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Imagerie post-opératoire
normale et complications de la
Sleeve gastrectomie et du
bypass gastrique.
M. FOURATI, F. OUAMER, F.NABTI, A. VALENTI, A. LAMBERT, F. DE BROUCKER.
PLAN
Introduction
Principes et différentes techniques de la chirurgie bariatrique
Sleeve gastrectomie
Bypass gastrique
Place de l’imagerie dans la chirurgie bariatrique
En pré-opératoire
En post-opératoire
Aspect radiologique post-opératoire normal et pathologique
Sleeve gastrectomie
Bypass gastrique
Conclusion
Introduction
DEFINITIONS, Epidémiologie
Recrudescence mondiale de la prévalence de l’obésité, y compris dans les pays émergeants (Afrique/ Asie).
Prévalence en France (2009):
Obésité: 14,5 %
Surpoids: 31,9%
Femme > Homme.
Touche de plus en plus l’adolescent et l’adulte jeune.
Définition de l’obésité:
Index de masse
corporelle (IMC) > 30
kg/m2.
Définitions, Epidémiologie
Terminologie et classification de l’obésité:
Basée jusqu’à ce jour sur la conférence de consensus du National Institutes of
Health (1992,USA).
Classification ancienne (avant le boom de la chirurgie bariatrique), faible
corrélation avec la co-morbidité.
IMC CLASSE
26-29,9 Surpoids
30-34,9 Obésité (Classe 1)
35-39,9 Obésité (Classe 2)
40-49,9 Obésité sévère
>50 Super obésité
Physiopathologie
L’obésité réduit l’espérance de vie d’une moyenne de 12 ans.
Souvent associée à d’autres affections (Co-morbidité ):
Cardiovasculaire: HTA, Hyperlipémie, athérosclérose, coronaropathie, cardiomyopathie..
Pulmonaire: Syndrome de l’apnée du sommeil, hypoventilation liée à l’obésité, asthme, HTAP.
Gastro-intestinale: Stéatose, reflux gastro-œsophagien, lithiase vésiculaire.
Rénale: incontinence urinaire.
Musculo-squelettique: Arthrose, goutte
Neurologique: AVC..
Métabolique: infertilité, ovaire polykystiques, syndrome métabolique..
Néoplasique: Cancer de l’œsophage, de l’estomac, du foie, du pancréas, du rein, de la vésicule, du col, de l’ovaire, du sein, de la prostate…
Psychologique: dépression..
Place de la chirurgie bariatrique
dans le traitement de l’obésité
Indications du traitement
chirurgical:
IMC > 40.
IMC entre 35 et 40
avec une co-
morbidité.
Echec du
traitement médical.
Contre-indications:
Absolues:
Psychopathie sévère.
Grossesse
oesophagite non
traitée.
Relatives:
IMC<35
Age <18 ans ou
âge>60 ans.
Désir de grossesse
dans les deux ans.
Principes et différentes techniques de
la chirurgie bariatrique
Principe de la chirurgie bariatrique
2 mécanismes de perte de poids:
Restriction de l’apport alimentaire.
Diminution du volume gastrique, satiété accélérée.
Malabsorption.
Diminution de l’assimilation des nutriments.
Chirurgie laparoscopique en première intention +++/ Chirurgie
ouverte.
Différentes techniques opératoires
Plusieurs techniques (1ère décrite dans les années 1950).
Plusieurs techniques ne présentent qu’un intérêt historique.
Certaines interventions présentent quelques variantes.
Intervention restrictive Intervention
malabsorptives
Combinée: restrictive et
malabsorptives
Anneau gastrique
(Gastric banding) Bypass jéjuno-iléal (a)
Bypass gastrique (Roux-
en-Y)
Sleeve gastrectomie Diversion
biliopancréatique
Switch duodénal
Gastroplastie verticale calibrée (a)
a: ne sont plus réalisées, d’intérêt historique.
Sleeve gastrectomie
Technique récente (approuvée seulement en 2009 par
l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery).
Pratique de plus en plus fréquente
Faible mortalité (0,2 à 0,3 %).
Complication (2-5 %): hémorragie, lâchage anastomotique,
sténose, RGO, intolérance alimentaire.
Connait actuellement une « lune de miel »
Technique relativement aisée.
Résultats à court terme positifs.
Efficacité à long terme non encore bien connue.
Cœlioscopie
Résection verticale des 2/3 de l’estomac.
Réalisation plus aisée que le bypass gastrique
Schwartz's Principles of Surgery, 9e, 2010.
.Maingot's Abdominal Operations, 12e, 2013.
