Imageries des infections génitales hautes

ARTICLE IN PRESSModele +FEMME-218; No. of Pages 8

Imagerie de la Femme (2014) xxx, xxx—xxx

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MISE AU POINT

Imageries des infections génitales hautes�

Imaging of pelvic inflammatory disease

Nathalie Hottata,∗, Frederik Vandenbrouckeb,Frédéric Buxantc, Dario Bucellac

a Service de radiologie, hôpitaux IRIS Sud, site Ixelles, 63, rue Jean-Paquot, 1050 Bruxelles,Belgiqueb Service de radiologie, universitair Zienkenhuis Brussel, VUB, Laarbeeklaan 101, 1090Bruxelles, Belgiquec Service de gynécologie-obstétrique, hôpitaux IRIS Sud, site Ixelles, 63, rue Jean-Paquot,1050 Bruxelles, Belgique

Recu le 22 janvier 2014 ; accepté le 31 janvier 2014

Pour citer cet article : Hottat N, et al. Imageries des infehttp://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2014.01.002

MOTS CLÉSPelvis féminin ;Infections ;Salpingite ;Abcès tubo-ovarien

Résumé Les infections génitL’imagerie joue un rôle importet en orientant la prise en chargvaginale est l’examen de choixcomplémentaire à l’échographiepouvant être visualisées en imapinx, l’ovarite, l’abcès tubo-oval’emphase sur les signes radiolog© 2014 Elsevier Masson SAS. Tou

KEYWORDSFemale pelvis;Pelvic inflammatorydisease;Salpingitis;Tubo-ovarian abscess

Summary PID is a very commoinvasive assessment of infectiouand transvaginal Doppler ultrasocomplementary technique to ulendometritis, cervitis, salpingitiThe purpose of this article is toits management.© 2014 Elsevier Masson SAS. All

� Travaux présentés lors du 1er Congrès SIFEM, Bruxelles, mai 2014.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (N. Hottat).

http://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2014.01.0021776-9817/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ctions génitales hautes. Imagerie de la Femme (2014),

ales hautes représentent une pathologie très fréquente.ant en réalisant un bilan non invasif des lésions infectieusese thérapeutique. L’échographie Doppler sus-pubienne et endo-

en première intention. L’IRM est une excellente technique pour la caractérisation des lésions. Les atteintes infectieuses

gerie sont l’endométrite, la cervicite, la salpingite, le pyosal-rien et la pelvipéritonite. Le but de cet article est de mettreiques de la PID au stade initial de sa prise en charge.

s droits réservés.

n condition. Imaging plays an important role in providing a non-s lesions and guiding the therapeutic management. Abdominalund is the investigation of choice in first-line. MRI is an excellenttrasound for lesion characterization. The radiological signs ofs, pyosalpinx, oophoritis, tubo-ovarian abscess will be describe.

emphasize the radiological signs of PID at the initial stage of

rights reserved.

dx.doi.org/10.1016/j.femme.2014.01.002

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cspetolmasdedetdsdlente valeur prédictive négative permet donc de réduire lenombre de laparoscopie diagnostique inutile. En effet, lalaparoscopie est un geste invasif et coûteux, nécessitant unenarcose et donc une hospitalisation, et, induisant poten-tiellement des adhérences, néfastes pour la perméabilitétubaire. L’hystérosalpingographie est formellement contre-indiquée au stade d’infection aiguë. Malgré son caractèreirradiant, son intérêt est d’évaluer les séquelles tubaires austade chronique chez des femmes jeunes dans un contexted’infertilité. Le but de cet article est de mettre l’emphasesur les signes radiologiques de la PID au stade initial de saprise en charge.

