Immunonutrition

Gardellin MarianneGardellin Marianne CHU de GrenobleCHU de Grenoble

Qu’est ce que c’est ?

L’ajout dans les produits destinés à la nutrition parentérale ou entérale,en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques destinés à améliorer les fonctions immunitaires

Les différents nutriments

Glutamine Arginine Glycine Taurine Acides gras poly-insaturés oméga 3 Nucléotides Probiotiques/Prébiotiques …

Glutamine :

Acide aminé conditionnellement essentiel au cours des agressions

- Principale source d’énergie des entérocytes et des lymphocytes Calder, 1995

- Favorise la croissance et l’intégrité des cellules intestinales Neu et al. 2002

- Précurseur du glutathion, antioxydant intracellulaire

DipeptivenR

Arginine:

Acide aminé semi-essentiel - Indispensable au développement du thymus et des LT

Efron et al, 1991

- Indispensable à l’action des macrophages, augmente l’activité des cellules natural killer Efron & Barbul, 1998

- Favorise la production de l’IL2

- Seul substrat à l’origine du NO Nathan & Xie, 1994; Albina, 1996

- Permet la synthèse des polyamines (la réplication de

l’ADN)

Glycine :

- Réduit la production des substances pro-inflammatoire : TNF et IL-1

- Augmente la synthèse de IL-10 (anti-inflammatoire) après exposition des monocytes humains au LPS

Spittler et al. 1999, Roth et al. 2003

Nucléotides :

- Stimule l’action des cellules natural killer et des lymphocytes- Substrat essentiel des cellules à renouvellement rapide

Acides gras poly-insaturés oméga 3:

- Précurseur de l’acide eïcosapentaénoïque et de l’acide docosahexanoïque qui donnent les prostaglandines de la série 3 et les leucotriènes de la série 5 : médiateurs anti-inflammatoires.

Taurine :

acide aminé conditionnellement essentiel- Rôle dans le maintien des membranes cellulaires- Diminue la libération du TNF (cytokine pro-inflammatoire)- Augmente les capacités antibactériennes des macrophages

Probiotiques :- Complément alimentaire microbien vivant

ayant un effet bénéfique sur l’équilibre microbien intestinal de l’hôte.

Prébiotiques : - Ingrédient alimentaire non digestible ayant une action bénéfique en stimulant sélectivement la croissance et l’activité d’un nombre limité de bactéries de l’intestin.

Bifidobactéries, lactobacilles

Fructo-oligosaccharides

Produits enrichis en immunonutriments disponibles en

France 

Impact® NovartisPerative®Abbott Stresson®

NutriciaCrucial®

NestléAlitraQ®

Abbott

Protéines % (g·L-1) 22 % (56) 20,5 % (66,6) 24 % (75) 25 % (94) 21 %( 52,5)

Glutamine (g·L-1) 0 0 13 0 15,5

Arginine (g·L-1) 14,1 6,5 6,7 15,0 4,5

Nucléotides (g·L-1) 1,25 + ARN 0 0 0 0

Lipides % (g·L-1) 25 % (28) 25 % (37,4) 30 % (42) 39 % (68) 13 % (15,5)

AGPI n-3 (g·L-1) 1,7 1,6 30 mg 3,6 0

Antioxydants C, E, βcarotène, zn, se

A, C, βcarotène, zn, se

éléments-traces,A, C, E,

Vit,éléments-traces,βcarotène

0

Taurine (mg·L-1) 0 140 0 150 oui

kcal·mL-1 1 1,3 1 1,5 1

Osmolalité(mOsm·L-) 375 385 420 490 575

Impact

Acides aminés 56Arginine 14,1Glutamine 0Lipides 28Acides gras n-3 2Glucides 132Nucléotides 1,3

Est ce que ça marche ?

