Imagerie des urgences uro-néphrologiques pédiatriques

Imagerie pédiatrique JdF – CHU - Lille

Urgences uro-néphrologiques

• Techniques d’imagerie:

Echographie ++++

Scintigraphie

ASP

Cystographie

CT scanner

IRM

1.Techniques en uro-nephrologie • Echographie +++

Examen essentiel et premier chez les enfants Sondes linéaires et sectorielles de haute fréquence, réglage

optimisé à l’ âge et à la taille de l’ enfant. Les deux reins et la vessie doivent être analysés (+ le foie

et les organes génitaux internes) en décubitus (mesures) et procubitus (analyse fine du parenchyme).

Technique (de dépistage) optimale pour l’évaluation d’ une dilatation urinaire, les urolithiases et l’ atteinte parenchymateuse difffuse.

Analyse: taille des reins, échogénicité du cortex et de la médullaire, DCM, « calcifications », kystes, Doppler (parfois difficle)

• Cysto-uréthrographie

• CT scanner

• IRM

• Scintigraphie

Mégauretère

Reins fœtaux: 3e trimestre

NNé: procubitus

Rein Nl enfant

Utilisation du Doppler

• Difficile mais utile chez le nné

• Autant que nécessaire chez le plus grand

• Vx rénaux Artères et veines rénales

Vx interlobaires

Vx arqués

Doppler couleur et puissance

Doppler pulsé

IR élevé chez le nné (> 0.85)

Analyse échographique Sondes linéaires et sectorielle de haute

fréquence

Mesures (normogrames)

Cortex, médullaire, DCM, complexe hilaire, système pyélo-caliciel

Kystes, « calcifications »

Doppler ( Analyse spectrale, IR,

Couleur)

Evaluation globale: reins+ vessie,

foie + VB, tractus génital

Techniques en uro-néphrologie Echographie

Urétro-cystographie mictionnelle (UCM) ◦ UCM méthode de choix pour détecter les reflux

V-U et les anomalies urétrales. (! Irradiation et « aggressivité »).

CT scanner

IRM

Scintigraphie

Obstacle urétral et reflux V-U

Techniques en uro-néphrologie • Echographie

• Cystographie

• CT scanner: Technique utile en situation d’urgence, mais

utilisation à discuter au cas par cas Basses doses, technique optimisée pour l’âge

et le poids, injection de contraste que si utile, minimum de passages

Indications: trauma, HTA, tumeurs, lithiases (surtout si IRM indisponible)

• Imagerie par RM

• Scintigraphie

CT in the Paediatric Urinary Tract (www.espr.org)

Indications severe urinary tract trauma, complicated / equivocal urolithiasis & infection, tumour & DD, renovascular disease

NOTE: in case high level US not conclusive , consider alternatively MRI / MRU

Preparation avoid pain, decrease anxiety, local protection device, generous immobilisation & sedation

for CM administration - previous line placement, measure creatinine, hydration

NOTE: age dependent different normal creatinine values in infants & children

Contrast application - 2,5-1,5 ml/kg (weight dependent); generally 2 ml/kg

age adapted injection rate & scan delay time, hand or power injection - depends on:

location/size/type of IV access, child’s size/weight, underlying disease & query

Protocols

NOTE: always use age-/weight-adapted paediatric settings, keep age corrected effective dose < 2mSv

Tailor protocols to query (according to clinical indication)

Perform CT study according to query / clinical indication, including one “or more” of the following:

image in unenhanced, arterial, nephrographic, and excretory phase

Nephrolitiasis

- unenhanced scan

- consider to further reduce mAs

Trauma

- nephrographic phase usually informative

• arterial phase: suspected vessel injury

• urographic phase: suspected injured urinary tract & bladder

Tumors/infections:

-- nephrographic phase usually informative

• urographic phase: in selected cases to assess involvement of collecting system

Renovascular disease / vascular malformations:

- arterial phase / CTA

Techniques en uro-néphrologie

• Echographie

• Cystographie

• CT scanner

• IRM Nombreuses indications en

radiopédiatries

Peu utilisée en situations d’urgence

Accessibilité et durée de l’ examen sont des facteurs limitants

• Scintigraphie

Procedural recommendation: Paediatric MR-Urography [MRU] INDICATION

Always previous US (+ reflux study, if indicated = VCUG, VUS, or RNC) Queries: e.g. malformation, obstructive uropathy, complicated infection, tumour, post-traumatic, cystic disease, transplant ...

