IMPACT D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATIONTHÉRAPEUTIQUE SUR LES ATTITUDES

DE PRÉVENTION VIS-À-VIS DU RISQUE IATROGÈNE :ÉTUDE PILOTE CONTRÔLÉE VISANT LES PATIENTSSOUS ANTICOAGULANTS ORAUX POUR MALADIE

THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSES. LÉGER (1), B. ALLENET (1), O. PICHOT (2), G. FIGARI (3), J. CALOP (1), P. CARPENTIER (4), J.L. BOSSON (5)

(1) Département de Pharmacie, Pavillon Moidieu, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble 09(2) Réseau ville-hôpital d’angiologie, Grenoble

(3) Laboratoire des Sciences de l’Education, Université Pierre Mendès France, Grenoble(4) Unité de médecine vasculaire,

(5) Centre d’Investigation Clinique, CHU de Grenoble.

RÉSUMÉ :

Impact d’un programme d’éducation thérapeutique sur les atti-tudes de prévention vis-à-vis du risque iatrogène : étudepilote contrôlée visant les patients sous-anticoagulants orauxpour maladie thromboembolique veineuse.Objectif : L’iatrogénie induite par les antivitamines K (AVK)

représente un problème de santé publique. L’intégration, dans lastratégie de prévention, d’actions d’éducation ciblées sur le patientpourrait contribuer à l’amélioration de l’efficacité et la sécurité dessoins. L’objectif de ce travail était d’évaluer un programme d’édu-cation thérapeutique s’inspirant des recommandations de l’AFSSAPSet développant une pédagogie de type « guidance individuelle ».

Méthode : Nous avons opéré une comparaison historique, àl’inclusion (avant intervention) puis 3 mois plus tard, de 2 cohortesde patients hospitalisés traités par AVK pour une maladie throm-boembolique (MTE), l’une expérimentale (une séance d’éducationavant la sortie de l’hôpital) et l’autre témoin (pratique courante).L’évaluation porte sur l’acquisition 1) de connaissances, 2) de com-portements d’anticipation du risque et de comportements d’obser-vance (caractérisée par la stabilité de l’INR et la survenue d’incidentshémorragiques sur la période d’observation).

Résultats : Cinquante-neuf patients d’âge moyen 65 ans, ont étéinclus dans l’analyse (29 expérimentaux contre 30 témoins). Unmodèle multivarié intégrant les facteurs susceptibles d’impacter surl’incidence des hémorragies sous AVK (socio-démographie, antécé-dents de MTE, stabilité de l’INR, groupe de référence du patient) meten évidence que seul le fait d’appartenir au groupe expérimentalinduit une différence significative de fréquence des incidents hémor-ragiques (p = 0,05 ; odds-ratio = 4,5, intervalle de confiance : [1-21]).

Conclusion : La probabilité d’avoir une hémorragie sous AVK esten moyenne 4 fois plus élevée chez un patient n’ayant pas suivi leprogramme d’éducation (en analyse multivariée). Un essai randomiséde plus grande ampleur visant à valider ces résultats préliminaires esten cours de développement dans la région Rhône-Alpes. (J Mal Vasc2004 ; 29 : 152-158)

Mots-clés : Éducation thérapeutique. Anticoagulants oraux.Pharmacien. Maladie thromboembolique. Risque hémorragique.

ABSTRACT :

Impact of an education program on patient behaviour favoringprevention of drug-related adverse events: a pilot study inpatients receiving oral anticoagulants for thromboembolicvenous disease.Objective : Adverse events related to oral anticoagulants represent

a major public health problem. Including patient education as part ofthe prevention strategy could contribute to improved effectivenessand safer use of drugs. The present study aimed at evaluating theoutcomes of a patient education program inspired by recommenda-tions from French Health Authorities (AFSSAPS) and based on an“individual guidance” approach.

Method : The study was conducted in two groups of hospitalizedpatients treated with oral anticoagulants for thromboembolic disease.Each patient in the first (intervention) group attended an individualteaching session conducted at discharge by a trained pharmacist.Patients in the second (control) group were given usual care. Thesetwo groups were compared at inclusion (before intervention) andthree months later. The outcomes considered were the acquisition of:1) knowledge, 2) risk anticipation and compliance behaviours char-acterized by the stability of INR and the incidence of hemorrhagicepisodes during the period of observation.