Pubmed 123 études recensées depuis 1991Google 3080 références

I) En périopératoire d’une chirurgie programmée II) Chez les patients en réanimation

médicochirurgicaleIII) Chez les patients septiquesIV) En cancérologie

En périopératoire d’une chirurgie programmée

auteurs Type étude patients Comparaison des diètes résultats

Daly 1992 Surgery Prospective randomisée 77, carcinologique digestif

Impact/ osmolite HN non isocal et isoazoté

durée séjour de 22% nb infections

Apport non identique

Senkal 1997 CCM Prospective randomisée, double aveugle, multicentrique

Pas en intention de ttt

154, Kc gastro-intestinal Impact/ isocal et isoazotée

non significative de

la durée de séjour

(27+/-2,3 _ 30,6+/-3,1)

infections post- op tardives > 5j

Senkal 1999 Arch Surg Prospective randomisée, double aveugle, multicentrique

Pas en intention de ttt

154, Kc oesophagien Impact/ isocal et isoazotée

nutrition pré op de 5j puis post op de 10 j,

durée séjour

nb infections

et des coûts

Braga 1998 Arch Surg Prospective randomisée, double aveugle

171, Kc pancréas ou gastro-colique

Impact/ isocal et isoazotée, 7 j préop et 7j post op

durée séjour

nb infections,

et des coûts

de la durée ATBttt

Braga 1998 CCM Prospective randomisée 166, Kc pancréas ou estomac

NE standard/ immunoNE/ NPT

durée séjour

nb infections

NE est > NPT pour diminuer les fistules pour retour du transit

Chez les patients en réanimation médicochirurgicale

auteurs Type étude patients Comparaison des diètes résultats

Atkinson et al., Crit Care Med 1998

étude prospective randomisée double aveugle

369 patients APACHE II score> 10 TISS<20

impact/ nutrition isocalorique et isoazotée (101 reçoivent > 2,5l/j)

Mortalité > avec impact 48% vs 42%

durée de ventilation durée d’hospitalisation

durée du SIRSdes couts

Si immunonutrition > 2,5l/j en 3j

H. Bower et al., Crit Care Med 1995

étude prospective randomisée double aveugle multicentrique

296 patients APACHE II score> 10 TISS<20

Impact/Osmolite HN

Pas isoazoté

durée de séjour

compl infectieuses que chez les septiques APACHE =15

Pas de différence pour la mortalité

Kudsh Ann Surg 1996

33 polytraumatisés ISS> 25

immun AID/ nutrition isocalorique et isoazotée

Compl infectieuses abcès intra abdominaux

des ATBtttdurée de séjour

Chez les patients septiques (1)

C. Galbán et al., Crit Care Med, 2000 étude multicentrique, 166 patients septiques APACHE II score > 10, impact/nutrition hyperprotéinée

Diminution de la mortalité, des bactériémies des infections nosocomiales

Pas de différence de la durée de séjour

impactstandard

mortalité

Chez les patients septiques(2)

auteurs Type étude patients Comparaison des diètes

résultats

C. Galbán et al., Crit Care Med, 2000

étude prospective randomisée multicentrique en intention de ttt

166 patients septiques APACHE II score > 10,

impact/nutrition hyperprotéinéeDans les 36e H après diagnostic

Mortalité (40%)des bactériémies (65%)des infections nosocomiales

Pas de différence de la durée de séjour,augmentation de la mortalité si APACHE II > 25

G. Bertolini et al., Intensive Care Med 2003

étude prospective randomisée multicentriquedouble aveugle

39 patients répartis en 2 groupes :19 reçoivent NP, 17 une NE

Perative /NP non isocalorique et non isoazotée

Mortalité avec la NE (44,4% vs 13,4%) de la gravité du sepsis avec NEPas de différence sur la durée d’hospitalisation

Gadek CCM 1999

étude prospective randomisée double aveugle

147 patients présentant un SDRA

nutrition standard/ nutrition + acide linoléique huile de poisson et antioxydants

durée de ventilation séjour des défaillances d’organesamélioration de l’oxygénation

En cancérologie

Ziegler Clin Nutr 2000:

45 patients ayant bénéficié d’une greffe de moelle NPT +/- ajout de la L-glutamine IV

Meilleur bilan azoté à 5jDiminution des complications infectieuses, de la durée de séjour et

des coûts.

Synthèse

Immunonutrition: pourquoi ?

Études économiques avec Impact®.