PREPARATION: General: Place line in advance, creatinine for CM-studies (GFR calculation= eGFD - NSF), mock unit / visit to magnet

Hydration: NaCl or Ringer’s solution (20 ml/kg for 1 hour [max. 1l]), empty bladder before entering the magnet

Sedation: priority to immobilization (feed & wrap), or no (or minimal) sedation. Deep sedation only if necessary

Bladder catheter: deeply sedated patients who cannot empty the bladder (particularly after Furosemid)

potentially also in high grade VUR patients with dynamic queries

Polyethlene catheter without balloon, urine bag, below level of MR table

Diuresis: Furosemid 1 mg/kg IV (max. 20 mg), 15 min before to beginning of morphologic investigation ("T2-Urography")

timing may vary in dynamic-diuretic functional protocols (F -20, F -15, F +10, F +15, F +20)

MRU examination*1:

Positioning: Supine position with arms above the head

SCOUT: Sagittal important for correct oblique coronal plane, FOV: from above both diaphragms to below symphysis

potentially SSFP axial & coronal (+ sagittal)

Heavily T2-weighted sequences coronal (e.g.,T2-3D TSE fs or 2D-thin & -thick slice [3D-UROGRAM], HASTE/RARE/PACE, …)?

T2-IR sequence, non-enhanced T1-weighted & GRE sequence

NOTE: 3 slices anterior + posterior of kidneys for GRE; adjust FOV

CM-Application - cyclic Gd compounds*2 iv. in first year of life (renal immaturity …) & bilateral uropathy, or GFR

Repeated serial coronal T1-3D sGRE fs, for 3 - 5 min.

NOTE: subtraction helpful - particularly for MRA, if achievable; for MRA use motor pump & flow of 1(-2)ml/sec

T1 axial & coronal (fs), + sagital if needed

Final coronal T1-3D GRE fs; or additional delayed imaging up to 20 min p.i.

potentially changing to prone position or post-void scan (when delay in CM washout, CM levels ..)

*1 functional MRU not yet standardised and not addressed • Furosemid timing, contrast dose & application may need adaptation

for various queries tailored protocols are essential • e.g., MRA, diffusion, additional sagital acquisitions

*2 non-cyclic compounds can be used in older children according to approval • Gd-dose as recommended by manufacturer

IRM et morphologie

• Imagerie T2 = imagerie anatomique Visibilité des cavités rénales et de l’ uretère

ne dépend pas de la fonction rénale

• Séquences T1 après Gd Visibilité du tractus urinaire dépend de

la fonction rénale

• Angiographie par IRM

ESUR – ESPR working group • Recommandations for morphological assessment by

MR-urography in children

• Available on www.espr.org

• Evaluation fonctionnelle est encore controversée

SS FSE 40 mm Temps d’acq 10 sec

Obstruction JPU droite

Mégauretère G

Indications de l’ Uro-IRM

• Uro – néphropathies congénitales Uropathies obstructives

Duplications rénales complexes et compliquées

Reins dysplasiques

Reins kystiques

• Pathologies acquises Pyélonéphrite aiguë

Reins cicatriciels

Techniques en uro-néphrologie

Echographie

Cystographie

CT scanner

Imagerie par RM

Scintigraphie DMSA ++ pour PNA Tc MAG3 ++ pour fonction Rarement réalisée en urgence

1. Techniques

2. Evaluation clinique

•Age, symptômes, circonstances Œdème , oligo-anurie, hematurie, protéinurie.....