Results : Fifty-nine patients (average age 65 years) were included(29 in the intervention group and 30 in the control group). Threemonths after the intervention, the intervention group exhibited 1)better knowledge (higher rate of restitution of treatment-relatedinformation — name of the drug, administration plan, targeted rangefor INR (...), interpretation of INR results (p<0.05), management ofa specific scenario where INR declines concomitant to elevation ofanticoagulant dose (p<0.05)); 2) higher rates of relevant behaviours(p<0.05) — in the event of a missed dose, anticipating an event witha high risk of bleeding, dealing with signs of overdose — and highercompliance profile (ns) (stability of INR, and number of hemorragicepisodes). A multivariate model integrating the potential explanatoryvariables for frequency of hemorrhagic episodes at 3 months (demo-graphic data, history of thrombotic disease, INR stability, referencegroup (intervention/control)), showed that the only variable signifi-cantly associated with frequency of bleeding events was the referencegroup of the patient (p=0.05; odds-ratio=4.5, interval of confidence:[1-21]) (table V).

Conclusion : Multivariate analysis demonstrated that the probabil-ity of developing a hemorrhagic event when taking an oral antico-agulant is on average 4-fold greater in patients given usual care thanin patients given individual guidance a pharmacist. A larger random-ized trial is currently under way in the Rhône-Alpes region, France,to validate these exploratory results. (J Mal Vasc 2004; 29: 152-158)

Key-words : Patient education. Oral anticoagulants. Pharmacist.Thromboembolic disease. Bleeding.

Journal des Maladies Vasculaires (Paris)© Masson, 2004, 29, 3, 152-158

Selon une enquête de 1998, réalisée par le Réseau desCentres Régionaux de pharmacovigilance, les hémorragiessous anticoagulants oraux arrivent au premier rang desaccidents iatrogènes médicamenteux et représentent 13 %des hospitalisations pour effets indésirables soit 17 000entrées par an (1). L’incidence de ces hémorragies varieselon le niveau de gravité, de 3 à 5 % pour les hémorragiesmajeures et de 10 à 15 % pour les hémorragies mineures(pour 100 patients traités pendant un an) (2). Les erreurs demédication, pouvant expliquer ces chiffres, surviennent àdifférents niveaux du circuit du médicament (3-5). Certai-nes incriminent directement les professionnels de santéconcernés : erreurs de prescription, de dispensation oud’administration. D’autres résultent d’un non-respect desbonnes pratiques d’utilisation (auto-médication inoppor-tune, observance insuffisante...) et mettent alors en cause lepatient et souvent, de manière indirecte, les acteurs de santéchargés de la dispensation des informations nécessaires aubon usage du médicament. Ces constats laissent supposerqu’un programme d’éducation destiné au patient sous anti-coagulants oraux pourrait contribuer à l’amélioration del’efficacité et de la sécurité des soins.

Au CHU de Grenoble, une équipe pluridisciplinaires’est constituée, dans la perspective de développer un pro-gramme d’enseignement thérapeutique destiné auxpatients sous des antivitamines K (AVK) suite à une mala-die thrombo-embolique veineuse (MTE). Nous présentonsici les résultats d’une étude pilote dont l’objectif étaitd’évaluer l’impact d’un tel programme au niveau des atti-tudes de prévention des patients vis-à-vis du risque iatro-gène médicamenteux.

OUTILS ET MÉTHODE

Nous avons opéré une comparaison historique de 2 cohortes depatients, l’une expérimentale (suivant le programme d’éducation)et l’autre témoin (pratique courante). Le groupe expérimentalcomprenait tous les patients hospitalisés au CHU de Grenobleentre février et mars 2001 pour une MTE (maladie thrombo-embolique), traités par AVK et répondant aux principaux critèresd’inclusion suivants : patients majeurs, ne présentant pas de défi-cit cognitif, hospitalisés et traités par AVK pour une MTE, dont leretour à domicile est programmé. Étaient exclus de fait, lespatients à risque thrombotique élevé, et/ou sous AVK au longcours. Les patients étaient évalués avant l’intervention éducative(T0). Parallèlement le groupe témoin a été constitué par tirage ausort, dans le registre de la maladie thromboembolique du CHU,parmi les patients hospitalisés avant février 2002, période àlaquelle le programme d’éducation était inopérant. Les deux grou-pes ont été évalués, au cours d’un entretien téléphonique, 3 moisaprès la sortie d’hospitalisation (T1).