études pathologies protocoles résultats Réduction des couts

Senkal 1997 Chirurgie carcinologique NEDComplications

tardives23 248 DM/77 patients

Senkal 1999 Chirurgie carcinologique5j pre op (PO)

10j post op (NED)Infections

nosocomiales2 084 DM/pt

Gianotti 2000 Chirurgie carcinologique NED 7j post opComplications

DMS2 386 €/pt

Études économiques avec la glutamine

Macburney 1994 Greffe de moelleNPT 27 j

Glutamine :0,57 g·kg-1·j-1

Bilan azotéInfections nosocomialesDMS

10 687 $/pt

Griffiths 1997 réanimation NPTMortalité

Infections nosocomiales47 669 $/patient

survivant

Dallas 1998 néonatologie NEDInfections

nosocomiales24 095 $/pt

Jones 1999 réanimationNED

Glutamine :25 g·j-1

Infectionsnosocomiales

7 900 $/pt

Mertes 2000 Chirurgie carcinologiqueNPT 5 joursGlutamine :

0,5 g·kg-1·j-1

Bilan azotéDMS

2 800 DM/pt

Immunonutrition: pour qui ?

Les différentes méta-analyses :• R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999; 27: 2799

Immunonutrition in the critical ill: A systematic review of clinical outcome

• S.D. Heys et al., Ann Surg 1999; 229: 467 Enteral Nutritional Supplementation with Key Nutrients in Patients with Critical Illness and Cancer

• D.K. Heyland et al., JAMA 2001; 286: 944 Should Immunonutrition become Routine in Critically Ill Patients?

R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999

Medline de 1967 à 1998 : 15 études randomisées sélectionnées, 12 analysées en intention de traiter.

- pas d’effet sur la mortalité RR=1,05- diminution des infections RR=0,6 et 0,48 pour les Xicaux- diminution de la durée de ventilation de 2,6 j p<0,04- diminution de la durée de séjour de 2,9 j p<0,0002

S.D. Heys et al., Ann Surg 1999

11 études randomisées sélectionnées : comparaison nutrition entérale standard vs immunonutrition (impact et immun Aid)

- diminution des infections- diminution de la durée d’hospitalisation- pas de différence pour le taux de mortalité.

D.K. Heyland et al., JAMA 2001

Medline, Embase, Biosis CIWAHL de 1990 à 2000 : 22 études analysées

Chez les patients de réanimation médicale : pas d’effet de l’immunonutrition. si utilisation d’une petite dose d’arginine : augmentation de la mortalité RR=2,13

ET…

L’effet de l’immunonutrition sur la mortalité

pas d’effet sur la mortalité RR=1,1

L’effet de l’immunonutrition sur les complications infectieuses

diminution des infections RR=0,66 sauf chez patients de réanimation médicale RR=O,96

L’effet de l’immunonutrition sur la durée de séjour

Medline, Embase, CINAHL Cochrane library jusqu’en aout 2002,14 études analysées :

Nutrition entérale > nutrition parentéraleA instituer dans les 24-48e h après admissionUtiliser une NE standard sans arginine, +/- huile de poisson pour les patients en SDRA, glutamine pour les patients brûlés et traumatisés.

Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines CommitteeJPEN 2003; 27: 355

l’immunonutrition entraine:

-pas d’effet sur la mortalité

-pas de différences sur les complications infectieuses(?)

-diminution de la durée d’hospitalisation

-tendance à une diminution de la durée de séjour en USI

-diminution de la durée de ventilation

« The committee noted the lack of a treatment effect

with respect to mortality and infection (?) in diets

supplemented with Arginine and other nutrients.

• Given the potential harm (increased mortality)

associated with the use of diets supplemented with

Arginine and other nutrients in septic patients

(Literaturangabe) and the increased costs the

committee decided to recommend against their use

in critically ill patients. »

Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines CommitteeJPEN 2003; 27: 355

Conclusion (1):L’immunonutrition entérale :

-pourrait améliorer le pronostic

-est recommandée pour les polytraumatisés, patients de chirurgie viscérale carcinologique majeure

-glutamine et nucléotides (préférés car sans effet secondaire)

-n’est pas recommandée chez les brulés, les patients en choc septique, en SIRS, en neuroréanimation

-pas d’arginine et acide gras n-3 si SIRS ou sepsis avec défaillance viscérale (stimule activité infl et péroxydation)

-diminuerait le coût global de la prise en charge

Conclusion (2):

Mais pas de recommandation précise pour

-le choix des immunonutriments (rôle de chacun ?)

-le moment de mise en route-la voix d’administration-la quantité ( arginine 6 vs 12g )

Besoin d’études pour standardiser et démontrer un réel effet bénéfique

MERCI