Maladie systémique

Trauma

• Antécédents Reflux V-U, maladie héréditaire…

• Evaluation biologique Taux de filtration glomérulaire (ml/min/1.73m²), urée

plasmatique, créatinine

Approche en fonction des tranches d’ âge

1. Période néonatale (périnatale)

2. Au-delà

Urgences néonatales (périnatales) • Le nné n’urine pas ou peu après la

naissance

Présence de reins?

Obstacle?

- Uropathie bilatérale

- Uropathie unilatérale mais rein unique

- Obstacle sous vésical

• Approche DAN?

Antécédents familiaux?

Syndrome polymalformatif?

Echographie + Doppler (pulsé + couleur)

32 sem 6/7 AG

Mégavessie à parois épaisses

UHN majeure gauche

Suspicion d’ obstacle sous vésical

33 SA

Valves de l’UP DgD Reflux VU

Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38 (1):116-118

Prise en charge néonatale

immédiate,

Gde vessie, UHN unilat

J Ped Urol 2010;6(5):459-462

Diagnostic:

VUP

Fulguration

Le diagnostic anténatal peut améliorer la prise en charge et éviter les complications infectieuses d’un éventuel reflux

30 SA

Duplication bilatérale – caecourétérocèle

Imagerie néonatale:

Duplication + prolapsus Ucèle

Prolapsus uréthral

Prolapsus urétral de l’ Ucèle obstruction aiguë sous vésicale

Traitement: incision sous contrôle endoscopique

Uropathie obstructive,

rein unique

Uropathie obstructive = Syndrome de jonction pyélo-urétéral « géant » Néphrostomie

Rétention aiguë du nné

> Etiologie obstructive est la plus fréquente

VUP

Prolapsus d’urétérocèle

Le diagnostic est souvent réalisé durant la grossesse

Prise en charge rapide postnatale

Urgences néonatales (périnatales) • Le patient n’urine pas ou peu

• Hématurie (et masse)

Echographie

Reins de choc: versant veineux

• Thrombose des veines rénales Stade aigu

Gros rein(s) sans DCM

Zones interlobaires hyperéchogènes

Evolution

Evolution résolutive dans la plupart des cas

Trouble de croissance rénale, HTA et IR dans certains cas

Calcifications parenchymateuses.

Gros rein, dédifférentiation C-M

Plages hyperéchogènes

= Thrombose des veines rénales

Stade aigu: peu de flux veineux, disparition ou inversion de la diastole au niveau de l’ artère rénale

Stade séquellaire

Urgences néonatales (périnatales) • Le patient n’urine pas ou peu

• Hématurie (et masse)

• Protéinurie

Echographie

Protéinurie de Tamm-Horsfall • Déshydratation physiologique néonatale

• Précipités d’urates intra-tubulaires

• Echographie: Hyperéchogénicité transitoire des pyramides, dépôts échogènes intravésicaux

• Spontanément résolutif (urines rosées)

Protéinurie de T-H:

Amas médullaires hyperéchogènes

Dépôt urinaire

Protéinurie congénitale • Défaut génétique de réabsorption des protéines menant

à une protéinurie massive, IR et œdème

• Syndrome néphrotique de type finlandais/ sclérose mésangiale diffuse

• Peuvent se déclarer in utéro

• Echographie caractéristique

SN de type finlandais

Urgences néonatales (périnatales) • Le patient n’urine pas ou peu

• Hématurie (et masse)

• Protéinurie

• Pneumothorax spontané

• HTA néonatale

• Maladies métaboliques

Echographie

Pneumothorax massif spontané • Penser à une pathologie rénale ayant mené à un

oligoamnios in utéro

• Agénésie rénale bilatérale (Potter)

• Polykystoses rénales héréditaires

• Hypoplasie rénale bilatérale

Echographie de dépistage

Détresse respiratoire + oligoanurie

Echographie: hypoplasie rénale bilatérale liée à la prise de médications antihypertensives chez la mère