Séméiologie radiologique de la PID

L’endométrite et la cervicite

L’endométrite peut être visible sous l’aspect d’un épaissis-sement hétérogène de l’endomètre, associé éventuellementà une rétention liquidienne, ou présentant un aspect discor-dant par rapport au moment du cycle [7]. L’endométritepeut être visualisée par toutes les techniques d’imagerie,

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ntroduction

es infections génitales hautes (ou PID pour pelvic inflamma-ory disease) représentent une pathologie très fréquente,tteignant un million de femmes par an aux États-Unis,ont le quart nécessitera une hospitalisation [1]. Le plusouvent, l’infection est sexuellement transmise et résulte’une contamination ascendante à partir du vagin et du coltérin vers l’endomètre et les trompes. Les germes respon-ables des infections sexuellement transmissibles (IST) sonte plus fréquemment, Chlamydia trachomatis, des bacté-ies gram négatif, le mycoplasme et Neisseria gonorrheaet, plus rarement, des mycobactéries atypiques. Dans 30 à0 % des cas, l’infection est polymicrobienne [1]. Dans cer-ains cas, l’infection est secondaire à une autre pathologieelvienne telle qu’une appendicite ou une diverticulite. Lesacteurs de risques de la PID sont ceux des IST, à savoir, prin-ipalement : le jeune âge, de multiples partenaires sexuelst la fréquence élevée des relations sexuelles. La présence’un dispositif intra-utérin (DIU) multiplie le risque de PIDar trois [1].

Le diagnostic de PID se base essentiellement sur la cli-ique et la mise en évidence d’un ou de plusieurs germesathogènes dans la culture des prélèvements de l’endocolu des prélèvements effectués lors d’une laparoscopie [1].n tableau clinique suggestif de PID se caractérise par desouleurs pelviennes, un toucher vaginal douloureux, deseucorrhées malodorantes et de la fièvre. La biologie peuttre inflammatoire avec une hyperleucocytose et une élé-ation de la protéine C réactive. Cependant, la cliniquet la biologie peuvent être frustes [2]. Le dosage du tauxe bHCG permettra d’exclure une grossesse concomitante.es techniques d’imageries dans le bilan de la PID sont’échographie, l’IRM et le scanner.

Le traitement de la PID consiste à instaurer unentibiothérapie par amoxicilline, acide clavulanique etibramycine. La présence d’un DIU dans un contexte de sus-icion de PID, impose son retrait. En cas de complication paréritonite ou abcès, un drainage chirurgical ou percutanést réalisé.

Le pronostic sur la fertilité est fonction du nombre


’épisodes de PID. Selon les séries, l’infertilité atteint 25 à0 % des femmes, à partir de plus d’un épisode infectieux.e risque de grossesse extra-utérine (GEU) est multiplié parix en cas d’antécédent de PID non ou mal traitée [3,4].

lace de l’imagerie dans la PID

’imagerie joue un rôle important dans le bilan de la PID.ans un contexte d’abdomen aigu, elle permet d’exclure

es principaux diagnostics différentiels, en particulier, lesathologies nécessitant une prise en charge chirurgicaleelles qu’une GEU rompue ou une appendicite. Dans unontexte de suspicion de PID lorsque le tableau cliniquet biologique est fruste, l’imagerie permet éventuellement’étayer le diagnostic par la mise en évidence d’atteintesésionnelles infectieuses. Lorsque le tableau clinique estvocateur de PID, l’imagerie permet de stadifier la PID ete mettre en évidence ses complications par rupture d’unbcès tubo-ovarien et pelvipéritonite [5]. Le bilan radiolo-ique de la PID permet donc soit d’éviter des laparoscopiesiagnostiques inutiles, soit, a contrario, d’orienter la prisen charge par laparoscopie à visée thérapeutique.

L’échographie Doppler par voie sus-pubienne et endo-aginale est l’examen de première intention, en particulier

