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Imagerie TDM Bilan pré-opératoire F Lefevre, J Hubert, M Claudon

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Imagerie TDMBilan pré-opératoire

F Lefevre, J Hubert, M Claudon

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Plan

• Le scanner

• L’exploration de la pathologie

• Post-traitement des données et accès à l’information

• Imagerie en “Live” et sans filet

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Le scanner

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Le scanner

Acquisition incrémentale Acquisition hélicoïdale

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Le scanner• Nombre d’images produites par examen ?

– 1700 im en moyenne au CHU de Nancy– Pour un bilan pré-opératoire d’une lésion rénale :

3000 im– Pour un poly-trauma, cœur : 6000 im

• Durée pour les visualiser toutes • 2 im/s : 14 à 25 min• 10 im/s : 2,8 à 5 min

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Le scannerImagerie « HD » ?

Résolution dans le plan axial = 1 mm²Résolution dans l’axe des Z = 1 mmMatrice des images = 512 pixel²Matrice de la TV HD = 1920*1080

Les images de scan sont envahissantesLe poids informatique d’une image = 0,5 MoLe poids d’une photo numérique RAW 10 MoCT 70% du volume occupé dans le stockage

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2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

100

200

300

400

500

600

Vol (To)

Exponential (Vol (To))

NB EXAMENS (K)

Moving average (NB EXAMENS (K))

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Le scanner– Utilisation de RX

• le scanner est la principale source d’irradiation de la population

• Adaptation et optimisation de son utilisation• vigilance pour les enfants, adultes jeunes, suivi long

terme• recherche d’examen de substitution

– Utilisation de produits de contraste iodéla principale limite, la néphrotoxicité

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Carcinome à cellules claires Circonstances de découverte

• Schlomer (Novick) J Urol 2006

• 349 masses rénales– 73.9% découverte fortuite

• taille moyenne 3.7 cm

– 26.1% symptomatiques• taille moyenne 6.2 cm

• Age moyen 61 ans• Homme 1.6 X femme• Tumeur <20mm

– 29% bénignes– 71% malignes

• Série AFU 1995

975 patients en 1995

nombre de cas

%

Fortuit 398 41

Symptômes urologiques

400 41

Symptômes généraux

130 13

Métastases 50 5

0

50

100

150

200

250

20 30 40 50 60 65 70 75 80 90

Age

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Bilan pré-opératoire d’une tumeur rénale

• Quel bilan <-> Quel traitement?

• Néphrectomie partielle, Néphrectomie Elargie, Abstention?• But établir le grade de la lésion: pronostic et traitement• Extension locale et métastatique

– Poumon: 60%– Os: 43%– Foie: 34%– GG: 22%– Surrénales: 19%– Cerveau: 7%– Thyroïde, peau, vessie: <1%

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pT3b

pT3c

pT3a

pT1a<4cm

pT4

pT1b4-7cm

diaphragme

Fascia de Gérota

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Cinétique de progression du CCCIntérêt du suivi volumétrique

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Critères d’un bon examen CT abdomino-pelvien:

Si un scanner n’est pas complet, il est légitime de considérer de le refaire !

Jeûne solide / 3 h. Séries

Avant contraste Après contraste (Lasilix 10 mg)

3 phases : corticale, corticomédullaire, tardive

Reconstructions multiplanaires, MIP Valeurs d’atténuation, annotations Compte-rendu

Contexte, description, conclusion PCI, Dosimétrie

Communication des images Planche imprimée (papier> film),CD, DVD Série résumée, clips vidéo

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Diagnostic TDM

• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive

CalcificationsHémorragieGraisse intra tumoraleBulles d’air intra lésionnelle

Courtesy M André, Marseille

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Diagnostic TDM

• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive

1 cc kg de poids 3cc/sec 40 à 60secRehaussement artériel variableDistribution artériellePerméabilité veine rénale

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Diagnostic TDM

• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive

60 à 80 secondes après IVDétection de petites lésionsVeine rénale et veine cave

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Diagnostic TDM

• Acquisition en 4 phases– Sans injection– Artérielle– Médullaire– Tardive

3 à 10 minutes après IVUtilisation de fenêtres osseusesSituation des lésions/cavitésAspect des voies excrétrices

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Mesures de valeurs d’atténuation séquentielles

– Analyse avant contraste– rehaussement après

contrastepathologique si > 20 UH,

douteux si > 10 UH

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Bilan d’extension loco-régionale

• Extension locale TDM = IRM

• Sensibilité veine rénale TDM = IRM

• Sensibilité veine cave IRM >TDM

• Organes de voisinage difficile en TDM

• Echo: VCI rétro hépatique, VCI refoulée par masse rénale

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TDM• Examen de référence, difficulté si

– Petite tumeur: situation, taille, localisation secondaire?– Masse volumineuse: Métastase, extension locale, extirpable?

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TDM• Epaississement > 1 cm dans la graisse péri rénale:

– > T3 (spécificité de 98% mais sensibilité de 46%)Johnson CD and al: AJR 1997

• Circulation collatérale dans 50% des T1: non spécifique

• Extension lymphatique: T34% de faux négatif3 à 43% de faux positifs pour gg>1 cm Hatcher: Urology 1992

• Evaluation veineuse cruciale

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Bilan local 1• Taille (T1a < 4 cm :

accessible à la chirurgie partielle)

• Souvent surestimée en TDM par rapport à l’anapath environ 5 mm (permet chirurgie partielle pour tumeur 4,5cm)

• Bien localiser la tumeur (MPR 3 plan +)

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Bilan local 2• Préciser position par rapport aux cavités

excrétrice, aux éléments vasculaires du hile et au cortex (intérêt acquisition multiphasique)

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Bilan local 3• Difficulté de préjuger de l’intégrité de la capsule

rénale (T2/T3): se 45 à 65% ( IRM fait un peu mieux avec 80% se pour pseudocapsule hypoT2 C.Roy ESUR 2003)

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Cartographie vasculaire• Intérêt pour planifier la chirurgie partielle• Qualité des angioscanners actuels qui

supplante l’angiographie préopératoire

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Bilan lymphatique• 1er relais hilaire et inter aortico-cave• TDM se 90% >1cm mais spé 42% entre 1 et

2cm –>ADP inflammatoire fréquente), spécificité augmente si gg hypervasculaire

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Extension vasculaireVeine rénale gauche

Envahissement:RéhaussementÉlargissement non spécifique: hyperdébit

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Métastases hépatiques

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Métastases pulmonaires

• Forme typique multinodulaire (intérêt MIP épais)• Attention formes atypique avec nodules excavés et

bronchique

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Comment accéder aux images

• Supports physiques : – Films radio, papier

• Supports numériques matériels– CD et CVD

• Electronique– PACS hospitalier– Station de travail– Intégration au robot ?

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Les tendances

• Intégration de tous les acteurs produisant des images (cardio, bloc op, endoscopie, anapath …)

• Echanges et partages des images– Entre hôpitaux, PACS régionaux, télémédecine …

• Importance de la sélection des images– Valeur ajoutée du travail du producteur d’image (Rx, Cardio, MN..)– Préparation au DMP

• Stations de visualisation– rapprochement des fonctionnalités, convergence– Intégration : RIS, module 3D, …– Serveur 3D

• Archivage des images– La volumétrie des caches augmentent – Mutualisation des outils (regroupement d’hôpitaux, région, pays …)– Externalisation du stockage des images (ASP)

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Live

• 3 examens scanners de tumeurs– Bilan pré-opératoire pour une chirurgie

Robotisée• Accès à travers le réseau• Prise de main sur un serveur 3D

– Traitement et intéraction avec les données

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