Certains syndromes métaboliques

peuvent s’exprimer dès la naissance et

Induire une IRA/IRC Echographie

Glycogénose Bartter

Hyperoxalurie

HTA néonatale • Penser polykystose

• Penser néphrome mésoblastique

Approche en fonction des tranches d’ âge

1. Période néonatale (périnatale)

2. Au-delà de la période néonatale

Etiologies des IRA chez l’ enfant

<1a 1-4 a >4a

Choc 38% 90% 7% 3%

SHU 31% 50% 35% 15%

GNA 16% 20% 80%

Toxiq 10% 10% 10% 80%

100%

Syndrome Hémolyse et Urémie (SHU)

• Cause principale des IRA entre 1-4 ans

• 90% liés à une infection digestive à EColi

• Triade: Anémie hémolytique, thrombocytopénie, IRA

SHU: reins • Durant la phase aiguë

• HE corticale (bilatérale) avec DCM préservée

• IR ~ 1 (phase aiguë), ascite, atteinte digestive

• SHU: Atteinte plurisystémique

Colon 100

Foie 40%

Pancréas 20%

SNC 20%

SHU: Le Doppler est prédictif de la reprise de la diurèse

SHU: Pronostic et évolution: Mortalité 5% Séquelles 30-50% (HTA, protéinurie) Greffe 10% Séquelles extra rénales 1-8%

Urgences uro-néphrologiques chez l’enfant (Hors IRA)

• Rétention vésicale aiguë

• Hématurie

• Trauma

Patient de 8 ans Rétention aiguë liée à des valves de l’ UP

Petite fille de 3 ans

Douleurs abdominales

Petite fille de 3 ans

« Globe vésical »

Le globe vésical Clinique

- douleurs abdominales aiguës ou chroniques

- distension abdominale

- absence de miction depuis plusieurs heures

Pediatr Radiol 2007;37:181-188

A. Globe vésical aigu

Obstructif

Obstacle urétral

- VUP, UC prolabée

Pseudo obstructif

J Urol 2001; 165:918-921

Petite fille de 4 ans

Douleurs abdominales aigues

Globe sur fécalome

Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013 Sept 16(3):200-205

Fillette de 3 mois Rétention vésicale aiguë, placement d’une sonde vésicale, puis échographie

Qu’en pensez vous?

Que faire?

Tératome sacro coccygien

Globe vésical aigu

Obstructif

Obstacle urétral

- VUP

-polype, Ucèle prolabée

Obstacle paravésical

- Tumeur

- Pseudo masse (fécalome)

Pseudo obstructif

Globe vésical aigu

Obstructif

Obstacle urétral

- VUP

- polype, UC prolabée

Obstacle para vésical

- Tumeur

- Pseudo masse

Pseudo obstructif

Petite fille de 3ans

Douleurs abdominales

Abdomen distendu

Que faire?

- vider la vessie

- refaire l’US post vidange

Message:

Refaire l’US abdominale post vidange du globe

Péritonite sur perforation appendiculaire

Fillette 2 ans ½ Herpès génital

Globe vésical aigu

Obstructif

Obstacle urétral

- VUP

- polype, UC prolabée

Obstacle paravésical

- Tumeur

- Pseudo masse

Pseudo obstructif

Causes neuro (dysraphisme)

Dyssynergie, Mt

Infection (génitale et péritonéale)

Urgences uro-néphrologiques

A. Rétention aiguë

B. Hématurie

B. Hématurie

Origine vésicale

Origine rénale

Divers

Purpura…

Petite fille de 2 Ans Infection urinaire, hématurie

Parois épaissies, urine échogène ECBU+

Cystite

Cystite pseudo-tumorale

La paroi peut être très épaissie

Petite fille de 6 ans Bilharziose

Garçon de 4 ans Hématurie

Angiome: Echo > IRM?