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hez la jeune femme. Facile d’accès, peu coûteux, peu inva-if et non irradiant, l’échographie est l’examen de choixour le bilan initial de la PID et permet également le suivin cours de traitement. Cependant, en cas de doute diagnos-ique ou d’examen non conclusif, la réalisation d’un scanneru d’une IRM est nécessaire. Malgré son caractère irradiant,e scanner est, dans certaines circonstances, réalisé en pre-ière intention, en particulier dans un contexte de douleurs

bdominales aiguës. Le diagnostic de PID n’est alors bienouvent pas le premier diagnostic retenu. Le scanner permet’exclure des pathologies aiguës non gynécologiques, parxemple, et, pour les plus fréquentes : une appendicite, uneiverticulite, ou une uropathie obstructive. Selon Tukevat al., l’IRM et l’échographie ont des précisions diagnos-iques respectivement de 93 et de 80 %, avec des sensibilitése 95 et 81 % et des spécificités de 89 et 78 % [6]. Toujours,elon Tukeva et al., la laparoscopie confirme le diagnostice PID dans 70 % des cas seulement. L’IRM grâce à son excel-


outefois, l’aspect est peu spécifique (Fig. 1). La cervicitee traduit par un élargissement œdémateux du col utérin,

igure 1. Patiente âgée de 22 ans, leucorrhées malodorantes,ouleurs pelviennes latéralisées à droite et biologie inflammatoire.’échographie sus-pubienne démontre un aspect hypoéchogèneétérogène de l’endomètre (endométrite) et la présence d’unetructure tubulaire para-ovarienne droite, pseudo-plicaturée àarois épaissies : salpingite. U = utérus, O = ovaire, T = trompe.

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Figure 2. Patiente âgée de 34 ans, douleurs abdominales. Scannintra-utérin (DIU) en place (b) coupe axiale au niveau de l’isthme utpéri-annexiel bilatéral : salpingite bilatérale (c) coupe axiale au nivecervicite.

se rehaussant de manière intense, au scanner ou à l’IRM(Fig. 2).

La salpingite

La salpingite correspond à une inflammation de la trompesecondaire au passage de bactéries depuis la cavité utérine.La salpingite se traduit en échographie par un élargisse-


ment de la trompe (dont le calibre est supérieur à 4 mm)et, dont les parois présentent un aspect pseudo-plicaturé,épaissi et hypervascularisé au Doppler couleur [7]. Elle estsouvent bilatérale et électivement douloureuse au passagede la sonde. Elle peut s’accompagner d’une infiltration destissus graisseux avoisinant et d’une accumulation de liquidepéri-tubaire. Timor-Trisch et al. ont décrit un signe échogra-phique pathognomonique de salpingite ; le signe de la « rouedentée » (ou cogwheel sign), correspondant à l’aspect œdé-mateux de la trompe et des ses franges en coupe axiale [8](Fig. 3). Le pyosalpinx correspond à une distension, puru-lente, d’une trompe aux parois épaissies, secondairementà son obstruction distale. En échographie, le contenu dupyosalpinx est échogène (Fig. 4). L’IRM et le scanner per-mettent également la visualisation des signes de salpingiteavec une dilatation tubaire à parois épaissies se rehaussantintensément après injection. En IRM, le contenu tubaire esten hypersignal modéré à intense sur les séquences en pon-dération T2 et T1 (selon la nature protéique du liquide),non vascularisé après injection intraveineuse de gadolinium[9,10]. La distinction entre pyosalpinx et hydrosalpinx esttoutefois difficile en IRM, le contexte d’infection active estsuggéré par la présence de liquide péri-annexiel et de signesd’infiltration de la graisse avoisinante (Fig. 5). Lors du stadeultérieur de l’infection qui précède la formation de l’abcès

ec injection (a) coupe axiale au niveau du fond utérin : dispositif trompes dilatées, rehaussement tubaire pariétal marqué et liquideu col utérin : volumineux col se rehaussant de manière hétérogène ;

tubo-ovarien (ATO), l’ovaire peut présenter un aspect élargitœdémateux avec disparition de la différentiation cortico-médullaire (ou ovarite) [11] ou encore, présenter un aspectmacropolykystique se rehaussant intensément au scanneraprès injection intraveineuse [12] (Fig. 6).

Les principaux diagnostics différentiels à ce stade sontla GEU rompue (bHCG + masse annexielle extra-ovarienne,pas d’infiltration des tissus graisseux, unilatérale), la tor-


sion annexielle (twisted pedicle sign, élargissement marquéde l’ovaire, diminution de la vascularisation du parenchymeovarien, unilatérale), le kyste ovarien fonctionnel hémor-ragique (trompe normale, aspect de kyste hémorragique,unilatéral, pas ou peu d’infiltration de la graisse avoisi-nante), et l’hémosalpinx (contexte d’endométriose).