L’intervention, nommée Educ’AVK, consistait en une séanced’éducation structurée (30 à 45 minutes en moyenne), développéepar un pharmacien référent, avant la sortie du patient de l’hôpital.Le contenu de cette séance s’inspire des recommandations propo-sées par l’AFSSAPS en janvier 2001 (6). Les informations propo-

sées au patient portent sur la MTE, les buts de l’anticoagulation,les bénéfices et dangers du traitement, la surveillance biologique,les interactions médicamenteuses, la diététique, les attitudes àadopter en cas de situations à risque (oubli de prise, saigne-ment...). L’approche pédagogique utilisée consiste en une « gui-dance individuelle » (7), tutorat au cours duquel l’éducateur vatransférer des informations et s’assurer de la compétence dupatient. Un carnet de suivi est remis au patient, lui permettant degarder trace des informations prodiguées à l’oral. Contrairementaux supports pré-existants, l’information présentée est spécifiqueà la MTE et intègre le niveau de gravité du patient (3 carnetsdifférenciés : risque hémorragique, thrombotique, « normal »).De plus, le carnet propose au patient la marche à suivre en fonctiondes résultats d’INR (programme disponible auprès des auteurs).Le patient devient ainsi le vecteur des bonnes pratiques de gestiondes AVK auprès des différents intervenants professionnels desanté.

Le support d’évaluation était un questionnaire fermé construit àpartir des critères et des indicateurs spécifiés (annexe). Plusieursdimensions du concept « d’attitude » (8) ont été prises en compte,cognitive et comportementale.

La composante cognitive était appréhendée par 1) le niveau demémorisation des informations par le patient (dont les règles desurveillance biologique, les bénéfices et les dangers du traitement,les modalités de prise...), 2) sa capacité à interpréter un résultatbiologique (exemple : INR > 3 équivaut à : « le sang est trop« fluide », il existe un risque hémorragique... »), 3) ses compéten-ces de gestion des risques médicamenteux, c’est-à-dire sa capacitéà combiner l’ensemble de ses ressources (connaissances et atoutspersonnels) pour résoudre une situation liée à son traitement AVK(diminution de l’INR alors que la dose d’AVK a été augmentéerécemment).

La composante comportementale était évaluée par, 1) la capa-cité d’anticipation et de prise de décision, 2) l’observance. Pour cequi est des comportements d’anticipation et la prise de décisionface aux risques iatrogènes liés aux AVK, on observait : 1) laconduite face à un oubli de prise (concernant l’item 12 duquestionnaire (annexe), la réponse 12a est codée comme « à ris-que élevé », la réponse 12b « non à risque », les réponses 12c et12d comme « à risque modéré » ; 2) la conduite mise en œuvreavant la réalisation d’un acte de soins (concernant l’item 13 duquestionnaire, la réponse 13c est codée comme « non à risque »,les réponses 13a, 13b et 13d comme « à risque ») ; 3) la conduiteappliquée suite à un signe hémorragique mineur (concernantl’item 14 du questionnaire, les réponses 14a et 14c sont codéescomme « non à risque », les réponses 14 b et 14d comme « àrisque »). Le contrôle de l’INR a été retenu comme indicateur duniveau d’observance en raison de sa fiabilité (relation significativeavec l’observance médicamenteuse démontrée (9, 10)) et de sacommodité (test de contrôle effectué en routine). Nous avonsdéfini un patient en « instabilité thérapeutique », lorsque, surl’ensemble des résultats biologiques obtenus après la phase destabilisation, il présente à la fois un INR inférieur à 2 et un INRsupérieur à 3 sur la période observée (3 mois). Sachant que lenombre de complications hémorragiques augmente de façonexponentielle pour des valeurs d’INR supérieures à 4,5 (6), lesaccidents hémorragiques sont une autre façon de détecter lespatients non observants. Nous avons dissocié 4 niveaux de gravité(11) :

– saignement fatal,– saignement majeur survenant au niveau de sites spécifiques

(intracrânien, oculaire, articulaire, rétro-péritonéal), ou nécessi-tant une intervention chirurgicale ou une transfusion sanguine,

Reçu le 4 mars 2004.Acceptation par le Comité de rédaction le 15 avril 2004.