Hémangiome vésical Tumeur bénigne rare (0,6% des tumeurs vésicales),

souvent solitaire, HH caverneux

Clinique: hématurie macroscopique récidivante

Diagnostic parfois difficile à l’imagerie, le recours à la cystoscopie est utile

L’IRM est préconisée pour le bilan d’extension pré thérapeutique qui permettra de choisir entre une résection endoscopique, coagulation au laser ou traitement chirurgical

Urology 2010; 76:952-954 J Ped Surg 2008;43:E1-E3

Garçon 6 ans

Garcon de 6 ans, D + depuis 3 mois ,

« cystite »

Abcès (plastron) appendiculaire ayant induit une réaction inflammatoire vésicale

B. Hématurie

Origine vésicale

Infection

Tumeurs

- polype

- angiome

- sarcome

Origine rénale

Divers

Purpura…

Garçon de 5 ans Hématurie macroscopique Sténose de JPU connue

Empièrement lithiasique rénal sur JPU

Garçon de 9 ans Hématurie Rein en fer à cheval connu

Message: les malformations rénales sous jacentes favorisent la formation de lithiases

Les lithiases urinaires chez l’enfant Incidence et prévalence en augmentation

Etiologies sont infectieuses ou métaboliques

Dans 40 à 50% des cas, il y a un trouble métabolique sous jacent (hypercalciurie, oxalurie, cystinurie, uricosurie)

Le diagnostic est US (90% de détection dans le rein, 5% dans uretères) >>> CT basse dose (2ème intention)

Les malformations rénales qui favorisent la stase et l’hyperconcentration sont des facteurs prédisposants

Pediatr Clin North Am 2012;59:881-896 Pediatrics Rev 2004;25:131-139

Les lithiases urinaires chez l’enfant (2) Les infections urinaires favorisent aussi la formation de

lithiases

Lithiase infection ou infection lithiase?

> Proteus ~ 80% (mais aussi Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Staphylocoque, Enterobacter….).

Les lithiases contiennent de la struvite (phosphate ammoniaco-magnesié Mg NH4 PO4) résultant de la présence d’uréase

Pediatr Surg Int 2007;23:295-299

Uro-lithiase et IU: échogénicité variable

Lithiase ,infection et uropathie

CT et lithiase

B. Hématurie

Origine vésicale

Infection

Tumeurs

- Polype

- Angiome

- Sarcome

Origine rénale

Lithiases

Tumeurs

- Wilm’s

-Néphrome mésobl Divers

Purpura…(4%)

Afr Health Sci 2013;13(1):94-99

Indian J Nephrol 2013,23(4):322-323

Fille de 5ans Hématurie

Néphroblastome avec envahissement du bassinet

B. Hématurie

Origine vésicale

Infection

Tumeurs

- Polype

- Angiome

- Sarcome

Origine rénale

Lithiases

Tumeurs

- Wilms’

-Néphroblastome

Divers

Purpura…

Fille de 14 ans, D+ abdominales, ECBU négatif, syndrome inflammatoire

Un CT a été réalisé car les cliniciens ne concevaient pas le diagnostic avec ECBU - Autre indication abcès drainable ou pas?

Pathologie rénale aiguë PNA Le diagnostic est échographique même s’il est parfois tardif Imagerie complémentaire dans la recherche d’anomalie anatomique ou de cas plus complexes /douteux Prise en charge et séquence des examens très controversée et très variable

Enfant de 1an admis aux urgences pour pyrexie et inappétence

Gros rein, hyperéchogénicité hilaire, épaississement des parois pyéliques PNA

D+ abdominale, un CT a déjà été réalisé à l’ extérieur

Votre analyse ?

Rein en fer à cheval, duplication bilatérale. PNA du P sup droit

B. Hématurie

Origine vésicale

Infection

Tumeurs

- Polype

- Angiome

- Sarcome

Origine rénale

Infection

- PNA

Lithiases

Tumeurs

- Wilms’

-Néphroblastome

Divers

Purpura…

L’infection urinaire de l’enfant 7-8% des filles et 2% des garçons ont une infection

urinaire avant 8 ans

Le risque inhérent aux infections récurrentes est la détérioration progressive de la fonction rénale

Prophylaxie débattue

N Engl J Med 2011;21:239-250 Acta Paediatrica 2011;100:253-259

Attitude proposée Suspicion d’infection urinaire

Echographie avec Doppler couleur (80-90% sensib) - Diagnostic de pyélite, PNA - Exclure les complications

UCM (systématique) - cas néonataux - cas récidivants

DMSA (IRM….) - En aigu si discordance US/clin

- A 6 mois pour recherche de cicatrices

Eur Radiol 2005;15:1283-1288

IRM et PNA IRM est plus sensible

Intérêt de l’imagerie de diffusion

ADC map

ADC map

PH Vivier ESPR 2013

Infection urinaire et urgences

• ! Aux uropathies compliquées

Pyonéphrose

Pyonéphrose

Urgences uro-néphrologiques

A. Rétention aiguë

B. Hématurie

C. Traumatisme

• Anatomie et ….faiblesses.