Bypass gastrique
Plusieurs variantes techniques.
Agrafage vertical de l’estomac avec
création d’une poche gastrique et d’un
estomac exclu communiquant avec le
duodénum.
Section jéjunale.
2 anastomoses:
Anastomose gastro-jéjunale termino-
latérale.
Anastomose jéjuno-jéjunale termino-
latérale.
Schwartz's Principles of Surgery, 9e, 2010
Confection de la
poche gastrique
Section jéjunale et
confection d’une anse
en Y.
Montée de l’anse
alimentaire
Anastomose entre
l’anse alimentaire et la
poche gastrique
Montage final
Schwartz's Principles of Surgery, 9e, 2010.
Maingot's Abdominal Operations, 12e, 2013.
Bypass gastrique
Mortalité: 0,5%
Complications (15%) :
Précoces:
Hémorragie
Occlusion
Lâchage anastomotique.
Tardives:
Occlusion (Hernie interne) en particulier via
l’espace de Petersen.
Sténose digestive
Ulcère marginal.
Espace de Petersen:
Espace compris entre
• Le mésocolon
transverse.
• Le rétropéritoine.
• L’anse alimentaire
montée.
Imagerie pré-opératoire
Echographie abdominale
Intérêt:
Recherche de lithiase vésiculaire
(intervention associée/ surveillance/ traitement par Ursodiol).
Diagnostic d’une stéatose hépatique et/ou d’une hépatomégalie (lobe gauche en particulier)
Difficulté de la rétraction du foie.
Mauvaise exposition du site opératoire en laparoscopie (laparotomie?).
Intérêt d’un régime hypocalorique pré-opératoire en vue de diminuer la taille du foie.
Recherche d’une éventuelle pathologie intercurrente.
Taille du foie gauche en regard
de l’aorte .
Calculs vésiculaires.
TOGD
Rarement indiqué car une fibroscopie digestive haute est systématiquement
demandée.
Intérêt si:
Antécédent de chirurgie gastrique.
Malformation cardio-tubérositaire.
Sténose digestive.
Imagerie post-opératoire
Moyens d’imagerie
Echographie:
Peu ou pas d’intérêt.
Abdomen sans préparation/ TOGD:
Son indication systématique en post-opératoire ne fait pas l’unanimité.
Produits iodés hydrosolubles. Pas de baryte (risque de fistule digestive).
Idéalement réalisé en décubitus.
Commencer par l’ingestion de faibles quantités de produits (30-50 ml).
Plusieurs incidences (surtout l’oblique antérieure gauche).
Scanner thoraco-abdominal
Intérêt seulement si suspicion de complications.
Exploration thoracique justifiée par la fréquence des complications pleuro-
pulmonaires.
Une ou plusieurs acquisitions peuvent être réalisées en fonction du
contexte:
Hélice abdominale sans injection de produit de contraste et sans balisage
digestif.
Reconnaitre le matériel chirurgical.
Saignement spontanément hyperdense.
Balisage digestif haut par des produits de contrastes hydrosolubles dilués.
Recherche d’extravasation extra-digestive.
Majoration focale du pneumopéritoine, même en l’absence d’extravasation
(fistule)
Hélice thoraco-abdomino-pelvienne avec injection intra-veineuse de PDC
au temps veineux +/- artériel (hémorragie active).
Challenges techniques
Modification post-opératoire de l’anatomie normale
Nécessité de connaitre le montage chirurgical et le compte-rendu
opératoire.
Mauvaise qualité des images
Obésité, diminution du rapport signal/bruit
Limite permise du poids maximal sur les scanners et les tables de
radiologie standard.
• Faire les TOGD en position debout/ assise.
• Pratiquer les TOGD en salle d’angiographie
(limite de poids plus élevée que pour les
machines conventionnelles peu récentes).
• Enlever le matelas de la table
d’examen du scanner (réduit les
artéfacts).
• Augmenter les kV et les mAs.
• Utilisation de filtres plus durs .
TOGD TDM
Imagerie post-opératoire normale de la
sleeve gastrectomie
TOGD:
ASP: Localiser:
• la ligne d’ agrafage ( ) en
lieu et place de la grande
courbure gastrique)
• Une éventuelle sonde
gastrique
• Les drains++ ( )
(apprécier leur opacité avant
et après ingestion).
Imagerie post-opératoire normale de la
sleeve gastrectomie
Après ingestion de PDC:
Opacification oesophagienne puis de la
gouttière gastrique ( )
Progression normale ou discrètement
retardée (en post-opératoire précoce) du
produit de contraste.