Tirés à part : B. ALLENET, adresse ci-dessus.E-mail : ballenet@chu-grenoble.fr

Tome 29, n° 3, 2004 IMPACT D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE 153

– saignement mineur qui n’entre pas dans le cadre précédent(hématuries, hématomes, épistaxis...),

– saignement insignifiant (petites ecchymoses, épistaxis occa-sionnelles) ne nécessitant pas de tamponnement.

Les données recueillies ont été traitées par le test du Chi deuxou l’analyse de variance à un ou deux facteurs. En complément del’analyse univariée, l’efficacité du programme éducatif est testéedans une analyse multivariée par un modèle de régression logisti-que. Ces calculs statistiques ont été réalisés à l’aide du logicielStatview 5. Le seuil de significativité usuel de 0,05 a été utilisé.

RÉSULTATS

Trente et un patients ont suivi un entretien éducatif avantleur sortie d’hospitalisation (T0). Trois mois après leurretour à domicile (T1), deux d’entre eux sont indisponiblespour l’entretien téléphonique (sans justification médicale,pas d’accident majeur selon le médecin traitant, pas deréhospitalisation). Le groupe expérimental est donc consti-tué de 29 patients, d’âge moyen 66 ans. Trente et un patientspris en charge selon la pratique courante, ont été contactés 3mois après leur sortie d’hospitalisation. Un malade a refusél’entretien téléphonique. L’échantillon final de ce groupeest donc composé de 30 patients, d’âge moyen 64 ans. Lesdeux groupes présentent des caractéristiques similaires surle plan socio-démographique et sur le plan médical(tableau I). Seuls les antécédents de maladies thrombo-

emboliques varient d’un échantillon à l’autre : 19 % parmiles patients éduqués contre 34 % parmi les patients dans legroupe témoin (mais de manière non significative).

Si l’on analyse l’évolution du groupe expérimental ver-sus le groupe témoin, à 3 mois, le niveau de connaissancesdes patients éduqués (rémanent sur la période T0-T1) estplus élevé que celui des patients ayant bénéficié d’une priseen charge selon la pratique courante (tableau II). Cette dif-férence est significative pour certains items comme : laconnaissance de notions théoriques (valeurs cibles del’INR, effets indésirables liés à un surdosage ou sous-dosage en AVK, médicaments contre-indiqués), la capacitéd’interprétation d’un résultat biologique et l’acquisitiond’une compétence de gestion thérapeutique. Le niveau deconnaissances du groupe expérimental s’avère plus élevé,quel que soit l’âge des patients et quel que soit le niveaud’étude (avec ou sans bac). Dans le groupe expérimental,les patients avec le niveau Bac ont un niveau de connaissan-ces plus élevé mais le gain relatif de connaissances est dumême ordre.

Les conduites préventives sont significativement plusfréquentes dans l’échantillon des patients éduqués(tableau III). La majorité du groupe expérimental (86 %versus 40 %) est capable de gérer de manière optimale unoubli de prise médicamenteuse. A l’inverse, dans le groupetémoin, pour « rattraper l’oubli d’une prise », 3 % despatients doublent la posologie de la prise suivante, 57 %

TABLEAU I. − Description des caractéristiques socio-démographiques et médicales.Demographic and medical characteristics of the sample.

GroupeExpérimental

Groupe Témoin Population totale p

Effectif 29 30 59

Sexe 42 % de femmes 53 % de femmes 47,5 % de femmes 0,05

58 % d’hommes 47 % d’hommes 52,5 % d’hommes

Age moyen 66 ans ± 13[40-85 ans]

64 ans ± 13[21-80 ans]

65 ans ± 13[21-85 ans]

ns (non significatif)