• Lésions ass.

DFG, diurèse.

• Garçon ++

• Abdo fermé.

• « malformatif »

Cas trauma • A Christelle: rein D

• C Clément: rein G + rate

• L Baptiste: rein D + surrénale

• L Stanislas: rein G

• R, Valentine: rein D + foie

• S, Manon: rein G

• Z, Saila: rein G + rate + poumon G

Prise en charge, anamnèse.

• 1. Nature du traumatisme, (énergie cinétique)

• 2. Cinétique du traumatisme

• 3. Signe(s) d’appel(s), douleur, localisation et intensité.

• 4. Etat général, contact, ébranlement lombaire

Ampliation thoracique, sensibilité des quadrants abdominaux

Prise en charge, examens complémentaires • 1. Constantes hémodynamiques

• 2. bilan sanguin de départ.

• B. U.

• Imagerie

Imagerie des traumatismes rénaux • Echographie: 2D, Doppler couleur , Doppler puissance

• CT scanner: IV +, angioscanner, temps précoce artériel (fuites vasculaires) et tardif (fuites urinaires)

• IRM?? A développer!!

• (Angio-Embolisation)

Am, Christelle; 16 ans AVP

Am…, Christelle ; CT scanner

Cro, Clément 14 ans; Echographie

Cr…., Clément; CT scanner IV+

Lec, Baptiste;15 ans; Echographie 2D

Le…., Baptiste; Echographie Doppler Couleur

L…., Baptiste; CT scanner IV+

Le…., Baptiste; IRM T2

Le…., Baptiste ; IRM à 0 et 1 mois

Lec…., Baptiste; echographie + 2mois

Lep…..,Stanislas ; CT scanner IV +

Lep…., Stanislas; Echographie suivi + 2 mois

Lep…, Stanislas; Drainage

R…., Valentine; 12 ans Doppler Couleur

11 juin 13 juin

R…., Valentine; CT scanner IV+

R…., Valentine; CT scanner IV+

R…., Valentine; CT 3D

Prise en charge, traitement • 1. Classification 1,2,3.

• 1.1. traitement médical, alité +/- 7 jours

• 1.2. bilan sanguin, imagerie de contrôle

• 1.3. Suivi en consultation avec BU / TA /écho / scan

• 1.4. pas de sport +/- 4-6 mois

2. Classification 4

2.1. 1… + Montée de sonde urétérale / JJ

2.2 Scintigraphie à 1 an du trauma

3. Classification 5

3.1.Radiologie interventionnelle

3.2. Chirurgie d’hémostase, néphrectomie

Imagerie et traumatisme rénal? • Echographie première + Doppler couleur

• CT scanner si polytrauma ou hématurie massive ou Doppler anormal?

• Quid hématurie microscopique?

• Indications angiographie + embolisation?

• Suivi .

Echographie

IRM

Scinti DMSA

Suivi néphro si rein unique

Petite fille de 1 an Palpation d’une masse abdominale « d’apparition brutale »

Votre hypothèse diagnostique?

HN majeure sur rein ectopique pelvien

DAN Hématuria Protéinuria Oligo-anurie Hypertension

IRA IRC

US + Doppler

UlS -

Doppler - US +

Doppler - US +

Doppler +

US -

Doppler +

Rein Toxique

IU (?)

Reins kystiques

Dysplasie

Choc Post-rénal

Hypodysplasie

Maladies métabol

S néphrot cong,GNA

SHU

Reins de choc

Atteintes vascul

IU

GNA

NéPHROPATHIES

Nutcracker

Sténose art rénale

Maladies systém