrainant des épaississements fibreux définitifs.

Intérêt de la cholangio-IRM IRM: aspect le plus fréquent: épaississements fibreux

irréguliers prenant tardivement le contraste des voies biliaires entourées par les varices : aspect « cholangite-like ».

 IRM des cavernomes portaux à retentissement biliaire. Leclerc J-C et al. Journal De Radiologie . 2002. 83 (3) : 341-349.

Homme de 27 ans, cirrhose d’origine viraleCholestase biologique

• Légère dilatation des VBIH en amont d’un volumineux cavernome porte avec aspect de cholangite like des voies biliaires.• noter les troubles perfusionnels du foie

T Artériel

T portal

T portal

Discussion: diagnostic étiologique

Les étiologies sont multiples, divisées en causes locales et causes générales:• Causes locales:o Cirrhose: plus fréquenteo Lésion inflammatoire locale: diverticulite, appendicite, cholécystite,

pancréatiteo Traumatisme du système porte: chirurgie, traumatisme abdominal

• Causes générales:o Syndromes myélo-prolifératifso SAPLo Maladies systémiques: sarcoïdose, maladie de behceto Déficit en protéine C ou S, Déficit en anti-thrombine o Contraceptifs orauxo Grossesse

- Femme de 56 ans, cirrhose virale post hépatite B- Thrombose porte calcifiée à l’échographie- Signes d’HTP- Pas de dégénérescence au scanner- Etiologie retenue de la TMP: cirrhose

- Femme de 76 ans. ictère et altération de l‘état général- Envahissement tumoral porte direct par un adénocarcinome de la tête du pancréas

Femme de 75 ans qui consulte pour syndrome angiocholitique- Dilatation des voies biliaires en amont d’un calcul hyperdense du cholédoque distal-Thrombose totale de la branche porte droite et thrombose partielle de la branche porte gauche- Thrombose porte septique (pyléphlébite)

Conclusion:

Le rôle de l’imagerie est primordial en cas de thrombose du système veineux porte puisqu’elle permet de préciser l’étendue de la thrombose, son retentissement, ses complications et permet dans certains cas d’en faire le diagnostic étiologique.