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est une complication dela PID survenant dans 4 à 14 %, plus particulièrement chezl’adolescente (27 %). Elle est également appelée périhé-patite vénérienne et se caractérise par une atteinte dela capsule de Glisson et du péritoine de l’hypochondredroit via la gouttière pariéto-colique droite depuis le pel-vis [13]. Elle se traduit cliniquement par des douleurs del’hypochondre droit. L’échographie peut montrer un épais-sissement de la paroi vésiculaire, un aspect infiltré destissus graisseux de la loge vésiculaire et des collections péri-hépatiques. Le scanner avec injection intraveineuse peutégalement mettre en évidence des troubles du rehausse-ment du parenchyme hépatique sous-capsulaire (Fig. 7). Lalaparoscopie montre typiquement des adhérences dites « encordes de violons » entre la face antérieure du foie et lepéritoine.

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Pour citer cet article : Hottat N, et al. Imageries des infections génitales hautes. Imagerie de la Femme (2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2014.01.002


4 N. Hottat et al.

Figure 3. Patiente âgée de 29 ans, admise aux urgences pour douleurs abdominales, suspicion clinique d’appendicite. (a) scanner coupeaxiale au niveau des annexes et (b) reconstruction coronale : salpingite. (c) échographie endo-vaginale (EEV) (c) annexe droite ; signe de laroue dentée, et (d) annexe gauche.

Figure 4. Patiente âgée de 22 ans, enceinte de 13 semaines, fièvre et douleurs pelviennes, antécédent de salpingite, suspicion cliniqued’abcès tubo-ovarien (ATO). Échographie endo-vaginale (EEV) (a) ovaire gauche normal (b, c) ovaire droit controlatéral au contact de liquideéchogène, pyosalpinx terminal (d) trompe dilatée, à parois épaissies, remplie de liquide échogène ; pyosalpinx = P.

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Figure 5. Patiente âgée de 31 ans, bilan IRM de salpingite à chlamydia. a et b : coupes axiales pondérées T2 : endomètre hétérogène(endométrite), dispositif intra-utérin (DIU), salpingite gauche, liquide autour de l’annexe et dans le Douglas.


Figure 6. Patiente âgée de 39 ans, dispositif intra-utérin (DIU), douleurmatoire. Échographie endo-vaginale (EEV) (a) coupe sagittale et (b) axidroite partiellement liquidienne, richement vascularisée au Doppler coulepondération T2 (f) coupe axiale en pondération T1 avec gado ; trompe épacomplexe tubo-ovarien en voie d’abcédation à la laparoscopie.

L’abcès tubo-ovarien

La progression de l’inflammation et de l’infection peut pro-voquer une destruction de la trompe et de l’ovaire avecformation d’une collection abcédée. L’ovaire et la trompene sont plus discernables. L’atteinte infectieuse de l’annexecontrolatérale est fréquente. Les germes le plus souvent res-ponsables des ATO sont le gonocoque et la chlamydia. L’ATOest plus fréquent chez les femmes en pré-ménopause et serencontre auprès d’un tiers des patientes hospitalisées pourPID. L’ATO est rare chez la femme ménopausée, chez qui lediabète et un antécédent de radiothérapie pelvienne sontdes facteurs de risque. De taille variable, l’ATO peut mesu-rer plus de 10 cm. Il correspond au stade le plus avancé


s pelviennes, leucorrhées fétides intermittentes et biologie inflam-ale de l’utérus ; DIU, endomètre hétérogène, (c) masse annexielleur (d) suspecte d’abcès tubo-ovarien (ATO). IRM (e) coupe axiale en

issie en arrière de l’ovaire présentant un aspect macropolykystique :

de la PID [5]. En échographie, l’ATO se présente typique-ment sous l’aspect d’une masse annexielle hypoéchogène,hétérogène, parfois kystique, à parois épaisses avec unehypervascularisation en couronne au Doppler couleur [14].L’AOT peut présenter un centre liquidien anéchogène, etrenforcement postérieur [8]. La présence d’air est parfoisdécrite également [15,16]. La rupture d’un ATO peut causerune pelvipéritonite potentiellement mortelle, nécessitantune prise en charge chirurgicale urgente. L’échographie etle scanner joue un rôle important dans le diagnostic et laprise en charge de l’ATO en guidant l’option thérapeutiquepar drainage percutané ou chirurgical [17].