Pas d’extravasation de PDC, Pas de
sténose.
SCANNER Ligne d’agrafage ( ) localisée sur le versant gauche de la
gouttière gastrique.
Pas de collection.
Pas de fuite de PDC.
Coupe axiale. Reconstruction coronale Reconstruction 3D.
Imagerie post-opératoire normale dy
bypass gastrique TOGD:
ASP:
• Lignes
d’agrafage
( ) gastrique
et gastro-
jéjunales.
• Drain ( )
Après ingestion
de PDC:
• Poche gastrique
( ).
• Anastomose
gastro-jéjunale.
( )
• Anse jéjunale
alimentaire.
( )
Progression normale de la colonne opaque
jusqu’au tube digestif distal commun, en
faveur de la perméabilité de l’anastomose
jéjuno-jéjunale.
• En post-opératoire immédiat:
• Trouble du péristaltisme donnant
parfois un retard du passage du
PDC.
• Distension possible de l’anse
alimentaire • Œdème post-opératoire au niveau
de l’anastomose distale.
• Reflux possible du PDC au niveau du
segment digestif exclu
(Diagnostic différentiel avec une
fistule).
Imagerie normale du Bypass gastrique: TOGD
Imagerie normale du Bypass
gastrique: Scanner
Coupe axiale Reconstructions coronale et sagittale
Anse alimentaire Agrafes gastriques/
gastro-jéjunales
Poche gastrique Estomac
exclu/duodénum Colon transverse
• Coupes centrées sur l’anastomose jéjuno-jéjunale distale ( ) sans et
après balisage digestif, confirmant sa perméabilité.
• Reflux possible du PDC au niveau de l’anse biliaire ( ).
• Selon la technique utilisée, l’anse alimentaire ( ) passe soit:
• en arrière du colon transverse • Moins de hernie interne via l’espace de Petersen.
• Distance plus courte, moins de tension sur l’anastomose gastro-jéjunale.
• ou en avant du colon transverse • techniquement plus facile et plus rapide.
• Expose à plus de risque de hernie de Petersen.
Reconstruction sagittale
Imagerie des complications post-
opératoires
Complications de la Sleeve et du bypass gastrique
Complications spécifiques à la chirurgie
baratrique
Bypass gastrique Sleeve
gastrectomie
Fistule
Collection/Abcès
Occlusion
Hémorragie
Contusion splénique/hépatique
Complications pariétales
Sténose digestive
Distension gastrique
aigue
Ulcère marginal
Complications non spécifiques
à la chirurgie bariatrique
Maladie thrombo-embolique.
Atélectasie
Pneumonie…
C
o
m
m
u
n
e
s
Intérêt d’une
exploration
thoracique
associée
Fistule digestive
Complication précoce.
Survient surtout les 10 premiers jours post-opératoires.
Sleeve:
Suture gastrique souvent à son extrémité supérieure ( difficulté technique
de l’agrafage à ce niveau).
Bypass:
Anastomose gastro-jéjunale ++
Anastomose jéjuno-jéjunale.
Estomac exclu.
Œsophage.
Fistule digestive
TOGD:
Souvent positif. Mais
les petites fistules
sont difficiles à mettre
en évidence.
Extravasation extra-
luminale de PDC.
Opacification des
drains par le PDC
Bypass gastrique:
Extravasation du PDC confirmant la fistule
digestive ( ) post-opératoire précoce à partir
de l’anastomose gastro-jéjunale ( )
Petite fistule digestive à J10 post-
opératoire chez un patient opéré
d’une Sleeve gastrectomie.
Le mode ciné aide au diagnostic de fistule digestive
Fistule digestive avec extravasation et reflux du PDC dans le
drain
Fistule digestive
TDM: Plus sensible que la TDM.
Sémiologie:
Extravasation extra-digestive du
PDC après balisage digestif
Opacification des drains (peu
contributif car les drains sont
déjà très denses).
Majoration du pneumopéritoine
en regard de la fistule après
déglutition et ingestion du PDC.
Patient âgé de 52 ans, bypass gastrique:
Extravasation marquée du PDC dans
l’espace sous-phrénique gauche à partir de
l’anastomose gastro-jéjunale.
Fistule digestive
Fistule digestive sur bypass gastrique à partir de
l’anastomose jéjuno-jéjunale ( ):
Apparition d’une bulle d’air ( ) entre l’acquisition
avant et après ingestion du PDC.
Pitombo C et al. Obesity
Surgery principles and
practice.
Collection/ Abcès
Compliquent essentiellement les fistules ou les hématomes.