Niveau d’étude Sans Bac 58 % 64 % 62 % ns

Avec Bac 8 % 8 % 8 %

Bac + 2 ans 6 % 4 % 5 %

> à Bac + 2 ans 28 % 22 % 25 %

Situation familiale Seul 22 % 30 % 26 % ns

Vie maritale 78 % 70 % 74 %

Diagnostic TVP* 36 % 47 % 42 % ns

EP** 64 % 53 % 58 %

Antécédents demaladiethrombo-embolique

1er épisode de MTE 81 % 66 % 73 % ns

Récidive de MTE 19 % 34 % 27 %

*Thrombose veineuse profonde, ** Embolie Pulmonaire

154 S. LÉGER Journal des Maladies Vasculaires

adoptent une conduite à risque faible ou modéré (dépen-dance totale vis-à-vis d’un médecin qui n’est pas toujoursjoignable, prise médicamenteuse dès la réalisation del’oubli...). Lors de la réalisation d’un acte de soin à risque,4 % des patients du groupe expérimental (versus 40 %) nepensent pas à prévenir le médecin ou l’infirmier qu’ilsconsomment des AVK. Enfin, 96 % des patients « édu-qués » (versus 73 %) contactent leur médecin lors de sai-gnements mineurs (gingivorragies, épistaxis...).

La plupart des incidents sont insignifiants ou mineurs.Un seul accident grave (hémorragie digestive ayant néces-sité la transfusion de culots globulaires) a été signalé ; il estsurvenu dans le groupe témoin (tableau IV).

Le modèle multivarié intègre tous les facteurs suscepti-bles d’impacter sur l’incidence hémorragique (tableau V).Il en ressort que seul le fait d’appartenir à un des groupes del’expérimentation induit une différence significative desincidents hémorragiques (p = 0,05). Le facteur multiplica-tif du risque hémorragique (odds-ratio = 4,5, intervalle de

confiance : [1-21]) révèle que la probabilité d’avoir unehémorragie sous AVK est en moyenne 4 fois plus élevéechez un patient n’ayant pas suivi le programme d’éducation(toute chose égale par ailleurs) que chez le patient ayantsuivi Educ’AVK.

DISCUSSION

L’âge avancé des sujets sous AVK (65 ans en moyenne)est associé à un ensemble de facteurs de risque d’épisodesthrombo-emboliques (immobilisations fréquentes, inter-ventions chirurgicales, cancers...). Cette même populationprésente un risque élevé de saignement du fait d’une sensi-bilité accrue aux AVK, des médicaments fréquemmentassociés, des comorbidités et des possibles altérations desfonctions cognitives (12). C’est pourquoi la mise sous anti-coagulants oraux de cette catégorie de patients doit fairel’objet d’une évaluation du rapport bénéfices/risques etd’un suivi rigoureux (13).

TABLEAU II. − Évolution des connaissances du groupe expérimental versus le groupe témoin.Evolution of knowledge between intervention and control groups.

Groupe Expérimental (n = 29) Groupe Témoin(n = 30)

p

T0 TI TI Test en T1

1. Restitution des informations transmises sur les AVK

Nom de la spécialité 31 % 93 % 83 % nonsignificatif

Indication 90 % 100 % 93 % ns

Mécanisme d’action 67 % 93 % 83 % ns

Modalités de prises posologie 50 % 100 % 90 % ns

heure de prise 50 % 96 % 93 % ns

Nom du test biologique 24 % 79 % 63 % ns

Valeurs cibles de l’INR 24 % 83 % 47 % < 0,05

Risques en cas de surdosage 32 % 96 % 63 % < 0,05

Risques en cas de sous-dosage 42 % 96 % 63 % < 0,05

Médicaments contre-indiqués 0 molécule 65 % 7 % 37 %

< 0,051 molécule 25 % 38 % 36 %

2 molécules ou > à 2 10 % 55 % 27 %

2. Interprétation d’un résultat biologique exprimé en INR 16 % 83 % 50 % < 0,05

3. Détermination des facteurspotentiellement responsablesd’un INR inférieur aurésultat antérieur d’INRmalgré l’augmentationrécente de la posologie.

0 facteur = niveauinsuffisant

93 % 45 % 83 %

< 0,051 facteur = niveauacceptable

7 % 45 % 17 %

2 facteurs = niveausatisfaisant

0 % 10 % 0 %

Tome 29, n° 3, 2004 IMPACT D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE 155

L’évaluation réalisée en amont de notre programmed’éducation confirme les résultats d’autres études de plusgrande ampleur (14, 15) : les connaissances pharmacothé-rapeutiques des patients en sortie d’hospitalisation sontparcellaires voire inexistantes. Ces dernières se limitentessentiellement à l’indication et l’objectif du traitement.Cette carence sur le plan cognitif met en lumière les limitesqualitatives et quantitatives de l’information thérapeutiquedispensée par les professionnels. Ces constats sont particu-lièrement alarmants quand on sait que la qualité et l’adap-tation de l’information médicale ont une influence majeuresur l’adhésion thérapeutique : l’incompréhension apparaîtcorrélée à une mauvaise observance dans un quart à un tiersdes cas selon les études (16). De plus, il a été démontré quela fréquence des hémorragies sous AVK est plus élevée au

cours des 3 premiers mois de traitement (2, 17). Il est doncprimordial de préparer le patient hospitalisé à la gestion etau suivi du traitement avant son retour à domicile.