Les diagnostics différentiels de l’ATO sont principale-ment le carcinome ovarien ou tubaire (en particulier chez

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6 N. Hottat et al.

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igure 7. Patiente âgée de 30 ans, douleurs aiguës flanc et hypochondre péritonite sur appendicite rétro-cæcale. CT avec injection réalisé auxroite et liquide dans le Douglas, (b) liquide au niveau périhépatique, (c

a femme en post-ménopause), la torsion d’annexe, le kysteémorragique, l’endométriome et l’abcès pelvien d’uneutre origine. Le scanner et l’IRM permettent d’excluren ATO d’origine digestive [18]. L’IRM est une excel-ente technique complémentaire à l’échographie pour la

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igure 8. Patiente âgée de 43 ans, diabète de type 2, CRP à 25 mg/dL,uspicion clinique de diverticulite. Échographie endo-vaginale (EEV) (aostérieur, l’ovaire et la trompe ne sont plus discernables. Scanner en c’utérus fibromyomateux calcifié vers la droite. IRM coupes axiales en pes tissus graisseux autour de l’abcès : abcès tubo-ovarien (ATO) confirm


e droits, hyperleucocytose et élévation de la CRP, suspicion clinique urgences : coupes axiales, sur le pelvis (a) dilatation de la trompe) périvésiculaire.

aractérisation de l’ATO [6,15]. L’ATO en IRM se présenteous l’aspect d’une masse annexielle hétérogène, à contenuara-liquidien, intermédiaire en pondération T2, à paroispaisses hypervascularisées en pondération T1 après injec-ion de gadolinium (Fig. 8). La réalisation de séquences

hyperleucocytose à 11 400, douleurs fosse iliaque et flanc gauche,) : masse annexielle gauche, présentant un discret renforcementoupe axiale (b) : collection abcédée de l’annexe gauche, refoulantondération T2 (c) et T1 après injection (d), importante infiltrationé à la laparoscopie.

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Figure 9. Patiente âgée de 33 ans, antécédent documenté de PIDà Chlamydia à l’âge de 25 ans, bilan d’infertilité. IRM coupe axialeen pondération T2 : volumineux hydrosalpinx postéro-latéral droit,non compliqué.

en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse,très sensibles pour l’évaluation des phénomènes inflamma-toires, démontre un hypersignal de la graisse au voisinagede l’ATO. Un épaississement des ligaments utéro-sacrés etdes ganglions peuvent également être visibles en IRM [6].

L’hydrosalpinx

L’hydrosalpinx correspond à une dilatation liquidiennede la trompe secondaire à l’obstruction du segmentampullaire. L’hydrosalpinx est le plus souvent dû à des adhé-rences développées après épisodes de PID, parfois passésinapercus. L’hydrosalpinx bilatéral représente une causemajeure d’infertilité. Il peut être cliniquement silencieuxet découvert fortuitement, ou au contraire, engendrer despelvialgies. Il est donc important de savoir le reconnaître


et de ne pas le confondre avec des anses digestives grêles,des veines pelviennes ou une lésion ovarienne épithéliale.L’échographie est l’examen de choix en démontrant lecaractère serpigineux et tubulaire de la trompe et l’aspectpseudo-plicaturé de sa paroi. La paroi de l’hydrosalpinx estfine et régulière et son contenu est anéchogène [19]. Il peutse compliquer de torsion, de surinfection, et de carcinometubaire. Son identification est également aisée à l’IRM, depar son hypersignal en pondération T2, de type liquidien(Fig. 9).