Essentiellement au quadrant supérieur gauche et la région péri-splénique.
Diagnostic : TDM+++
Sémiologie:
Commune aux abcès.
Collection de densité liquidienne ou paraliquidienne, rehaussée en périphérie
après injection intraveineuse de PDC, pouvant contenir des bulles d’air.
Possibilité de drainage percutané sous-contrôle scannographique +++
Collection/ Abcès
Patiente âgée de 55 ans opérée d’une
Sleeve gastrectomie.
Collection sous-phrénique gauche ( )
contenant des bulles d’air.
Evolution favorable chez la même
patiente après pose d’un drain
percutané sous contrôle TDM.
Collection/ Abcès
Patiente âgée de 50 ans, Sleeve gastrectomie, sepsis post-opératoire.
Collection péri-splénique ( ).
Abcès intra-splénique avec bulles d’air intra-spléniques. ( )
Thrombose de la veine splénique ( )
Occlusion
TDM+++
Risque de lâchage des sutures par hyperpression.
Bypass >> Sleeve gastrectomie.
Sleeve gastrectomie:
Souvent due à un problème technique, en dehors des causes non spécifiques (bride, éventration , etc…).
Bypass gastrique:
Hernie interne jusqu’à preuve du contraire +++
Sténose de l’anastomose jéjuno-jéjunale.
Autres: Bride, éventration, bézoard dans poche gastrique, invagination intestinale.
Occlusion sur Sleeve gastrectomie Patiente âgée de 51 ans, présentant un tableau de sténose digestive
haute post-opératoire avec intolérance alimentaire.
Dilatation de l’œsophage avec niveau hydro-
aérique en amont d’une sténose ( ) proximale
de la gouttière gastrique.
La ligne d’agrafage apparaît anormalement sur
le versant droit de la gouttière gastrique
Occlusion sur Sleeve gastrectomie
Reconstruction 3D
Image normale avec
agrafes ( ) sur le
versant gastrique gauche
Reconstruction 3D après
balisage digestif haut.
La ligne d’agrafage ( ) est
anormalement localisée à
droite avec une image de
spire ( ) sur l’extrémité
supérieure de la gouttière
gastrique.
Occlusion et bypass gastrique
Hernie interne de Petersen
Engorgement vasculaire et
aspect de tourbillon vasculaire.
Pitombo C et al. Obesity Surgery principles and practice.
Distension gastrique aigue
Distension de l’estomac exclu
secondaire à une sténose de
l’anastomose digestive distale
Maingot's Abdominal Operations, 12e
Complications hémorragiques • Plus fréquente en coelio-chirurgie.
• Intrapéritonéale/Intradigestive.
• Traitement conservateur le plus souvent.
• Lésion ( ) au contact de la gouttière gastrique,
spontanément hyperdense, non rehaussée après
injection de PDC, sans fuite active de PDC
Coupe axiale sans
injection
Reconstruction coronale Coupe axiale après injection IV
Hématome
Contusion splénique/hépatique
Infarctus splénique/Hépatique.
• Plus fréquente avec une
laparotomie.
• Effet protecteur de la
laparoscopie (meilleur
exposition)
Hypodensité sous-capsulaire de
la rate, en rapport avec une
plage nécrotique.
Autres complications
Complications pariétales (collection…)
Sténose
Intérêt de l’endoscopie digestive haute (diagnostique et
thérapeutique).
Ulcère marginal
Intérêt également de l’endoscopie digestive haute.
Abcès de paroi compliquant
une Sleeve gastrectomie
Conclusion
Du fait de sa relative facilité de réalisation, la sleeve gastrectomie est en
passe de devenir la technique de première intention en chirurgie
bariatrique.
Le bypass gastrique présente un puissant effet amaigrissant, plus marqué
que la sleeve, avec toutefois une fréquence plus marquée de
complications.
L’imagerie permet un diagnostic précoce des complications post-
opératoires de ces chirurgie bariatriques et contribue également à leurs
traitements.
Bibliographie
1. AccessSurgery® from McGraw-Hill Medical. http://accesssurgery.com/index.aspx
2. Michael J. Zinner, Stanley W. Ashley. Maingot's Abdominal Operations, 12e, 2013.
3. Robert M. Zollinger, Jr. and E. Christopher Ellison. Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 9e, 2011.
4. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock. Schwartz's Principles of Surgery, 9e, 2010.
5. Cid Pitombo, Kenneth B. Jones, Kelvin D. Higa, José Carlos Pareja. Obesity Surgery: Principles and Practice, 2008.