NIVEAU DE CONNAISSANCES

Si l’on compare le niveau de connaissances de notregroupe expérimental et celui obtenu chez des patientsambulatoires tout venant (notre groupe témoin, autres étu-des (2, 15, 17), on constate que les patients n’ayant pasbénéficié d’un programme d’éducation spécifique ont toutde même acquis un certain niveau de connaissances enmilieu ambulatoire (les résultats cognitifs et comportemen-

TABLEAU III. − Evolution des comportements de décision et d’anticipation du risque du groupe expérimental versus le groupe témoin.Comparison of decision-making and anticipation behaviours between intervention and control groups.

Groupe Expérimentaln = 29

Groupe Témoinn = 30 p

T0 T1 T1 Test en T1

1. Conduite vis-à-vis d’un...

oubli de prise médicamenteuse à risque élevé 19 % 0 % 3 %

< 0,05à risque modéré 65 % 14 % 57 %

non à risque 16 % 86 % 40 %

soin à risque hémorragique à risque 61 % 4 % 40 %< 0,05

non à risque 39 % 96 % 60 %

signe annonciateur d’unsurdosage

à risque 77 % 4 % 27 %< 0,05

non à risque 23 % 96 % 73 %

2. Comportement d’observance

Stabilité des INR / 90 % 71 % ns (non significatif)

Survenue d’un incident hémorragique / 17 % 33 % ns

TABLEAU IV. − Fréquence des hémorragies à 3 mois.Frequency hemorrhagic episodes frequency at 3

months.

Incidentshémorragiques

GroupeExpérimental

n = 29

Groupe Témoinn = 30

Insignifiants 10,3 % 16,6 %

Mineurs 6,9 % 13,3 %

Majeurs 0 % 3,3 %

Fatals 0 % 0 %

Total 16,9 % 33,2 %

TABLEAU V. − Coefficients du modèle de régression logistique pourles incidents hémorragiques.

Logistic regression coeffıcients for hemorrhagicevents.

Variables Valeur de p Odds-ratio

Sexe 0,11 3,97

Age 0,11 0,95

Antécédents de MTE 0,08 0,16

Niveau d’étude 0,14 0,11

Catégorie de patient :Expérimental/Témoin

0,05 4,51

Stabilité de l’INR 0,22 0,31

156 S. LÉGER Journal des Maladies Vasculaires

taux observés chez nos témoins à T1 sont globalementsupérieurs à ceux du groupe expérimental à l’inclusion).Cet apprentissage résulte, en partie, de pratiques éducativesdes médecins assurant le suivi de ces patients, mais il peutêtre également lié à un apport d’informations de sourcesvariées (entourage, médias, lectures...). Cependant, cetteéducation « informelle » s’avère peu efficace, si l’on com-pare ces résultats à ceux obtenus dans le groupe ayant suivinotre programme éducatif. Trois mois après la sortie d’hos-pitalisation, le niveau cognitif des patients formés est large-ment supérieur au groupe témoin. Néanmoins, nous cons-tatons que 3 mois après notre intervention éducative,seulement 55 % des patients versus 17 % dans le groupetémoin manifestent une aptitude à la gestion de leur traite-ment (tableau II, point 3). Ces résultats traduisent la diffi-culté d’acquisition, sur une courte période (3 mois), d’unecompétence qui exige nécessairement une appropriationprogressive. Un perspective temporelle plus longue per-mettrait de mieux appréhender l’intégration de la compé-tence de gestion des AVK.

PLAN COMPORTEMENTAL

Sur le plan comportemental, les résultats obtenus sont,en général, très proches de ceux retrouvés sur le plan cogni-tif. Néanmoins, un petit nombre d’individus adoptent cer-tains comportements recherchés, ceci malgré une connais-sance médiocre du médicament. Ces données retrouvées àT1 dans les deux groupes de patients peuvent être expli-quées par le phénomène d’induction (18) de la réponse dupatient, lié à la structure fermée du questionnaire.