Les infections atypiques : tuberculose etactinomycose

La tuberculose génitale est rare dans nos pays industriali-sés. Elle est due à l’infection du tractus génital par voiehématogène ou lymphatique par Mycobacterium tuberculo-sis et complique 5 à 15 % des tuberculoses pulmonaires. Letableau montre typiquement une atteinte bilatérale avecdes masses annexielles complexes partiellement solides etliquides, une disparition des plans graisseux intra-pelviens,des adénomégalies, des signes d’atteinte péritonéale (detype miliaire, visible en laparoscopie) et des fistulisations.L’imagerie peut mettre en évidence, outre la présencede masses annexielles, de multiples sténoses et dilata-


Figure 10. Patiente âgée de 22 ans, j10 post-césarienne, fièvre,douleurs pariétales et pelviennes, lochies fétides (cultures positivespour germes anaérobies) et biologie inflammatoire. Échographiepeu contributive. Scanner avec injection, coupe axiale (a) et recons-truction dans le plan sagittal (b) infiltration des tissus graisseux,collection au niveau du récessus vésico-utérin en continuité avecla cicatrice de césarienne et la cavité utérine, bulles d’air surajou-tées.

tions tubaires. Au niveau ganglionnaire et annexielle, descalcifications peuvent être visibles au scanner. Retenonspar ailleurs, un hypersignal ganglionnaire en pondérationT2 induit par la présence de nécrose caséeuse [18].

L’actinomycose est une infection causée par des actino-mycètes, bactéries anaérobies gram positives, saprophytes

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Fujinka Gakkai Zasshi 1989;41:895—8.

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e la flore intestinale (présents dans la flore vaginalehez près de 27 % des femmes). Le plus souvent, il s’agit’Actinomyces israelii, associé à la présence d’un DIUe longue date. Typiquement, on visualise des massesnnexielles infiltrantes, suspectes, sans adénopathie niscite [18,20]. Le diagnostic repose sur la mise en cultureur milieu spécifique du DIU et des frottis de l’endocol.

es infections du post-partum et post-abortum

ne infection génitale haute peut survenir au décours duost-partum ou du post-abortum. Le contexte clinique, asso-ié à des douleurs pelviennes, de la fièvre et des pertesalodorantes, suggère l’infection. La sévérité de l’infection

u l’absence de réponse au traitement empirique par anti-iothérapie impose un bilan par imagerie (Fig. 10). Lahrombose veineuse d’une veine ovarienne (droite la plu-art du temps) est le principal diagnostic différentiel, enarticulier après césarienne, et peut être associée à unenfection.

onclusion

es infections génitales hautes représentent une patholo-ie fréquente chez les femmes jeunes. Non diagnostiquéesu mal traitées, leurs séquelles représentent une causeajeure d’infertilité. L’imagerie joue un rôle important en

éalisant un bilan non invasif des lésions infectieuses, et,riente donc la prise en charge thérapeutique. L’examene choix en première intention est l’échographie Dopplerus-pubienne et endo-vaginale. L’IRM est une excellenteechnique complémentaire à l’échographie pour la carac-


érisation des lésions.

POINTS À RETENIR

• les infections génitales hautes représentent unepathologie très fréquente dont les séquellesréduisent significativement la fertilité. Le plussouvent, il s’agit d’une infection sexuellementtransmise à chlamydia ou gonocoque. Lediagnostic se base essentiellement sur la cliniqueet le résultat de la culture des prélèvements ;

• l’imagerie joue un rôle important en réalisantun bilan non invasif des lésions infectieuses eten orientant la prise en charge thérapeutique.L’échographie Doppler sus-pubienne et endo-vaginale est l’examen de choix en premièreintention. L’IRM est une excellente techniquecomplémentaire à l’échographie pour lacaractérisation des lésions ;

• les atteintes infectieuses pouvant être visualiséesen imagerie sont l’endométrite, cervicite, lasalpingite, le pyosalpinx, l’ovarite, l’abcès tubo-ovarien et la pelvipéritonite.

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PRESSN. Hottat et al.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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