Concernant la stabilité biologique du traitement, lesrésultats obtenus (90 % de patients éduqués « stables » ver-sus 71 % à 3 mois) sont largement supérieurs à ceuxd’autres études. L’enquête menée auprès des laboratoiresd’analyses médicales par l’AFSSAPS en 2000 puis en 2003(19) montre notamment que moins de 50 % des patients ontun INR dans la zone cible (entre 2 et 3) (43 % en 2000 ;46,1 % en 2003). Cependant, cette enquête est de typetransversal. Sont jugés en « instabilité thérapeutique » lespatients présentant, un jour donné, un INR inférieur à 2 ousupérieur à 3. Ceci ne reflète pas la stabilité du traitementdans la mesure où un patient peut avoir des INR en dehorsde la marge recommandée tout en étant peu fluctuants dansle temps (exemple INR oscillant entre 3 et 3,3). De fait, unegrande partie des patients en équilibre thérapeutique sur les3 mois de suivi de notre étude (90 % dans le groupe éduqué)aurait été comptabilisée somme « instable », selon le cri-tère de jugement de l’AFSSAPS, c’est-à-dire présentant aumoins un INR hors zone thérapeutique par rapport à la zonethérapeutique (même limite, par exemple 1,8 ou 3,2).

La relation entre l’instabilité biologique et le risquehémorragique est en accord avec d’autres études (2, 9).Cependant, le nombre d’événements hémorragiques estsupérieur à celui retrouvé dans d’autres travaux (2, 17).Cette différence peut s’expliquer par la prise en compte,dans notre étude, d’incidents hémorragiques qualifiésd’insignifiants (petites ecchymoses, épistaxis occasionnel-les ne nécessitant pas de tamponnement), habituellementnon comptabilisés. L’impact de notre programme éducatifsur le nombre d’accidents iatrogènes s’avère positif.

Comme dans l’étude de Beyth (20), le dispositif proposéréduit le risque de survenue d’un événement hémorragiqued’environ 50 %, sur une population d’étude âgée.

CONCLUSION

Le dispositif mis en œuvre s’avère opérant, sur despatients non compliqués, amenés à consommer des anti-coagulants oraux sur une période courte et capables d’unegestion autonome de leurs médicaments. Les résultats obte-nus à l’issue de cette étude pilote, de type comparaisonhistorique, doivent cependant être confirmés. Un essai ran-domisé portant sur 300 patients est en cours de développe-ment au sein du réseau Ville — Hôpital d’angiologie deGrenoble. Un tel dispositif, simple à mettre en œuvre et àmoindre coût (30 minutes d’intervention + carnet de suivi),peut être proposé comme une alternative aux structures pluslourdes, de type « cliniques des anticoagulants », qui pour-raient opérer le suivi rapproché des patients les plus à risquepar exemple les patients avec indication d’AVK au longcours (thrombophilie clinique et/ou biologique) ou lespatients présentant à la fois un risque hémorragique et unrisque thrombotique élevé. Cette stratégie demeure sansdoute pertinente, malgré l’arrivée sur le marché d’une nou-velle génération d’anticoagulants per os (type ximélaga-tran) plus maniables mais dont le coût devrait les faireréserver dans un premier temps aux patients les plus com-pliqués.

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11. BONEU B, SCHVED JF. Guide sur le traitement anticoagulant parvoie orale (2e partie). STV, 1998 ; 10 : 360-73.

12. BEYTH RJ, LANDEFELD CS.Anticoagulants in older patients. Drugsand Aging, 1995 ; 6 : 45-54.

13. CHATAP G, CHAÏBI P, GIRAUD K, et al. Anticoagulation orale dusujet âgé. Presse Med, 2001 ; 30 : 475-80.

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Tome 29, n° 3, 2004 IMPACT D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE 157

15. Modalités de prescription des anticoagulants et connaissance despatients sur leur traitement. Etude 2003. http ://afssaps.sante.fr/htm/10/avk/etude5.htm, dernière consultationjanvier 2004.

16. BOURIN M, SLEIMAN N. La non adhésion au traitement médica-menteux. Psychol méd, 1987 ; 19 : 1013-20.

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18. MUCCHIELLI R. L’entretien de face à face dans la relation d’aide.Éditions ESF, Paris, 1998.

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AnnexeQuestionnaire étude AVK

Test à T0 (avant formation) ou M3 (3 mois après sortie d’hospitalisation)Groupe : M éduqué M témoinDiagnostic : M TVP M EP Date de l’entretien :Nom .......................................... Prénom .......................................... Sexe : M F M M Age ..........................................Adresse ..........................................................................................................................................................................................................................Téléphone personnel ................................................................................... Autre téléphone ...................................................................................Traitement médicamenteux à la sortie d’hospitalisation (posologie, durée, plan de prise) :1er traitement par antivitamines K : M oui M non (....e fois)Nom de la spécialité ......................................................................................................................................................................................................Durée de traitement prévu .............................................................................................................................................................................................M vit seulM vit familialeM vit en collectivité

h exerce un emploi ; précisez :

M retraitéM chômeur

M sans BACM avec BACM BAC plus 2 ansM Plus de 2 ans au dessus du BAC

M RMisteM étudiantM personne au foyer

1) Connaissez vous le nom du médicament anticoagulant (per os) que l’on vous a prescrit ?M oui M non2) Pour quelle raison prenez vous un traitement anticoagulant (= indication) ?.......................................................................................................................................................................................................................................3) A quoi sert le traitement anticoagulant ?.......................................................................................................................................................................................................................................4) Comment prendre votre médicamentQuand ? ................................................................................................. Quelle dose ? .................................................................................................5) Connaissez vous le test biologique utile à la surveillance du traitement anticoagulant ?M ouiM non Si oui, citez le test biologique utilisé :................................................................................................................................................6) Quelle est la valeur cible de ce test dans le traitement de la MTE (TVP ou EP) ?M Entre 4 et 5 M Entre 2 et 3 M En dessous de 1 M Je ne sais pas7) Quel est le risque majeur en cas de surdosage ? .................................................................................................................................................8) Quel est le risque majeur en cas de sous dosage ? ..............................................................................................................................................9) Connaissez vous des médicaments qui peuvent interagir avec les AVK ? ........................................................................................................10) Lors d’un contrôle biologique, vous apprenez que votre INR est à 6, que faites vous ?M Je contacte mon médecin, je ne suis pas en mesure d’interpréter mon bilanM Je contacte mon médecin car je risque de refaire un caillotM Je contacte mon médecin car je risque de saigner11) Il y a une semaine, lors d’un contrôle au laboratoire d’analyses médicales, votre INR était de 1.7. Votre médecin décide alors d’augmenter

la posologie de 1/4 de comprimé. Cinq jours plus tard, votre INR est à 1.5. Ce résultat vous semble t-il surprenant ?M nonM oui Si oui, quelles peuvent être les causes de ce résultat et la conduite à tenir ? .....................................................................................12) Vous avez oublié de prendre votre comprimé d’AVK hier au soir, que faites-vous ?a M Je prendrai 2 comprimés ce soir pour compenser cet oubli et prévois un contrôle de l’INRb M Je prendrai 1 comprimé ce soir et prévois un contrôle de l’INRc M Je prends 1 comprimé à l’instant où je me rends compte de l’oubli et prévois un contrôle de l’INRd M J’appelle mon médecin13) Vous devez subir une extraction dentaire, que faites-vous ?a M J’arrête les AVK la veille du rendez vous car je risque de saigner durant l’interventionb M J’informe mon dentiste le jour de l’intervention, dès votre entrée dans le cabinet médicalc M J’informe mon dentiste plusieurs jours avant l’interventiond M Je ne pense pas forcément à prévenir mon dentiste14) Depuis quelques jours, vous constatez l’apparition de bleus sur la plupart des membres, que faites vous ?a M Je me rends aux urgencesb M J’attends impatiemment la date prévue du prochain contrôle de l’INRc M Je fais faire rapidement un contrôle de l’INRd M Je ne fais le lien avec mon traitement AVK15) Quels sont vos résultats d’INR depuis votre sortie d’hôpital ?.......................................................................................................................................................................................................................................16) Avez vous présenté un saignement durant votre traitement ?M nonM oui, mineur, précisez : ...............................................................................................................................................................................................M oui, majeur, précisez : ...............................................................................................................................................................................................

158 S. LÉGER Journal des Maladies Vasculaires